左心室射血分数正常值扩大EP值37怎么治疗
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心肌肥厚、心衰小鼠体表心电图及左心室乳头肌后除极触发活动的动态变化
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心房颤动目前认识和治疗建议
中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?6 9 ??心房颤动?心房颤动: 目前认识和治疗建议陈新 张澍 胡大一 马长生 黄从新 王方正 杨延宗 张奎俊 李莉 杨新春 曹克将 马坚 江洪 吴书林 华伟, 代表中华医学会心电生理和起搏分会房性快速心律失常专家工作组 【摘要】 心房颤动 ( 房颤) 是临床最常见的持续性心律失常。 尽管房颤本身并不直接危及生命, 房颤 时快速的心室率可引起血流动力学恶化, 产生明显症状, 尤其使患者有发生脑血管栓塞的危险。 大多数 房颤发生在器质性心脏病尤其二尖瓣病变的患者。 发生在无可察觉的心血管病和其它病因的孤立性房 颤也不少见, 约占 30% 。 除了病因治疗外, 房颤的处理有 3 个策略, 包括 ( 1) 转复和维持窦性心律; ( 2) 控 制心室率; 和 ( 3) 预防栓塞性事件, 尤其脑卒中。有些患者需要 1 个以上的治疗策略。尽管有一些前瞻性 随机对照试验的资料有助于临床医师作出治疗决策, 但只有抗凝治疗能裨益患者有较多的证据。 但是, 由于种族差异, 在白种人群中进行的随机临床试验所获得的资料是否适合中国人尚难定论。 本文就房颤 的目前认识和治疗方法提出建议, 供广大临床医师参考, 包括 ( 1 ) 控制心室率的病例选择及具体方法;( 2) 药物和非药物方法转复窦性心律; ( 3) 抗心律失常药维持窦性心律; ( 4 ) 经胸和心内直流电转复心律; ( 5) 心脏起搏预防房颤复发; ( 6) Cox 迷宫手术预防房颤复发; 和 ( 7) 导管射频消融治疗房颤。 【关键词】 心房颤动; 治疗策略; 药物治疗; 非药物干预Curren t knowledge and managem en t recomm enda tion s of a tr ia l f ibr illa tion CH EN X in , ZH A N GS hu , H U D ay i , et a l , on beha lf of the W ork ing G roup on A tria l T achy a rrhy thm ias of the C h inese S ociety of of P acing and E lectrop hy siology , 167 B eilish i R oad , B eij ing 100037, C h ina Abstract】 A tria l fib rilla tion (A F ) is the m o st comm on su sta ined tachya rrhythm ia seen in clin ica l 【 p ractice. A lthough it is no t i m ed ia tely life th rea ten ing, A F w ith rap id ven tricu la r respon ses can cau se m hem odynam ic deterio ra tion and troub lesom e sym p tom s, and po ses a risk of stroke in p a rticu la r. M o st A F occu rred in p a tien ts w ith o rgan ic hea rt d isea se esp ecia lly m itra l va lvu la r d isea se and hyp erten sion. T he so ca lled lone A F w h ich occu rred in p a tien ts w ith no detectab le ca rd iova scu la r d isea se and no o ther etio logy ( such a s hyp erthyro id ism ) is no t uncomm on ( abou t 30% ). A s a resu lt, m anagem en t of the p a tien t w ith A F invo lves m any question s and cho ices, a ll of w h ich m u st be ind ividua lized. Excep t the trea tm en t of va riou s etio log ies, there a re 3 genera l stra teg ies fo r the m anagem en t of p a tien ts w ith A F , includ ing ( 1 ) resto ra tion and m a in tenance of sinu s rhythm , ( 2 ) con tro l of ven tricu la r ra te, and ( 3 ) . p reven tion of stroke. M o re than 1 stra tegy m ay be app rop ria te in som e p a tien ts D esp ite som e da ta from p ro sp ective random ized con tro lled clin ica l tria ls a re ava ilab le to a id in clin ica l decision 2 ak ing, on ly the m benefits of an ticoagu la tion a re suppo rted by sub stan tia l evidence. B u t m o st random ized clin ica l tria ls a re d ifference. T h is a rticle dea ling w ith cu rren t know ledge and recomm enda tion s fo r m anagem en t of A F , exp lo res p ractica l app roaches to severa l m anagem en t issues and scena rio s fo r w h ich there a re li ited m p reven tion of A F , and ( 7 ) rad iofrequency ca theter ab la tion a s a po ten tia l m ethod of cho ice fo r the m anagem en t of A F. 作者单位: 100037 北京, 中华医学会心电生理和起搏分会, 阜外医院内m ade in Cauca sian s, the da ta ob ta ined m ay no t be app rop ria te fo r Ch inese p a tien ts due to the racia lrelevan t clin ica l da ta. T hese include: ( 1 ) p a tien t selection fo r ven tricu la r ra te con tro l and a ssessm en t of trea tm en t, ( 2 ) p ha rm aco log ic and nonp ha rm aco log ic conversion to sinu s rhythm , ( 3 ) an tia rrhythm icd rug m a in tenance of sinu s rhythm , ( 4 ) m ethod s of tran stho racic and in terna l d irect cu rren t ca rd ioversion, ( 5 ) p acing fo r p reven ting A F recu rrence, ( 6 ) Cox M aze p rocedu re fo r seconda ry 【 Key words 】 A t M a Pha rm N onp ha rm aco log ic in terven tion?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 0 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2 心房颤动 ( a t ria l fib rilla t ion, A F , 房颤) 是临床 最常见的持续性心律失常, 大多发生于器质性心脏 病患者, 少数患者无可发现的心脏病 [ 1, 2 ] , 且其发生 率随年龄增高[ 3 ]。 房颤是缺血性脑卒中的主要原因 之一, 尤其老年人[ 4, 5 ]。 房颤很容易由心电图作出诊 断。 房颤时快速心室率未能控制的患者, 偶可发生心 动过速引起的心肌病[ 3 ]。 除了对基础心脏病和其他 病因的治疗外, 房颤的治疗有 3 个主要策略: 控制心 室率、 转复和维持窦性心律、 以及预防栓塞性事件。 每项治疗措施的裨益和风险, 必须具体患者具体考 虑。因, 包括器质性心脏病、 甲状腺功能亢进、 慢性阻塞 性肺疾病、 显性窦房结功能异常、 嗜铬细胞瘤和心室 预激综合征等, 称为孤立性房颤 ( lone A F ) 或特发性 房颤 ( id iop a th ic A F ) 。有学者报道 60 岁以上的特发 性房颤患者, 发生缺血性脑卒中的危险增加 [ 1, 15 ]。对 每一例新近发现的房颤病例, 必须排除甲状腺功能 亢进 [ 1, 3 ]。 房颤可能与一些心律失常伴存, 包括房室折返 性心动过速 (AV R T ) 、 房室交界区折返性心动过速 (AV JR T ) 或房性心动过速。 在有些病例, 这些伴随 的 心 律 失 常 触 发 房 颤[ 1 ] , 如 果 治 愈 了 AV JR T 或 AV R T , 房颤不再发作。 建议 1. 对房颤患者应详细询问病史, 以了解有无症 状和症状的性质, 房颤在什么情况下发作, 房颤的类 型 ( 例如阵发性, 持续性, 慢性, 或新近发作) , 有症状 房颤的发作频度和持续时间, 第 1 次发作的日期, 当 前发作或最后 1 次发作的持续时间, 以往的药物治 疗包括剂量和应用的时间长短, 药物的效果, 以及症 状复发的频度等。 如果患者申诉心绞痛, 则应仔细 2. 地辨别心绞痛是否仅在房颤发作时发生, 或与此心 律失常无关, 后者强烈提示冠心病的存在。 对新近 3. 发现的房颤, 至少应描记 12 导联心电图, 测定血清 T 3、 4 和电解质水平。 通过体格检查有无基础心脏 T 病, 做超声心电图检查评定左心室功能、 左心房大小 以及有无心腔内血栓。4. 对有些病例需要做 24 h 动 态心电图或运动试验来确定有无房颤。 这些试验也 有助于评定房颤起始时自主神经系统的作用。心房颤动的流行病学和病因 国内尚无大系列关于房颤的流行病学资料, 国 外资料也很少。 目前主要参考 F ram ingham 研究的 资料 [ 629 ]。但应注意 F ram ingham 研究的人群不能代 表不同人种和其他国家的人群。1982 年发表的资料 表明, 50 59 岁人群中慢性房颤的发生率是 015% , ～ 而 80 89 岁组上升为 818% 。经过 22 年的随访, 房 ～ 颤的累积发生率在男性为 212% , 女性为 117% [ 6 ]。1994 年发表的一项横断面人群流行病学调查结果[ 10 ]显示, 24 h 动态心电图发现的房颤发生率近 5% 。 房颤患者的病死率是对照组的 2 倍, 而缺血性脑卒 中是病死率的最主要原因, 其发生率在 50 59 岁组 ～ 为 115% , 而在 80 89 岁组为 30% ; 在孤立性房颤 ～ 缺血性脑卒中的危险增加仅发生在 60 岁以上的患 者[ 11 ]。 在 20 岁以前, 房颤罕见。 胎儿、 新生儿和儿童若 发生房颤, 几乎总是伴有房室旁路存在, 可能由于快 速的房室折返激动蜕变为房颤[ 12, 13 ]。 70% 左右的房颤发生在器质性心脏病患者, 包 括瓣膜性心脏病 ( 尤其二尖瓣病变) 、 高血压病 ( 尤其 发生了左心室肥厚) 、 冠状动脉病 ( 冠心病) 、 肥厚型 或扩张型心肌病、 以及先天性心脏病。 