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多囊卵巢综合征的研究进展
福建中医学院2005级研究生 福建福州350003
摘　要:多囊卵巢综合征（PCOS）是妇女常见的内分泌疾病，是导致育龄妇女内分泌失调和不孕的最常见原因之一，其发病率为6％～10％。目前认为PCOS与高胰岛素血症及胰岛素抵抗的关系密切，由于其发病的多因性，目前尚无统一合理的治疗方案，争议颇多。现就近几年对PCOS的研究作一综述。
　　关键词：多囊卵巢综合征；病因；诊断标准；中西医治疗
　　中图分类号：RTII.75
　　文献标识码：A
　　文章编号：(43－03
　　多囊卵巢综合征(PCOS)是妇女常见的内分泌疾病，是导致育龄妇女内分泌失调和不孕的最常见原因之一，其发病率为6％～10％。目前认为PCOS与高胰岛素血症及胰岛素抵抗的关系密切，由于其发病的多因性，目前尚无统一合理的治疗方案，争议颇多。现就近几年对PCOS的研究作一综述。
　　1　病因方面
　　1．1　遗传因素PCOS呈现高度的家族聚集性，家系分析得出PCOS一般为常染色体显性遗传，但少部分为x连锁显性或可能由减数分裂的异常等引起不同遗传方式。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传学特征Waterwotth对17个家系进行胰岛素基因VNTR与PCOS相关性研究，发现胰岛素VNTRII类等位基因与PCOS患者尤其排卵障碍患者关系密切，且优先从杂合的(1/111)父亲处遗传，提示这是一种遗传印迹现象。
　　1．2　高雄激素血症适当的雄激素可促进卵泡发育，过多时可干扰黄体生成素(LH)对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡的闭锁，是PCOS病人不孕的最主要因素之一。PCOS病人的主要病理生理变化就是体内雄激素增高，高雄激素与LH血症及高胰岛素有关。另有研究显示，高胰岛素可增强LH产生，LH是促进雄激素合成的最重要因子。总之，PCOS的雄激素过多主要是胰岛素协同LH作用于卵巢内卵泡膜细胞的结果。
　　1．3　胰岛素抵抗王氏等认为胰岛素抵抗是PCOS妇女发生妊娠糖尿病的危险因素。因为PCOS的病人存在胰岛素抵抗，虽然糖耐量正常但当她处在妊娠这一易制糖尿病发生的特殊时期，就增加了糖尿病发生的危险因素，IR和随之的代偿性高胰岛索血症的重要作用日趋明显。
　　1．4　高胰岛素血症①直接作用：指高胰岛素血症通过胰岛素受体，直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，引起功能性雄激素过多．②间接作用：指高胰岛素血症加重垂体促性腺激素的不协调分泌，间接参与卵巢雄激素过多的形成。
　　1．5　肥胖体重指数[体重(kg)／身高(m)]＞25为肥胖。PCOS患者中肥胖者比例超过50％，而青少年肥胖尤易发展为PCOS。肥胖妇女受孕机会较少。目前已证明瘦素与女性生殖功能密切相关，研究显示其能通过调节下丘脑一垂体一卵巢轴的功能，也可直接作用于卵巢激素的分泌．减弱卵泡细胞对促卵泡激素(FSH)刺激的敏感性，另有学者认为，PCOS肥胖可降低肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，使血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大．加重了排卵障碍。
　　2　诊断标准
　　多囊卵巢综合征(PCOS)的统一诊断标准始见于1990年美国国家健康委员会(NIH)会议．规定其诊断标准为“临床或生化有高雄激素表现，持续无排卵和除外其他疾病”。但经多年临床观察发现．大部分PCOS患者超声有卵巢多囊性改变。2003年在荷兰鹿特丹定义了PCOS新的诊断标准把卵巢的形态学改变“多囊性卵巢”作为其诊断标准之一。这个新的诊断标准能否代表PCOS患者的特征，尚需进一步研究。下面将对新标准进行讨论。2003年5月在荷兰鹿特丹召开的会议上．ESHRE和ASRM[7-8]达成共识，推荐PCOS的诊断标准为以下3项中的至少2项：①少数或无排卵。②临床和(或)生化有高雄激素表现。③超声检查发现多囊性卵巢和除外其他疾病(肾上腺皮质增生，库欣综合征，雄激素分泌肿瘤等等)。尽管PCOS被认为与生殖疾病和增加患子宫内膜癌的危险有关，但现在又与代谢性疾病和心血管疾病联系起来，所以确诊PCOS变得尤为重要。
　　3　治疗方面
　　3．1　中医药治疗根据PCOS的“经闭”，“月经不调”，“无孕”等病范畴，通过辨证施治，中医人工周期，针灸等不同方法进行治疗也有明显效果。(1)中药人工周期疗法：此法是吸取中医辨证论之精华，结合卵巢变化周期用药，以治疗排卵功能障碍、不孕与月经病的方法，尤以林至君的“补肾一活血化瘀一补肾一活血调经”的立法公式及周期性选方用药为基础的人工周期疗法应用广泛而有效。(2)辨证论治：国内治疗PCOS常用的中药为补肾药、活血药和化痰药，中医学认为本病与肾虚、痰、瘀有关，治法以补肾活血化痰为主。以补肾法为研究重点，以补肾中药的应用报道最为广泛。补肾中药主要通过影响对性腺轴、肾上腺多水平、多靶器官的调节起到促排卵的作用。俞瑾等在研究补肾药的基础上进一步研究了天癸方(知母、龟板、麦冬、黄精、当归、补骨脂、石莒蒲、虎杖、马鞭草、仙灵脾、生地、桃仁等)对ASR血瘦索(hptin)及垂体促性腺激素的影响，发现中药发挥减肥和促排卵作用。孙永生等研究了卵巢1号(巴戟天、菟丝子、当归、水蛭、穿山甲、苍术、半夏、夏枯草、皂角刺等组成)对多囊卵巢大鼠的卵巢形态、垂体及肾上腺超微结构的影响，取得良好效果。(3)针刺治疗：针刺可引起脑内某些核团反应和递质变化，调整下丘脑功能而促排卵。目前针灸治疗PCOS的报道少见，其作用机理有待进一步研究。有不少学者以针灸关元、中极、子宫、三阴交、足三里等穴位促进排卵有一定效果。
　　3．2　西医治疗
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金月芽期刊网 2018郁琦教授：多囊卵巢综合征诊治共识解析
本文作者：郁琦
本文来源：中国生殖内分泌网
一、PCOS的特点
1、异质性：多囊卵巢综合征具有明显的异质性，不同患者的临床表现不同，并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊，在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的，而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的，而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。
