子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜治疗
黏膜下肌瘤更容易引起月经生理的紊乱和（或）妊娠失败，即使少数能够妊娠的患者，其流产、早产和孕产期病率亦会明显上升。
作者：段华（首都医科大学附属北京妇产医院）
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
子宫肌瘤（myoma of uterus）是育龄期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。随年龄增长肌瘤在不同年龄段的发病率逐渐升高，35岁左右妇女肌瘤的发病率大约40%～60%，而在50岁上下肌瘤发病率高达70%～80%。子宫肌瘤根据其与子宫肌壁的解剖学关系分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，与肌壁间和浆膜下肌瘤相比，黏膜下肌瘤的发病率仅占总体发病率的5.5%～16.6%。但是，由于黏膜下肌瘤生长在子宫腔内或凸向子宫腔生长，则是更容易引起月经生理的紊乱和（或）妊娠失败，即使少数能够妊娠的患者，其流产、早产和孕产期病率亦会明显上升。近年来，宫腔镜子宫肌瘤切除手术（transcervical resection of myoma，TCRM）在子宫黏膜下肌瘤治疗中的微创优势日益凸显，其以创伤小、出血少、不破坏子宫肌壁解剖学结构、术后恢复快以及能够缩短术后需要等待妊娠时间等，被誉为子宫黏膜下肌瘤治疗的标准手术方式。
1、黏膜下肌瘤分型
根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准，子宫黏膜下肌瘤又分为三种类型：0型：有蒂黏膜下肌瘤，肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展；Ⅰ型：黏膜下无蒂肌瘤，向肌层扩展不超过50%；Ⅱ型：黏膜下无蒂肌瘤，侵占肌层部分超过50%。无论何种黏膜下肌瘤均会对妇女的月经及生育造成程度不等的影响。部分肌壁间肌瘤向黏膜下生长，虽不属于黏膜下肌瘤，但由于其影响子宫腔形态，临床也可以按黏膜下肌瘤处理。
２、手术指征与术前准备
2.1 手术指征 任何影响子宫腔或子宫颈管正常解剖学形态、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及宫颈肌瘤均应首先考虑宫腔镜子宫肌瘤切除手术。TCRM的具体指征如下：
2.1.1 适应证 （1）0型黏膜下肌瘤。（2）Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm。（3）肌壁间肌瘤向子宫腔生长，肌瘤表面覆盖肌层组织≤0.5cm。（4）各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤。（5）子宫腔长度≤12cm。（6）子宫体积＜8～10周妊娠。（7）排除肌瘤恶变。
2.2.2 禁忌证 （1）生殖道感染急性期。（2）严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术。（3）严重宫颈瘢痕，不能充分扩张。
2.2 术前准备 （1）实验室检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型以及血清电解质等检查，评估患者全身情况并了解患者对手术的耐受程度。（2）宫腔镜+超声联合检查：按照指南要求，实施宫腔镜手术前应充分评估肌瘤大小、类型并依此选择相应手术。通过宫腔镜联合超声对肌瘤的部位、大小、数目及其对子宫腔影响的程度进行全面了解，同时对子宫腔形态及子宫内膜情况进行全面评估；联合超声检查，借助宫腔镜灌流介质与充盈膀胱形成的双向透声，清楚显示各类肌瘤的部位、大小、向宫腔内凸比例和肌瘤的数目等，为TCRM的可行性提供参考指标。（3）术前预处理：体积较大的无蒂或壁间内突肌瘤由于与子宫肌壁密切的解剖学关系和子宫肌层丰富的血流供应，使得手术中发生大出血的可能性显著增加；与此同时，宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的存在，更是增加了体液超负荷、稀释性低钠血症和由此引起的心、肺、脑、肾等重要脏器功能衰竭的风险。因此，宫腔镜手术中进行预处理缩小肌瘤体积、减少瘤体血供，对于降低手术难度，减少手术并发症率，是至关重要的。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-resleasing hormone，GnRHa），是目前临床中使用的能够有效缩小肌瘤体积可供选择的药物，其作用机制是通过竞争性与垂体GnRH受体结合，抑制FSH和LH的分泌，降低体内雌激素水平，从而抑制子宫肌瘤的生长并使肌瘤体积缩小、子宫内膜变薄和子宫体积缩小。文献报道GnRHa使用后，由于其使肌瘤体积缩小，灌流介质吸收量减少，进而能够降低手术难度和并发症发生等；与此同时，使用GnRHa造成的“暂时性闭经”还能够起到术前纠正贫血、缓解盆腔症状等目的，使手术时机不受月经周期的约束。当然，GnRHa使用中造成的低雌激素症状也应给予相应处理。
