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腹腔镜术中安全经济的取标本方法
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医源性胆管损伤的处理与分析
作者：严得庆，安华轩
【关键词】& 胆管损伤
&&& 我院近10年来共收治医源性胆管损伤的病人32例，均为胆囊切除手术及胆总管探查手术术中损伤所致，均行CT+PTC检查证实胆道狭窄和梗阻，现将患者再次诊疗情况总结如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 1996年2月～2006年2月，我院共收治胆管损伤病人32例，男12例，女20例，年龄28～79岁。
&&& 1.2& 损伤分类& 低位胆管损伤（Ⅰ级）18例，占56.25%；高位胆管损伤（Ⅱ级）6例，占18.5%；肝门部损伤（Ⅲ级）2例，占6.17%；肝管损伤（Ⅳ级）1例，占3.09%；副肝管损伤5例，占15.65%。
&&& 1.3& 损伤原因& （1）胆囊切除术尤其是小切口胆囊切除术，术者过于自信，麻痹大意，操作不仔细，动作粗暴，在胆囊三角区内大块组织结扎、止血，手术过程中过度牵拉胆囊，使胆总管和肝总管位置改变成角，容易引起结构误认，在未辨清“三管”之前，盲目切断胆囊管是引起胆管损伤的直接原因。（2）腹腔镜胆囊切除时，游离胆囊层次过深，伤及肝床下肝内血管，使用电凝、电切不当，解剖关系辨别不清时，尤其对于有些急性胆囊炎，腹腔镜操作困难时，过于牵强、自信，不能及时中转开腹，酿成错误。（3）手术时，胆囊处于急性炎症水肿期，组织粘连，胆管壁脆性增加，这时，术者动作粗暴，解剖过大时容易损伤胆管，即便是术中发现而行修补，也易形成纤维疤痕，使胆管狭窄。（4）胆囊三角结构复杂，而术者对变异没有足够的认识，造成损伤。
&&& 1.4& 手术方式& （１）术中发现胆管损伤的处理：适当游离胆管断端，保证吻合口无张力，血供良好，行黏膜对黏膜间断缝合，吻合口放置适宜的“Ｔ”管支撑，放置3～6个月，此种术式，我院的再手术率为0；（2）术后发现胆管损伤：24～48h以内：行Ⅰ期缝合，方法同上，再手术率为20%，48h以上：先行胆管引流，同时加强抗感染、支持、改善全身营养等治疗，3～6个月后再行重建，再手术率为20%；（3）胆管损伤严重，无法行胆管断端吻合者，行Roux-en-Y吻合术，再手术率为15%［1］。
&&& 2& 讨论
&&& 近年来，胆囊结石发病率明显增高，是普外病房诊治的主要疾病，传统开腹手术和腹腔镜胆囊切除术是治疗该疾病的主要手段，医源性胆管损伤随病例的增加和手术的增加而增加，已经引起广大外科医生的高度重视，依笔者经验，减少医源性胆管损伤及损伤后处理，主要有以下几个方面。
&&& 2.1& 加强认识，提高术者的技术水平& 要认识胆囊切除手术是具有一定危险性的手术，要强调手术过程中的配合，充分显露术野，麻醉满意，不要过分追求小切口，掌握胆囊三角区正确的解剖变异，做到心中有数，严格遵守操作规程，切除过程中，紧贴胆囊壁分离，注意不要过度牵拉胆囊以免造成胆管成角或者损伤血管，切断胆囊管之前，再次确认肝总管、胆总管、胆囊管之间的关系。
&&& 2.2& 正确选择切口& 对于肥胖、胆囊积液、需行胆总管探查的病人，笔者采用Mirizzi切口：经腹直肌垂直切口切开皮肤至腹膜，然后采用肋缘下切口切开腹膜。该切口的优点是：既避免切断腹直肌，又可充分显露肝门、胆囊三角区术野，操作方便，术后引起切口疝的机会大为减少。
&&& 2.3& 解剖胆囊三角& 将胆囊三角分为：右三角和左三角，左三角构成为：肝脏、肝总管、胆囊管，右三角构成为：肝脏、胆总管、胆囊管，遵循先右后左的解剖原则，充分显露哈氏袋，进而更清楚三管之间的关系，能够有力的杜绝胆管的损伤。
&&& 2.4& 对于胆囊处于急性水肿期或是胆囊已萎缩& 胆囊与肝门、肝总管紧密粘连，使胆囊三角解剖层次不清者，可先行胆囊大部切除，充分显露胆囊三角，再顺逆结合切除胆囊，对胆囊管内结石嵌顿的应采用用手捏、挤的办法，先取出结石，再结扎胆囊管，尤其要注意避免紧贴胆总管切断，而导致结扎胆囊管残端后引起胆总管狭窄。对于一些合并其他脏器功能障碍的患者，若胆囊炎症严重时，应缩短手术时间，降低手术难度，降低医源性胆管损伤的几率，可采取化学切除法：次全切除胆囊，残端用碘酒、乙醇烧灼胆囊黏膜［2］。