2、不可治愈性：多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病，需长期用药控制，生活方式的调摄是最重要的控制方法，若控制好则与可正常人无异。
3、进行性发展：多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病，还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。
二、PCOS的病因
PCOS的确切病因尚不清楚，很多人从遗传角度与环境角度进行研究，但现在多遭遇瓶颈。遗传因素方面，研究者认为PCOS有家族聚集现象，因此推测其为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎症因子等。环境因素方面，包括宫内高雄激素、出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，以上均可能是PCOS的危险因素、易患因素与高危因素，需进一步进行流行病学调查，完善环境与PCOS关系的认识。遗传与环境交互作用是目前众多疾病的病因，其同样也是PCOS的病因。
三、PCOS的诊断标准
PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，但是基本都包括在卵巢多囊样改变、排卵障碍、高雄激素血症和/或高雄激素表现这几个方面，2003年鹿特丹诊断标准认为以上3者有任意两条便可诊断，其中具有高雄和排卵障碍为经典型PCOS，包含在所有PCOS的诊断标准中；卵巢多囊样改变与高雄激素血症或高雄激素的为月经规律型PCOS；具备卵巢多囊样改变与排卵障碍为无高雄型PCOS。2006年雄激素过多协会（AES）的诊断标准仅包括月经规律型与经典型，不包括无高雄型；2010年卫生部诊断标准重视生育、重视排卵，因此诊断标准中不包括月经规律型；日本的诊断标准较为特殊，其标准为月经异常（无月经、稀发月经、无排卵周期症等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超声波见卵巢内有多囊性改变。
四、PCOS的主要后果和特征
1、代谢综合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血压增高和空腹血糖增高四项中的两项便可诊断为代谢综合征。代谢综合征包括糖和脂的代谢异常，从而导致易罹患糖尿病和各种心血管疾病；相当多的其他疾病同样会导致这些问题，而且胰岛素抵抗的判断极为复杂，不易掌握。
2、高雄激素：高雄激素血症导致了代谢综合征，并影响患者的美观和体质分布，也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因；雄激素测定也变化较大，且与体征的符合率不高。血的雄激素水平对于判断高雄激素是最不准确的，因为我们只能测总睾酮，而总睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不确定的，真正具有雄激素活性的是游离睾酮，而游离睾酮仅占总睾酮的很小一部分，受白蛋白、性激素结合球蛋白的影响。因此测定雄激素水平反而是最不重要的诊断高雄激素的指标，相较之下，有无高雄体征更为重要。
3、高雄激素症状和体征：高雄激素的临床表现包括痤疮与多毛。痤疮的含义是面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮，是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，因DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高、亚油酸过低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是对性激素有反应的毛，主要生长与面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。高雄激素症状能较好反应雄激素活性，但是存在较大的种族差异。
4、排卵障碍：可导致月经不调，不育和子宫内膜病变。停经时间超过≥6个月或3个以往月经周期称为闭经，≥35天及每年≥3个月不排卵者成为月经稀发，此二者的本质为稀发排卵或无排卵。月经正常的患者同样也有无排卵的可能，因此具有PCOS症状的患者即使月经正常也须进行排卵判定，如BBT测定、B超监测排卵和月经半月后孕酮测定。另外还需排除月经稀发的其他原因，如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能减退及卵巢早衰等。
5、LH/FSH比值：虽然也较普遍，但存在不同体重和测定所用试剂盒不同的差异。
6、卵巢的多囊改变：即PCO。PCO仅是超声检查对卵巢形态的一种描述，指一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算)。
目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。除此之外，肥胖同样是我们需要关注的问题。肥胖的诊断标准中BMI在18.5-25间为正常体重标准，但23-25已是肥胖前期状态。中国预防医学科学院对11个省市城乡4万余人抽样调查后制定的标准中，中心向肥胖指臀围比（腰围cm/臀围cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中国肥胖问题工作组调查显示中心型肥胖者腰围男性≥85cm,女性≥80cm。若为中心性肥胖，则要了解该患者是否有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗有多个诊断标准，妇产科医生多看空腹胰岛素，但是基本肥胖的患者都可能有胰岛素抵抗。
五、诊断分型
根据有无肥胖及中心型肥胖，有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征，有无高雄特点，分为2类：一类是经典的PCOS患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重。第二类是无高雄激素PCO，多只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。
六、关于青春期PCOS的诊疗争议
