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　　最近一两年国内对质子、重离子治疗癌症的话题讨论得很多，这种新的肿瘤治疗方法，以其高大上、前沿，相比传统放疗高效、副作用小，甚至昂贵，都成了大家关注的话题。其实，质子疗法在国外已经进行了几十年，即使是所在国也是一种比较前沿的治疗手段，而我国卫生部2009年就引发了《质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行）》，日，"质子重离子放射治疗系统快速评估"专家咨询会议在北京的国家卫计委卫生发展研究中心举行，讨论我国发展质子治疗中心的问题。以下是从网上搜集整理的一些关于质子疗法的信息。
1.质子重离子的治疗
质子，就是元素周期表排第一的质量最小的氢原子去掉所带电子后，剩余的带正电荷的离子（H ），是实体粒子。
质子作为带正电荷的粒子，被大型回旋加速器或同步加速器加速到光速的70%，以极高的速度进入人体，由于其速度快，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达癌细胞的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量，产生Bragg峰（布拉格峰），将癌细胞杀死，同时有效地保护正常组织，对周边正常组织没有伤害。
　　由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征，尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤，显示出较大的优越性。
质子治疗的适应症比较广泛，对于脑部良恶性肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管疾病、头颈部肿瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤以及其它疾病等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明，质子治疗肿瘤有效率达到95%以上，五年存活率高达80%，被高能物理界和医学界评估为疗效最好、副作用最少的治疗方法。
质子治疗癌症主要是通过质子与生物分子作用机制实现，分为直接作用和间接作用：
1）直接作用：是指射线直接将能量传递给生物分子，引起电离和激发，导致分子结构的改变和生物活性的丧失。
2）间接作用：是指射线首先作用于水，引起水分子的活化和自由基的生成，然后通过自由基作用于生物分子，间接造成其靶分子至活性损伤。
质子束的LET（Liner Energy Transfer）低，属于疏松电离辐射，间接作用占主导地位。
2.质子治疗的优势
1)治疗原理
　　传统放射治疗中的射线随机体组织的深入，能量逐渐衰减，而质子作为带正电荷的离子，以极高的速度进入人体，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达癌细胞的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量，产生Bragg峰，将癌细胞杀死。
　　只对肿瘤病灶进行定点高能量照射，大大降低了肿瘤周围健康组织与器官的受照剂量。放射治疗技术虽在肿瘤治疗中已取得了明显的疗效，但由于传统光子照射如X射线或γ射线是以指数形式衰减，其射程无法控制，所以对浅层组织和肿瘤后的正常组织损伤较大；而质子治疗时肿瘤前端的组织仅受到极小量的照射，对肿瘤后面和侧面的正常组织照射为零，几乎不会损伤肿瘤后面的正常组织。