３、手术时机与宫颈预处理
TCRM手术通常选择在月经周期的前半期施术。此时，子宫内膜呈增殖期变化，厚度相对菲薄血管分布少，便于视野观察。术前使用软化子宫颈的方法进行预处理便于施术中扩张宫颈，利于手术进行并降低手术并发症。目前常用的宫颈预处理方法有药物与处理，如术前后穹窿放置卡孕栓或米索前列醇；或手术前晚插宫颈扩张棒软化宫颈组织。
手术在硬膜外麻醉或静脉麻醉下实施。常规外阴、阴道消毒，宫颈扩张至Hager10～12号。经宫颈置入宫腔电切镜，进行TCRM手术操作。（1）0型肌瘤（有蒂肌瘤）：宫腔镜下看准肌瘤之根蒂部，直接切断瘤蒂以卵圆钳钳夹取出瘤体，肌瘤体积较大不能直接挟出时，在宫腔内分次切割瘤体使之体积缩小后再切断瘤蒂挟出，切割肌瘤根蒂部时应距离肌瘤附着处3～5mm处，避免周围内膜及肌层损伤。对于脱入阴道的子宫颈部肌瘤，应自瘤蒂部切除瘤体或用卵园抓钳将瘤体钳夹拧除后，再用宫腔镜环形电极切除瘤蒂。（2）Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤（无蒂肌瘤）：通过宫腔镜切割电极在肌瘤侧方上下或左右交替切割，使瘤体形成“沟槽”样结构，然后以卵圆抓钳钳夹并取出瘤体。此类肌瘤基底较宽，切除肌壁内肌瘤组织时必须识别肌瘤包膜与子宫肌壁的分界，酌情给予缩宫素使用促使子宫收缩，使生长在子宫肌壁间的组织突向子宫腔便于切除；通常情况下，对肌瘤切除的深度达到与子宫肌壁水平，或在肌瘤包膜内切除肌瘤组织，此时，一定要在直视下确认肌瘤组织，切忌通过作用电极向子宫肌壁深处“掏挖”肌瘤。少量残留在深肌层的肌瘤组织日后可能坏死消融吸收，即使不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宫腔，可以进行再次、甚至多次TCRM手术；（3）内突壁间肌瘤：该类肌瘤不属于黏膜下肌瘤，但由于肌瘤瘤体突向子宫腔内，可按Ⅱ型黏膜下肌瘤处理。与之不同的是，肌壁间肌瘤的根蒂埋藏在子宫肌层，瘤体表面被覆子宫肌壁组织，手术中应先行划开肌瘤表面被覆的内膜与肌层，待肌瘤突向子宫腔内再进行切割，操作方法同无蒂黏膜下肌瘤，如若切开肌瘤表面被覆内膜后肌瘤不向子宫腔内突入，应停止手术操作，存留在肌壁间的瘤体根据其大小和临床症状有无，适当选用药物或其他方法切除肌瘤。（4）多发黏膜下肌瘤，按照上述原则1次尽可能多的切除肌瘤，术中应注重保护子宫内膜，术后酌情选择预防宫腔粘连的措施。
TCRM手术应在超声监护下实施，对于较大肌瘤的宫腔镜手术，通过超声监导能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度，提示并能够及时发现子宫穿孔（宫腔镜指南）。术中是否需要腹腔镜监护，应根据具体情况而定。对于较大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宫腔扭曲变形，术者对手术的安全性无把握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全，腹腔镜直视下能够协助判断肌瘤经宫腔镜切除的可行性，并要是也可经腹腔镜剔除肌瘤；与此同时，能够及时发现完全和不全子宫穿孔，进行穿孔修补及其他相应处理。
特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症；对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。
手术疗效对于生育年龄妇女，TCRM能够治愈由于肌瘤所致异常子宫出血，恢复患者的生育功能和改善生殖预后。临床研究表明，TCRM手术能够使70%～99%患者月经过多症状得以改善，使患者生活质量得到提高；能够使有生育要求的肌瘤患者术后在较短时间内得以妊娠分娩；对于影响生育的黏膜下肌瘤TCRM术后能够使活产率由3.8%升高至63.2%，流产率由61.6%下降至26.3%（P＜0.05）。不仅如此，TCRM能够替代子宫切除，避免较大的手术创伤，同样也是绝经期黏膜下肌瘤患者安全有效的手术治疗选择。