因为青春期女孩的下丘脑—垂体—卵巢轴还处于发育中，是一个动态的变化过程，因此至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。对于有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，青春期PCOS可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对于青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整，月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂，每1-2个月进行撤药性出血。
七、PCOS的治疗
1、治疗原则
PCOS病因未明，很难根治，应采取规范化和个体化对症治疗，向患者介绍远期并发症，明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。
2、治疗目标
PCOS的治疗目标为控制周期，保持月经的规律性；缓解高雄症状，保障身心健康；减轻肥胖和胰岛素抵抗，避免代谢异常；治疗不孕不育，解决生育问题。临床中，困惑于诊断是毫无意义的，应针对症状与患者的诉求进行治疗。
3、减轻体重的意义
行为治疗是PCOS治疗的基础，应嘱咐患者少吃多运动，并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式，以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性，二甲双胍是很好的选择，安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤，减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵，降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。
4、PCOS患者的促生育治疗
在促进生育的治疗中，排除其他的健康和生育问题，并且强调改善生活方式的重要性的同时，其治疗需分三个层次，即枸橼氯米芬（CC）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗，以及辅助生殖技术，并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上，对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者，无需行IVF。对于合并其他不孕因素（内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等）的患者适用IVF。
按照医疗措施应该由简到繁，由无创到有创，有低价到昂贵的基本原则，首选的促排卵治疗当然是口服促排卵药物，常用的药物有克罗米芬和芳香化酶抑制剂。在实施这一计划之前，减轻体重，控制好代谢异常依然是关键。可试用3-6个周期的口服促排卵药物，如果促排卵失败，可考虑进入到二线促排卵治疗。
当需要进行促性腺激素促排卵时，安全的促出单个卵泡排卵是一个难题，可供选择的促排卵方案很多，各类促排卵方案的宗旨是摸清单卵泡或最多2-3个优势卵泡发育的FSH阈值，避免多卵泡的发育。PCOS患者诱导排卵方案包括低剂量递增方案：37.5或75IU启动，一周后无卵泡发育，则增加剂量，为进一步降低风险可延长起始剂量时间（7天-14天）、减少递增剂量（75IU-37.5IU）。高剂量递减方案：150IU启动，达到卵泡发育后逐步减量，该方案与低剂量递增方案单卵泡发育率相似，但安全性及排卵率较低，需要更多的经验和技巧。常用的超促排卵药物组合包括CC+HMG/FSH；单用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。
作为另一项二线促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的创伤性，需进行手术，可能存在卵巢功能损伤等，目前已不作为常规治疗措施。
当上述促排卵方案均告失败时，则需要进行体外受精（IVF），即试管婴儿治疗。在IVF中难点和最重要的步骤依然是安全的促排卵方案，GnRH激动剂长方案、改良超长方案和GnRH拮抗剂方案是常用的促排卵方案。在促排卵过程中需时刻注意切勿过度刺激，以致发生OHSS。
综上所述，PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱，具有很高异质性，病因机制复杂，受环境和遗传交互作用的影响；PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型；青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度治疗和处理不当；根据国内外共识，对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制；在促进生育的治疗中，需严格控制促排卵的并发症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。
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[试管婴儿]聊一聊多囊卵巢综合征（PCOS）
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一、PCOS的特点
　　1、异质性：多囊卵巢综合征具有明显的异质性，不同患者的临床表现不同，并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊，在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的，而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的，而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。
　　2、不可治愈性：多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病，需长期用药控制，生活方式的调摄是最重要的控制方法，若控制好则与可正常人无异。
　　3、进行性发展：多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病，还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。
