踝关节骨折的诊断与治疗 | 骨科在线有人统计，踝部骨折加上韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的。是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝，、行走困难、痛苦甚大。再者此类损伤，
病因/踝关节骨折
踝骨节骨折多由于间接暴力引起。
对踝部骨折的分类各家意见不一，原先分类比较简单，如按骨折的形态分为与骨折两类 或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等，
临床表现/踝关节骨折
1.症状& 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。2.体征& 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。
分类/踝关节骨折
踝关节骨折
骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，
(1)：Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(2)：Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(3)：Ⅰ度：外踝斜形或 Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。(4)：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。4.Danis-Weber分类& 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大 A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓多半完整无损 B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块 C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。5.Lauge-Hansen分类& Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角。Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。(5)垂直压缩型& 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。①单纯垂直压缩型：又可分为：A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 ②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折，
检查/踝关节骨折
检查： 1.常规X线摄片& 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20° 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：(1)踝关节间隙平行，间距相等。(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线 踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：①踝关节面不平行，间距不等。②上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。2.电子计算机断层扫描(CT)& CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。3.特殊检查& 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位 侧位片，在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折，勿忘检查 若有可能，务必摄片确诊。
治疗/踝关节骨折
踝关节骨折
1.& 无移位的内踝骨折鶒一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，
2.& 先将外踝或腓骨骨折复位内固定通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响膜鞘，
3 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。鶒一般关节周围骨折特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛鶒的肿胀而延迟至伤后2～3周手术鶒。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定健康搜索以防止皮肤坏死。
预后/踝关节骨折
闭合复位或复位后，有良好的内、外固定鶒一般预后良好。
参考资料/踝关节骨折
1 火罐网 http://www.huoguan.com
万方数据期刊论文
中华骨科杂志
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中华创伤杂志
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踝关节骨折后怎样康复治疗
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：踝关节骨折后怎样康复治疗
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问题分析： 你好，你的情况应该慢慢进行运动的，以防止骨折的地方恢复不好意见建议：方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50～100次。
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问题分析： 踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难。意见建议：内踝骨折
　　无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，对踝关节功能要求较高
踝关节骨折X线表现
的患者，可以采取内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。
　　在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，
踝关节骨折常见处理法
可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。双踝骨折
　　双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。
　　三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%～30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此，一般不会出现后遗症。
踝关节胫骨前缘骨折
　　踝部胫骨骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同。然而有一点不同：因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重，所以，胫骨踝关节面可能难于达到完全的恢复。如果需要，合并内、外踝骨折的治疗如前所述。手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。
早期 三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。 　　中期 　　当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周 　　后期 　　枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食