房颤也可以见 于限制型心肌病、 心脏肿瘤、 缩窄性心包炎、 二尖瓣 脱垂、 慢性肺原性心脏病、 二尖瓣环钙化、 特发性右[ 14217 ]病理生理和电生理机制 房性快速心律失常 ( 尤其房颤) 发生于 3 种不同 的临床情况: ( 1) 无可识别的器质性心脏病者, 房颤 是原发性心律失常; ( 2 ) 虽无可识别的器质性心脏 病, 但有促使房颤发生倾向的非心脏性疾病 ( 例如甲 状腺功能亢进) , 房颤是继发性心律失常; ( 3) 器质性 心脏病患者, 房颤是继发性心律失常。 目前尚不清楚 在这 3 种情况下房颤发生以后维持房颤的有关病理 生理因素是否一样, 但房颤的起始或诱发因素很可 能是不同的[ 3 ]。 继发于心脏病的房颤与其他情况下的房颤的病 理学改变明显不同。 伴有器质性心脏病的房颤, 常见 心房扩张和不均匀分布的纤维化[ 3 ]。 纤维化的程度 不等, 自散在的灶性纤维化至弥漫性纤维化, 包括窦心房扩张以及充血性心力衰竭 。 房颤可能与一些急性原因有关, 例如过量饮酒、 急性心肌梗死、 急性心包炎、 急性心肌炎、 肺动脉栓 塞、 急性肺疾病、 以及甲状腺功能亢进等。 如果这些 原因消失或被治愈, 房颤可能不再发作。 房颤也是心 脏外科手术或胸腔手术常见的并发症[ 1 ]。 迄今为止, 大约 30% 的房颤无任何可发现的病?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 1 ?房结结构的破坏[ 18 ]。纤维化可能是对炎症或退行性 变过程的反应。 心房肌纤维肥大也是房颤患者主要 的组织学改变, 有时是唯一的组织学改变[ 3, 19 ]。此外 还可以有坏死、 脂肪变性、 淀粉样变性和炎症性改 变[ 13 ]。与之相反, 继发于全身性疾病, 例如甲状腺功 能亢进或电解质紊乱的房颤, 通常不伴有病理学异 常, 或至多有非特异的散在纤维化。 根据有限的资料 看来, 发生于健康人的阵发性房颤 ( 孤立性房颤) , 心 脏一般无病理改变, 房颤的发生或是由于心房肌细 胞离子通道的功能异常, 心房肌的功能性异常, 或是 由于未识别的非病理性结构性异常。 在某些病例, 房 颤是病态窦房结综合征的最早的表现, 往往是一种 全心房病变[ 3 ]。 有学者最近报道, 孤立性房颤患者的 活 体 组 织 检 查 发 现, 66% 有 心 肌 炎 的 组 织 学 改 变[ 20 ]。 在有器质性心脏病的患者, 当心脏病发展到临 床显著程度时, 开始发生房颤, 起初往往是阵发性 的。 阵发性房颤随着时间有进展为慢性的倾向, 而不 是保持阵发性不变。 反之, 全身性情况伴发的房颤, 在这个全身性异常持续存在时, 房颤也持续存在, 而 于这个全身性异常得到有效治疗后, 房颤自行转复 为窦性心律, 或在药物或电转复后, 能够维持窦性心 律。 在无心脏病和非心脏性病变存在的情况下发生 的孤立性房颤, 通常是阵发性或反复发作的, 仅偶尔 是持续性的[ 21 ]。 关于房颤的发生机制, 几十年来许多学者进行 了大量实验研究和临床观察, 提出了这种或那种假 说, 来说明房颤是如何发生 ( 或称起始, 发动) , 房颤 的发生必须具备的条件, 房颤发生后又是怎样维持 ( 或持续) 的, 等等。 涉及的两个主要问题是 ( 1) 发生 房颤的基质 ( sub st ra te ) ; 和 ( 2) 诱发房颤的因素, 或 称触发因素 ( t rigger ) 。 目前较广泛接受的学说是 [ 22 ] 提出的多个子波折返激动假设 M oe 等 ( 1959 ) ( m u lt ip le w avelet hypo thesis ) 和 Scherf 等 ( 1953) [ 23, 24 ] 的异位局灶自律性增强假设。 但是, 尽 管近年来有些进展, 房颤发生机制的许多问题尚未 充分阐明。 产生折返激动的前提是 ( 1) 缓慢传导; ( 2 ) 单向 阻 滞 ( 结构性的或功能性的 ) ; 和 ( 3 ) 折 返 波 阵 面 ( reen t ran t w ave fron t ) 前方的心肌组织已恢复其兴 奋性。 有关人的研究[ 25227 ] 显示, 房颤患者心房肌的不 应性离散和传导速度离散增加, 这些改变是与房颤 的发生和持续有关的重要因素[ 28 ]。传导延缓也与房颤的发生有关, 尤其在有病的心脏[ 27 ]。 心房组织的 结构性和 或功能性改变可能是房颤患者心房不应 性离散和传导延缓的重要基础原因[ 3 ]。 心房肌的不 应性离散导致心房的某些部位发生传导阻滞, 传导 延缓使激动波阵面前方的心房组织有足够时间恢复 其兴奋性, 这样, 便满足了产生折返激动的前提条 件。 有器质性心脏病的患者, 心房组织的结构性原因 ( 例如纤维化) 和功能性原因 ( 不应性离散和不均一 的复极化) , 导致心房内有多条折返径路存在, 在多 条 ( 5 6 条以上) 大小不等、 ～ 方向互异的心房内折返 径路上产生折返激动, 便可能形成房颤 [ 3, 22 ]。这是可 能发生房颤的心房电生理基质。 与房颤的发生和维 持有关的其他因素还有房性早搏、 与自主神经系统 的相互作用、 心房牵张 ( a t ria l st retch ) 、 各向异性传 导 ( an iso t rop ic conduct ion ) 和老化过程等[ 3, 29231 ]。 房颤能够发生和持续, 必须要有足够大小的心 房组织块, 这是另一个重要的概念 [ 1 ]。 Cox 倡导的迷 [ 1, 3, 31 ] 宫手术 能够成功地治疗房颤, 支持这一概念。 迷宫手术通过多条线性切割 ( 消融) 损伤心房肌, 隔 离肺静脉与左心房肌, 并使接连的心房组织块被减 小, 打断房颤维持所必需的多个子波折返, 从而房颤 不再持续和复发。 β 近几年来, H a issaguerre 等[ 32 ] 首先采用导管射 频消融异位局灶和 或其冲动引起的房性早搏来治 疗阵发性房颤取得了成功。 嗣后美国、 法国、 意大利、 英国、 德国、 日本以及中国 ( 包括大陆和台湾) 等的多 组学者也取得了成功[ 33239 ]。 这样, 便重新引起学者们 [ 24 ] 对当年 Scherf 等 的异位局灶学说的极大关注, 形 成了局灶起源的房颤 ( foca l A F ) 的概念[ 37 ]。 现已清 楚, 在许多阵发性房颤和一部分慢性房颤患者, 可以 发现 1 个或 2 个以上快速冲动发放的局灶组织, 而 绝大多数 ( 90% 以上) 局灶在肺静脉内, 尤其左、 右上t ract ) , 并为纤维脂肪组织包裹, 1 条或多条肌束伸肺静脉。 心房的其他部位也被发现有这种可以诱发 房颤的局灶存在, 包括界嵴 ( crista term ina lis) 、 上、 下 腔 静 脉、冠 状 静 脉 窦、房 室 交 界 区、房 间 隔、 和心房游离壁[ 37, 40 ]。肺静脉、 腔静脉 M a rsha ll 韧带、 (m u scu la r 和冠状静脉窦在胚胎发育过程中, 有肌袖 sleeve ) 伸展至其开口处及不同的长度, 有的长达 20 ～ 40 mm 。 a rsha ll 韧带在胚胎时期是 1 条静脉。 对 M 人的心脏的病理学检查发现,M a sha ll 韧带内含有 交 感 神 经 纤 维、小 血 管、和 多 条 肌 束 (m u scu la r 展至左心房游离壁和冠状静脉窦[ 41, 42 ]。M a sha ll 韧?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 2 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2带在局灶性房颤的发生上是否有重要作用, 尚需更 多的研究。 异位局灶快速冲动发放引起单个或成对、 成串 房性早搏, 后者诱发房颤。 看来, 异位局灶性房性早 搏是房颤最常见的一个触发因素, 房性早搏引起心 房内多个子波折返而发生房颤。 假若没有形成多条 折返径路的心房基质, 即使有触发因素, 也不能发生 房颤; 另一方面, 有形成多个子波折返激动的异常基 质存在, 若没有触发因素, 房颤较少发生或复发。 迷 宫手术或导管线性射频消融 ( 仿迷宫术) [ 31 ] 能够治 愈房颤, 是由于治疗措施使异常基质发生了改变, 而 点 状 射 频 消 融 ( d iscrete ab la t ion ) 局 灶 性 房 性 早 搏[ 32, 37, 39 ] 或环状消融 ( circum feren t ia l ab la t ion ) 肺 静脉开口处周围[ 36, 43 ] , 使局灶性冲动与左心房隔 离, 亦能达到治愈房颤的目的, 这是由于消除了触发 因素。 除房性早搏外, 房颤的其他触发因素还有房性 心动过速、 心房扑动、 房室折返性心动过速、 房室交 界区折返性心动过速、 交感神经或迷走神经能力的 [ 12, 13, 44 248 ] 变化、 急性心房扩张等 。 房颤有自我保持的趋势。 短于 24 h 的房颤, 药 物和电转复的成功率较高[ 49 ]。 持续较长时间的房 颤, 转复和维持窦性心律的能力受到损害。W ijfells 等[ 50, 51 ] 的山羊模型实验研究发现 ( 1 ) 人工电刺激引24 h 内心房不应性显著缩短, 房颤发作持续长时间散。 波长 (w ave leng th ) , 即传导速度与有效不应期 的乘积, 是房颤维持的决定因素 [ 1, 3 ]。 使心房冲动的 波长增大的影响有助于预防或终止房颤, 反之, 那些 倾向于缩短波长的影响有利于发生和维持折返激 动, 从而促成房颤的起始和维持。 抗心律失常药物使 波长增大, 而迷走神经张力增高、 快速心房起搏或心 [ 3, 23 ] 房内传导障碍, 使波长减短 。 自主神经系统的作用对房颤的发生有重要作 用[ 33 ]。 迷走神经张力增高可引起房颤 ( 迷走性活动 引起的房颤) , 发生在夜间或餐后, 尤其在无器质性 心脏病的男性患者。 反之, 有些患者由于运动、 情绪 激动和异丙肾上腺素静脉滴注而发生房颤 ( 儿茶酚 胺引起的房颤) 。 在某些患者, 上述两个因素中的一 个是主导的。 同一患者在不同时间, 其房颤发生的方 式也可以不同。 房性早搏在大多数患者的房颤发生 上起重要的触发作用[ 1 ]。 建议 较好地了解房颤发生机制对采用适当治疗措施 是十分重要的。 房颤时心房不应期短, 这个发现促使 采用延长心房不应期的抗心律失常药物。 为了延长 心房不应期, 可选用钠通道阻滞剂和钾通道阻滞剂。 延长动作电位时限的药物如胺碘酮或索他洛尔, 是 适当的抗心律失常药物。 ibu t ilide 防止外向慢钠电 流, 也可选用。 房颤发生后 24 h 内, 心房的电生理发生改变, 解剖学结构也有可能发生改变, 导致电重构。 为了防 止或逆转这些改变, 应对房颤进行尽早的心律转复, 其结果是恢复窦性心律以及防止房颤复发的成功率 较高。起的房颤可自行终止, 但经反复诱发房颤, 房颤发作 的 持 续 时 间 进 行 性 延 长 ( 房 颤 导 致 房 颤,“a t ria l ) fib rilla t ion beget s a t ria l fib rilla t ion ”; ( 2) 房颤的头 的倾向与有效不应期进行性缩短有关, 这个现象称 为电生理重构 ( elect rop hy sio log ic rem odelling ) ; ( 3) 房颤时, 心房不应期的生理性频率适应性缺如, 或反 而于较慢的频率起搏时有效不应期缩短。 这些发现 与先前的临床观察吻合[ 1 ]。 在阵发性房颤患者心房 有效不应期短并且心房有效不应期缺乏生理性频率 适应, 这至少部分地解释曾有持续性房颤的患者较 难保持窦性心律。 已有的研究表明, 心房不应期和传导速度的不 均一性增加[ 1, 3, 26 ]。 不应性离散被认为是与房颤的诱 发和维持有关的一个重要因素[ 27 ]。传导延缓也与房 颤的发生有关, 尤其在有病的心脏[ 28 ]。 心房组织的 结构性改变可能是房颤患者不应性离散的基础原因 之一。 房颤时发生的解剖学和组织学改变中的交感 神经纤维和副交感神经纤维的断裂, 可能引起对儿 茶酚胺和乙酰胆碱的过度敏感, 从而增加不应性离房颤的分类和临床表现 房颤的分类繁简不一, 迄今尚无普遍满意的命 名 和 分 类 方 法。 一 般 说 来, 房 颤 分 为 阵 发 性 (p a roxy sm a l) 和慢性 ( ch ron ic) 两大类 [ 1 ]。 慢性房颤 指房颤发作持续了几天 ( ≥7 d ) 或几年, 也称为永久 性房颤 (p erm anen t A F ) ; 阵发性房颤 ( 发作持续& 7 d ) 大多可以自行转复, 并可反复发作。 如果房颤发 作持续了 48 h 以上未能自行转复而需要药物或非 药 物 干 预 后 才 能 转 复 的, 称 为 持 续 性 房 颤 (p ersisten t A F ) [ 1, 3 ]。 48 h 这个时间框架表示, 超过48 h 的房颤在转复心律前必须先用正规的抗凝治疗。 在有些房颤患者, 不能得到房颤的病史, 尤其无?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 3 ?症状或症状轻微的患者, 可采用新近发生的 ( recen t on set ) 或新近发现的 ( recen t d iscovered ) 命名, 后者 对房颤持续时间不明的患者尤为适用。 