二、PCOS的诊断标准
　　在我国现行的PCOS诊断标准中，月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为多囊卵巢。&
三、PCOS的治疗
　　1、治疗原则
　　PCOS病因未明，很难根治，应采取规范化和个体化对症治疗，向患者介绍远期并发症，明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。
　　2、治疗目标
　　PCOS的治疗目标为控制周期，保持月经的规律性；缓解高雄症状，保障身心健康；减轻肥胖和胰岛素抵抗，避免代谢异常；治疗不孕不育，解决生育问题。临床中，困惑于诊断是毫无意义的，应针对症状与患者的诉求进行治疗。
　　3、减轻体重的意义
　　行为治疗是PCOS治疗的基础，应嘱咐患者少吃多运动，并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式，以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性，二甲双胍是很好的选择，安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤，减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵，降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。
　　4、PCOS患者的促生育治疗
　　在促进生育的治疗中，排除其他的健康和生育问题，并且强调改善生活方式的重要性的同时，其治疗需分三个层次，即枸橼氯米芬（CC）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗，以及辅助生殖技术，并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上，对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者，无需行IVF。对于合并其他不孕因素（内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等）的患者适用IVF。
　　综上所述，PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱，具有很高异质性，病因机制复杂，受环境和遗传交互作用的影响；PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型；对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制；在促进生育的治疗中，需严格控制促排卵的并发症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。
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我就是与克罗米芬发生抵抗的案例，吃了跟没吃一个样，而且在吃二甲双胍也很难瘦下来，促黄生成素一直偏高，超级难降下来
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瞪谁谁好孕【微信课堂】第一讲 杨冬梓教授：多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范
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　　日晚间20:00—21:30，中国妇产科网发起的微信课堂开讲啦。首场讲座由我国知名妇产科内分泌生殖专家、中山大学附属第二医院妇产科主任杨冬梓教授授课，主题是“多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范”。讲座面向52个妇产医生微信群实时同步直播，吸引了全国近1.5万妇产医生参与，参与人数之多，覆盖范围之广，创造了妇产科领域在线讲座的收听率纪录。中国妇产科网的小编们将微信课堂的精彩内容进行了整理，现与大家共享。　　杨冬梓教授：各位同行大家晚上好！很高兴能有机会以这种形式跟大家交流。本期微信课堂我主要从多囊卵巢综合征的诊断标准和多囊卵巢综合征的治疗规范这两大方面来讲解。　　一、多囊卵巢综合征的诊断标准　　多囊卵巢综合征的诊断标准适用于全国各级各类医疗卫生机构和及其医务人员对于多囊卵巢综合征的诊断。　　1.术语和定义　　多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病，即包括了内分泌的问题也涵盖了代谢的问题。临床表现主要有月经异常、高雄激素症状、肥胖、黑棘皮症等，基于这样的临床表现，使患者更多的都去妇产科就诊。但实际上，它同时又是一个代谢性的疾病，很多问题是内科的问题。　　多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome ,PCOS）是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病,
临床常表现为月经异常、不孕、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病，心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。　　代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是指心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。　　多囊卵巢（polycystic