　　由于质子的质量大，在物质内散射少，在照射区周围只有很小的半影，减少了对周围正常组织的照射剂量，从而提供了肿瘤治疗的精确度。传统放疗射线无法控制射程，而质子射线可运用自动化技术认为控制其能量释放的方向、部位和射程，可将Bragg峰控制在肿瘤靶区的边界，实现“定向爆破”。
4)剂量分布好
　　高辐射剂量集中于肿瘤部位，肿瘤后面与侧面的正常组织区域几乎无剂量分布，肿瘤前面的正常组织也仅有极小剂量。利于保护周边正常组织不受损伤。部剂量高。Bragg峰的优越物理学特性使质子束在组织内局灶高能释放，对肿瘤及病变组织实施精确范围最大杀伤。质子束的这种优越特性及质子治疗技术的先进性是其他放射治疗技术不可比拟的。
　　总之，其好处，一是可以减少对肿瘤周边健康组织的伤害；二是可以对肿瘤病灶给予比传统放疗更高的照射剂量；三是对一些对传统放疗有抗拒的肿瘤类型，给予更强的杀伤力。
5)对身体的负担小
　　传统放化疗对人体伤害大，还容易引发二次癌症。对老人、儿童、同时患有心脏病等其他疾病以及身体虚弱的患者身体负担非常大。但是质子疗法由于其独有的布拉格峰效应，以及剂量分布精确的特点，对周边正常组织几乎没有影响，甚至有患者怀疑接受了质子放射，当看到影像报告后才确信质子治疗的效果。目前报道的副作用是有一些患者照射部位的皮肤出现皮疹，治疗停止后一段时间会自行消除。
6)适合儿童患者
　　能降低儿童和年轻患者放疗后的第二原发癌的发生及影响儿童生长发育的风险。
7)适合有严重手术并发症患者
　　因有并发症而无法手术治疗的患者也能接受质子治疗。特别是对颅内肿瘤、脊椎肿瘤、盆腔肿瘤等位置复杂的实体瘤，由于周边血管、神经密布，手术难度大，而且普通放疗对周边敏感血管、神经伤害大，严重影响生存质量的肿瘤，可以使用质子疗法。
8)不需住院
　　不需要住院，可每天来医院门诊治疗，每次治疗半小时，但是实际照射的时间只有2分钟，其它时间都在摆位。治疗完毕后即可回家。
3.质子治疗与普通光子治疗（X光放射）的区别：
质子重离子放疗比传统的光子放疗有更大的肿瘤杀灭效应。质子放疗杀灭肿瘤的效果是光子的1.2倍。重离子放射线有更强烈的放射生物学效应，因为它对细胞DNA的杀伤是双链断裂，细胞对此基本上无法修复，所以重离子具有比光子线和质子更强的肿瘤杀灭效应，特别对光子和质子放射抵抗的肿瘤，碳离子杀灭肿瘤的能力是光子的3倍。
　　由于重离子更强大的放射生物学效应，因此是把“双刃剑”，如果重离子照射在正常组织和器官上，也将产生严重的放射损伤。因此必需使用精确的放疗技术，在照射肿瘤的同时保护好正常组织和器官。
4.质子与重离子的区别：
质子是原子核的基本组织部分，带正电荷。质子来自于氢原子，移去其外周的一个电子即成为质子（H
　　其它用于临床的放射线粒子有质子、氦离子、碳离子、氖离子、硅离子、铁离子和氩离子等，医学上称这些粒子为重带电离子(heavy-chargedparticle),因为其比传统使用的放射线粒子质量重，并且带有电荷(与不带电的中子相区别)。
　　重离子有多种带电的离子，包括氦离子、碳离子、氖离子、硅离子、铁离子和氩离子等，但是放射物理学和生物学的研究表明，比较适合人类肿瘤放疗的是碳离子，碳离子可以来自于二氧化碳，去掉氧后成为带正电荷的碳原子。把质子或碳离子注入同步加速器，加速到接近光速时再引出来治疗患者。
　　重离子（碳）由于质量是质子的12倍，所以其对杀伤肿瘤细胞的生物学效能也强很多，就相当于一个质量是12倍的炮弹，其破坏力当然要强很多。但正是由于其质量大，所以对于粒子所达到位置的控制更难，也就是说临床应用上，如果没有放疗位置的精准，这就将直接导致对周边正常组织的伤害，这也就失去了质子重离子治疗的意义。同时，就目前临床使用的情况，全球质子治疗的病例数已经超过12万例（截止2014年12月），而重离子临床治疗的病例不超过2万例，而且就临床效果来看，重离子除了对具有抗阻性肿瘤和乏氧细胞肿瘤的更有效治疗外，对其他肿瘤目前没有数据支持重离子质子有多少差异。