新近发生的 房颤也可指房颤持续时间& 24 h 者[ 1 ]。 房颤的症状取决于几个因素包括心室率、 心功 能、 伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性。 大多数 患者有心悸症状, 但头晕、 疲乏、 气短和晕厥前症状 ( 黑 ) 也不少见。 少数房颤患者无任何症状, 而在偶 [1] 然的机会被发现 。 有些患者有左心室功能不全的 症状, 可能继发于房颤时持续的快速心室率[ 52 ]。 下 述的是 3 个较少见但较特异的临床表现。 1. 心动过速引起的心动过速 心动过速引起的心动过速 ( tachyca rd ia inducedtachyca rd ia ) 是指一个心动过速蜕变为另一个的现象[ 44 ]。 举例来说, 心房扑动和某些房性心动过速往 往蜕变为房颤。 非房性快速心律失常, 例如房室折返 性 或 房 室 交 界 区 折 返 性 心 动 过 速, 也 可 引 起 房 颤[ 44247 ]。 甚至室性心动过速, 伴有或不伴有室房传 导, 也能诱发房颤 [ 44 ]。 非房性心律失常引起房颤的 机制不清楚, 可能是多因素的, 可能与心动过速的频 率、 房室旁路的电生理特性、 内在的心房易损性、 以[ 53 ]及收缩―兴奋反馈等有关 。急性心房扩张可引起 房颤发生[ 45, 48 ]。不论心动过速引起的心动过速的确 切机制是什么, 重要的是要想到这种可能性。 在房颤 发生前有规则心跳的患者, 房室或房室交界区折返 激动有可能是房颤的原因。 消除这些原发性心律失 常能够防止以后的房颤发作[ 44 ]。 2. 预激综合征患者的房颤 房室折返激动能够诱发房颤, 如果房颤冲动经 由房室旁路前传心室, 引起十分快速的预激的心室 反应, 将产生十分严重的后果。 快速的心室率能引起 晕厥, 更有甚者, 房颤可能引起心室颤动和心脏性猝 死[ 53255 ]。 对这类患者应当积极治疗, 最常用的方法是 射频消融房室旁路, 或积极的抗心律失常药物治疗 以防止经由房室旁路的传导[ 3 ]。 3. 神经原性阵发性房颤 Coum el[ 56 ] 描述了迷走神经原性和肾上腺素原 性房颤。 迷走神经原性房颤的临床特征是 ( 1) 男性患 者多于女性 ( 约为 4 ∶ 1 ) ; ( 2 ) 大约在 40 至 50 岁时 发病; ( 3) 大多数是孤立性房颤, 很少转为慢性房颤; ( 4) 在夜间、 静息时、 进食后或饮酒后发生; 和 ( 5 ) 房 颤发生前有进行性心动过缓。 Β受体阻滞剂和洋地 黄类药物可增加房颤发作。 肾上腺素原性房颤的临?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.床特征是 ( 1) 比迷走神经原性房颤少; ( 2 ) 几乎总在 白昼发生; ( 3) 常为运动或情绪激动诱发; ( 4) 多尿常 见; 和 ( 5 ) 往往在特定的窦性频率时 ( 接近 90 次 m in ) 发作。与迷走神经原性房颤相反, Β受体阻滞剂 是可选用的治疗药物。控制心室率 若无房室传导障碍也未用影响房室传导的药 物, 房颤时的心室反应 ( 心室率) 是快速和不规则的。 房颤时最常见的症状, 几乎都由于快速和不规则的 心室率所引起[ 57, 58 ]。 有的房颤患者可以无任何症 状, 而在常规体检时发现。 控制心室率肯定会减轻或 消除症状。 控制心室率作为一线治疗 在以下情况, 控制心室率作为房颤患者的一线 治疗: ( 1) 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状 患者; ( 2) 有证据表明房颤已持续几年的患者, 即使 转复为窦性心律后, 也很难维持窦性心律, 尽管应用 了抗心律失常药物治疗; 和 ( 3) 用抗心律失常药物转 复心律的风险大于房颤症状本身风险的患者。 后者 的一个例子是由房颤引起的症状轻微但伴有充血性 心力衰竭, 而心力衰竭使得抗心律失常药物易于发 生致室性心律失常作用, 并且限制了抗心律失常药 物的选择[ 58 ]。 控制心室率的优点和缺点 优点是 ( 1) 仅采用控制心室率一项治疗措施, 就 能显著减轻症状, 在部分患者可消除症状; ( 2 ) 与心 律转复相比, 控制心室率较易达到; 和 ( 3 ) 很少或不 会引起致室性心律失常作用。 控制心室率的缺点是 ( 1 ) 仍有心室率不规则, 在不少患者因此仍有症状; ( 2) 快速心室率被控制 ( 减慢) 后, 血流动力学状态肯 定得到改善, 但不规则心室率与规则 ( 窦性) 心室率 相比, 后者的血流动力学状态肯定更好些; ( 3 ) 少数患者为维持适当心室率所需用的药物, 可能引起很 慢的心室率, 而需永久性起搏器植入 [ 59 ]; 和 ( 4) 房颤 持续存在, 有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治 疗[ 58 ]。 心室率控制的标准 房颤时心室率的控制尚无满意的明确标准。 可 以从患者的临床症状和心电图来考虑。 血流动力学 资料 ( 例如根据超声心动图指标的) 很少 [ 59 ]。房颤患者静息时 “控制的心室率”并非患者运动时也适当 , [ 1, 60 ] 的心室率 。 房颤患者轻微活动时也可有快速心 ?7 4 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2室率, 即使其静息时的心室率是得到控制的[ 60 ]。 心 室率控制的标准也随年龄而异[ 1 ]。静息时心室率 60 次 m in 至 80 次 m in, 而运动时 90 次 m in 至 115 次 m in, 可大致认为是心室率已得到较好的控制 [ 3 ]。 根据 24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图来评 定心室率控制是一个有用的方法, 也可采用运动试 验来分析极量和次极量运动时的心室率, 并评定患 者最好的运动耐量[ 1, 61 ]。 房颤时快速心室率对心功能有不良作用, 可致 心动过速引起的心肌病, 心室率得到控制后, 可以逆 转[ 62 ]。 当然, 房颤时丧失心房对心室充盈的辅助作 用, 也对血流动力学产生不良影响。 控制心室率的治疗措施 药物治疗或射频消融房室交界区, 可达到控制 心室率的目的。 若无前传的房室旁路存在, 采用抑制 房室传导的药物。 在房颤时房室结的有效不应期与 心室率相关甚好, 延长房室结有效不应期的药物是 有效的[ 1 ]。 阵发性房颤患者在某些情况下会发生窦 性心动过缓和房室阻滞, 尤其在老年患者是药物治 疗 ( 特别是洋地黄制剂和钙通道拮抗剂) 引起的并发 症[ 1 ]。 药物治疗 房颤时一般采用抑制房室结内传导和延长其不 应期的药物, 以减慢心室率、 缓解症状和改善血流动 力学。 这些药物包括洋地黄类药物、 钙通道拮抗剂、 和某些抗心律失常药物[ 1, 3, 58 ]。 Β受体阻滞剂、 长期以来, 洋地黄制剂是用来控制房颤时心室 率的药物, 实际上是当时唯一可得到的药物 [ 58 ]。 洋 地黄控制静息时的心室率是有效的, 但不能控制患 者运动时的心室率[ 1, 3, 58, 63 ]。 并且, 洋地黄发挥其治 疗作用较迟缓。 一项随机双盲试验结果表明, 地高辛 提示, 维拉帕米有防止心房重构的有益作用, 有助于 维持窦性心律[ 66 ]。 Β受体阻滞剂也是房颤时控制心室率的一线药 物[ 58, 67 ]。 普萘洛尔 (p rop ano lo l) 、 阿替洛尔 (a teno lo l) 和美托洛尔 (m etop ro lo l) 在特定情况都可经静脉给 药。 长期口服 Β受体阻滞剂是安全的治疗, 可以防止 过度的交感神经张力的作用。 阿替洛尔对运动引起 的心动过速的控制效果比地高辛好[ 67 ]。在有心力衰 室率的效果优于胺碘酮[ 68 ]。 若没有与房颤时快速心室率有关的明显症状, 不要采用经静脉给药, 因为有可能发生低血压或促 发心力衰竭。 症状较轻的患者口服药物通常能控制 心室率[ 3 ]。 或心室颤动, 引起猝死 [ 69 ]。对这类患者, 立即进行直 流电心律转复。 心室率不十分快或血流动力学无明 显异常的患者, 可考虑采用普罗帕酮、 普鲁卡因胺 (p roca inam ide) 或胺碘酮静脉注射治疗[ 3 ]。 建议 控制房颤时的心室率十分重要, 以减轻症状和 改善血流动力学, 也为了预防心动过速引起的心肌 病。 所有房颤患者都需要适当的心室率控制。 由于 快速心室率限制了运动能力和影响心功能, 有必要 控制静息时和运动时的心室率。 为迅速地控制心室 有血流动力学恶化的患者, 直流电转复心律是首选 治疗, 对血流动力学异常不明显的患者, 可考虑静脉 注射普罗帕酮、 普鲁卡因胺或胺碘酮。 房室交界区消融和永久性心脏起搏 对有显著症状而心室率控制不好的房颤患者,静脉注射后至少 60 m in 才出现作用, 最大作用迟达 6 h 后才出现[ 64 ]。 洋地黄类药物减低心室率的作用 是通过增高迷走神经张力[ 1, 3 ]。 因此, 洋地黄类药物 仅在伴有心力衰竭的房颤患者作为一线治疗, 对活 动量很小的患者也较为适当, 而对其他房颤患者不 单独作为一线药物[ 3, 58 ]。 钙拮抗剂例如维拉帕米和地尔硫 是常用的一 线药物, 急症情况下静脉注射是迅速有效的 [ 58, 65 ]。 有心力衰竭的房颤患者口服钙拮抗剂需要小心观 察, 注意这类药物的负性变力性作用[ 1 ]。 最近的资料?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.竭的患者, Β受体阻滞剂要慎用[ 1 ]。 其它药物如胺碘酮, 由于其抗交感神经和钙拮 抗剂的性质, 抑制房室传导, 能够控制心室率。 但这 方面的研究尚不充分, 胺碘酮不宜用为一线药物 [ 1 ]。 有一个研究的资料显示, 索他洛尔 ( so ta lo l) 控制心 合并有预激综合征的房颤患者, 应予特殊关注。 减慢房室结传导的药物尤其钙通道拮抗剂是禁忌 的, 因为房颤冲动经房室结前传受到抑制, 促使其经 房室旁路前传, 导致十分快速的心室率, 产生明显的 症状和血流动力学异常, 甚或诱发室性心动过速和 率, 可选用经静脉应用维拉帕米、 地尔硫 或 Β受体 阻滞剂 ( 一线药物治疗) 。 仅当房颤患者伴有充血性 心力衰竭时, 洋地黄 ( 例如地高辛) 可作为一线药物。 有些患者可能需要地高辛、 钙通道拮抗剂和 Β受体 阻滞剂联合治疗。 对伴有房室旁路前传的患者, 抑制 房室结传导功能的药物 ( 例如钙通道拮抗剂、 洋地黄 ) 是禁忌的。 和 Β受体阻滞剂 对有房室旁路前传并伴 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 5 ?有意地造成房室阻滞是房颤的最有效治疗方法之 一 。 射频消融房室交界区造成房室阻滞, 然后植 入单腔或双腔起搏器。 有几个研究的结果表明了这个治疗方法的效[ 70 ][ 74 ] Kay 等 发现房颤患者于房室交界区射频消融治疗后, 活动平板运动试验表明运动耐量明显增加, 自 我感觉和生活质量显著改善。 Rod riquez 等[ 75 ] 的较 大系列孤立性房颤患者经射频消融房室交界区后, EF 明 显 改 善, 自 治 疗 前 的 0143 ± 0108 增 加 至。B rigno le 等[ 76 ]果[ 71276 ]。 一个较大的多中心试验, 消融和起搏试验 (A b la te and Pace T ria l, A PT ) , 有 16 个医院参加, 关[ 70, 72 ]。在消融和起搏后 3 个月, 46 例患者中的 14用消融和起搏方法治疗 157 例患者 [ 72 ]。这些患者的 临床特点是 ( 1) 年龄较大, 平均年龄 66 岁; ( 2 ) 伴有 器质性心脏病者较多, 有冠心病 ( 43% ) 、 高血压病 ( 48% ) 和心肌病 ( 8% ) ; 和 ( 3) 不能耐受药物治疗。 这 ( 55% ) 和慢性房颤 些房颤患者中包括阵发性房颤( 45% ) 。 经过消融和起搏治疗后 1 年的生存率是 84% , 其中治疗前左心室射血分数 ( EF ) & 0145 者治率 ( ≥ 90 次 m in ) , 而 在 较 慢 起 搏 频 率 ( & 70 次 m in ) 的患者组, 发生尖端扭转性室性心动过速和心 脏性猝死的危险增加。Geelen 等[ 78 ] 的 235 例药物无 效的有症状的房性快速心律失常 ( 其中 84% 为房 颤) 患者, 接受了房室交界区消融和起搏器治疗。 起 搏频率 & 70 次 m in 的 100 例患者中, 6 例 ( 6% ) 发 生了心室颤动和心脏骤停 ( 其中 5 例复苏成功, 1 例 死亡) , 而起搏频率& 90 次 m in 的 135 例患者, 无 1 例有心室颤动或心脏骤停。 