张登&&&& & 吴璇玲&&&&&&&&& & 黄小萍&&& （广东中山大学附属第一医院泌尿外科&&&&& & 广东&&&&& 广州& 510080）
【摘要】目的& 探讨后腹腔镜根治性肾切除术并发症的护理。 方法& 2003年10月～2009年10月我们对194例患者行后腹腔镜患肾切除手术 结果& 本组出现腹膜损伤4例；下腔静脉属支损伤2例，气胸1 例，切口感染2例,均得到控制和治愈。结论& 后腹腔镜下肾切除具有创伤小恢复快的特点，加强对患者的术后的护理可预防减少相关并发症的发生。
【关键词】后腹腔镜& 肾切除& 并发症& 护理
【中图分类号】R473.6&&&&& 【文献标识码】A&& 【文章编号】（0-02
&&&&&&& 腹腔镜应用在肾切除手术逐渐取代了传统的开放手术，被越来越多的医生及患者认可，广泛地应用于临床，同时相应的护理技术亦不断拓展,也给临床护理提出了新的要求。2003年10月～2009年10月我科们对194例患者行后腹腔镜患肾切除手术,现将疗效观察与护理体会报道如下。
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 本组男112例，女82例，年龄25-78（平均52.3）岁。术前经超声、CT、IVP或MRI检查,临床诊断巨大肾积水无功能41例，肾肿瘤89例，肾盂或输尿管肿瘤37例，肾萎缩或肾结核27例，术后病理证实临床诊断。
1.1 手术方法& 全部病例均采用全麻及后腹腔镜手术,取健侧卧位,取腋后线第12肋下做纵切口后形成腹膜后腔,充入CO2制造人工气腹, 进入腰肌前间隙，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方，然后向内游离，显露肾动脉，用Hemo-o-lock结扎，剪断肾动脉。在其深面找到肾静脉并用Hemo-o-lock结扎，最后结扎输尿管。游离肾脏后放入标本袋并取出。肾盂、输尿管肿瘤及肾结核患者同期进行患侧输尿管全切除术。[1-2]
&&&&&&& 1.2 本组平均手术时间150min，术中平均出血量80ml，术后平均住院时间7.5天。术中并发症包括腹膜损伤4例；下腔静脉属支损伤2例，气胸1 例，切口感染2例。
&&&&&&& 2& 常规护理
&&&&&&& 2.1 进行适应后腹腔镜手术后的功能锻炼
&&&&&&& 术前指导患者深呼吸学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口。若全麻行气管插管时有轻微喉头擦伤者，术后可多饮白开水或行雾化吸入。讲述术后早期活动的益处并说明床上翻身和活动的技巧。指导患者做腹腔镜手术后功能锻炼体操方法：患者平放在床上，双手交叉于脑后向前提起头。同时向头顶方向伸举双上肢，然后还原于身体两侧。左腿平放，右腿伸直尽量上抬。双手掌分别撑住身体两侧的床铺，双腿平放，尽量使腰部离开床，完成再做对侧腿。
&&&&&&& 2.2 指导术前用药的指导
&&&&&&& 有严重尿路感染者, 术前应按医嘱使用抗生素控制感染。并改善全身状态, 增强营养, 纠正贫血等做好原有疾病的护理。肾结核患者, 术前至少规律用抗结核药物2周。护士应指导患者正确服用抗结核药物。
&&&&&&& 2.3 术后常规护理　