&&& 2.5& 对于胆囊三角内变异性出现的管道& 不要轻易下迷走肝管的结论，应充分重视右肝管变异的可能性，不能盲目结扎，防止损伤，要尽量追踪其汇入胆管处，明确走行的来龙去脉，一般讲，进胆囊的管道可结扎，而从肝脏出来的管道不可轻易结扎。若损伤后应行胆总管探查，辨明是否是右肝管，最好行Ⅰ期吻合、修补加支架引流。笔者曾遇到1例行胆囊切除术时，发现从肝脏出来一约0.2cm粗细的管道，考虑为迷走胆管，予以结扎后，术后出现黄疸而行二次手术的病例。
&&& 2.6& 行二次胆道手术时应遵循& 先从右肝脏面胆囊床开始解剖，依据肝圆韧带，触摸肝固有动脉，定位肝门，细针穿刺确定胆管，肝门部粘连的肠管，应予剥离，剥离后可清晰显露肝门解剖，但应坚持“宁伤肠管，不伤胆管、血管”的原则。
&&& 实际上，大多数医源性胆管损伤，包括术中、术后早期发现的，行Ⅰ期缝合及相应修补是非常困难的，要坚持两个原则：（1）所修复胆管必须要支架引流；（2）修复后的胆管附近必须放置适宜的引流管，便于术后观察和治疗。
&&& 【参考文献】
&&& 1& （美）埃塔拉（Etala.E)(著)，刘青光（译）胃肠手术技巧图谱.西安：世界图书出版西安公司，2000，10，ISBN：7-.
&&& 2& 石景森，王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2003，1，ISBN：7--X.
&&作者单位：810000 青海西宁，武警青海总队医院外一科
　& (编辑：张& 彦)
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腹腔镜胆总管探查术治疗体会附３６例报告
作者：张洪，周晓凤
【关键词】& 腹腔镜；胆管结石；胆道探查
　　【摘要】& 目的：探讨腹腔镜胆道探查术治疗胆石症的技术关键。方法：回顾性分析我院３６例实施腹腔镜胆总管探查术的胆总管结石患者。结果：３６例患者中３４例成功实施了腹腔镜胆总管探查，胆总管一期缝合８例，放Ｔ型管引流２６例。中转开腹２例。术后发生胆瘘２例。手术时间１～３h，术中出血３０～100ml，住院时间５～１４d。结论：腹腔镜胆总管探查术是一种安全可靠的治疗胆石症的方法。
　　【关键词】& 腹腔镜；胆管结石；胆道探查
　　Clinical experiences of laparoscopic common bile duct exploration
　　ZHANG Hong,ZHOU Xiaofeng
　　Yue lai center hospital in DaYi country,Sichuan,611330,China
　　【Abstract】& Ｏbjective:To study the clinical application of laparoscopic common bile duct exploration in treatment of choledocholithasis.Methods:Retrospective analysis of 36 cases of laparoscopic common bile duct exploration from May 2004 to May 2005 was performed.Results:34 cases succeed in performing laparoscopic common bile duct exploration,8 cases with primary suture,26 cases with Ttube drainage.A conversion to open surgery was made in 2 cases.2 cases suffered from bile leakage.The operative time was between 1～3h.The intraoperative blood was between 30～１００ml.Inhospital days were 5～14d.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration should be the safe method to treat gall stone concomitant with choledocholithiasis for the advantages of less pain,more rapid recovery and shorter hospitalization.