发生尖端扭转性室性心 动过速和心室颤动的原因可能与心室对快频率的 ( “复极化记忆” repo la riza t ion m em o ry ) 有关, 这种 记忆的消失需要时间[ 70 ]。 有些患者尤其那些有基础肺疾病的患者, 由于 房室结的方位发生了改变, 房室交界区消融技术上 可能发生困难。 如果在心脏右侧的射频消融失败, 可 采用心脏左侧插入消融导管, 在主动脉瓣下方记录 到希氏束电位, 就在该处消融, 可以获得成功[ 70 ]。 房室交界区消融和永久性起搏在经选择的房颤 患者是一项有效的治疗措施, 目前未得到充分利用。 房室交界区消融术和适当的起搏器程控, 使绝大部 分接受这项治疗的患者得到实实在在的改善[ 70 ]。 也有学者试用射频消融房室结改良 (AV node [1] m od ifica t ion ) 来控制房颤时的心室率 , 但病例数 较少, 也存在发生房室阻滞的风险, 目前尚难定论。 建议 对有严重症状而药物治疗无效或不能耐受药物 治疗的阵发性或慢性房颤患者, 有基础器质性心脏 病和高龄, 可以采用射频消融房室交界区和永久性 起搏器治疗。 这是一项有效、 安全和实惠的治疗措 施。 我国仅几家大医院开展这项治疗, 希望今后选择 适当的病例进行这项治疗, 裨益患者。疗 1 年后的存活率为 93% , EF & 0145 者为 7415% 。 1 年生存率的数字低, 可能与患者基础心脏病有 例的平均 EF 显著增高, 自治疗前的 0133 ±0109 增 加至 。 大多数 EF 改善发生在非药物治 疗后头几个月而嗣后不再有明显增高, 这是一个常 见的现象[ 72 ]。 其他一些学者的研究肯定了 A PT 经验。 例如 报告 1 组合并明显充血 性心力衰竭伴有 “不能耐受” 的症状的慢性房颤患 者, 经房室交界区射频消融和 VV IR 起搏器植入 后, 1 12 个月评定的生活质量显著改善, 症状 ( 例 ～ 如心悸和气短) 、 心功能 (N YHA 分级) 、 活动能量等 都有显著改善。 M a rk 等[ 77 ] 荟萃分析了已发表的文献中的 21 个研究, 总共 1 181 例患者经射频消融房室交界区 和心脏起搏器治疗后的临床结局。 这些患者都是药 物治疗无效的房性快速心律失常, 其中 97% 是房颤 患者。 应用评定结局的 19 个指标, 包括生活质量、 心 室功能、 能持续运动的时间和就医次数等。 荟萃分析 结果表明经过消融和起搏治疗后, 除 1 个指标外, 其 余 18 个指标都有所改善, 其中 EF 显著改善, 计算 的 1 年总病死率和猝死率分别为 613% 和 210% 。 有的学者[ 73 ] 观察到房颤患者经过射频消融房 室交界区和植入起搏器后头 2 d, 需要较快的起搏频预防栓塞性事件 预防房颤引起的栓塞性事件, 主要是脑栓塞 ( 缺 血性脑卒中) , 是房颤治疗策略中重要的一环, 也是 进行了前瞻性随机 ( 多中心) 试验较多、 结果比较肯 定的课题[ 1, 3 ]。 脑卒中是房颤患者致残率最高的并发 症。 栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关, 风 湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危 险[ 7, 9 ]。 根据 F ram ingham 研究资料, 非风湿性房颤 引起的缺血性脑卒中发生的危险是对照组的 516?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.倍, 风湿性瓣膜病合并的房颤是 1716 倍[ 6 ]。 非风湿 性房颤在缺血性脑血管意外 ( 脑卒中) 所占的比例为 ?7 6 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 215%～ 20% [ 79 ]。非风湿性房颤发生栓塞事件的危险为每年 5% 左右。 至于阵发性房颤和慢性房颤哪个 并发脑栓塞的百分率高些, 尚无一致的意见, 尽管有 的资料表明慢性房颤的危险 ( 每年 6% ) 比阵发性房 颤 ( 每年 2%～ 3% ) 高些 [ 5 ]。 5 个随机对照试验资料 的荟萃分析表明, 房颤的类型 ( 阵发性或慢性以及患 者房颤的持续时间) , 对脑卒中的发生率没有什么影 响。 房颤发生后早期、 房颤发生后 1 年内、 和转复为 [1] 窦性心律后早期, 发生栓塞的危险最高 。 老年房颤 患者的脑血管意外的发生率较高, 在 50 59 岁组占 ～ 脑 血 管 意 外 总 数 的 617% , 而 在 80～ 89 岁 组 占[3]表明, 缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、 以往 有 过 脑 卒 中 或 短 暂 脑 缺 血 ( t ran sien t ischem ic 左心房大小、 高血压病和糖尿病 a t tack, T I ) 发作、 A3612% [ 8 ]。 有栓塞性脑卒中病史的患者脑栓塞复发的危险较高, 增高栓塞事件的其它一些临床因素有 高血压病史、 冠心病、 充血性心力衰竭、 心脏扩大、 和 [ 79 ] 房颤持续时间超过 1 年 。荟萃资料的多因素分析史 。 经食管超声心动图发现, 诸如左心房血栓、 左 ( ) 左心耳血流速度 心房自发超声密度增大 “烟雾”、 减慢和左心室功能异常、 提示伴随栓塞性事件危险 增高[ 80282 ]。 伴随房颤的脑卒中, 大多由于左心房的血栓脱 落引起脑动脉栓塞所致。 房颤时左心房收缩功能丧 失, 左心房尤其其附件 ( 左心耳) 内血流滞缓形成血 栓, 新形成的血栓容易脱落, 随血流流入体循环动 一级预防的规模较大的前瞻性随机对照研究已发表 的结果作了综述。 分别参加这些试验的患者都是非 风湿性慢性房颤且先前并无脑梗死或短暂脑缺血发 作 ( T I ) 的患者, 总共 2 313 例, 约半数 ( 1 154 例) A 随机接受口服抗凝药 ( 华法林) 预防性治疗, 其余半 数患者为安慰剂对照组。 在平均 18 个月的随访期 内, 抗凝组患者的凝血酶原时间的国际标准化比值脉, 形成动脉栓塞, 其中绝大部分是脑动脉栓塞, 造 成脑梗死[ 3 ]。 此外, 房颤患者并发的脑梗死, 少数尚 可由于伴随的其他情况引起, 包括脑动脉粥样硬化、 左心室附壁血栓、 风湿性二尖瓣病变、 左心房粘液瘤 [ 83 ] 或主动脉弓的粥样硬化等 。 预防栓塞性事件的随机对照试验 近年的多个一级预防试验结果一致表明, 对房 颤患者用华法林抗凝治疗作为脑血管栓塞的一级预 防, 使 脑 梗 死 的 危 险 显 著 降 低 ( 降 低 44% 至 81% ) [ 84286 ]。 enaven to 等[ 87 ] 对 5 个抗凝药对脑卒中 B?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.明, I R 为 2 3 时华法林的抗凝效果是肯定的, 不 ～ N 伴 以 增 高 的 出 血 危 险, 并 且 病 死 率 也 降 低。 B enaven to 等归纳的 5 个抗凝治疗预防脑卒中的随 机对照试验结果也表明, I R 为 210～ 216 之间出 N 血并发症也无明显增加[ 87 ]。 阿司匹林 ( 抗血小板制剂) 对非风湿性房颤患者 林[ 84, 88 ]。B enaven te 等[ 89 ] 对可收集到的未发表的 2 个一级预防试验的资料作了综合分析, 总共 1 680 例患者被选入, 均无脑卒中或 T I 病史, 随机分入 A 阿司匹林治疗组 ( 838 例) , 其余患者为安慰剂对照 脑 卒 中 的 一 级 预 防 也 有 效, 但 其 疗 效 逊 于 华 法 组。 分析结果表明阿司匹林轻度降低缺血性脑卒中 的发生率 ( 差异无统计学显著性) 。 有几个比较华法林与阿司匹林疗效的随机试 验。 房颤阿司匹林和抗凝试验 (A t ria l fib rilla t ion[ 90 ] A sp irin and A n t icoagu la t ion, A FA SA K ) 中, 用小 剂量阿司匹林 ( 75 m g d ) 与用安慰剂的患者相比,无任 何 好 处; 而 在 房 颤 患 者 脑 卒 中 预 防 ( St roke P reven t ion in A t ria l F ib rilla t ion, SPA F ) 试验中, 用 较大剂量阿司匹林 ( 325 m g d ) 获得一定的好处 [ 84 ]。SPA F 根据在有脑卒中高危险的 SPA F 试验[ 89 ] , 小 剂量华法林 ( I R 112 115 ) 和阿司匹林 ( 325 m g ～ N d ) 联合治疗组的病死率和脑卒中发生率均高于单用 华法林组 ( I R 2 3) 。 因此, 不建议采用这样的联 ～ N 合治疗。 抗凝治疗是预防栓塞事件的最后一个有用的治 疗策略, 可以使栓塞事件 ( 主要是脑梗死) 的危险减 少 68% , 但伴随着严重出血的危险 ( 约每年 1% ) 。 对 非风湿性房颤, 疗效与出血危险之间最好的折中办 法是 I R 维持在 210 和 310 之间 [ 1 ]。当然转复并维 N 持窦性心律应当是理想的, 尽管也有不少问题尤其 抗心律失常药物可能带来的危险尚未能较好地解216 之间。试验结果表明, 口服抗凝药使非风湿性慢性房颤患者脑卒中的发生率自每年 4% 降低至每年 215% 。 然而, 应用华法林伴随以出血的危险增高, 若 I R ≥ 4, 出 血 危 险 更 高。 波 士 顿 地 区 抗 凝 试 验 N (Bo ston A rea A n t icoagu la t ion T ria l, BAA T ) [ 85 ] 表试验中[ 1, 89 ] , 华法林和阿司匹林在 75 岁以 下 的房颤患者均使脑卒中的发生率减低 ( 分别为 113% 和 119% ) 。 在 75 岁以上的高龄患者, 轻度出 血事件华法林组 ( 20% ) 高于阿司匹林组 ( 11% ) , 而 大出血事件在这两组分别为 5% 和 116% 。( in terna t iona l no rm a lized ra t io , I R ) 保持在 210 ～ N 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 7 ?决。 日本的一个非瓣膜性房颤患者服用华法林二级 预防脑卒中的前瞻性多中心随机试验的结果[ 91 ] , 值 得引起我国学者注意。 研究的人群包括非风湿性房 颤患者 115 例, 年龄 & 80 岁, 平均 ( 6617 ± 615 ) 岁, 曾经有过脑卒中或 T I 。 随机分为两个组, 传统华 A 法林抗凝组 ( I R 212 至 315) 55 例, 低强度华法林 N ( I R 115 至 211) 60 例。 这两组患者均仔细 抗凝组 N 地随访。在平均随访 ( 658±432) d 后这个试验终止, 因为那时传统抗凝组中 6 例发生了大出血并发症, 且出血并发症 ( 1 年 616% ) 显著高于低强度抗凝组 ( 1 年 0% , P = 0. 01) 。 发生大出血并发症的患者平 不显著。 左心耳切除术 对房颤患者的治疗中, 也许 “保护大脑” 是头等 [ 4, 58 ] 重要的治疗措施 , 因此所有具有脑卒中高危的 患者都需要以华法林作长期抗凝治疗[ 58 ]。 左心耳 ( 左心房附件) 切除术, 一个非药物治疗措施, 很可能 于我国患者, 尚待研究。 是有用的。 经食管超声心动图已发现, 左心房血栓的 95% 发生在左心耳内[ 92, 93 ]。 从体循环内去除左心 耳, 或是在其他心脏外科手术中顺便进行, 或是采用 创伤小的手术单独进行, 可以明显减少栓塞性脑卒 中。 尽管当前支持这个看法的资料不多, 但若将来的 研究能证实左心耳切除术预防脑卒中确实有效和安 全, 那么长期华法林治疗就可能避免使用。 建议 随机对照的试验已表明用华法林抗凝治疗显著 降低缺血性脑卒中的发生率, 然而增高出血性事件 的危险。 应当对每例患者评估风险2效益比例, 对非 风湿性房颤的靶点 I R 应是 210 310 之间。 对有 ～ N 脑梗死高危的患者, 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣 膜, 可能需要较高的 I R ( 3～ 4 ) , 此结果是否适用 N 有 T I 或栓塞性事件的患者有较高的复发危 A 险, 应当给予抗凝治疗。 慢性房颤患者, 若心律转复 失败或不宜进行, 尤其有脑卒中的促发因素存在, 应 该进行抗凝治疗。 发现左心腔内有血栓或左心房内 ( ) 有自发的超声密度增加 “云雾”, 是抗凝治疗的另 一个适应证。 阵发性房颤进行抗凝治疗的适应证, 也 应当基于有无基础心脏病及其类型以及有无其他促发因素存在, 并应当用个体化考虑的原则。 现有关于房颤患者抗凝治疗的多个前瞻性随机 对照试验都是在欧美国家进行的, 绝大部分参加试 验的患者是欧洲国家和美国人, 属于高加索人种。 中 国和日本人属于蒙古人种。 人种的不同很可能凝血 机制也有所差异。 