&&&&&&& 术后6h内予以去枕平卧,持续心电、血压监护,严密监测生命体征、氧饱和度及CO2分压变化, 保持呼吸道通畅，常规给予持续低流量吸氧,以提高氧分压,另外可鼓励病人深呼吸以促进CO2排出。腹腔镜入路手术常需3-4个通道,且分离暴露造成脏器损伤的可能性大，术后常规留置腹膜后引流管，故术后除了要观察伤口敷料渗出情况外, 还应观察腹腔引流管引出液体的颜色、性质、量，以便及时发现因腹腔脏器损伤而导致的术后大出血、肠漏等情况，密切观察有无腹痛、腹肌紧张等情况, 出现切口疼痛难忍受时可遵医嘱予肌肉注射镇痛剂，手术采用全身麻醉,还应防止舌后坠，注意可能出现分泌物误吸引起吸入性肺炎,患者清醒后可给予氧气雾化吸入，保持尿管通畅和固定，通常术后1-2d胃肠功能可恢复正常,并可拔除尿管、引流管及下床活动。
&&&&&&& 3& 术后并发症的观察与护理
&&&&&&& 由于手术范围及复杂程度，操作者技术熟练程度及统计内容的差异，腹腔镜肾切除术的并发症发病率文献报道不一，国内外文献报道为10%[3]，本组研究2例出血相关并发症，腹胀相关并发症3例，气胸1 例，切口感染2例，常见并发症如肩部疼痛，术后呕吐等临床影响较轻，多无需特殊处理，密切观察病情及好心理护理，均预后良好。
&&&&&&& 3.1　术后出血的观察与护理　
&&&&&&& 后腹腔镜术后出血的原因有：(1) 术中后腹膜腔压力高可止血,放气后腹腔可出现继发性出血；(2) 穿刺鞘拔出后压迫作用消失而引起的穿刺孔渗血；(3) 术后钛夹过早脱落。本组2例由于术中发生下腔静脉属支损伤,于术中及时止血,患者回病房后,及时向手术医师了解术中情况,给予心电监护动态地监测生命体征变化,保持腹膜后引流管和尿管通畅,密切观察引流液性质、颜色和量以及患者面色、腹部体征有无压痛、反跳痛、腹胀等不适,注重患者主诉,从而综合判断患者的病情动态变化。术后3d 均予卧床制动、静脉滴注止血药预防出血,腹膜后引流管引流量均少于50 ml/d ,分别于术后2～3d拔除。尿管引流液正常,于术后2 d 拔除尿管。
&&&&&&& 3.2 术后腹胀的观察与护理
&&&&&&& 对术后腹胀病人应注意观察, 尤其是腹胀明显的老年病人, 后腹腔镜手术中腹膜损伤、腹腔内CO2未排空,这是术后腹胀的主要原因。主要表现为上腹部胀痛,一般术后1～2d可缓解，如有因腹内压增高引起缺氧、气道压力增高等临床表现时, 应进行严密监护,并协助医生予以对症处理，本组术后并发腹胀2例,给予持续低流量吸氧和半坐卧位,其中2例在术后2 d症状自行缓解。
&&&&&&& 3.3& 术后高碳酸血症观察与护理
&&&&&&& 由于CO2气体进入腹腔后,对呼吸循环系统有一系列的影响,可发生一过性高碳酸血症,严重可发生脑栓塞或肺栓塞,术后应密切观察病人的神志、面色、呼吸情况,常规予持续低流量氧气吸入,以提高氧分压,鼓励病人深呼吸,促进二氧化碳排出,必要时可给予血气检测。
&&&&&&& 3.4& 切口出血及皮下气肿　
&&&&&&& 术后密切观察切口周围皮肤情况,有无捻发音;切口周围有无渗血和/或渗液,如有皮下气肿及切口渗血应及时更换切口敷料,并予腹带加压包扎。皮下气肿一般1-2天可自愈。时要注意活动动作要轻缓以防继发性出血发生,因为文献报道过度活动可引起钛夹过早脱落。
&&&&&&& 3.5& 肩痛　
&&&&&&& 由需建立人工气腹,腹腔内残留的二氧化碳气体刺激导致肩痛,护理人员应解释其原因,告知病人可自行缓解。
&&&&&&& 3.6 及时发现和治疗胸膜损伤　
&&&&&&& 胸膜损伤发生原因常为术中损伤了膈肌所致。本组术后并发气胸1 例,表现为呼吸困难、血氧饱和度低。立即行胸膜腔穿刺抽气及闭式胸引流。护理人员要密切观察记录生命体征尤其是血氧饱和度，观察病人有无气促、呼吸困难等缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度有无改变；气管有无移位或皮下气肿等。并及时给予气促、呼吸困难病人低流量吸氧。对于病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸，鼓励其咳嗽深呼吸以利肺扩张。