　　【Key words】& LCCholedochoscopy
　　随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystecomy,LC)已成为治疗胆囊结石的首选方法，腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)也越来越多地被外科医生用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗。我院在成功开展LC的基础上，于2004年5月至2００5年5月，共施行LCBDE３６例，取得了较好的效果，报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.１& 一般资料& 本组３６例，其中男16例，女20例。年龄16岁～76岁，平均49岁。病程3月～10年。胆囊结石合并胆总管结石32例，胆总管结石合并慢性胆囊炎3例，胆总管术后结石复发1例。临床上都有腹痛、腹胀及消化道症状，入院时伴黄疸11例，无黄疸25例。有黄胆病史６例。合并高血压病3例，糖尿病2例。
　　12& 手术方法& 均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位反Trendelenburg体位，腰部垫高5～8cm。常规Olson四孔技术。分离出胆囊管后近端钛夹夹闭，以防止胆囊内小结石坠入胆总管。暂不切断，留作牵引胆总管。对胆总管直径＞1.5cm的用针式电钩直接切开，胆总管直径＜1.2cm的用剪刀切开。对于明显结石可拔除剑突下Trocar,直接用胆道取石钳从穿刺孔进入腹腔取石；细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道并将其下插通过Ｏddis括约肌。对于取石顺利、胆总管炎症轻、探查胆道下端通畅者用3-0可吸收缝线于胆总管切口下端缝合1针，腔内打结，剪线时线尾稍留长一点以备牵引。胆管扩张不明显或胆道炎症较重者，放置Fr14～１６Ｔ型管。T管长臂7号线扎闭，横臂修剪后放入腹腔。提起胆管缝线将T管短臂置入胆总管。腹腔镜下缝合胆总管切口上下各1～２针，短线腹腔内打结，常规切除胆囊。肝下置乳胶管引流。
　　2& 结果&&& 　　本组36例LCBDE中，胆总管一期缝合8例，T管引流26例。胆总管直径8～22mm。手术时间１～3h，术中出血30～０ml，住院时间5～14d，平均８d。２例中转开腹手术的原因为结石嵌顿无法在胆道镜下取出。术中结石消除率为94４％。术后胆漏2例，为胆总管I期缝合术后胆漏1例，T管引流胆漏1例，均在1周内自愈。无切口感染及胆管损伤等严重并发症。随访８个月至20个月，无胆道狭窄病例。
　　3& 讨论
　　随着腹腔镜技术的开展和成熟，腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及。２００６年发表的一项对美国普外科医生的调查表明，45%的普外科医生对胆总管结石患者施行了腹腔镜下胆总管探查术［１］。国内自1992年胡三元首先开展腹腔镜胆总管探查术以来，该技术逐渐推广［２－３］。与传统的开腹手术及内窥镜下奥狄（Oddi）括约肌切开取石术相比，腹腔镜胆总管探查术具有并发症少，对胃肠功能干扰小以及保持Oddi括约肌的完整性等优势。特别对复杂胆道结石，ERCP不能治疗的患者，ＬＣＢＤE仍是良好的选择［５］。本组36例病例中34例患者成功施行LCBDE，术中结石消除率为94.4%，与国外报道的术中结石消除率在85%～98%之间相符，远期效果肯定［６］。本组病例中2例术后发生短期胆瘘，均引流自愈。分析胆瘘发生的原因除与胆管的结构中平滑肌及弹力纤维少，管壁薄等自身解剖因素有关外，还与粗针粗线缝合，缝合不够严密等有关。２例胆瘘均发生在早期开展LCBDＥ的病例中，随着腹腔镜技术及腔内、缝合打结技术的不断提高，近期没有胆瘘的发生。因此，只要具备娴熟的腹腔镜操作技术，LCBDE是一种安全、可靠的手术方法。LCBDE对操作者的技术要术相对较高。术者应该具备基本的腹腔镜腔内缝合技术和打结技术。我们在开展LCＢDE中积累了一些体会如下。先处理胆总管结石后切除胆囊。腹腔镜下胆总管暴露困难，特别是Calot三角粘连时更是如此。胆总管显露切开前如胆囊未切除，术者可提拉胆囊哈氏袋，助手下压十二指肠有利于沿着胆囊管向下分离显露胆总管，可明显缩短暴露切开胆总管的时间。万一胆管损伤胆囊可用于修补胆管。另外，胆总管壁自身血管丰富，在十二指肠上缘胆总管血管更为丰富，处理不当易致胆总管出血。术中，我们把胆总管的切开部位选在靠近胆囊管处，该处血管较少。在胆管切开前先行浆膜电凝后再切开胆管，切开处不出血有利于术野暴露。若发现胆囊动脉横跨于肝总管前面可将其解剖出来，上钛夹后剪断。放置T管时，将T管远端在位于胆总管开口垂直位置腹壁戳孔引出。夹闭远端以防气腹内气体外溢。Ｔ管另一端置入胆总管，并拉直T管。这样既有利于T管的放置，又有利于胆总管的缝合。胆管下缘先缝扎1针，提起缝线等于提起胆总管前壁，也有利于T管放置。此外，导尿管冲洗胆管和通过Oddis括约肌，便于碎石胆泥的清除和了解胆管远端有无狭窄。胆道探查后一期缝合还是放置T型管，目前尚存在争议。一方面，放置T型管可以有效地防止胆瘘，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。另一方面，LCBDE下腹腔粘连较少，窦道形成迟，Ｔ型管放置时间延长，而长久T型管放置可能导致胆汁丢失，消化功能不良及增加胆道感染机会等，引起胆管狭窄等严重并发症［７］。因此有学者主张一期缝合胆管。但２００４年HaJP等报道LCBDE后一期缝合与放置T型管同样安全。本组报道病例中胆总管一期缝合8例，T管引流２６例，术后随访均无胆管狭窄等严重并发症发生。故一期缝合或放置T型管，应视术中患者胆道情况选择。对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，胆总管下端通畅者，行一期缝合是安全的。
　　参考文献：
　　［１］& Bingener J,Schwesinger WH Management of common bile duct stones in a rural area of the United States Results of a survey［Ｊ］.Surg Endosc.2006 Jan 25;［Ｅpub ahead of print］.