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指导意见：你好，你的情况应该慢慢进行运动的，以防止骨折的地方恢复不好，方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50～100次。
问关于踝关节骨折内固定及术后康复治疗的问题
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你好； 这种情况应该不正常建议去骨科复查一下。可以用活血化瘀的中药外洗治疗一段时间。
问您好请问一下双踝关节骨折手术后的护理应该怎样做啊？
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病情分析： 踝关节骨折属于关节内骨折，所以现在经常会建议做手术，已达到解剖复位意见建议：术后应该抬高患肢，以利于消肿，尽早进行踝关节屈伸功能锻炼，以磨造踝穴，
问踝关节骨折后骨头变大
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专长：骨折,腰椎间盘突出,颈椎病
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指导意见：骨化性肌炎，外敷中药，配合一定的中药外敷
问踝关节骨折多长时间可以下地
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专长：消化不良、婴儿腹泻、婴儿湿疹
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意见建议：骨折的治疗一般就是复位固定，骨折愈合一般要6-8个月才能达到原来的骨强度，所以骨折后一般建议病人3个月内禁止任何形式运动，可以正常生活活动，伤后3-6个月内可以适当活动（跑步、游泳），减少剧烈运动，6个月后才可进行对抗性、高强度剧烈运动。
问大小踝关节骨折怎么处理
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专长：骨关节炎,开放性手外伤,腰腿痛,髌骨骨折,骨质疏松,骨折,肱骨髁上骨折,肱骨内髁骨折,肱骨干骨折,桡骨远端骨折
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问题分析：您好，您的情况可能是双踝关节骨折，踝关节骨折后多有移位，踝穴也会有不同程度增宽，最好采取手术治疗。意见建议：建议您去正规医院完善相关辅助检查，做踝关节切开复位内固定术，内踝一般用空心螺钉固定，外踝用钛板固定，术后石膏固定患肢1个月，3个月内不要下地负重。
问踝关节骨折内装钢板
职称：副主任医师
专长：脑出血,脑瘤,脑外伤,颅内畸胎瘤
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问题分析：您好，骨折内固定的患者在骨折完全愈合好是建议在一年内取出内固定物的，内固定钢板对身体来讲毕竟是异物，所以有时会出现不适的情况。意见建议：建议可以再复查一下X线，看骨折线是否已经完全消失，如果骨折已经完全愈合，建议尽快手术取出钢板。
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> 踝关节骨折的手术治疗策略
踝关节骨折的手术治疗策略
摘要： 踝关节骨折是一种常见的创伤，发病率占各个关节内骨折的首位。其致伤原因一部分源于直接暴力，而更常见的原因来自于扭转等间接暴力。国家十一五科技支撑计划支持的课题共在全国五家大学附属医院收集到完整随访资料的骨折患者2338 例，其中踝关节骨折235 例，占10%
&　　踝关节骨折是一种常见的创伤，发病率占各个关节内骨折的首位。其致伤原因一部分源于直接暴力，而更常见的原因来自于扭转等间接暴力。国家十一五科技支撑计划支持的课题共在全国五家大学附属医院收集到完整随访资料的骨折患者2338例，其中踝关节骨折235例，占10％。
　　踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨三骨以及将他们联系在一起的三组韧带复合体（下胫腓复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合体）组成。骨性结构及韧带复合体一起维持踝关节行走时的稳定和力线。踝穴在踝关节各方向活动时均和距骨各关节面有着紧密的接触和良好的匹配关系。踝关节的软骨较薄，如因骨折等原因破坏了这种踝穴和距骨的匹配关系，将很容易导致关节软骨某区域的超负荷而出现创伤性关节炎。
　　一、临床评估：
　　1、临床检查：接诊时应详细询问患者的受伤机制，体格检查应重点检查患处的皮肤和血运情况。
　　2、影像学检查：踝关节骨折的X片检查应包括3个方面：前后位、侧位、内旋20&的前后位（踝穴位），X片检查范围应包括膝关节以防止漏诊腓骨头骨折。当骨折较粉碎或合并有后踝骨折时，（三维）CT扫描可以清楚地显示骨块的大小和准确位置，对制定治疗方案非常有帮助。MRI在观察有无踝关节隐性骨折和韧带损伤方面有一定的价值。
　　3、骨折分型：踝关节骨折分型常用AODanis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。Danis-Weber
　　分型基于腓骨骨折线和下胫腓联合的位置关系，将踝关节骨折分为三型和相应亚型
　　Lauge-Hansen根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和旋前背屈型
　　虽然两种分型系统都很常用，但也都并不完美。AO分型对手术治疗有一定指导意义。Lauge-Hansen分型主要基于踝关节的间接损伤机制，常用来指导骨折的闭合复位。此外，根据骨折稳定性的不同，踝关节骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折，稳定性骨折的定义是指踝关节骨折移位尚不足以造成踝关节功能长期的损害和正常生理承受应力能力的损害。内侧结构（内踝和三角韧带）是否受损常常是决定骨折稳定与否的关键。
　　二、治疗策略
　　1、非手术治疗：稳定性骨折可以考虑保守治疗，如石膏、支具等固定踝关节于中立位6-8周，但在早期，每隔1-2周应复查X片，如发现骨折移位应及时处理。
　　2、手术治疗：
　　（1）手术适应症：如果踝关节骨折后不能得到稳定的解剖复位，则要考虑行切开复位内固定手术。
　　（2）手术时机及术前处理：闭合性骨折的内固定手术应在伤后6~8小时之内进行，否则，可能产生严重的软组织水肿，体查患者时可以发现小腿正常皮纹消失，表皮发亮，甚至出现张力性水疱。此时就应延迟手术至伤后1-2周，皮肤重新出现皱褶等消肿迹象出现时。
　　如果不能立即行手术治疗，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底静脉泵等治疗，好处是利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤受压缺血坏死。需要提出的一点是，如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。
　　术前抗生素的应用：为防止踝部骨折术后感染，应常规于切皮前半小时应用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚没有明确的证据表明抗生素可以有效地降低感染率。
　　（3）手术操作：麻醉采用腰椎管内神经阻滞麻醉或全麻，也可以采用坐骨神经阻滞麻醉。体位为仰卧位或侧卧位。首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑，再处理内踝和后踝4。
　　①外踝骨折的处理：行踝关节外侧切口，可略偏前或偏后，但需小心勿伤及腓骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。最小范围地剥离骨膜显露骨折线，以尖复位钳和克氏针解剖复位和临时固定。