４、TCRM手术应注意的问题
4.1 充分宫颈预处理TCRM手术是经宫颈实施黏膜下肌瘤切除的“经自然腔道手术”，由于非孕期子宫颈的软化与扩张是“被动”的，因此，对于较大黏膜下肌瘤的切除与取出时需要子宫颈具备良好的可扩张状态，不仅便于宫腔镜镜体顺利进出子宫腔和取出子宫腔内的瘤体组织，对于避免宫颈裂伤和子宫穿孔也是必要的。
4.2 灌流介质吸收与低钠血症TCRM手术中子宫肌壁横断裸露的血管可使灌流介质加速进入体循环，增加了体液超负荷的风险。尤其是使用宫腔镜单极电路循环系统时，非电解质介质作为膨宫介质，其大量进入血液循环后，可能引发稀释性低钠血症的发生。因此，施术中灌流液入量与出量差值超过1000mL时，应加强监护，缩短子宫腔膨胀时间，酌情适时终止手术。
4.3 重视术中对子宫内膜保护TCRM手术对于Ⅰ型～Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌壁间内突肌瘤以及多发黏膜下肌瘤切除时，可能损伤肌瘤周边正常内膜甚至肌层组织。研究发现，TCRM术后1个月，仅18%患者内膜创面完全愈合，高达40%的患者继发宫腔粘连，大约82%患者的手术创面需要2～3个月甚至更长时间才能完成其再生修复过程。因此，对于有生育要求的上述类型肌瘤实施TCRM手术时，通常选择针状电极“划开”肌瘤表面被覆的内膜与肌层组织（“开窗”），使灌流介质在膨宫压力的作用下进入肌瘤的包膜内，促使肌瘤组织在包膜内松动，这样不仅便于切除肌瘤组织，还同时能够减少对子宫肌壁和周边内膜的破坏，进而减少出血与灌流介质吸收。
4.4 创面止血 Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁间内突肌瘤切除后“瘤腔”的有效闭合是减少子宫出血的关键。有效的止血措施是放置适合宫腔形态的球囊装置，目前这种装置已经由国内研发生产进行临床验证中。此前，放置Folly导尿管也可以达到止血目的，通常球囊内注入生理盐水10～30mL膨胀球囊，压迫创面达到止血目的。球囊内注水量的多少依据肌瘤大小和创面而定，至到无活动性出血，球囊放置时间通常6～8h取出。
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今日搜狐热点子宫内膜息肉手术，做，还是不做？
北京朝阳医院
小王拿着复查的超声报告单，很淡定地坐在医生面前。五年前，她因不孕在北京朝阳医院妇科门诊检查，发现有子宫内膜息肉，宫腔镜切除后顺利怀孕生了个可爱的女儿，告知定期妇科检查，有复发的风险。最近三个月，出现生理周期后少量出血，因有言在先遂警惕，来门诊复查。“张大夫，我应该是又长息肉了！”“很好啊！已经有女儿了就没什么好怕的啦！大不了再做一下宫腔镜。”但当然，这只是半开玩笑。
子宫内膜息肉是怎么形成的？
子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致，数量可以是一个或多个，大小从数毫米到数厘米，有的从子宫内膜直接长出来，有的则有一个长蒂。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成。好发的高危因素有年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬的使用。子宫内膜息肉大多没有症状，体检时偶然发现，少部分表现为异常（包括绝经后）子宫出血以及不孕。子宫内膜息肉恶变是罕见的。
如何确诊子宫内膜息肉？
对于体检可疑或有不规则阴道出血症状的患者，我们一般会给患者做一个经阴道彩色多普勒超声，超声影像中，典型子宫内膜息肉通常显示在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶，其周围环绕弱的强回声晕，彩色多普勒可先是单一供应子宫内膜息肉血管的血流信号，灵敏性和特异性都很高，也就是说一般情况下做个超声基本就能明确了！对于疑难患者注水超声和三维超声可以提高诊断的准确性。子宫输卵管造影、MRI、CT因其价值有限，不作为首选诊断方法。盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，因此该技术已基本不应用于诊断。宫腔镜引导下活检因其在诊断上具有最高敏感性和特异性，所以在临床上已替代盲目诊刮广泛用于临床。
息肉都需要手术切除吗？