ovary，PCO）是超声检查对卵巢形态的一种描述。一侧或双侧卵巢内直径2mm～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3（卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算）。　　2.多囊卵巢综合征的诊断依据　　危险因素：2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病；性毛过多，PCOS的阳性家族史。　　临床表现：多囊卵巢综合征的临床表现是很多样化的，可以把它归纳成四大部分。1.月经异常。月经的改变较典型的是月经稀发、继发闭经和原发闭经、不规则子宫出血等。2.高雄激素症状。包括痤疮、性毛过多。临床表现还包括肥胖、黑棘皮症。　　辅助检查包括：　　1)血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）　　高雄激素血症（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女总睾酮值确定）；　　血LH浓度与LH/FSH比值：血LH水平升高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH&2；　　血E2浓度相当于中卵泡水平。部分患者PRL轻度升高，偶见P相当于黄体期水平。　　2)盆腔超声检查　　超声检查前硬停用口服避孕药至少1个月；　　在月经规则患者中应选择在月经周期第3d～5d检查；　　月经不规律者若卵泡直径&10mm或有黄体出现，应在下个周期复查；　　无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查；　　PCO并非PCOS所特有，见于20～30%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征或分泌GH肿瘤。　　3)基础体温（BBT）测定　　每天早晨起床前测定舌下体温3min，至少持续一个月经周期，记录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。　　4)筛查代谢并发症　　测空腹血糖和餐后两小时的血糖；　　测空腹血脂；　　肝肾功能检查。　　在做B超检查的时候，也最好选择卵泡体来检查，如果有卵泡超过10mm的直径，即已进入优势卵泡的话也会影响检查的结果。没有性生活的人可以选择经直肠超声检查，推荐其他患者选择经阴道超声检查，这样会查得比较准一些。3)基础体温（BBT）测定。基础体温测定的目的是了解有没有排卵，当然对于不同的病人要采取不同的方法。4)筛查代谢并发症。包括测空腹血糖和餐后两小时的血糖，测空腹血脂，以及肝肾功能的检查。　　3.对PCOS患者的病史采集和体检　　在做多囊卵巢综合征诊断的时候，需要收集的诊断根据有病史、体检、诊断项目、鉴别诊断项目、并发症检测项目。　　病史：月经史、出生情况、出生体重、家族史。对于月经史要特别仔细地询问。不要只问月经规不规则，还要仔细询问月经的周期有多长。患者的出生情况也要仔细询问，因为早产儿、过重的出生体重、过轻的出生体重都是这个疾病的高发人群。同时家族史也很重要，如果家族里面有糖尿病患者、高血压患者、心血管疾病或者是女性亲属也有同样的多囊卵巢综合征的病史，这些也是高发人群。体检方面：要注意代谢问题，比如说体重、身高、腰围、臀围、血压，还有体毛分布的检查，FG评分。诊断项目：包括性激素的测定，如果有条件我们可以把FSH、LH、FT、DHEA、SHBG等都测了。鉴别诊断项目：PRL、17-aOH、TSH等的检查。并发症检测项目：血脂、肝功等的检查。　　我们把诊断时要做的事情从病史询问、体格检查到辅助检查一步一步做完，把诊断所需要的根据都搜集齐了，那我们就进入一个诊断的阶段了。　　4.诊断标准　　2003年鹿特丹会议修订的诊断标准包括稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床和/或生物化学征象、PCO超声提示卵巢体积≥10ml，和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个。若三项符合两项即可诊断为多囊卵巢综合征。但一定要通过排除才能确诊。　　排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等；以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。强调“排除其他病因“为PCOS诊断标准的一项内容。　　中国自己制定的诊断标准是希望各级医疗机构都能够应用的。所以，根据中国的国情制定了下面三种诊断标准：　　1)疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下面两项中的一项即可：1)高雄激素的临床表现或高雄激素血症；2)超声表现为PCO。　　2)确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。　　3)排除疾病：迟发性先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。 &　　在确诊或者疑似PCOS以后，还要做一个临床分型，临床分型的中心思想是判断有无代谢的问题。PCOS诊断分型可以分为两大类型，第一种类型为经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重。第二种类型是无高雄激素PCOS，只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻。　　在分型的时候心中要有这样一个概念，多囊卵巢综合征对患者而言是一个一生的疾病，有内分泌的异常，也有代谢的异常。在生命的早期，它可能主要表现为排卵障碍、生殖障碍，所以，以月经紊乱和不孕为主。但随着生命的进展，疾病的进展，代谢问题越来越凸显。所以，我们无论在什么年龄，一旦诊断为多囊卵巢综合征，一定要去判断患者有无代谢的问题。　　二、多囊卵巢综合征的治疗规范　　治疗目标：缓解临床症状，满足生育要求，维护身体健康，提高生活质量。　　一定要跟病人讲清楚多囊卵巢综合征是个慢性病，需要长期治疗。PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗。不同年龄的需求是不一样的，我们的处理依据是根据患者主诉、治疗需求和代谢改变，根据以上依据来决定最佳的治疗方案。PCOS治疗的患者分成调整月经周期和促进生育两大类，治疗目标也有所不同。　　（一）调整月经周期，预防子宫内膜增生　　适用人群为青春期、育龄期无生育要求、以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。主要方法：周期性孕激素治疗、低剂量短效口服避孕药、雌孕激素周期序贯治疗。　　1.周期性用孕激素治疗　　PCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。孕激素治疗的优点是对卵巢轴功能不抑制或抑制比较轻，更适合于青春期患者。孕激素治疗的不足是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。　　