我国尚未开展房颤患者抗凝治疗 预防血栓栓塞性事件的大系列前瞻性随机对照试 验。 中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE ) 拟在近 年内组织多个医院开展多中心研究。 目前, 上述日本 学者所做的试验结果 I R 维持在 115～ 211 的范 N 岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。 其他的抗凝 药或抗血小板制剂尚未在大系列患者进行细致的评 价。均年龄 74 岁, 大出血并发症前的平均 I R 是 218。 N 两组患者的缺血性脑卒中年发生率均低 ( 传统抗凝 组 111% , 低强度抗凝组 117% ) , 两组间统计学差异围, 值得借鉴, 中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标 I R 尚待研究。 N 用阿司匹林的试验结果与剂量明显有关, 325 m g d 有明显的抗凝作用。因此, 推荐阿司匹林可作 为房颤抗凝的药物, 可用于 ( 1 ) 对华法林有禁忌证; 或 ( 2) 脑卒中的危险性低的房颤患者, 例如小于 60转复心房颤动为窦性心律 房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律, 是 最理想的治疗结果。 许多房颤患者, 心室率控制 ( 伴 以抗凝) 已足以显著减轻甚或消除症状, 并明显改善 生活质量。 因此, 对这样的患者多次努力试图转复和 保持窦性心律也许并不值得。 然而如果前瞻性试验 证明保持窦性心律能够延长生命和 或减少栓塞性 事件, 那就更有意义了 [ 94 ]。 保持窦性心律的好处有 ( 1) 消除症状; ( 2 ) 改善 血流动力学; ( 3) 减少血栓栓塞性事件; 和 ( 4) 消除或 减轻心房电重构 [ 58, 95 ]。转复和保持窦性心律的治疗 过程中的风险主要是药物的不良作用, 尤其致心律 失常作用 (p roa rrhy thm ia ) 。 阵发性房颤和新近 ( 24 h 内) 发生的房颤, 近半数 ( 48% ) 能够自行转复为窦性 心律 [ 1, 58, 94 ]。 房颤持续的时间长短是能否自行转复 窦性心律的最重要因素, 持续时间愈长, 转复的机会 愈小 [ 58 ]。 需要注意的是有些房颤患者, 尽管控制了心率 但仍有症状 ( 尤其不规则的心悸和疲乏) , 那么治疗 的重点就应当是转复和保持窦性心律[ 94 ]。抗心律失常药物转复心律 对房颤患者抗心律失常药物的用途有 ( 1 ) 转复?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 8 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2心律 ( 对新近发生的房颤静脉注射 ibu t ilid 或口服 IC 类 药 效 果 好 ) ; ( 2 ) 通 过 降 低 除 颤 阈 值 ( defib rilla t ion th resho ld, D FT ) 使房颤较易被电转 复成功 ( 类抗心律失常药物) ; ( 3) 防止体外电转复 成功后房颤早期复发; ( 4) 长期药物治疗以保持窦性 心律; 和 或 ( 5) 使房颤容易转复为心房扑动 ( 房扑) , 而房扑比较容易以抗心动过速起搏或消融技术来终 止或预防[ 3, 95, 96 ]。 药物转复心律 新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功 率可达 70% 以上, 但持续时间较长的房颤转复成功 率低得多[ 94, 97 ]。 如果转复成功, 就可以避免直流电 击治疗。 静脉注射 ibu t ilide ( 此药已为美国 FDA 批 准临床应用, 国内目前尚未上市) 转复为窦性心律的 速度最快, 用 2 m g 使房颤或房扑在 30 m in 内或嗣 后的 30 40 m in 内转复为窦性心律[ 98, 99 ] , 比静脉注 ～ 射 普 鲁 卡 因 胺 或 索 他 洛 尔 的 疗 效 更 好[ 100, 101 ]。 ibu t ilide 的主要不良作用是发生尖端扭转性室性心 动过速的危险, 但这个不良作用可以采用静脉注射 硫酸镁来治疗或预防。 对高危患者 ( 诸如伴有心动过 缓、 低钾血症、 低镁血症、 心室肥厚、 或心力衰竭的患 者以及女性患者) 避免使用 ibu t ilide [ 94 ]。 静脉应用普罗帕酮、 普鲁卡因胺、 或胺碘酮也可 [ 94, 102 ] 用来转复心律, 近年来多用胺碘酮 。 前两者有 发生低血压和尖端扭转性室性心动过速的危险, 而 胺碘酮可能引起低血压和心动过缓。 胺碘酮转复心 律的速度较慢, 剂量≥ 1 g 静脉给药大致需要 24 h 才能转复为窦性心律, 虽然控制心室率的效果在静 脉给予 300 400 m g 时就已经达到[ 102 ]。 ～ 也可用口服抗心律失常药进行心律转复, 如有 心功能不全, 首选胺碘酮; 如心功能正常, 可首先用 普罗帕酮, 也可用氟卡尼或索他洛尔。 新近经美国 FDA 批 准 并 已 投 放 市 场 的 类 药 dofet ilide, 在 1999 年发表的 EM ERALD 对照研究结果表明[ 103 ] , 能有效地使房颤转复为窦性心律, 但是 dofet ilide 没 有与 类药直接对比, 其转复心律的疗效有待进一 步确定。 如果用 类药进行心律转复, 口服 1 次负荷剂 量 ( 普罗帕酮 600 m g 或氟卡尼 300 m g ) 可使 70% ～ 80% 的房颤患者在平均≤ 4 h 内转复为窦性心 律[ 97, 104, 105 ]。 这些剂量是美国和欧洲国家常用的, 对 我国患者是否适当尚不能定论, 需对患者作个体化 考虑。 有些学者建议[ 97, 104, 105 ] 在使用转复心律的药物之前, 先给予控制心室率的药物, 因为房颤有可能先 转为房扑伴 1∶1 房室传导而引起快速的心室率。 这 种治疗方案最好在住院患者进行, 以便于观察, 当治 疗有效且患者能够耐受, 则在嗣后复发的房颤可以 用这个方法[ 105, 106 ]。 最适宜用上述口服药物心律转复方法的患者是 那些发作不频繁的阵发性房颤或房扑患者, 因为他 们能耐受几个小时的发作而不致于引起筋疲力尽或 危险。 这样的患者不必采用每天服药的预防措施, 而 只在 “需要” 时才服药, 1 年服用少数几次药物就可 [ 94 ] 以了 。 但采用这种治疗的房颤患者必须 ( 1) 没有 对 类药物的禁忌证 ( 诸如心肌缺血、 严重的器质性 心脏病、 窦房结功能低下、 或束支阻滞) ; ( 2) 若 24 h 后仍未转复为窦性心律, 而改用别的方法来转复时, 需用华法林抗凝治疗。 抗心律失常药促使电复律容易成功 目前用的经胸 ( 体外) 电转复心律并不总能成 功[ 97 ]。 若 失 败, 可 采 用 心 内 电 转 复 ( in terna lelect rica l conversion ) 或在应用一种抗心律失常药 物降低除颤阈值 (D FT ) 后再次使用体外电复律技类药物和胺碘酮使 D FT 增 高, 而 ibu t ilide、索 他 洛 尔、纯 的 类 药 ( 例 如 [ 109 ] 。 大多 dofet ilide 和 azi ilide ) 和洋地黄降低 D FT m 数关于 D FT 的资料来自心室阈值有关的研究, 其中 有的研究涉及 ibu t ilide 和索他洛尔对心房 D FT 的 影响, 与他们对室性心律失常的研究结果相似。 在进 行直流电复律前不久, 先用 ibu t ilide 静脉滴注, 或先 口服负荷量 ibu t ilide。 继发于甲状腺功能亢进的房 颤, 心律转复应延迟到甲状腺功能恢复正常后才进 行。 建议 对新近发生的房颤采用药物转复心律, 需要仔 细考虑具体患者的临床情况, 对拟用的抗心律失常 药物的药理性质要有充分了解。 无器质性心脏病的 房颤患者, 静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全 的, 而对有缺血性心脏病、 左心室 EF 降低、 心力衰 竭或严重传导障碍的患者, 应该避免用 C 类药物 来转复心律。 胺碘酮、 索他洛尔和新的 类药物如 ibu t ilide 和 dofet ilide, 转复房颤为窦性心律是有效 的, 但有少数患者 ( 1% 至 4% ) 可能并发尖端扭转性 室性心动过速, 因此在住院期间进行心律转复较为 妥当。 胺碘酮并发尖端扭转性室性心动过速的机会 极小。对房颤持续时间≥48 h 或持续时间不明的患术[ 97, 107, 108 ]。 一般说来,?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 9 ?者, 在心律转复之前和之后都应当按照常规用华法 林作抗凝治疗。直流电转复心律 体外直流电转复 体外 ( 经胸) 直流电转复作为对持续性 ( 非自行 转复的) 房颤发作时伴有血流动力学恶化且经药物 转复失败后的患者的治疗, 或作为一线治疗[ 1102112 ]。 体外直流电转复快速心律失常的方法自 1962 年[ 113 ]动脉作为正极, 或者因冠状静脉窦插管失败而作为 替代 ( 正极) 。 对房颤的各种亚组患者, 包括体外直流 电转复失败的房颤患者, 转复心律的成功率可达 70%～ 89% [ 94 ]。这个技术也可用于对诊断性电生理 检查或导管消融技术过程中发 生 的 房 颤 进 行 除 颤[ 116 ] , 使电生理或导管术得以继续进行。 这个技术 不需要麻醉, 但放电必需与 R 波准确地同步[ 116 ] 转复心律需要的抗凝治疗 一般说来, 进行心律转复的对象是那些有合适 的理由可能转复并维持窦性心律, 并且窦性心律对 他很有好处的房颤患者。 什么时候进行心律转复取 决于症状的严重程度和抗凝的状态[ 58 ]。如果 1 个患 者在房颤时有可能危及生命的症状, 那么不论抗凝 状态是否已经适当, 立即进行心律转复是最安全的 措施 [ 58 ]。 当房颤持续的时间不明或≥ 48 h, 有两个选 择[ 3 ]。一个是传统的选择, 先开始华法林抗凝治疗 3 个星期, I R 达到 210 310 时, 就可以进行心律转 ～ N 复。 这些患者的心律转复可以在门诊进行, 除非患者 因抗心律失常药物治疗或其它原因需要住院。 在我 国目前的情况下, 房颤的心律转复, 尤其用直流电击 作抗凝治疗至少 4 周, 因为心房功能的恢复可能延 迟至窦性心律恢复后 3 个星期。 建议 体外直流电击技术对房颤转复为窦性心律十分 有效和简便, 只要操作适当也是安全的。 进行导管介 入性诊断或治疗过程中, 都必需准备好随时可用。 对 伴有经房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤患 者, 体外直流电复律常作为一线治疗措施。 低能量心 内直流电击技术, 不但对心脏介入性诊断或治疗过 程中发生的房颤可立即成功地转复为窦性心律, 也 可为植入型心房除颤器 (A I ) 治疗作预试验。 持续 D 时间≥48 h 或持续时间不明的患者, 必须有抗凝治L ow n首先临床应用以来, 至今仍然是使慢性房颤患者转复为窦性心律的有效措施。 1 次直流电转 复过程中, 可能发放 1 次或几次电击。 有关体外直流 [ 110 ] 电转复心律的技术方面 应予注意, 包括电极片大 小、 电极片的位置 ( 前2心尖或前2后位置) 、 经胸阻抗 ( 可被电极片上的压力、 电极导电胶、 和先前的电击 所影响) 、 输出的电脉冲波形 ( 现有大多数体外除颤 器采用的是单相截平指数波形) 和存储的电量 ( 50 ～ 400 J ) 。 1 次电击所用的能量以 150 200 J 为宜, 第 ～ 因为这个能量可以使 75% 以上患者的心律转复成 功[ 49 ]。 如果用 200 J 电击除颤失败, 可用更高的能量 ( 例如 360 J ) 。 发放电脉冲必须与 R 波同步以避免 电击引起的心室颤动。 如果房颤患者经过适当的准备并在适当的抗凝 治疗下, 并且电脉冲发放与 R 波同步良好, 体外电 转复心律 ( 电击除颤) 是一项简便、 有效和安全的治 疗技术。 并发症很少, 但可以发生, 包括体循环栓塞形成、 室性早搏、 非持续性或持续性室性心律失常、 窦性心动过缓、 低血压、 肺水肿以及暂时性 ST 段抬 [ 58 ] 高等 。恢复了窦性心律可能揭示窦房结功能低下 或严重的房室阻滞。 如果患者疑有房室阻滞或窦房 结功能低下, 电击除颤前应有预防性心室起搏的准 备。 心内直流电转复 高能量直流电 ( 200 J 或 300 J ) 心内电击方法曾 用来对经药物或体外直流电转复心律失败的慢性房 颤患者进行治疗, 取得了成功[ 114 ]。 这个技术对肥胖 的或有慢性阻塞性肺疾病的房颤患者很有用。 方法 是把 1 个导管电极置于右心房 ( 作为负极) , 而另 1 个电极片置于后背部 ( 作为正极) 。 这个方法现在已 不在临床使用。