　　整体而言，基于设备造价、技术的复杂性以及治疗的有效性来看，目前质子仍然是粒子线治疗肿瘤的首选和主要手段，各国也都在质子技术的基础上发展更精确的手段，例如调强和笔型束、旋转机架等。
5.质子疗法的历史：
质子束的医学应用是由Wilson于1946年提出的。1954年Tobias等人在美国加州大学Lawence
Berkeley实验室（LBL）进行世界上第一例质子线治疗。此后瑞典Uppsala大学1957年、美国哈佛回旋加速器实验室（HCL）1961年、前苏联1969年在俄罗斯莫斯科建立世界上第一座质子治疗中心，1991年美国Loma
Linda大学医学中心（LLUMC）首先启用了医学专用质子装置。日本国立放射医学研究所在1979年也开始进行了肿瘤质子治疗。20世纪80年代后期开始，日本筑波大学质子医学研究中心（PMRC）在肝癌、食道癌、肺癌等内脏器官肿瘤上做了大量临床研究工作，此后，又有瑞典、瑞士、英格兰科学家加入这一行列。
　　上述质子治疗都是利用高能物理研究所实验装置，体积庞大、费油昂贵，距离临床应用和大量接待患者距离非常遥远。1991年美国Loma
Linda大学医学中心（LLUMC）首先启用了专门为医院设计的医用质子治疗装置。
　　自从1969年以来，全球共有12万多人，在57家质子、重离子治疗中心接受临床试验或治疗，该数据来源于“粒子治疗合作组织”PTCOG，截至时间为2014年12月。
6.质子治疗的适应症：
　　适用于各种良恶性肿瘤的放射治疗，尤其适用于眼部肿瘤的治疗、较大体积的深部肿瘤的治疗和对常规辐射(光子射线X射线、电子射线及伽玛射线)敏感性差的肿瘤的治疗等。
　　由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征，尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤，显示出较大的优越性。&质子治疗的适应症比较广泛，对于脑部良恶性肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管疾病、头颈部肿瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤以及其它疾病等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明，质子治疗肿瘤有效率达到95%以上，五年存活率高达80%，被医学界普遍评估为疗效较好、副作用较少的治疗方法。
治疗效果比较明显的部分肿瘤类型：
1)颅底肿瘤：由于位置复杂，周边有很多敏感神经，或者肿瘤与正常脑组织粘合在一起，分界不明显，往往开颅手术难度太大，无法清除干净。此时，可以用质子疗法精确定位杀死癌细胞，而对周边正常组织、神经无伤害，避免出现二次肿瘤，或者严重影响患者功能和生活质量。如胶质瘤、脑膜瘤、横纹肌肉瘤、室管膜瘤。
2)脊索瘤和软骨肉瘤：大量的临床数据显示，脊索瘤和软骨肉瘤通过质子或重离子放疗可以取得良好的局部控制率，并有效避免手术后不断复发的难题。
3)眼癌：对于部分眼癌的类型，质子或重离子的治疗可以在避免眼球摘除手术的前提下达到相同的治疗效果。
4)鼻咽癌：鼻咽癌复发因为传统放疗的剂量已经到了极限，使用重离子或质子放疗可以取得良好效果。
5)肝癌：原发性的体积较大肝癌或结直肠癌多发肝转移，大部分失去了手术的治疗机会，肝部对传统放疗也不能耐受，而选择质子放疗可以有效杀灭肝部病灶。
6)肺癌：不适合手术的Ⅰ～Ⅲ期肺癌。中央型肺癌失去手术机会的情况下，选择质子放疗也能取得良好治疗效果。
7)前列腺癌：重离子质子治疗人数最多的前列腺癌适合质子重离子，一是前列腺癌的质子重离子治疗临床数据显示效果很好；二是前列腺癌老年人居多，已经无法耐受手术及传统放疗的副作用。