　　［２］& 胡三元，牛军，姜希宏，等腹腔镜胆总管切开取石术９３例报告［Ｊ］中华肝胆外科杂志，１９９９，５：１３１―１３２
　　［3］& 王存川，姜洪宇，陈銮，等腹腔镜胆总管切开探查术５０例临床分析［Ｊ］中华消化内镜杂志，２００１，１８：７１―７３
　　［５］& Tai CK,Tang CN,Ha JP,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in diffcult choledocholithiasis［Ｊ］.Surg Endosc.):910-91４.
　　［6］& Keeling NJ,Menzies D,Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct beyond the earning curve［Ｊ］.Surg Endosc,):109-112.
　　［7］& Robert J,Fizgibbons Jr,GlenncG Laparoscopic surgeon and common bile duct ［Ｊ］.World J Surg,7-1324.
　　（四川省大邑县悦来中心卫生院,四川& 成都,６１１３３０）
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腹腔镜脾切除术的护理配合体会
作者：翁盈洁&&&&作者单位：315400 浙江余姚，余姚市人民医院
探讨腹腔镜脾切除术的护理配合技巧。方法
通过对电视腹腔镜系统的操作进行脾切除术的手术配合。结果
在精确的配合下，2例腹腔镜下脾切除术无中转开腹,手术时间3~4h,术中出血量约250ml，术后住院时间7~10天,无手术直接导致的并发症，术后恢复快，效果较好。结论
腹腔镜下脾切除术是安全有效，微创的新方法，全面地、精确地配合是手术成功的关键。
【关键词】& 腹腔镜；脾切除术；护理配合
［中图分类号］& R472.3&&&&&&& ［文献标识码］& B&&&&&&& ［文章编号］& （1?02
&&& 腹腔镜下脾切除（laparoscopic splenectomy,LS）是近年来普通外科微创手术发展应用的新技术，具有无腹部切口，损伤小，出血少，恢复快，术后并发症发生率低等优势。LS可用于治疗需行脾切除的血液病患者,脾外伤，门静脉高压伴脾脏肿大等多种脾脏疾病［1］。本院自2008年9月起开展腹腔镜脾切除术，取得良好效果。现将护理配合经验总结如下。
1& 临床资料
例1，男，43岁，肝炎后肝硬化门脉高压，脾功能亢进，术前B超和CT检查示脾长径20.5~22cm，血红蛋白70g/L，血小板35&109/L。例2，&男，49岁，反复皮下瘀斑，牙龈出血史3年, 双下肢水肿1年，内科诊断为特发性血小板减少性紫癜。长期使用肾上腺糖皮质激素和丙种球蛋白治疗失败，术前B超：脾脏中度肿大（16.5cm&8cm）。血红蛋白85g/L，血小板43&109/L。2例患者均采用气管插管+静脉复合麻醉，术毕脾窝处均放置橡胶引流管1根。手术时间分别3h、4h，术中出血量约为250ml，术后疼痛轻，术后最高体温37.7℃，无并发症发生，分别于术后7天、10天痊愈出院。
2& 护理配合
2．1& 巡回护士配合
2．1．1& 访视患者& 术前1天到病房了解患者一般情况，包括年龄，临床诊断，病情,既往史,术前准备情况。查看各项检查等,向患者解释介绍腹腔镜下脾切除术的优点，基本步骤，麻醉方法，做好心理护理［2］。解除患者顾虑，取得患者信任，使患者积极配合手术治疗。