1993 年以来, 转复房颤的低能量 ( & 20 J ) 心内电击技术用于临床 [ 115 ]。 这个技术采用两 个表面面积大的导管电极, 分别置于右心房 ( 负极) 和冠状静脉窦 ( 正极) 。 1 根电极导管也可置于左肺?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.转复, 一般还是住院观察为好。 另一个方法是房颤住 院患者做经食管超声心动图检查 ( t ran sesop hagea l echoca rd iog ram , T EE ) 并静脉注射肝素 ( hep a rin ) 。 如果 T EE 没有发现心房血栓, 就可以进行心律转 复, 肝素以及华法林继续应用直到 I R ≥210。在转 N 复为窦性心律后几个星期, 患者仍然有脑卒中的高 危险, 不论房颤是自行转复为窦性心律的或是经药 物或直流电转复的。 因此, 在抗凝治疗到达满意的时 期之前, 不要开始抗心律失常药物治疗 [ 58 ]。 成功地转复为窦性心律后, 仍然需要用华法林 ?8 0 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2疗的准备, 并于恢复窦性心律后继续抗凝治疗 4 周。 对持续性 ( 不能自行转复的) 阵发性房颤和经选 择的慢性房颤患者, 转复为窦性心律是所希望的终 点。 如果没有暂时性禁忌证存在, 诸如洋地黄毒性反 应、 低钾血症、 急性感染性或炎性疾病、 以及未代偿 的心力衰竭等, 体外电转复是首选的治疗措施[ 1 ]。 体 外电转复对左心室功能严重损害的患者要十分谨 慎, 因为有发生肺水肿的可能。 房颤持续时间≥48 h 或持续时间不明的患者, 在转复心律之前 3 个星期 和转复后至少 4 个星期应继续抗凝治疗。 体外电转 复需要全身麻醉, 对全身麻醉有禁忌证的患者不宜 进行。T EE 检查心房 ( 尤其左心房) 有无血栓是有用 的。若 T EE 未发现心房血栓, 静脉注射肝素后进行 心律转复, 转复后继续用肝素和华法林抗凝, 是另一 种可行的方法。 对血栓栓塞形成有特别高危的患者, 例如有脑血管意外病史、 左心室功能异常或瓣膜性 心脏病者, 也应作 T EE 检查。经体外电转复失败的 房颤患者, T EE 和肝素结合的方法, 对采用心内电 转复方法很有帮助。 择期电转复心律之前, 应作实验 室检查包括甲状腺功能、 血清肌酐、 和血清钾等。 至 于中国的患者有效抗凝治疗所需的 I R 是多少, 前 N 面已作了讨论。脏外科手术后的房颤, 一般不会是慢性的, 这在后面 将作讨论。 对大多数患者, 需用较为综合的较安全的用药 法则, 根据房颤的严重程度和是否有基础心脏病而 定[ 96, 116 ]。这些用药法则的主要根据是[ 115 ] ( 1) 避免脏 器的毒性反应 ( 例如红斑狼疮, 颗粒性白细胞减少, 肺纤 维 化, 肝 炎 ) , 普 罗 帕 酮、 卡 尼、 他 洛 尔、 氟 索 丙吡胺对脏器的毒性反应最低; ( 2 ) 避免 dofet ilide、 致室性心律失常的作用。 致室性心律失常作用取决 于抗心律失常药物与心室肌的电生理背景之间的相 互作用。 一般说来, 在结构正常的心脏, C 类和 类药物实际上不诱发室性心动过速和心室颤动, 虽 然 类药偶尔 ( 011%～ 3% ) 产生尖端扭转性室性心 动过速, A 类药物也是这样 [ 94 ]。反之, 在有器质性 心脏病的患者, 致心律失常作用的发生率增高, 发生 率和所致的心律失常的类型与所选的抗心律失常药 物和器质性心脏病的性质有关[ 1, 3, 94, 96, 117, 118 ]。 类药 一般应当避免在心肌缺血和细胞间连接减少的情况 下使用 ( 例如心肌梗死后, 重度心室肥厚, 心肌病) ; 而 类药尽可能避免用于重度心室肥厚 ( 同心的或 偏心的) [ 1, 3, 94, 96, 1172119 ]。 按照上述以及几个大系列心肌梗死后包括 类 药、索 他 洛 尔、dofet ilide 和 胺 碘 酮 的 研 究 资 料[ 1, 94, 96, 117, 119 ] , 大多数已发表的用药法则的共同特 点如下: 1. 若无器质性心脏病, C 类药物最安全, 索他 洛尔、 dofet ilide 和丙吡胺可作为第二选择。 m ilide azi [ 120 ] 也可作为第二选择 。 上述这些药物, 除索他洛尔 外, 都需要同时服用控制心室率的制剂, 因此从方便 的角度来看, 索他洛尔很好。 2. 若患者有高血压 ( 房颤最常伴有的情况) , 药 物的选择与 ( 1) 相同, 只是若有左心室肥厚存在, 可 合用。 也可用 azim ilide。 如果考虑脏器毒性反应是可 以接受的, 也可使用胺碘酮。 4. 若患者伴有心力衰竭, 胺碘酮 ( 或 dofet ilide 加 1 个适当的 Β受体阻滞剂) 是首选药物, 因为患者 对其他药物的不能耐受性和致心律失常作用很高。 心脏外科手术后的房颤 心脏外科手术后房颤的发生率约 为 25%～心律转复后维持窦性心律 近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤转 复为窦性心律后 ( 自行转复的或经药物和 或电击转 复的) 患者长期维持窦性心律, 亦即防止房颤复发的 目的[ 94 ]。 在选择现有的抗心律失常药物时, 有几个 用药法则愈来愈被广泛采用[ 1, 96 ]。 没有 1 个药物在 维持窦性心律方面是完美无缺的, 而房颤复发本身 极少是直接危及生命的事件, 因此, 维持窦性心律成 功的定义是房颤发作的次数和每次发作持续的时间 减少, 以及发作的严重性 ( 症状, 血流动力学) 减轻, 从而生活质量得到提高。 药物的选择应当是 ( 1) 患者 最 易顺从 ( 应用方便, 价格合理, 停止用药的概率 低) ; ( 2) 严重的风险 ( 对脏器的毒性和致心律失常作 用) 尽可能的小。 首先要估计到每个用药法则的安全 性和可耐受性 。 有些房颤 ( 例如餐后发生的或夜间发生的) 是迷 走神经张力增高触发的, 用抗迷走神经性药物可奏 效 ( 例如丙吡胺) 。 另一些患者因运动、 情绪紧张或喝[ 94 ]咖啡、 饮浓茶诱发房颤, 用 Β阻滞剂有助于防止房颤 发作, 而不仅仅是控制房颤时的心室率[ 94 ]。 关于心?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能引起尖端扭转性室性心动过速, 胺碘酮可作为第 二选择, 但对有重度心室肥厚的患者不适宜。 3. 若房颤患者有心肌缺血, 避免使用 类药物。 第一选择是索他洛尔或 dofet ilide 和 Β受体阻滞剂 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 1 ?35% [ 58, 121 ]。 由于房颤本身以及与之直接有关的并发症, 患者住院时间往往延长 。 在房颤期间, 患者所 受 的 影 响 一 般 不 大, 而 房 颤 持 续 时 间 一 般 不 很[ 122 ]长[ 123 ]。 若房颤需要治疗, 抗心律失常药物的选择与 上述的药物法则相似[ 94 ]。有些患者于手术后有发生 房颤的高危险 ( 例如以前有过房颤, 心力衰竭, 左心 房扩大, 高龄等) [ 96 ]。 对这些患者, 可以考虑预防性 抗心律失常药物治疗, 具体方法包括手术前给予负 荷量胺碘酮[ 124 ] , 手术后静脉给予胺碘酮负荷量或普 鲁卡因胺, 或手术后口服抗心律失常药物, 愈早愈 好[ 100, 125, 126 ]。对非高危患者, 应采用 Β受体阻滞剂 ( 它也可减少房颤的发生) , 也需要静脉给予抗心律碘酮维持窦性心律仍然有效。 但胺碘酮有其严重的 不良副作用, 若用小剂量 ( 100～ 200 m g d ) 维持治 疗较为安全, 患者也能较好地耐受 [ 134 ]。 有一个试验 的设计是第 1 次心律转复后, 患者不接受任何药物 治疗, 而在每次房颤复发后便尽早直流电转复心律, 并先后应用索他洛尔、 氟卡尼、 最后用胺碘酮来预防 [ 135 ] 房颤复发 。 尽管采用这样积极的预防性治疗方 案, 随访 1 年和 4 年时仍能保持窦性心律的患者的 百分率分别为 42% 和 27% 。 什么时候停用抗心律失常药物 很多患者房颤尤其孤立性房颤的自然史是不清 楚的 [ 58 ]。有些患者在房颤转复并维持窦性心律 1 年 或更长时间后, 要求停止抗心律失常药, 对此很难有 一个普遍正确的回答。 不论在药物帮助下窦性心律 维持了多长时间, 如果房颤的发生机制是可逆的 ( 例 如发生在酗酒后或心脏手术后) , 若这些诱发因素不 再存在时, 停药是合理的。 如果患者的心功能好或仅 有轻度损害, 而药物治疗前的房颤是阵发性的也无 明显的血流动力学恶化, 停用抗心律失常药物观察 一段时间是可以的。 但是这些患者仍有房颤复发的 可能, 华法林 ( 如果需要用的) 不要停用。 如果在房颤 发作时有过血流动力学恶化或其每次房颤发作总是 需要直流电击转复, 对这样的患者不要停用抗心律 失常药物[ 58 ]。 什么时候停用抗凝治疗 没有关于房颤转复为窦性心律并维持了相当一 段时间 ( 例如 1 年) 是否可以停用抗凝治疗的随机对 照研究。 但有两点是明确的: ( 1) 脑卒中可能是房颤 复发的第 1 个临床表现 [ 58 ]; ( 2 ) 对有脑卒中高危的 患者, 如果又无对华法林的禁忌证, 尽管目前维持了 窦性心律, 不要停止抗凝治疗。 建议 房颤经转复心律后, 设法维持窦性心律、 防止房 颤复发, 对保护心功能、 减少并发症和改善生活质量 有重要意义。 以目前有的抗心律失常药物来防止房 颤复发, 有一定效果, 但不尽人意。 如果患者有基础 心脏病存在, 心功能受损较明显, 房颤发作时有血流 动力学恶化的倾向, 或虽在药物预防性治疗下房颤 复发次数较多且每次发作持续时间较长, 可以考虑 采用非药物方法来防止房颤复发。 另一途径是等待 新药问世, 尤其新的 类抗心律失常药物。 采用抗心 律失常药物预防房颤复发过程中, 要密切注意和妥 善处理其致心律失常作用; 对用胺碘酮治疗的患者失常药物继随以口服[ 94 ]。如果尽管用了 Β受体阻滞 剂仍发生房颤, 有资料提示加用洋地黄可以减少房 颤的发生率并且进一步减慢心室率[ 127 ]。 值得注意的 是 冠状动脉搭桥手术 (CAB G ) 后的几个研究中发 现, 用索他洛尔都可降低房颤的发生率[ 1282132 ]。对那 些先前没有房颤病史的患者, 通常在手术后 2 个月 可以停药[ 94 ]。预防房颤复发 预防房颤复发也就是在心律转复后维持窦性心 律, 有药物预防性治疗和非药物预防性治疗两类方 法, 后者包括心脏起搏、 植入型心房除颤器、 Cox 迷 宫手术、 以及新近发展起来的导管射频消融术等。用药物维持窦性心律 抗心律失常药物 房颤经治疗或自行转复为窦性心律后, 若无抗 心律失常药物预防性治疗, 房颤的复发率很高 ( 12 个月后 44% 至 85% ) 。 接受了预防性治疗, 复发率有 所降低但仍很高 ( 17% 至 89% ) [ 94, 114 ]。 几个评定氟 卡尼或普罗帕酮预防房颤复发的试验, 显示两者预 防房颤复发的效果相似 ( 复发率仍很高) , 但由于这 两个药的剂量有关的负性肌力 ( nega t ive ino t rop ic ) 性质, 对有心力衰竭和 EF 低的患者要特别小心。 对比索他洛尔与奎尼丁的随机对照研究[ 69 ] 显 示两者在维持窦性心律上的功效相近, 但患者对索 他洛尔的耐受性较好。 用索他洛尔的患者复发房颤 时, 心室率较快, 若同时用洋地黄, 心室率就不那么 快了; 而用奎尼丁的患者, 不论是否与洋地黄合用, 心室率均较快。 前瞻性对比研究表明[ 133, 134 ] 胺碘酮 的功效较好, 当其他抗心律失常药物都失败时, 用胺?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?8 2 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2则需注意和尽可能防止其对脏器的毒性作用。R 波同步化以及终止房颤的功能都好 ( 100% ) 。另 1植入型心房除颤器 体外直流电转复房颤是一项有效和安全的技 术, 已被广泛接受。 但是这个技术需要全身麻醉或深 度镇静。 心内电流电转复的研究已近 20 年, 为了便 于重复多次尽早转复房颤, 90 年代初期已研制出 1 种 类 似 植 入 型 心 律 转 复 除 颤 器 ( im p lan tab le ca rd ioverter defib rilla to r, ICD ) 那样的植入型心房 除 颤器 ( im p lan tab le a t ria l defib rilla to r, I ) [ 136 ]。 AD 发放低能量 ( & 6 J ) 电击, 设计目的是尽早有效 I AD 地消除房颤, 恢复窦性心律, 尽可能减少患者的不适 感觉以及使促发室性快速心律失常的危险最小[ 1 ]。 