回答当然是否定的。约25%的息肉可以自发消退，并且与长度大于10毫米的息肉相比，较小的息肉更容易消退。所以，对于初次发现的小于10毫米没有症状的患者，不必慌张手术，可与患者充分沟通知情后，保守观察，必要时再手术治疗。那么，有没有什么药物可以吃呢？目前的观点：药物对子宫内膜息肉的作用有限。对于直径大于10毫米或有症状的息肉，宫腔镜息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低。所以，因为息肉导致不孕而必须手术的患者不必过分担心手术对子宫内膜的影响。是不是把子宫切了就绝对安全了呢？我只能答：杀鸡用了宰牛刀。
如何预防子宫内膜息肉的复发呢？
有研究认为病理证实息肉的复发率介于2.5%~3.7%间，也有报道复发率可高达15%左右。一般认为息肉的复发与手术方式及彻底性有关。为了避免复发对于无生育要求、月经量多的患者可以选择含孕激素的避孕环，口服避孕药和孕激素对子宫内膜息肉的发生也有一定的抑制作用，但这些措施必须在专业医师的指导下进行。
小王的超声提示子宫内膜息肉12毫米，有伴随有不规则阴道出血症状，还是再次宫腔镜切除为好，术后在选择合理方式预防复发吧！
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子宫内膜息肉，子宫肌瘤，北京妇产宫腹腔镜手术经验
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我一年半以前做过子宫内膜息肉手术，现在又复发了，同时一直有几个不大的子宫肌瘤，因为多年不孕，又有痛经怀疑内异，医生建议直接宫腹腔镜彻底检查，顺便做输卵管通液。宫腹腔镜的好处是，有问题当时就解决，解决不了就试管了，不用再一遍一遍做各种检查。宫腔镜反正做过一次了，无所谓再做一次，但是腹腔镜毕竟是肚子上打三个洞的，之前也很犹豫要不要做。问了301，北京妇产，复兴医院的专家，都建议我做。监测排卵三个月，有时黄素化，有时正常排卵，但是体温一直不正常，我自己怀疑是内异引起，就横下心去约了手术，今天刚从北京妇产医院（西院）出院。301的专家建议我在复兴医院做，那里确实是宫腹腔镜最好的，她说妇产医院就得看哪个医生了。妇产医院最有名的是段华和成九梅，不过她们的号都很难挂，手术也难约，我一直是在郭银树大夫那里看的，郭大夫人很好，上次就是她给我做的手术，这次也是约的郭大夫。我是4月10日左右做完所有术前检查。虽然是特需手术，但是术前检查可以走医保的。妇产医院一般在手术前还要再做一次宫腔镜检查的，我因为以前做过一次手术了，就没做这个检查。妇产医院排队做手术的人很多，普通手术至少要等3个月，我约的特需手术，医保不能报销而且比医保手术贵一倍，好处是不用等太久（一般第二个月可以做），单间病房，麻醉师比较好，可以指定专家（据说医保手术是不能选专家的，不过我看医保病房也都是写的专家的名字）。因为我是辞职备孕，选择特需的时候很是犹豫了一阵，不过几天住院下来，觉得特需还是比较值得的。本来应该5月就能手术，因为月经后不小心同房被拒绝入院，后来问了郭大夫才知道同房后过了几天也是可以的，只是知道的时候已经没有床位了。所以一直拖到6月9日，月经末期就入院了。我一直月经时间较长，7-8天，最后几天有点滴出血，这次入院是第7天，手术前还有一点点血丝，医生说没关系。6月9日上午入院，医生说这次主要是切掉息肉，做通液检查输卵管，如果子宫肌瘤位置影响怀孕，或者发现内异影响怀孕，就切除。下午就开始吃泻药，上了十几次厕所，幸好是单间，不用跟别人抢。晚上开始吃流食，塞开塞露，确保第二天手术时肠胃是空的。晚上10点开始就不能吃喝。手术在6月10日下午，我是倒数第2台，因为手术前不能吃喝，要挂点滴维持营养。手术室的走廊风景极好，故宫尽收眼底，有点穿越的感觉。护士和医生都很好，偶尔小幽默一下消除我的紧张情绪。2个小时左右做完手术，全麻醒来的时候，肚子是痛经最痛时候的感觉，最难受的是嗓子，几乎无法说话，因为全麻要插管，这次可能插得不太好，上次手术嗓子就完全没有不适的感觉。现在也终于知道我痛经有多厉害了，居然跟肚子上打了三个洞还切掉一堆东西一样痛。医生依次给我老公看了切掉的息肉，肌瘤和子宫内膜异位，输卵管是通的，我就更困惑了，既然通的为什么从来没怀孕呢。之前的宫腔镜手术基本没什么感觉，这次的宫腹腔镜还是难受很多，进病房以后有4个小时监护期，打点滴，插尿管，还有止疼泵。术后2小时可以用枕头，喝水。因为术后很快就排了气，第二天可以吃半流食。术后6个小时肚子渐渐不痛了（除了翻身的时候），点滴打完之后可以撤尿管，一开始上厕所有尿痛，第二天多喝水就好了。