2．1．2& 仪器及物品准备& 电视监视系统，冷光源，CO2气腹机及气腹管。300& 10mm镜头，超声刀，电刀，冲洗吸引装置。
2．1．3& 手术配合& 患者入室后，及时做好保暖措施，核对姓名、手术名称、住院号等无误后建立静脉通路，保证术中用药和输液、输血。全麻插管成功后协助手术医生安置手术体位，左侧腰背部用软枕垫高10&~30&， 头高脚低10&~30& 的右侧斜卧位，注意患者的卧位舒适与安全，避免肢体受压或过度牵拉。脚跟部使用抗压软垫。连接腹腔镜手术装置，调节气腹压力（13~15mmHg），CO2流量（10~15L/min）。根据手术需要随时补充术中用物并调整手术体位。术中密切观察病情，手术进程，便于做好充分的中转开腹应急准备。负责腹腔镜手术系统及超声刀的启动和管理，熟悉掌握各种仪器的名称、性能、使用步骤、注意事项和保养要求。
2．2& 器械护士配合
2．2．1& 手术前配合& 器械护士应熟悉手术步骤和器械使用。提前洗手上台，整理并检查器械的完好性。与巡回护士共同清点器械和敷料。协助医生铺无菌巾，精确快速地配合医生保证手术顺利进行。
2．2．2& 手术中配合& 建立人工气腹，压力维持在12~14mmHg。取脐下，剑突下与脐的中点，左锁骨中线，左腋前线两点根据脾脏大小定于脐或脐下水平戳孔。常规探查腹腔，检查腹腔其他脏器是否存在病变以及副脾情况。切脾方法：松解脾结肠韧带后显露脾脏下极，离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段后在胰腺上沿寻找，分离结扎脾动脉主干。紧靠脾脏自下而上分离脾脏二级血管分支，根据血管分支粗细选用适合的血管夹，近端上双夹，远端上单夹后剪断。脾蒂处理完成后将体位转向右侧，分离脾肾韧带，脾胃韧带上部，剩余的脾蒂及脾膈韧带，游离完成切除脾脏。将切除脾脏装入结实的标本袋中，扩大腋前线戳孔到2cm后将标本袋由戳孔取出。在袋中将脾剪碎后分次取出。用水冲洗腹腔，检查脾脏无出血后在脾床放引流管一根。缝合戳孔。器械护士把器械按顺序摆放，准确无误地传递手术所需的器械与用物。
腹腔镜手术是一种新兴手术方式，对病人是一个陌生的概念，既担心手术效果，又担心手术不顺利中转进腹，同时手术后的疼痛，恐惧心理对患者造成困扰，因此，术前访视非常重要，向患者介绍腹腔镜手术的方法，优点，麻醉方式，术前术后健康指导，通过与病人亲切的交谈减轻病人紧张、焦虑心理，能积极配合医护工作开展，使手术顺利进行［3］。器械护士应熟练掌握所有器械的功能，使用方法。手术过程中准确及时传递器械，确保超声刀，气腹机，冲洗吸引装置，显示器，光源正常运转，另外，脾脏质地脆，血运丰富，脾脏血管粗大，尤其病理性脾脏，体积明显增大，血供更加丰富，术中易出现难以控制的出血，因此，器械护士应常规准备开腹器械，争取在最短时间提供相应器械中转进腹。腹腔镜脾切除手术最大的风险是术中大出血，因此必须建立通畅的静脉通道，最好是锁骨下静脉穿刺置管，以保证输液安全及CVP监测。腹腔镜下脾切除术是近十年来兴起的一门新技术，与腹腔镜下胆囊切除及妇科手术相比有其特殊性。脾脏血供丰富，质地脆，邻近胰腺,结肠和胃，手术存在一定风险性，更需要手术医生精细的操作和手术护士的密切配合。因此，器械护士、巡回护士都必须认真负责，业务熟练，反应敏捷。熟练配合手术者，为手术顺利进行提供保障。
【参考文献】
王卫东.冯剑平.腹腔镜脾切除治疗肝硬化脾功能亢进.岭南现代临床外科，3-334.
潘玉琳,白世芳,马秀芳,等.开展术前访视提高围手术期护理质量.当代护士（专科版），2009,（2）：57-58.