在绵羊的试验[ 137 ] 和临床经验[ 115, 116, 138, 139 ] 都表明, 低 能量心房内除颤对阵发性房颤、 新近发生的房颤或 慢性房颤患者都有较好的疗效 ( 75%～ 80% ) 。 有两种 I AD 产品已进入临床。M et rix ( 3000 型 和 3020 型) 是美国 InCon t ro l 公司产品, 是专为房 颤的除颤设计的。 临床应用中发放的脉冲一般程控 为 2 3 J ( & 6 J ) , 是指数双相波, 脉宽 3 m s。1 根电 ～ 极导线置于右心房 ( 主动固定方式) , 另 1 根电极导 线置入冠状静脉窦。 还有第 3 根导线置于右心室心 尖部, 为了感知心室波, 使 I AD 放电与 R 波同步, 也 为了电击后可能需要的心室起搏。 心房导线电极的 表面积大。 另 1 个产品是美国 M ed t ron ic 公司在其 双腔 ICD (J ew el 系列) 的基础上加上识别房颤并放 电治疗的植入性器械 (J ew el A F ) , 能够识别和放电 治疗室性以及房性快速心律失常[ 140, 141 ] , 1996 年开 始的 1 个多中心临床试验[ 140 ] 共为 51 例患者植入了 M et rix 系统, 2000 年发表的初步资料显示识别准确 性良好 ( 特异性 100% , 灵敏性 9213% ) , 没有发生放 房颤发作时心室反应太快而需进行希氏束消融。 我 国香港地区刘柱柏等报告了 11 例阵发性或持续性 房颤患者植入了 M et rix 的经验, 随访 6 个月 I AD 发放了 226 次电击, 成功地使 9314% 的房颤转复为 窦性心律。 1 个 1997 年开始尚未结束的多中心试 另组学者报告了为 211 例植入了 J ew el A F 的观察结 果[ 142 ] , 植入的适应证是有室速 室颤发作史, 或既有 室速 室颤又有房速 房颤的病史。 ew el A F 在治疗 J 室性以及房性快速心律失常方面都是有效的。 分层 治疗 ( t iered therap y ) 中的抗心动过速心房起搏终止 了 85% 的房速。 建议 I 药物治疗无效而症状明显的 AD 对反复发作、 房颤患者, 是一种有效和安全的治疗措施, 初步的临 床应用说明了这点。 我国大陆尚未使用这种方法。 主 要原因是房颤并非一种直接危及生命的心律失常, 房颤时快速的心室率可以通过上述药物和非药物方 法加以适当控制, 从而不致于发生严重血流动力学 恶化, 也不致于因房颤引起十分快速的心室率而蜕 变为室性心动过速和 或心室颤动。 我国的医疗保障 制度正在进行改革和不断完善, 有限的医疗费用与 I AD 价格昂贵也是限制临床使用的一个因素。心房颤动的外科治疗 十多年来, 不少外科医师热衷探索外科技术治 疗房颤, 其目标是: ( 1) 消除房颤; ( 2 ) 保持窦房结功 能; ( 3) 保持房室传导功能; 和 ( 4 ) 恢复心房收缩功 能[ 1 ]。 M oe 等[ 22 ] 提出的多个子波折返激动假设是被 较广泛接受的房颤发生电生理机制, 而发生折返激 动必须有可能形成的解剖学或功能性折返径路 ( 尤 其后者) 的异常基质 ( sub st ra te ) 存在, 并且要有足够[ 143, 144 ] 大小的心房组织块[ 1 ]。 进行关于房颤发 Cox 等 生机制的电生理学的实验和临床研究, 试验了多种 外科手术方式 ( 术式) 和原则, 于 1987 年成功地施行电与 R 波非同步。 总共 3 700 次电击, 从未发生致心 律失常作用。 et rix 成功终止了 96% 的房颤自身发 M 作, 在 27% 的发作中, 由于房颤复发早而需要几次 电击。 5 例患者的 I AD 被迫取出, 由于感染 ( 2 例) 、 心包填塞 ( 1 例) 、 遥测功能丧失 ( 1 例) 、 以及 1 例因了第 1 例迷宫术。 迷宫术是一种心脏直视手术。 经 过不长时间, Cox 迷宫术经过 2 次改进, 1993 年起 应用的是迷宫术2 , 效果好而创伤较小[ 144 ]。 迄止 2000 年, Cox 等共为 346 例患者进行了迷宫术, 手 术病死率保持在 2%～ 3% , 其中包括了部分患者是 在进行伴随的高危心脏手术 ( 心脏瓣膜置换术, 冠状 动脉搭桥术, 先天性心血管病矫正术等) 时进行的迷 宫 术。 房 颤 的 治 愈 率 ( 恢 复 并 保 持 窦 性 心 律 ) 为99% 。 迷宫术本身没有造成窦房结的永久性损害, 93% 的患者于迷宫术后左心房功能恢复, 99% 右心[ 145 ] 房功能恢复[ 144 ]。 还报告, 对伴有心脏瓣膜 Cox 等 病的 83 例房颤患者进行了 96 个瓣膜置换手术, 并验中, 已有 6 例房颤反复发作、 药物治疗无效的患者 进入了试验,M et rix 共发放了 350 次电击, 放电与?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 3 ?作了迷宫术, 其结果与对孤立性房颤的迷宫术同样 有效同样安全。 A rcid i 等[ 146 ] 1993 年起在心脏瓣膜置换术中对 慢性房颤进行迷宫2 术式, 78 例患者中的 97% 的 房颤被治愈, 恢复了窦性心律, 无手术病死率, 6% 的 患者术后由于病态窦房结综合征而植入了心脏起搏 器。 Schaff 等[ 147 ] 在 2000 年 1 月回顾了 M ayo 中心 (M ayo C lin ic) 自 1993 年起对 221 例 Cox 迷宫术治 疗房颤的效果, 其中 75% 的患者同时进行了伴随的 心脏病的外科手术。 90% 患者的房颤被纠正, 手术后 早期病死率 114% , 需要植入心脏起搏器 312% 。 M cCa rthy 等[ 148 ] 报 道 了 克 利 夫 兰 中 心 (C leveland C lin ic) 1991 年至 1999 年 6 月 100 例患 者 ( 平均年龄 58 岁) 进行了 Cox 迷宫术。 起初采用 迷宫2 术式治疗孤立性房颤, 自 1993 年起在瓣膜 发作, 术后均无发作。 14% 的患者在迷宫术前有脑动 脉栓塞或体动脉栓塞, 而术后无 1 例发生围术期或 晚期栓塞性事件。 Izum o to [ 149 ] 等 报 道 了 自 1995 年 期 间 为 连 续104 例伴有其它心脏病的慢性房颤患者同时进行了 0. 001) 。随访期间窦性心律组中 72% 仍维持窦性心置换术、 冠状动脉搭桥术或房间隔缺损修补术的同 时进行迷宫2 术式治疗房颤。 100 例患者中平均 这 持续了 819 年的慢性房颤占 78% 。 围术期病死率 1% , 而晚期病死率 5% 。 例患者需要早期植入心脏 6 起搏器。 平均随访了 3 年, 9014% 的患者保持窦性心 律 ( 或心房起搏心律) 。 24% 的患者迷宫术前有晕厥 心脏病的手术和 Cox 迷宫2 的中期观察结果。 其 中长期生存的患者 100 例, 男性 45 例, 女性 55 例, 平均年龄 5917 岁, 平均随访了 4416 个月。 在迷宫术 后即刻, 73 例患者恢复了窦性心律 ( 窦性心律组) , 21 例仍然为房颤 ( 房颤组) , 另 6 例植入了心脏起搏 器 ( 由于病态窦房结综合征) 。 1 年和 5 年生存率为 9511% 和 8718% , 术前心功能 (N YHA ) 平均为 ( 215 ±017 ) 级, 中期 ( 5 年 ) 平均为 ( 115 ± 015 ) 级 ( P & 律, 22% 转回为房颤, 另有 6 例患者新发生病态窦房 结综合征。 5 例患者在随访期内发生了中枢神经系 统的并发症 ( 窦性心律组中 2 例和房颤组的 2 例发 生了大脑 小脑梗死, 窦性心律组的 1 例发生了小量 脑出血) 。不少其他学者也先后开展了 Cox 迷宫2 或略加改变的迷宫术2 对孤立性房颤或慢性房颤 进行了治疗, 其中大多数是在为有慢性房颤的其他 心脏病进行心脏直视术 ( 二尖瓣置换术最多) 时进行的, 都取得了较满意的结果[ 37, 38, 1492156 ]。 可能性。 建议 置换术的患者。 除了 Cox 迷宫术外, 预防性治疗房颤的其他外 科术式也在不断探索。 其中左心房隔离术 ( left a t ria liso la t ion ) 或 完 全 性 左 心 房 分 离 术 ( com p a rtm en ta riza t ion of the left a t rium ) [ 157, 158 ] 也呈现较好的初步结果。 这些外科术式也能有效地减 少电活动连续的心房组织块, 从而降低房颤发生的 外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手 段, 其中以 Cox 迷宫术的疗效好, 安全, 围术期及随 访期内的并发症和病死率较低, 较长的随访期内仍 保持窦性心律的百分率较高, 以及术后左、 右心房收 缩功能恢复, 左心室功能有较明显改善。 发生房室传 导障碍而需心脏起搏器植入者很少, 尽管病例数目 尚不够多, 能开展这种手术的医院尚为数较少, Cox 迷宫术预防房颤复发的效果是肯定的。 通过外科手 术切割使互相电活动连续的心房组织块减小, 从而 减少发生多个子波折返激动的可能性, 理论上针对 较广泛接受的多个子波学说, 实践效果比较好。 但是 创伤性较大是限制外科手术作为预防房颤复发的常 规或首选治疗方法, 而对药物治疗失败的房颤, 尤其 器质性心脏病患者进行心脏外科手术治疗的同时进 行迷宫术是适宜的, 特别是那些需要人工心脏瓣膜心脏起搏预防心房颤动 房颤的发生机制和维持, 正如前面已述及的, 需 要异常的电生理基质和触发因素, 绝大多数房颤的 发生机制大致是多个子波折返激动。 室上性早搏 ( 主 要是房性早搏) 是常见的触发因素之一, 它诱发房性 快速心律失常, 后者蜕变为房颤[ 22, 159 ]。 与房颤发生 有关的因素包括显著的心动过缓[ 160 ]、 房内传导障 碍、 T 离 散 度 增 加 和 周 长 变 异 ( cycle leng th Q [ 161, 162 ] 。有些学者发现房颤发生前 2 m in va riab ility ) 内, 房性早搏数目增加 [ 163 ]。 这些发现提示起搏治疗 可能预防房颤的发生。 起搏预防心房颤动的机制 可能的机制有: ( 1) 心房起搏减少心房复极的离 散, 而它是发生房颤的异常基质的电生理特点之一; ( 2) 超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速, 消除房 颤的触发因素; ( 3) 如果发生房性早搏, 某些心房起 搏方式可以改变心房激动的顺序, 从而防止心房内 折返激动的发生 [ 159 ]。?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?8 4 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2 右心房单部位起搏 A ndersen 等[ 164 ] 前瞻性地比较了对 225 例窦房 结病变患者以 AA I 与 VV I 起搏对病死率的影响, 发现接受 AA I 起搏的患者组的房颤发生率远低于 VV I 起搏组, 但用起搏预防房颤是时间依赖的, 对 房颤的预防作用在起搏 3 年后才出现。 加拿大生理 性 起 搏 试 验 ( Canad ian T ria l of Phy sio log ic Pac2 [ 165 ] , 比较了慢2快综合征患者 DDDR 与 VV IR ing ) 起搏对预防房性快速心律失常的作用。 100 例患者 中, 随机分配的两组患者的房性快速心律失常的发 生率相似 (DDDR 组 48% , VV IR 组 52% ) 。 多部位心房起搏 D aubert 等[ 166 ] 叙述了高位右心房和冠状静脉 窦远段的双心房起搏, 而 Sak sena 等[ 167 ] 提出右心房 双部位 ( 高位右心房和冠状静脉窦口) 起搏来预防房 常药物治疗。 心房起搏器植入前的无房颤发作时间 是 ( 9 ±10 ) d, 而植入右心房单部位起搏器后, 无房 颤发作时间是 ( 143 ±110) d ( P & 01001 ) , 在右心房 双部位起搏组为 ( 195±96) d。与右心房单部位起搏 临床试验表明了多部位心房起搏的 3 年随访结果, 右心房双部位起搏的患者中, 56% 在随访期内无房 颤复发, 双心房同步起搏的结果相似 [ 169 ]。 作者认为 不必一定根据 P 波时限和房间传导时间延长来选 择患者, 因为与没有这些特征的患者相比, 临床结局 相似。 D aoud 等[ 170 ] 的一项双盲随机试验中, 118 例进 行了心脏直视手术后的患者, 随机分为 3 组: ( 1 ) 右 心房 AA I 起搏, 起搏频率 45 次 m in ( n = 39) ; ( 2) 右 心房 AA T 起搏, 起搏频率≥85 次 m in ( n = 38 ) ; 和 ( 3) 双心房同步触发性起搏 (AA T 方式) , 起搏频率 ≥85 次 m in。