在选择病人用药的时候要注意，用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。就是如果雌激素水平过低，内膜很薄，光用孕激素也不合适。若为长期用药，每周期应至少用药10天。　　具体制剂：地屈孕酮 10-20mg/天，10天；微粒化黄体酮 200mg/天，10天；醋酸甲羟孕酮6-10mg/天，10天。　　2.低剂量短效口服避孕药　　低剂量短效口服避孕药在PCOS的治疗中占很重要的位置。短效口服避孕药的作用比较多方位，不仅可以调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可以使高雄激素症状减轻。用药方法为在用孕激素撤药出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停药撤血的第5天起或停药第8天起重复。但是在用药前要特别注意对PCOS患者的代谢情况进行评估，如果患者有代谢的问题，尤其是严重的糖代谢异常，要特别注意，因为有一些口服避孕药里面有类似糖皮质激素作用的成分，必要时可与胰岛素增敏剂联合使用。　　选用口服避孕药的时候，除了上述糖皮质激素副作用以外，还要注意排除口服避孕药的禁忌证，包括患者年龄过大，吸烟史等。　　3.雌孕激素周期序贯治疗　　少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者为诱导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。　　（二）缓解高雄激素症状　　高雄激素症状主要表现为痤疮、体毛增多。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相关的局部治疗或物理治疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。尤其在成年顽固性痤疮；对其他治疗抵抗或停药后复发；严重的痤疮。　　1.短效口服避孕药　　将口服避孕药用于抗高雄这一点是非常确切的，在多个学术团体都把它放在第一线，包括美国皮肤病学会、内分泌学会等。所以它既能调整月经，又有抗高雄的效用。治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效，为治疗性毛过多，服药至少6个月后才显效，而且停药以后是会复发的，这是由于体毛的生长有其固有的周期，停药后可能复发。用药时一定要跟病人讲好，让其知道不是用了药很快就能好转的。　　2.螺内酯　　关于螺内酯的使用，众所周知螺内酯为醛固酮拮抗剂，它的作用机理就是在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。所以在抗高雄的时候，螺内酯的使用效果还是很明显的，但是因为它有致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛的疗效。用法：50-100mg/日，应用至少6个月后才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40%。禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；不规则子宫出血。至于高血钾药物的副作用，实际上发生率还是非常低的，只要我们注意监测，用药是安全的。　　（三）提高胰岛素的敏感性　　胰岛素抵抗方面推荐的第一种是调整生活方式，减体脂治疗，第二种是选用二甲双胍进行药物治疗。　　1.调整生活方式，减体脂治疗　　减低体脂是肥胖型PCOS患者的一线治疗方案。适量耗能规律的体格锻炼（30分/天，每周至少5次）是减重最有效的方法。如果有条件的话，可以建议病人到营养科去做一个咨询，让营养专家给他们一个非常具体的饮食指导。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。另外，鼓励患者坚持体育锻炼，这种锻炼实际上是按照病人自己的个体情况来制定的。在门诊每次病人回来，都让病人称一次体重，这样有一个具体的数据，给病人一个敦促。　　目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症，一般不行手术减重。　　2.二甲双胍　　胰岛素抵抗非常重要的治疗内容就是二甲双胍的使用，二甲双胍的使用并不适合所有的多囊卵巢综合征患者。适应证：PCOS伴有胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的预治疗。二甲双胍的使用第一是要排除禁忌证，二甲双胍的禁忌证为心肝肾功能不全和酗酒。为减少胃肠道反应，可选择渐进式：0.5晚餐中服，持续1周；0.5早晚餐中各1次，持续1周；0.5早餐中，1.0晚餐中，持续服用。二甲双胍可长期服用。每3-6月随诊1次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，T，必要时测BBT或血清P观测排卵。　　（四）促进生育　　在PCOS的患者里面，生育是一个最常见的问题，往往患者就诊就是因为不孕而来。在促进生育里面，第一，要排除其他的健康和生育问题，比如说男方精液的问题、输卵管的不孕等。第二，强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重。胰岛素抵抗的矫正，这些在采用实质性的促生育手段之前都是很重要的。第一线是用口服的促排卵药，这是最简单的、便宜的办法。如果口服的失败了，再考虑用第二线，即用我们促性腺激素。如果这些办法都不行，最后第三线用辅助生殖技术，俗称试管婴儿。矫正代谢的问题很重要，而体重的控制在促生育里面其实更重要。　　1.体重控制是PCOS促排卵的优先步骤　　减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。　　在这个体重控制里面，常常也有一些同行或者病人会问，这个人不胖为什么还要体重控制呢?我们的统计在BMI正常的PCOS患者里面，也有接近四分之一的人有中心性肥胖，就是腰围超80cm，所以对这种患者更要注意。　　2.CC促排卵的临床指标评价——一线治疗　　CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠。一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可以达到50-60%。