不知道是麻醉还是止疼泵的原因，手术当天身体一直在半麻醉状态，当晚老公身体不好没有陪夜，我没好意思叫护工，自己去上厕所觉得晕乎乎的，现在想起来有点后怕，要是晕倒就麻烦了。个人觉得最难受的还是嗓子，晚上一直咳嗽，有痰，没睡好也是因为嗓子问题。术后最难受的几个小时，多亏了事先拷在ipad里的美剧和语音版《中国美术史》，傻躺着一定是很难受的，有点东西分散精力就好多了。护士和护工都说我最精神，恢复得最快。关于陪夜的问题：整个病房貌似除了我自己一个人，其他都是有人陪夜的，房间里有一个沙发可以让家属睡。我觉得陪夜虽然是有心理安慰，但是其实没有太大必要，又不是很大的手术。要上厕所可以叫护工和护士，她们都很好，不会不耐烦的。6月11日，早上一醒就觉得好多了，跟昨天的状态完全不一样，没有半麻醉的感觉，咳嗽也不那么厉害了。原来身体的自愈能力那么强，肚子上打了三个洞，居然第二天就不痛了。继续挂了3瓶水，身上的所有管子都撤掉，医生来看了下情况，说我6月12日可以出院。没有开任何药，下次月经再确定治疗方案，可能要避孕三个月。今天出院结账，费用一共16000左右。术后要休息4周。我问医生坐办公室可不可以，医生说久坐也容易盆腔充血的。这次手术本来重点是想解决内异，没想到出院小结完全没提内异的问题，不知道是不是因为太小了不值一提。切掉了本来没计划切的肌瘤（因为都是1cm左右），也好，因为听说怀孕的时候肌瘤会长大的，打尿促什么的也会长大。还顺便做了刮宫。医生说的没错，宫腹腔镜是快速彻底检查问题的方法，虽然手术成本和时间成本都比较高，对于疤痕体质的人，手术还会留下疤痕，不过我从去年开始穿比基尼已经很惨不忍睹了，有疤痕也无所谓了 :)
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楼主记录的很详细，祝楼主早日好孕！
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七级宝宝, 积分 544, 距离下一级还需 56 积分
楼主，我也北京的，也是备孕前发现息肉1cm,你知道北京复兴医院哪个医生比较好嘛？
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七级宝宝, 积分 544, 距离下一级还需 56 积分
亲，我也北京的，刚发现有息肉1cm,觉得妇产医院人太多了想去复兴医院，知道哪个医生比较不错嘛
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六级宝宝, 积分 347, 距离下一级还需 53 积分
楼主，费用17000元，全都要事，是吗？我也打算到妇产医院手术，子宫肌瘤和输卵管积液……
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八级宝宝, 积分 624, 距离下一级还需 176 积分
Linmanyi 发表于
亲，我也北京的，刚发现有息肉1cm,觉得妇产医院人太多了想去复兴医院，知道哪个医生比较不错嘛最好的是夏恩兰，年纪很大了，还有个郑大夫也不错，不过这些都是听说的
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八级宝宝, 积分 624, 距离下一级还需 176 积分
小杨杨杨杨杨 发表于
楼主，费用17000元，全都要事，是吗？我也打算到妇产医院手术，子宫肌瘤和输卵管积液……17000是住院期间所有的费用了，不包括术前检查的费用。妇产的微创是不错的，特需病房的服务也很好，祝好运
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七级宝宝, 积分 544, 距离下一级还需 56 积分
| 来自iPhone
emmaemma22 发表于
最好的是夏恩兰，年纪很大了，还有个郑大夫也不错，不过这些都是听说的谢谢你的回复，原来是虚惊一场咯
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加油会好孕的啦
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六级宝宝, 积分 434, 距离下一级还需 -34 积分
| 来自疯狂造人
回复 emmaemma22 17000是住院期间所有的费用了，不包括术前检查的费用。妇产的微创是不错的，特需病房的服务也很好，祝好运请问你也是在西院四层的特需病房么？谁给你做的最后？我约的是段华……
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