&&&&&&& 4 出院指导
&&&&&&& 患者出院后定期来院复查肾功能，指导患者观察排尿、尿色、尿量的异常表现，教会病人自我观察尿量的变化，若出现健侧腰痛、血尿、少尿等异常情况时及时来院复查。术后3个月内避免剧烈活动，多饮水，多食高热量、优质蛋白、含丰富维生素食物，避免用对肾脏有损害的药物和食物，如：氨基苷类抗生素、鱼胆等，加强独肾保护。指导患者正确面对工作、疾病、生活所带来的压力，培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心
&&&&&&& 5 体会
&&&&&&& 腹腔镜肾切除术是一种微创、安全的手术方式。经腹腔手术对腹内脏器没有干扰，损伤小，减少术后腹腔感染和肠管粘连的机会，有利于患者的恢复。接受手术患者及家属的心理负担、精神压力都比较重, 他们既担心切除一侧肾影响生活质量, 又担心手术成功与否及术中出现意外等。因此护士应与医师一道参加腹腔镜技术的培训学习，具备完整的镜下手术的理论知识，全面了解腹腔镜肾切除术的麻醉方法及手术过程。尤其注重术前准备技能和术后并发症的观察知识，并以和蔼、同情的态度, 熟练的操作和技术取得其信任, 针对患者的具体情况, 讲解疾病相关知识及后腹腔镜手术是一小, 三少, 一快的特点, 即手术切口小, 术后出血少、术后痛苦少、并发症少, 身体恢复快等。护士要做到不断学习和更新理论知识，钻研技术，提高业务能力。由于后腹腔镜手术具有传统外科手术没有的许多并发症,故并发症的种类有增高的趋势。掌握腹腔镜肾切除术各常见并发症的种类、原因、临床表现及常规处理措施，针对各种并发症做好相应的预防工作，术前应做好周密的准备，术中、术后严密观察病人情况，出现问题及时协助医生进行处理。
[1] 罗俊航,陈炜,陈凌武,等.后腹腔镜根治性肾输尿管切除术21例报告. 腹腔镜外科杂志, ):38-39.
[2] 罗俊航,陈炜,陈凌武,等.后腹腔镜根治性肾切除术治疗局限性肾癌的经验总结.中华腔镜泌尿外科杂志,):7-11.
[3] Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical
nephrectomy. J Urol. 57-1262.
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后腹腔腹腔镜根除性肾切除手术（图文演示）
1引言首例的腹腔镜根除性肾切除手术是在1991年由Clayman等人所提出。外科团队用这个技术所得到的结果比用传统手术者好。除了改善美观方面的结果之外，病患住院天数较短且恢复较快。肿瘤学方面的长期结果和传统手术者相似（Portis等人，2002）。使用套管或者腹腔膜积气并没有特定的肿瘤方面风险。腹腔镜根除性肾切除手术发展出三个方式：1.经腹腔的腹腔镜方式；2.后腹腔的腹腔镜方式；3.徒手辅助方式。本章将介绍后腹腔方式。2解剖·筋膜1.Gerota氏筋膜2.肾旁后间隙3.后壁腹膜肾脏位于后腹膜腔，在腰椎窝，在脊椎和大血管两侧。周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜。在后面，Gerota氏筋膜和腹横筋膜之间有一平面，可以轻易地分开（后肾周围区域）。同样地，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜间的前肾周围区域也可在前方发现。根除性肾切除手术中，在Gerota氏筋膜侧边分开后肾和前肾区域的纤维脂肪组织。·肾血管·左边1.性腺静脉2.