8)儿童实体肿瘤，主要是颅内肿瘤及肉瘤类；因为考虑到儿童的长期生存，质子和重离子减少额外伤害的特性会大幅减少二次原发癌的发生风险等。
　　例如，预后极差的眼球恶性黑色素瘤只能通过手术剜除眼球，传统放疗无法控制肿瘤，化疗也不敏感，即无有效的治疗方法，但通过质子放疗，10年的局控率达98%，并可以保存眼球，且90%的病人可以保存视力；脊索瘤和软骨肉瘤质子放疗后3年生存率分别为90%和95.8%。
治疗效果不明显的肿瘤类型：
1)胃及肠道肿瘤：因为不规则蠕动，无法使用质子或重离子放疗，理论上除了血液类及胃肠道肿瘤之外的肿瘤，都是重离子及质子的适应症。
2)乳腺癌：此前因为无法固定问题，是无法选择质子重离子治疗的，但近期一些质子中心通过技术改进，已经可以使用质子治疗，并且取得了良好的效果。
无法治疗的几种情况：
1)肿瘤部位有粒子植入或金属支架等金属物的，因为植入的粒子是金属，金属会改变射线方向等；
2)同一部位肿瘤已接受过2次及以上放射治疗的患者；因为剂量已到极限，质子和重离子也无法再进行照射；
3)晚期肿瘤患者如多发转移、肿瘤终末期患者等，因为质子和重离子只是局部治疗手段。但晚期的判断上有分歧，比如结直肠癌患者的肝部多发转移，传统上认为是中晚期，没有手术指征，生存期有限，但是质子放疗在杀灭肝部肿瘤病灶后，能够获得很好的治疗效果。
7.质子治疗对于儿童肿瘤的治疗：
　　儿童主要是肌肉和骨骼系统正在发育，光子放疗后引发的二次肿瘤发病率10-15%。用了质子之后，肿瘤后面的正常组织几乎没有剂量，例如随母细胞瘤等，对正常组织的保护，质子要比光子好很多。
　　与成人相比，儿童的身体组织，尤其是正常的组织对辐射更加敏感，经放疗后更可能产生各种副作用：如发育迟缓、激素不足、骨髓抑制等。所以避免儿童正常的身体组织被过量射线照射至关重要。
　　研究人员发现，放射治疗后的前3年，质子治疗组的IQ保持稳定，而光子治疗组的IQ评分每年下降的值超过标准偏差一半以上，这表明光子治疗对于儿童的认知能力构成了较大的风险，而质子治疗则能保持儿童的认知功能。
　　儿童放射线治疗与成人有两大不同点：第一，放射线治疗易产生不良反应，甚至会加重患儿病情。即使采用低剂量照射，引起第二原发癌、成长障碍以及功能缺失的风险也较高。第二，儿童肿瘤需要的照射剂量相对较低，但照射的体积相对较大，很多患者被切除的肿瘤周围的大范围组织都需要接受放疗，尤其是髓母细胞瘤全颅全脊髓的放疗。但是常规放射线治疗在人体浅表处剂量高，具有穿透人体的特点，照射面积广，因此它对健康组织的辐射也是一个致癌原。而且儿童及青少年的生长发育快，预期寿命长，儿童肿瘤患者比成人对辐射诱发肿瘤更易感，极易发生放疗损伤及第二原发癌。脑部照射体积越大，这种风险就越高。
　　由上可见，儿童患者使用放射治疗，需要综合考虑和权衡疗法的适应症及治疗能带来的益处、放射治疗长期潜在的毒副作用。考虑到技术方面的巨大优势和儿童组织对放射线的敏感性，当需要进行放射治疗时，质子治疗是极佳的选择。因为质子线治疗与传统放疗(X射线，伽马射线)相比，能够将照射剂量集中在肿瘤病灶，形成“定向定点爆破”。这样不但可以有效去除病灶，更能避免对病灶后部及侧面的正常组织的影响，达到保护病灶周围组织的目的，降低早期急性反应和晚期反应，从而最大限度地为患儿今后的健康成长保驾护航。
　　德国肿瘤放射学协会(DEGRO)在2008&年就广泛推荐以质子代替普通X射线治疗儿童肿瘤。在一项对普通放射治疗和质子治疗进行对照研究的实验中，对1组3岁大的男患儿实施质子治疗后发现，内耳的暴露剂量从&100%&降至&2.4%&，脑垂体由62%降至&0.1%&，心脏由18%降至0.1%。质子治疗对机体的损伤之小显而易见。
8.质子治疗能根除肿瘤吗？