副作用较少，多胎率小于10%，OHSS罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。B超检测和黄体酮支持并不是必须的。　　如果第一线疗法，就是用口服的促排卵药物不奏效、失败了，那么可以进入第二线，第二线用的就是促性腺激素，用促性腺激素，它促排卵的效果是确切的，还是比较有效的。但是它带来的副作用，一个是就是堕胎妊娠，因为有可能促多个卵泡发育，还有过度刺激综合症，由于过度刺激，担心它过度刺激而取消这样的治疗，这种发生率也是比较高的，所以这个就更加强调，用药以后一定有监测排卵的手段以及处理过度刺激的能力。我们来看一下，使用的时候如何尽量去避免副作用。　　3.Gns促排卵的临床指标评价——二线治疗　　在促排卵的方案比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因其过渡刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。　　低剂量FSH递增方案的使用原则：推荐Gns的起始剂量为37.5IU-50IU/天，坚持起始量持续时间至少为14天。使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险。所以在做这个治疗的时候，一定要征求病人的同意。如果有做辅助生育的条件的话，当过多的卵泡发育时，也可以考虑推荐病人转成将卵取出来，否则若让患者自己排卵的话，很可能接下去就是过度刺激了。　　4.PCOS的卵巢打孔——二线治疗　　另外的一个二线方法，除了用促性腺激素以外，就是卵巢打孔。卵巢打孔就是有创性的手术方法，有一个很严格的适应症、禁忌症。　　适应证：CC抵抗；因其他疾病需腹腔镜检查盆腔；随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；选择BMI&34，LH&10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。　　促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质、间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的风险。　　小剂量FSH递增方案和LOD手术的比较：促性腺激素的使用和腹腔镜下卵巢打孔两者各有优缺点。FSH方案的优点为无创伤、可重复、方便，相对廉价。缺点为多卵泡发育，取消率高，OHSS风险，适合IR、肥胖者。卵巢打孔的优点单卵泡发育和单胎率高，近期效果还是比较好，适应雄激素高、卵巢大、苗条的这类人。但是它最大的缺点就是它是创伤性的处理，这种创伤性在操作不当的情况下，还会带来卵巢早衰的可能性。同时作为手术来说，耗费还是比较大的。腹腔镜卵巢打孔术后持续的时间有限，属于一次性治疗。　　5.IVF治疗PCOS的临床指标评估——三线治疗　　如果是第一、第二线治疗都无效，就要进入到第三线，即试管婴儿。因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理的选择。目前为止，现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。换言之，若可处理得好，妊娠率还是很可靠的，说明这也是促进生育的一个好办法。　　关于青春期PCOS的诊疗争议　　至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布，因为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐治疗主要还是适当减轻体重和生活方式的调整。　　总结　　1.多囊卵巢综合征（PCOS）是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；　　2.PCOS的诊断标准虽然在国际上一直有争议，但是现在已经越来越趋向于统一了，自从2003年鹿特丹标准颁布以后，国内的PCOS诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；3.青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；　　4.对PCOS的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程；　　5.安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症。& &&精彩问答&&&& 上海的张大夫：PCOS药物治疗六个月以后，有的指标好了，有的还没好，再继续原来的治疗吗？可以长期药物治疗吗？答：这个疾病是一个长期的疾病，那它的管理也是长期的。在这个长期的管理中，是根据病人的具体情况来决定这个药物或者说治疗方案的。所以如果是治疗六个月，她的情况有所好转，我们是可以调整的。但不能就是说好了，根治了，这个就不行。辽宁的陈大夫：胰岛素抵抗的诊断标准是什么？胰岛素抵抗它的金标准是需要做葡萄糖胰岛素钳夹试验，这个钳夹试验在目前我们大家都知道，都没有常规用于临床的常规检查，那么目前很多单位都是用来做科研，包括我们自己也是做科研为主。所以在临床上如何去判断胰岛素抵抗，一个是从病史询问体重，然后体格检查的时候，体重的包括肥胖、中心性肥胖，腰微、BMI这些体格检查可以给我们根据。&&& 实验室检查我们可以有几个指标帮助我们去判断，第一个是高胰岛素血症，就是空腹胰岛素高，那你在做口服糖耐量的实验的时候，也在空腹抽血糖的时候，也查血的空腹胰岛素。这样根据你的实验室的胰岛素高的这个指标，可以帮助你判断空腹胰岛素高，这个是高胰岛素血症。&&& 第二个帮助我们判断的一个迹象或者说一个标准，那就是胰岛素在我们做释放实验，就是你做口服糖耐量试验的的时候，抽血糖也抽胰岛素，在做胰岛素释放试验的时候，正常的情况下，它的峰值是在口服糖里面2过后一个小时，因为我们做零小时、一小时、两小时，那么一小时的血糖应该是峰值在正常值的。可是如果这个胰岛素的峰值后移，那就是说到两小时的胰岛素还比一小时的胰岛素高，这也是一个胰岛素抵抗的表现。所以，胰岛素抵抗我们在临床上是一个综合性的判断，包括体格检查、包括抽血化验的检查来帮助我们判断。河南的医生：多囊卵巢综合征的高脂血症怎么判断？血脂高这个在各个医院的实验室都有血脂高的诊断标准，我们就用不着在这里一一说，关键是你要想到要给他测血脂。河南的同行问：雄激素高，用了达因35六个月还没有下降，如何处理？这里面有两方面的问题，雄激素高，它除了多囊卵巢综合征以外，刚才我们说还有别的病也会引起雄激素高。