第二腰椎静脉3.肾上腺静脉腰大肌后的肌肉都朝向头部，第一个血管构造是肾静脉分支。在尾端，性腺静脉在后方可以看见，也可以看到第二腰椎静脉。性腺静脉平行延伸到输尿管前面。在肾静脉上方区域，更后面的位置处可以看到肾动脉。这个动脉可以往尾部或往头部移开以让肾上腺静脉可以在前面露出。·右边1.性腺静脉2.肾动脉3.肾上腺静脉沿下腔大静脉往头部方向，右侧性腺静脉是第一个看见的血管构造。和输尿管平行，位于后方。再往前，肾静脉管和采侧卧姿的病患垂直。肾动脉位于肾静脉上缘，但是位置在更后面。通过下腔大静脉后面。肾上腺静脉流入大静脉的肾脏上方部位。·腹膜内相对位置·右边1.肝脏2.右结肠3.十二指肠肝脏位在肾脏和肾上腺的上端前方。右结肠覆盖住肾脏前方表面。十二指肠在肾门前方。·左边1.脾静脉2.胰脏尾端3.左结肠与空肠脾静脉与左肾上腺接触。胰脏尾端在肾血管蒂前方。左结肠与空肠邻近左肾前方表面和下端。3适应症经腹腔的腹腔镜方式和后腹腔的腹腔镜方式两者对T1期的肾脏癌的结果都和开腹手术一样（Portis等人，2002）。对较大的肿瘤，腹腔镜则不具优势，因为需要打开较大的腔壁以取出样本。不过，有些手术团队使用切碎法用于包括T2期的癌症。局部扩散到肾脏周边脂肪或者肾静脉者则是腹腔镜方式的绝对禁忌。腹腔镜根除性肾切除手术用于转移肿瘤的角色则是有争议的，还需加以研究（Walter等人，1999）。过去曾有后腹腔腰部手术史者则是相对禁忌症，因为会使切除比较困难。4术前处置肾脏肿瘤通常是在腹部超声波时偶然被发现的。腹部和骨盆的CT扫描，不论有无注射显影剂，都是诊断的主要元素。不仅用来评价肿瘤的分期、位置和延展的区域以及可能的血栓，还可以评价对侧肾脏的状况以及可能出现的肝转移。MRI用于怀疑可能出现血管肌肉脂肪瘤的时候，或者用来更准确地评价腔静脉血栓的扩散。系统性地进行胸部X光。如果病患出现其他征状，则可以纳入脑部扫描、骨骼扫描或者胸部扫描等检查。病患必须在手术前一晚的半夜开始禁食。进行血形鉴定和交叉配对。当诱导麻醉时，投予第二代头孢菌素作为预防性抗生素治疗。在手术开始当日给予预防性的低分子量肝素治疗。5手术室·病患1.腰部支撑-全身麻醉；-放置鼻胃管或者口胃管，以及尿管；-支撑病患腰部，尽可能垫高；-脚微屈向前。脚后留有空间供助手操作录像设备。·手术团队1.外科医师站在病患后面。2.第一助手3.第二助手4.刷手护士·设备1.摄影组，最好有两个屏幕，分别位于病患两侧。2.充气装置3.抽吸装置4.单极和双极烧灼设备6套管放置1.AAL：前轴线2.MAL：中轴线3.PAL：后轴线可以经由最小的腰部切口到达后腹腔空间。使用五个套管：套管A:12 mm有密封环的可抛弃式套管套管B:5或10 mm套管C:5 mm套管D:10 mm可重复使用的套管套管E:10 mm7器械·腹腔镜套管D（第二助手或者刷手护士）：- 0°腹腔镜·操作套管A和E（外科医师）：1.单极剪刀2.双极抓取钳3.线性吻合器4.抽吸装置5.10 mm持夹器6.持针器（仅在特殊情况下才需要）7.回收袋·抓取器套管B和C（第一助手）：1.有窗的抓取器2.有牙的抓取器8主要原则根除性肾切除手术依照以下的Robson原则进行（Robson等人，1969）：1.初步结扎血管；2.沿着肾周边脂肪和肾上腺移动肾脏；3.切除淋巴结根据最近的数据，肾脏下端的小肿瘤的系统性同侧肾上腺切除可以省略不做（Mickisch等人，2001）。为了获得确切的分期，切除淋巴结是有用的，但是其治疗功效未获证实。腹腔镜后腹腔方式和腹腔镜经腹腔方式有一些不同。后腹腔方式的操作空间必须靠外科医师创造，因为不像另一种方式有天然的腹腔空间。可用器械在Gerota氏筋模和腹横筋膜间扩展而完成。