　　很多媒体将重离子质子描述为治癌神器，甚至有报道说能够彻底治愈肿瘤，这不太恰当的拉高了患者的治疗预期。其实重离子质子只是放疗手段中的一种，也是局部治疗中的一种，只对少数肿瘤类型特别有治疗效果，目前及未来都不太可能完全替代传统放疗。
　　患者应该对重离子及质子治疗保持合理的治疗预期：
质子和重离子治疗，不能确保治疗后肿瘤不会再转移和复发，如果再有新的肿瘤出现，在适合的情况下，可以再次选择质子治疗。不过，质子和重离子的治疗后，肿瘤复发和转移的几率可能要远远低于其他的治疗手段。
质子和重离子只是局部治疗手段之一，肿瘤能否获得良好治疗效果取决于很多因素，质子和重离子的价值就是能够快速杀灭实体病灶。实体病灶消灭之后，对肿瘤患者走向康复，会有比较大的帮助的。
9.质子治疗的费用？
　　重离子和质子设备投资资金庞大，动辄上亿元以上，维护成本也及其高昂，每个质子中心每年的维护费用以千万元人民币为单位。因此，治疗费用都比较高。
　　目前，国际上主要是德国、日本和美国的质子和重离子技术比较发达，国内患者也大部分选择在这三个国家进行治疗。
　　对于收费标准，各个国家不一样。在美国按次收费，一般治疗完成在12-15万美元，约折合人民币90万元左右，美国的患者因为有高额的商业医疗保险，所以可以报销很大一部分，而中国的患者当然就没法享受这种报销比例了。最低的是日本在300-400万日圆上下，相当于万人民币二十万左右，德国在5-6万欧元，约人民币40万左右。总体来说，日本最低，德国价位适中，美国是德国的2-3倍左右。中国上海2015年5月份开业的质子中心，目前质子治疗本身的费用是27.8万元，加上其它诊断费、检查费、药费、住院费等等杂费，总共需要约40万元人民币。
　　采取质子疗法，中国患者都没法享受到医疗保险的报销，只能自费，除非发病若干年前就购买了高额的国际商业医疗保险，而且赔付范围涵盖复杂癌症病种和质子疗法。
　　费用上有区别，但是治疗效果没有本质区别。治疗适应症不分国家，但是分质子中心，因为每个中心采用的设备品牌并不一样，所以技术规格和技术特点也不尽相同，所以擅长治疗的适应症并不相同。加之质子中心的医生、物理师研究的领域不相同，所以有些部位的肿瘤有些质子中心能够接收治疗，而有些只好拒绝接收。例如上海2015年开业的质子中心，很多类型和部位的肿瘤都不接收，特别是儿童肿瘤，这并不代表质子疗法不适合，患者可以考虑寻找其它的质子中心治疗。
10.衡量与传统放疗的“性价比”：
　　有报道说上海质子重离子医院的一个疗程治疗费用为27.8万元人民币，美国的质子疗费用大概为10-15万美元（60-90万人民币），日本和欧洲稍便宜。在美国按次收费，一般治疗完成在12-15万美元，约折合人民币90万元左右，最低的是日本在300-400万日圆上下，相当于万人民币二十万左右，德国在5-6万欧元，约人民币40万左右。总体来说，日本最低，德国价位适中，美国是德国的2-3倍左右。
质子治疗相比普通放疗贵非常多，原因主要来源于建设成本。安装质子及重离子射线的巨大加速器及其它传送发射装置动辄10多亿的成本，还不包括中心基建及后期维护成本。未来更多质子中心建立后，建设成本可能会下降，治疗费用可能会降低，另外就是等待未来医疗保险改革了。
质子治疗相对效果好，但非常贵，因此它的性价比存在争议。很多人做过经济学效益分析，比如瑞典有报道，同样是治疗儿童髓母细胞瘤，质子治疗初期费用是普通放疗的2.5倍（10217.9欧元&vs
4239.1欧元），但是后期用于治疗放疗相关后遗症费用，普通放疗是质子治疗的8倍（4231.8 vs
33857.1欧元），最终总费用普通放疗是质子治疗的2倍以上，所以性价比这件事还是见仁见智吧。（不要问我为什么瑞典质子费用这么低，才10万人民币都不到，我只能猜瑞典福利好）。
11.选择适合的医疗机构