曾玉.腹腔镜脾切除术的配合.江西医药,）：.
(本文编辑：张
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鼻胆管治疗胆道术后胆漏的临床观察
作者：蔡小健,马茂源,夏存智&&&&作者单位：姜堰市人民医院, 江苏
　　目的：探讨胆道术后胆漏内镜治疗的效果。方法：回顾性分析行内镜鼻胆管治疗12例胆道术后胆漏患者的临床资料。结果：12例胆漏全部治愈,随访1～12个月,无再发胆漏。结论：内镜下治疗胆漏具有安全、疗效肯定、创伤小和并发症少等优点。可作为大多数胆漏患者的首选治疗方法。
【关键词】& 胆囊切除术后；胆瘘；鼻胆管治疗
　　胆漏是肝胆外科术后常见的并发症之一,其中以肝外胆管漏为常见,以胆囊切除术为最多见原因。传统的治疗方法一般是在保守治疗无效的情况下开腹手术。本文回顾性分析2002年10月至2008年10月本院行内镜鼻胆管治疗胆道术后胆漏12例,现报道如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1 临床资料&&
　　本组12例患者中,男4例,女8例。年龄32岁～65岁,平均50岁,病因为行腹腔镜胆囊切除术(LC)1例,开腹胆囊切除术后迷走胆管漏3例,胆囊切除术后胆囊颈管残端漏2例,胆总管切开取石术后拔&T&管致胆漏1例,胆总管切开取石术后针眼致胆漏1例。发现胆漏的时间为术后1 d～14 d,平均为4 d。12例均行ERCP,造影剂自胆管外溢处为胆漏部位。
　　1.2 诊断标准&&&
　　根据胆道手术史,临床表现拔管后立即或延时出现持续性腹痛、腹胀及腹膜炎体征,腹腔穿刺有胆汁或Ｂ超探及腹腔积液。
　　1.3 方法&&&
　　本组患者均常规行ERCP和经内镜乳头括约肌切开术(EST),一般步骤为,经口将十二指肠镜插入十二指肠降部找到乳头后,用造影导管或切开刀,行胆胰管造影确定胆漏部位,将导丝插至胆漏以上胆管,选择引流范围最丰富的胆管,将7Fr聚乙烯鼻胆管顺导丝插入到引流部位,退出导丝,然后在X线下退出十二指肠镜,导管的另一端由口腔引出,选择一根腔径大于引流管的吸痰管自鼻腔插入口腔,将引流管的出口端插入吸痰管的进口端,自鼻腔引出,并固定于颊部，外接引流袋，每天引流胆汁。其拔除鼻胆管指征:经过ENBD管胆道造影,无胆汁外溢,再留置ENBD管2 d～3 d后拔除
　　2 结果
　　12例胆漏中,均行EST及ENBD,ENBD管放置时间2周～5周。住院15 d～42 d,均痊愈出院。12例随访1个月～12个月,无再发胆漏,术后无胆管狭窄。
　　3 讨论
　　胆漏常由于手术失误导致胆道损伤所致,常伴有胆道狭窄。LC术后胆漏主要由于胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全;副胆管或迷走胆管损伤;肝外胆管电凝热灼伤导致肝外胆管的继发性狭窄和组织延迟性坏死、脱落穿孔,而引起胆漏[1]。降低胆管内压力、引流胆汁是治疗胆漏关键。使用内镜行EST,使胆汁排泄通畅,减轻胆管内压力;再行ENBD,将有多个侧孔的鼻胆管前端置于漏口处或上方并持续负压抽吸,减少胆汁从漏口流出,也可以减少胆管外胆汁的集聚,这是由于鼻胆管引流有良好的虹吸作用[2]。内镜治疗仅须常规咽部麻醉,无须开腹,对机体干扰小,术前准备时间短,一旦内镜治疗成功,引流效果好,见效快,起到内外引流的效果。相对于传统手术治疗而言,ENBD具有微创的特点,病人痛苦小,避免短期内再次手术的风险及并发症,特别是对危重患者和不能耐受手术者应用ENBD引流减压更为安全、且疗效满意。与ERBD相比,ENBD引流效果好,并发胰腺炎和胆管炎几率小,并且不需再次行内镜取支架[3]。
【参考文献】
& 　　[1]巴明臣, 毛静熙, 陈训如, 等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策[J].中华普通外科杂志,):77-78.
　　[2]张啸,张筱凤,李国雄,等.内镜治疗术后胆漏和继发胆管狭窄[J].中华消化内镜杂志,):14-15.
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