这些筋膜限制了后方肾周围的空间。.后腹腔方式和经腹腔方式相比有以下好处：-可以直接到达肾蒂和血管；-不需要切除腹膜内器官。保留腹膜提供了天然的小肠环袋牵引器，可让医师在不受腹膜内器官影响下操作手术；-如果发生术后血清肿，因为受限于后腹腔区域，腹腔积血或者腹膜炎的风险可以被排除。后腹腔方式的缺点在于因骨骼构造的关系而使操作空间有限。器械间的角度限制可能会引起一些操作上的困难，特别是需要缝合的时候。9建立通道·第1步在第12肋骨下方进行最小的腰部切口（约2 cm），在骶腰椎肌肉前缘朝向后轴线处。电脑断层显示这样可以发现后面到腹膜反折处（Chiu等人，1995）。附近未发现血管构造。之后，外科医师可以相当安全的到达后腹腔空间。切开腹横筋膜之后，在后方的肾脏周边空间进行指状切开。肾脏筋膜和腹膜可以从腹腔壁移动。·第2步以手指控制的方式放入次级套管。外科医师的食指放入乳胶手套中。当四个次级套管都被插入后，从最初的腰部切口导入一个12 mm的套管。这个套管包括：1.有消毒纱布的密封环。·第3步开始充气。最大的CO2压力设定在12 mm Hg。导入0°腹腔镜。10操作区·标记1.腰大肌第一个解剖标记是腰大肌。为了找到腰大肌，助手站在外科医师对面朝自己的方向拉肾窦和腹膜。肌肉表面朝头尾游离，以创造足够的操作空间。·左肾1.性腺静脉2.左肾静脉3.第二腰静脉4.肾动脉在左边，切口朝向头部。通常，输尿管和生殖腺静脉沿着腰大肌的方向，而在此处可以看见。沿着他们往头部方向，可以在深处发现有着动脉博动的肾血管蒂。·右肾1.腰大肌2.下腔静脉3.性腺静脉4.输尿管在右边，沿着腰大肌侧边和中间直到外科医师到达下腔静脉处。切口沿着下腔静脉直到露出性腺静脉和输尿管。11血管蒂结扎·肾血管·标记1.性腺静脉2.左肾静脉3.第二腰静脉4.肾动脉当脂肪组织从左肾游离，露出肾静脉的分支。性腺静脉流入肾静脉的近端。而在后方，第二腰静脉在动脉上方跨过朝向腰大肌方向。在肾静脉上缘，可看见肾动脉。·分开动脉完整游离肾动脉约2 cm并以三个9 mm夹子结扎。动脉被分开，在剩下的残干上留下两个夹子。·分开静脉1.生殖性静脉3.第二腰静脉肾静脉近端必须被完整切开。可用线性吻合器。其顶端必须在肾静脉后方，不会碰触到深部组织层。关上线性吻合器并分开肾静脉。·切除1.肾动脉2.下腔静脉3.肾静脉对于右肾，在两个夹子间分开性静脉以避免拉扯，以免造成失血而难以控制。朝头部方向进行此一分割。肾静脉和肾动脉稍后被完整游离。·分开肾上腺静脉1.肾静脉2.肾上腺静脉以在左肾所描述的相同原则夹住和分开肾动脉和静脉。如果根除性肾脏切除合并肾上腺切除，腔静脉的游离需朝头部进行，直到在几公分的稍高处看见肾上腺静脉为止。之后夹住肾上腺静脉并分开。12筋膜外切除·游离上极1.Gerota氏筋膜包覆的肾周边脂肪2.横膈肾脏周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜，在肾脏后方表面开始肾脏的移动，朝向头部进行。此时，完整的保留前面的附着。维持肾脏悬空，同时以腹腔膜积气进行牵引以加速后方的分裂。外科医师到达横隔部位且可完整游离上极部位。·分隔腹膜1.Gerota氏筋膜肾周围筋膜的前叶从腹膜分开。不过，外科医师必须避免使用单极剪刀密集烧灼，因为左边相当靠近消化道和胰脏尾端。·游离下极1.腹膜附件2.左肾下极接着游离肾脏下极。13分开输尿管1.腹膜2.输尿管3.左肾脏下端输尿管游离向髂脊。在两个夹子间将其分开。14摘除·策略用助手的抓取钳将肾脏往头部方向拉牵。移除第一个套管（A）。沿着腰部的小切口周边进行钱袋状缝合术。摘取袋放入后腹腔空间。缝合处需紧密以便再度建立腹腔膜积气。