　　根据PTCOG的统计，截至时间为2014年12月，全球共有12万多人，在57家质子、重离子治疗中心接受临床试验或治疗，到目前为止，世界上共有34家质子重离子治疗中心处于在建状态，这些中心预计在2015年-2018年建成，其中包括中国位于上海和兰州的两家质子重离子治疗中心。
　　加拿大、英国、法国、俄罗斯、瑞典等国的质子重离子治疗中心集中建设于上世纪八九十年代及本世纪初，但自此之后，建设步伐逐渐趋缓，而美国、日本、德国、意大利、新西兰则延续了治疗中心的建设热度，在数十年内保持较为稳定的建设速度。
　　其他国家和地区在质子、重离子治疗中心的态度也逐渐发生转变，据统计，澳大利亚、印度、新西兰、斯洛伐克、沙特阿拉伯、中国台湾地区，将实现质子重离子治疗中心零的突破，计划从年相继建成8家治疗中心。
　　值得注意的是，在质子与重离子技术路线的选择上，前者占有压倒性优势。在已经建成开业的57家质子、重离子治疗中心中，重离子治疗中心仅有12个，占比在20%左右，美国更是清一色的质子路线。造成质子治疗几乎一统天下的原因之一是，重离子设备的投资是质子的3倍左右，但治疗的效果和病种并无显著差异；此外，重离子治疗仍处于临床研究和初步临床阶段。
　　截至2015年初世界各国质子治疗中心数量：
●　　法国&2家（其中1家在建）
●　　澳大利亚&1家（在建）
●　　德国&6家（其中1家在建）
●　　日本&17家（其中4家在建）
●　　波兰&1家
●　　俄罗斯&4家（其中1家在建）
●　　斯洛伐克&1家（在建）
●　　韩国&2家（其中1家在建）
●　　沙特&1家（在建）
●　　捷克&1家
●　　新加坡&1家（在建）
●　　丹麦&1家（在建）
●　　比利时&1家（在建）
●　　荷兰&2家（在建）
●　　意大利&4家
●　　南非&1家
●　　加拿大&1家
●　　瑞典&2家（其中1家在建）
●　　印度&2家（在建）
●　　瑞士&1家
●　　英国&6家（6家在建）
●　　美国&29家（其中13家在建）
　　目前国内已经建成并开始接收患者的质子重离子中心有3家：
1．山东淄博万杰医院
3．上海质子重离子治疗中心
　　但是由于目前国内的质子中心多处于试验阶段和试营业阶段，所以接收的肿瘤患者数量非常有限，而且适应症也比较局限，例如2015年开业的上海质子重离子医院，由于设备的质子照射角度只有水平和45°角两个角度，所以目前只能收治特定类型和部位的实体瘤。除了设备因素，质子中心的肿瘤专家、物理师的经验等软实力，还需进一步提高，这都需要时间和大量病例的积累。这就像给你一套炊具和菜谱，但不一定能做出可口的饭菜。
　　以美国MD
Anderson质子治疗中心为例，其治疗团队包括放射肿瘤学家、儿科放射肿瘤学家、研究护士、注册护士、放射治疗师、剂量师、物理学家以及其他肿瘤学专家等。
　　目前上海质子重离子医院暂不适合收治的疾病包括：
1．晚期肿瘤患者（多发转移、肿瘤终末期患者等）
2．血液系统肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤等）
3．同一部位肿瘤已接受过2次及以上放射治疗的患者
4．已进行放射性粒子植入治疗的患者
5．空腔脏器肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌等）
6．无法较长时间保持俯卧或仰卧等体位的患者
7．病理未确诊的患者
8．14岁以下儿童肿瘤患者。（儿童癌症很多适用于质子治疗，但因为儿童患者的质子放疗涉及的计划以及麻醉更加复杂，国内暂无经验。如有儿童患者有此需求，目前只能暂求助于海外。）
　　如果国内的质子中心由于经验和设备型号的原因无法接治的患者，可以考虑去国外成熟的质子中心进行治疗，费用也不一定比国内治疗贵很多。
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