如果说她不是多囊卵巢综合征，你用达因35，不一定能够把她的雄激素降下来，比如说先天性肾上腺皮质增生症，这种情况她的治疗主流治疗是用皮质激素的替代疗法，那你用达因35又不一定能够把高雄降下来。所以当她治疗效果不好的时候，你要反省你的诊断是否需要再重新评估。用了达因35雄激素降不下来的另外一个可能性，因为我们知道目前各个医院测睾酮，都是测总睾酮，那总睾酮的测试目前全世界都公认是欠准确的。就是说它的这个值也有存在不稳定的时候，所以你也可以根据它的临床的高雄表现，如果有好转了，那也不用太介意这个总睾酮，你如果有条件可以测一下游离睾酮的数。妇科专家群问：用口服避孕药的年龄上限？如果按照WHO的建议的话，40岁以上是要谨慎的，非常谨慎的使用。它的谨慎主要是在于一个是担心静脉血栓，尤其是在有血栓家族史或者是个人的既往史，还有一些人有心血管疾病的迹象比如说他有血脂高、有肥胖血压高，那你就担心她有心血管内皮的损伤，那如果她很容易形成血栓的话，用口服避孕药你就担心血栓的形成。&&& 还有就是用口服避孕药的时候，还要问病史，有没有吸烟史这一些，如果有这些高危因素的话，使用口服避孕药最好是要跟病人知情同意。另外也注意选用一些没有糖皮质激素作用的口服避孕药，或者就避免使用。比如说可以使用孕激素来保护内膜，可以使用二甲双胍来矫正代谢的问题，所以不一定非要使用避孕药。安徽的夏医生：目前多囊卵巢综合征的诊断标准里面没有列入LH比FH的比值，但是临床上部分患者是有这样的情况，也有月经改变，但是没有高雄和卵巢多囊性的改变，他问这样能不能诊断PCOS？确实按照我们目前的诊断标准，这种情况是不能够达到诊断的标准，但是如果患者确实你有确凿证据，证实她是慢性无排卵，那你用一个孕激素的后半周期疗法，那在治疗上原则是对的，当然你也可以注意再随访。上海的彭大夫：多囊卵巢综合征的抑制性包括代谢性的和非代谢性的这样的类型，可不可以理解为除了有明确的合并症，比如说高雄或者高胰岛素以外，只要有不孕病史及月经改变、卵泡数量达到PCO这样的一个标准，也可以这样来诊断和处理。确实就是说，它三个标准里面有两个就是月经改变，那就是说怀疑无排卵，又有卵巢的多囊性改变，这样的话符合两条是可以诊断的，当然要排除。陕西的石大夫：青春期疑似PCOS的患者，药物治疗比如说用口服避孕药，最长可以用多少个周期，是否可以将口服避孕药和孕酮周期治疗交替进行？这个是一个很好的建议，但是你的交替进行是要根据病人的具体情况的，当她还是以高雄表现比较明显的时候，那就建议口服避孕药使用。如果说没有高高雄了，主要是一个调整月经的话，可以换为孕激素，是可以交替的，这个建议说法很好。上海的彭大夫：多囊卵巢综合征的患者妊娠期合并糖尿病在使用胰岛素的时候，可以适量地使用二甲双胍吗？一般来说，当患者已经达到了糖尿病的这个诊断标准，就是包括空腹血糖符合或者是两小时血糖符合的时候，我们一般会建议把病人转诊给糖尿病的专家，让他们制定一个方案，然后回来我们这边，我们再继续其他的治疗，就是除了糖尿病以外的治疗，这种时候是否使用胰岛素，还要加用二甲双胍，我们也是听糖尿病医生的建议。湖南的周医生：促排卵后，打了促排卵针以后，还是不破裂。这种卵泡不破裂防塑化，如果是这样的情况的话，往往要注意排除有没有子宫内膜异位症，如果想确诊的话，可能有必要的话，可以考虑腹腔镜，这个是一种选择。另外一种选择，比如说我们多囊卵巢综合征的患者一线、二线这么走下来，不行，可以走到三线。你这个促排卵第二线了，不行的话走到第三线。吉林的张医生问，好几个月不来月经，看卵泡在什么时候看合适？这个不要紧的，只要B超没有看到超过10MM直径的优势卵泡，那你这个时候看的卵巢和卵泡是可以去做一个诊断的根据的收集的。内蒙古的伟洁医生：有超声波下的多囊的表现，有月经稀发，但是睾酮不高。如果睾酮测出来不高，你还要看她的临床表现用没有高雄表现。如果也没有高雄表现的话，那你是可以按照就是像刚才我们说的，孕激素疗法这样。当然还要关注有没有代谢的问题。辽宁的陈医生：PCOS患者用地塞米松指征和用药方案？首先明确PCOS的患者我们不提倡用地塞米松，因为地塞米松是糖皮质激素，糖皮质激素只有加重了多囊卵巢综合征患者的糖代谢异常的问题，所以是不提倡使用的，在什么情况下用呢？是这个患者你诊断她是先天性肾上腺皮质增生症，引起的高雄激素血症，那才考虑用地塞米松，因为地塞米松对先天性肾上腺皮质增生症的患者，是她的治疗的主流药物，就是糖皮质激素的替代疗法。上海的彭医生：卵巢打孔一般打几个孔合适？老实话说，打多少个孔到目前为止还没有一个共识，非常明确地把它列出来。但是总言之，大家都非常共识的就是这个打孔对卵巢的储备是一个创伤，是一个破坏。所以尽可能地少打，所以也有人说打三个孔、打四个孔，还有深度，也有人说要打多深，还有用的能量不要太大等等，但是没有共识。还有一个问题说，用口服避孕药的时候，呕吐太严重。确实口服避孕药的副作用里面有一个就是吃药了以后有呕吐的现象，这种往往就是药对胃黏膜的一个刺激。所以注意一下，患者有没有胃黏膜的一些病变，比如说胃炎，那么当然要把胃炎这些治疗好了再用药。另外一个注意，病人不要空腹吃药，她可以在饱腹好，比如他一天吃一颗，那就是万后吃一颗，吃完了以后，正好在家里面，有一点恶心不是上班的时候也不影响工作，还是可以接受的。这有一个问题，就是没有生育要求的育龄妇女，可不可以用曼月乐？可以的，这是一个很好的选择。云南的刘医生：有高雄的多囊卵巢综合征用达因35，那没有高雄的用什么呢？实际上口服避孕药都有抗高雄的作用，而达因35因为它里面还有环丙孕酮，所以就是抗高雄的作用比较强，比其他普通避孕药都强。所以当你没有高雄的时候，你可以不用达因35，用其他的口服避孕药也是可以的。就算是没有高雄，用达因35也不是禁忌，都可以用。辽宁的陈医生：打孔术后多久可以促排？其实如果打孔有效的话，打孔术后就是下一个周期就已经可以观察她有没有自动恢复排卵。黑龙江的郝医生：有月经稀发、有雄激素高、也有卵巢的多囊性改变，但是患者有排卵，那么需不需要治疗？这种情况其实月经稀发本身就代表了很可能这个人还是有一定程度的排卵障碍，那么她有排卵这个现象，也有可能是偶发性的。所以，可以耐心一点，再观察一下，按照你说的这个情况还是非常高度地怀疑多囊卵巢综合征，可以多检查几次。吉林的张大夫：二甲双胍用多久才停药？二甲双胍的使用是针对胰岛素抵抗，一般你的用药可以，如果患者不是急着生育的话，你一般可以用药一年再复查，按照各个指南建议的是一年到两年复查。如果她原来就有胰岛素抵抗，有糖代谢异常的话，一年要检查一次，如果没有，可以两年检查一次。如果检查她有好转，那你可以考虑减量，不要一下子停药，因为代谢的问题是持续长期的。
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