展开这个袋子。助手放开肾脏，将整个手术样本，包括包覆的脂肪和输尿管均被放入袋中。·摘除通过腔壁取出袋子，可以扩大原本的切口到5-6 cm。15手术结束后腹膜的压力降低至5 mm Hg，确认可能的出血。移除套管。透过位于下轴线的套管插入引流管（套管E）。关闭腰部切口的肌肉和筋膜平面。另一个套管的伤口不需要筋膜闭合。用快速吸收的4.0 可吸收缝线以皮内连续缝合法缝合皮肤。16术后手术结束时，移除鼻胃管或者口胃管。手术后隔天早上，病患可以恢复流质饮食。不再需要尿管。进行血细胞计数和化学分析。一般在术后第一天或第二天，每24小时引流量小于50cc的时候就可以移除引流管。病患至少在术后第二天可以下床和恢复正常饮食。可以在术后第三天出院。必须在一个月后第一次回诊。此时进行腹部超声波和化学检查以确认对侧肾脏的功能和形状。
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腹腔镜左肾切除后，发现结肠漏是不是医疗事故？？
山东－青岛&05-13 19:43&&悬赏 0&&发布者:jennys…… & 回答:(2)
我妈妈左肾萎缩做完腹腔镜左肾切除手术后，一周出院，出院当天吃了韭菜饺子。&周五发现原来擦引流管的那个孔没有封口，有血水渗出，我打电话问了主治大夫，他说不要紧，用碘伏消毒就行。我用碘伏擦过后，发现有韭菜叶和甜瓜瓜种。我马上联系大夫，今天又回去住院。大夫给做了CT，主治大夫不在，一个大夫说，CT显示2-3CM区域有气泡和渗液，估计是结肠漏。&我回家找到垃圾筒里的擦拭的纱布，发现上面很多食物残渣。&&&&&&&&&&&&&&&&我们做的是腹腔镜左肾切除手术，结肠怎么能漏了？
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[山东-青岛]
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你好；可能是，但是必须进行事故鉴定的。
您好，徐律师，遇上这个情况，请您给个建议，我们该怎么做？
申请医疗事故认定。
[北京-海淀区]
回复时间：
应当及时申请医疗事故鉴定或司法鉴定以明确医院的责任及责任大小!建议你申请做司法鉴定!双方可以协商或通过第三方调解处理赔偿事宜,协商不成的通过诉讼解决!
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健康咨询描述： 我的爷爷身体不好，之前检查出肾有问题，不能要肾，说要进行腹腔镜下肾切除术，可是我们一直很担心，就没有做，现在爷爷身体越来越不行了，想去做手术，有点担心。想得到怎样的帮助：腹腔镜下肾切除术后注意什么？
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医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：58698收到了：
您好！腹腔镜手术的是非常小的，一般术后并发症较小。您切口上面肿胀要注意是不是有感染，或者之类的，但出血的可能不大。指导意见：如果局部有红肿，疼痛需要注意是不是感染了，感染如果没有分泌物，一般问题不大。有分泌物的话需要撑开伤口引流。
医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：52120收到了：
你好，腹腔镜下肾切除手术是一个比较大的手术，有一定的风险，所以要做好准备，术后的话一定要注意多休息，饮食方面的要控制，不能吃辛辣，刺激的食物，最好是多喝点鱼汤，鸡汤等等，来提高身体的抵抗力，可以帮助创口愈合。}