　　AO分型A型骨折行接骨板、克氏针或4.0mm松质骨加压螺钉张力带内固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管状板、解剖板）及螺钉内固定。接骨板一般置于腓骨的外侧，也可以置于腓骨的后位（这时候需要行后外侧切口，将腓侧肌腱适度剥开以便放置钢板）。骨折线为横形或短斜形时，可选用6~7孔板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉；在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面；骨折线为长斜形时，骨折复位后，如骨折线方向在矢状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线；如骨折线方向在额状位，可先矢状位垂直骨折线从前向后置入1枚3.5mm皮质骨拉力螺钉固定，然后再进行外侧板钉固定的操作。在进行腓骨骨折的固定时应注意观察腓骨是否完全进入胫骨远端的腓骨切迹。在少数情况下，腓骨骨折无法复位时考虑内侧三角韧带或软骨片嵌入内侧骨折线影响复位，需行内侧切口辅助复位。
　　单纯腓骨中上段骨折过去往往行保守治疗，现在认为腓骨中上段骨折如合并下胫腓联合、骨间膜以及三角韧带的损伤，影响踝关节的稳定性时也应行复位内固定。腓骨头下骨折因靠近腓总神经，手术牵拉易发生腓总神经损伤，一般不予固定，但如果伴有下胫腓不稳定，可以在腓骨远段单纯行下胫腓螺钉固定。伴有腓骨侧的下胫腓韧带撕脱骨折，可复位后以1枚带垫圈的4.0mm松质骨螺钉固定。
　　如伴有外侧副韧带的损伤，影响踝关节稳定时同时予以修复。
　　②内踝骨折：内踝骨折复位良好可以考虑透视下经皮操作以2枚4.0mm空心钉固定。有移位的内踝骨折应行切开复位，沿内踝的前缘做弧形切口可以同时显露关节面，并从两个平面上显露内踝骨折，有利于内踝骨折的精确复位和关节面软骨损伤的探查。切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，清晰观察到骨折线后，内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳作临时固定，分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入2枚4.0mm松质骨螺钉或空心螺钉（如骨折稳定且骨质较好可选用可吸收螺钉）；如果是粉碎性骨折，可根据情况选用克氏针张力带。
　　如骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，此类骨折如行前述方向固定可能会导致骨折向上移位，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性。
　　如果X片上没有发现内踝骨折，而内侧有压痛和瘀斑者应考虑三角韧带损伤的可能。一般不需常规探查。如果腓骨骨折复位后术中X片检查内侧间隙仍增宽或腓骨骨折复位困难时则应探查三角韧带并修复之。
　　③后踝骨折：后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与外踝连接。一般认为如果后踝骨折块累及超过25％的关节面且移位大于1mm时，应行切开复位内固定。但近来也有生物力学实验结果表明当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10％时,即需行复位固定，否则将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率。术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。如术中透视见后踝骨折复位满意，可以在透视下经皮操作以两枚4.0mm或4.5mm空心钉从前向后固定。操作时须注意勿伤及胫前血管神经。如复位不满意，可以延长外侧切口从腓骨和腓骨肌腱之间进入或行后外侧切口从腓骨肌腱和跟腱之间进入（需术前计划）显露骨折，行复位，从后向前或从前向后打入螺钉固定，如骨折块较大，也可行后路支撑钢板固定。
　　④下胫腓联合损伤的处理：以往，下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正侧位和踝穴位X线片，现在认为多层螺旋CT的MPR横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化，能更准确地判断下胫腓联合是否损伤，也有学者采用MRI和关节镜检查评估下胫腓联合损伤，认为准确率颇高。恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征是：①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上；②不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；③陈旧性的下胫腓分离;④下胫腓联合复位不稳定。
　　在术中如何判断下胫腓联合不稳定，常采用Cotton试验和应力外旋试验。Cotton试验指在固定了内外踝骨折以后，固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察，如果活动超过3~4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验，如透视下踝穴位片胫腓间隙较前增宽&3mm，即认为不稳定需要固定下胫腓联合。
　　下胫腓联合固定物，一般采用1-2枚直径3.5~4.5mm的皮质骨螺钉（一般来说，2枚螺钉或1枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性）紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜25~30&，固定三层皮质(腓骨双侧，胫骨外侧皮质)，螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的是在踝关节活动中可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉折断；螺钉也可以穿透四层皮质，一则能提供更好的稳定性，二则如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉是因为主要目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置如何并不影响功能。
　　下胫腓联合固定物除了螺钉以外，还可考虑胫腓钩。胫腓钩钩向腓骨后方，环部固定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。它的优点是可以允许下胫腓联合正常的微动，不易折断。弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。
　　另外，还可以采用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺钉固定下胫腓，其优点是避免二次取内固定手术。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三角韧带损伤时尤其适用。
　　内固定物取出时间：目前尚存在争议，大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂，但时间不宜太早，以防由于愈合时间不够而致下胫腓联合再分离，术后8~12周以后取出螺钉比较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定三层皮质的情况下可以允许术后负重，且可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出,也未发现明显不良后果。
　　（4）术后处理：术后患肢抬高，踝关节90&中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵对消肿有一定作用。3天左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼。是否进行踝关节的早期主动活动尚存在争议，多数医生主张如骨折固定坚强，应早期（3-7天内）开始踝关节锻炼，但也有研究认为，早期进行踝关节的主动锻炼较3~4周后进行锻炼相比并不能增加远期踝关节的活动度，且增加伤口的并发症。术后4~6周后开始部分负重练习，一般来说8周后可以完全负重。也有研究认为稳定性较好的踝关节骨折患者可以早期下地负重，且随访结果和制动组没有明显差异。下胫腓联合螺钉固定者术后处理如前述。
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骨钙素与认知功能障碍关系的研究进展
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