双心房 AA T 起搏组的心脏手术后房颤的发生。 初步研究结果提示这样的起搏方式与高 位右心房起搏相比, 对预防房颤的作用较大 [ 167 ]。 [ 168 ] 对 30 例药物无效的房扑和房颤患者, D elfau t 等 进行了右心房单部位和右心房双部位起搏预防房颤 的观察, 每例患者并都加用了先前无效的抗心律失相 比 P & 01005, 与 起 搏 前 的 对 照 组 相 比 P & 010001。 右心房双部位起搏组, 8% 的患者有房颤复 发, 而右心房单部位起搏组的房颤复发率为 38% 。 高位右心房起搏与单纯冠状静脉窦口起搏相比, 房 颤复发率相似[ 168 ]。 elfau t 和 Sak sena [ 169 ] 在 2000 年 D 发表的 1 篇综述中指出, 多部位心房起搏的近期观 察结果显示, 预防房颤复发的效果较好。 最近的 2 个?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.动态心电图监测发现和临床发现的房颤发作。 双心 房起搏组的监测发现和临床发现的房颤发作 ( 1318% 和 1018% ) , 都显著低于对照组 ( 3318% 和 [ 172 ] 3815% ) 。 进行了类似的临床观察, 也发现 Fan 等 双心房超速起搏对冠状动脉搭桥术后预防房颤发生 的作用, 显著比心房单部位起搏好。 郭继鸿等也对双 心房起搏预防房颤发生作了临床研究, 初步结果表 明双心房起搏与高位右心房起搏相比, 在随访期 ( 平 均 1 年) 内房颤的发生率较低[ 173 ]。 房室交界区消融后适当的起搏方式 两组学者 [ 174, 175 ] 报道了房颤患者经射频消融房 室交界区后, 67 例患者有药物治疗无效的房颤。 67 例患者随机植入了 DDDR 和 VDD 起搏器。 房颤第 1 次复发至房室交界区消融后的时间, 在 DDDR 组 与 VDD 组相似。房颤的复发随时间而增加。消融术 后 6 个月时, 28% 的患者复发房颤; 术后 12 个月时 48% 复发房颤, 这在 DDDR 组与 VDD 组没有什么 差 别。 对消融后药物治疗无效的房颤患者, 植入 VV IR 起搏器就可以了, 没有必要应用昂贵的以心 房为基础的起搏器。 建议 右心房双部位起搏和双心房起搏预防房颤复发 的效果是比较肯定的, 尽管积累的病例数量还不够 多; 而单心房起搏, 不论左或右心房起搏, 以及双腔 (DDD ) 起搏, 预防房颤发作的效果不好, 不论是在 窦房结病变的患者、 心脏直视手术后或冠状动脉搭 桥术后的患者。 有房间阻滞表现的 ( 体表心动图上 P 波宽大和 或 P 波有切迹) 和有较多房性早搏的患 者是适宜双心房或右心房双部位起搏的患者, 可能 在多数患者可以达到消除或减少房颤发作或复发的 目的。 在有条件的医院和财力可以承受心房起搏的 患者, 不妨多进行这方面的实践, 或组织前瞻性多中 心随机试验, 以期明确这个问题, 使患者获益。 传统 的双腔 (DDD ) 起搏, 预防房颤的作用小。颤复发率 ( 10% ) 明显低于其他两组 ( 分别为 28% 和 32% , P = 0103 和 P = 0101 ) 。L evy 等[ 171 ] 对进行冠 状动脉搭桥术的 130 例患者, 在手术过程中于右心 房侧壁和左心房 B achm ann 束部位分别置放 1 个临 时起搏电极以便进行临时双极起搏。 手术后进行连 续随机地分为双心房起搏 4 d 组 ( 频率 80 次 m in ) 和对照组 ( 起搏频率 30 次 m in ) 。 观察终点是 24 h心房颤动的导管消融治疗 以导管消融技术治疗房颤, 是 90 年代临床电生 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 5 ?理学最受关注的问题之一。 Sw a rtz 等[ 176 ] ( 1994 ) 报 告了 28 例慢性房颤以导管射频消融的结果, 是临床 上 线性消融 ( linea r ab}
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心肌肥厚、心衰小鼠体表心电图及左心室乳头肌后除极触发活动的动态变化
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心房颤动目前认识和治疗建议
中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?6 9 ??心房颤动?心房颤动: 目前认识和治疗建议陈新 张澍 胡大一 马长生 黄从新 王方正 杨延宗 张奎俊 李莉 杨新春 曹克将 马坚 江洪 吴书林 华伟, 代表中华医学会心电生理和起搏分会房性快速心律失常专家工作组 【摘要】 心房颤动 ( 房颤) 是临床最常见的持续性心律失常。 尽管房颤本身并不直接危及生命, 房颤 时快速的心室率可引起血流动力学恶化, 产生明显症状, 尤其使患者有发生脑血管栓塞的危险。 大多数 房颤发生在器质性心脏病尤其二尖瓣病变的患者。 发生在无可察觉的心血管病和其它病因的孤立性房 颤也不少见, 约占 30% 。 除了病因治疗外, 房颤的处理有 3 个策略, 包括 ( 1) 转复和维持窦性心律; ( 2) 控 制心室率; 和 ( 3) 预防栓塞性事件, 尤其脑卒中。有些患者需要 1 个以上的治疗策略。尽管有一些前瞻性 随机对照试验的资料有助于临床医师作出治疗决策, 但只有抗凝治疗能裨益患者有较多的证据。 但是, 由于种族差异, 在白种人群中进行的随机临床试验所获得的资料是否适合中国人尚难定论。 本文就房颤 的目前认识和治疗方法提出建议, 供广大临床医师参考, 包括 ( 1 ) 控制心室率的病例选择及具体方法;( 2) 药物和非药物方法转复窦性心律; ( 3) 抗心律失常药维持窦性心律; ( 4 ) 经胸和心内直流电转复心律; ( 5) 心脏起搏预防房颤复发; ( 6) Cox 迷宫手术预防房颤复发; 和 ( 7) 导管射频消融治疗房颤。 【关键词】 心房颤动; 治疗策略; 药物治疗; 非药物干预Curren t knowledge and managem en t recomm enda tion s of a tr ia l f ibr illa tion CH EN X in , ZH A N GS hu , H U D ay i , et a l , on beha lf of the W ork ing G roup on A tria l T achy a rrhy thm ias of the C h inese S ociety of of P acing and E lectrop hy siology , 167 B eilish i R oad , B eij ing 100037, C h ina Abstract】 A tria l fib rilla tion (A F ) is the m o st comm on su sta ined tachya rrhythm ia seen in clin ica l 【 p ractice. A lthough it is no t i m ed ia tely life th rea ten ing, A F w ith rap id ven tricu la r respon ses can cau se m hem odynam ic deterio ra tion and troub lesom e sym p tom s, and po ses a risk of stroke in p a rticu la r. M o st A F occu rred in p a tien ts w ith o rgan ic hea rt d isea se esp ecia lly m itra l va lvu la r d isea se and hyp erten sion. T he so ca lled lone A F w h ich occu rred in p a tien ts w ith no detectab le ca rd iova scu la r d isea se and no o ther etio logy ( such a s hyp erthyro id ism ) is no t uncomm on ( abou t 30% ). A s a resu lt, m anagem en t of the p a tien t w ith A F invo lves m any question s and cho ices, a ll of w h ich m u st be ind ividua lized. Excep t the trea tm en t of va riou s etio log ies, there a re 3 genera l stra teg ies fo r the m anagem en t of p a tien ts w ith A F , includ ing ( 1 ) resto ra tion and m a in tenance of sinu s rhythm , ( 2 ) con tro l of ven tricu la r ra te, and ( 3 ) . p reven tion of stroke. M o re than 1 stra tegy m ay be app rop ria te in som e p a tien ts D esp ite som e da ta from p ro sp ective random ized con tro lled clin ica l tria ls a re ava ilab le to a id in clin ica l decision 2 ak ing, on ly the m benefits of an ticoagu la tion a re suppo rted by sub stan tia l evidence. B u t m o st random ized clin ica l tria ls a re d ifference. T h is a rticle dea ling w ith cu rren t know ledge and recomm enda tion s fo r m anagem en t of A F , exp lo res p ractica l app roaches to severa l m anagem en t issues and scena rio s fo r w h ich there a re li ited m p reven tion of A F , and ( 7 ) rad iofrequency ca theter ab la tion a s a po ten tia l m ethod of cho ice fo r the m anagem en t of A F. 作者单位: 100037 北京, 中华医学会心电生理和起搏分会, 阜外医院内m ade in Cauca sian s, the da ta ob ta ined m ay no t be app rop ria te fo r Ch inese p a tien ts due to the racia lrelevan t clin ica l da ta. T hese include: ( 1 ) p a tien t selection fo r ven tricu la r ra te con tro l and a ssessm en t of trea tm en t, ( 2 ) p ha rm aco log ic and nonp ha rm aco log ic conversion to sinu s rhythm , ( 3 ) an tia rrhythm icd rug m a in tenance of sinu s rhythm , ( 4 ) m ethod s of tran stho racic and in terna l d irect cu rren t ca rd ioversion, ( 5 ) p acing fo r p reven ting A F recu rrence, ( 6 ) Cox M aze p rocedu re fo r seconda ry 【 Key words 】 A t M a Pha rm N onp ha rm aco log ic in terven tion?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 0 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2 心房颤动 ( a t ria l fib rilla t ion, A F , 房颤) 是临床 最常见的持续性心律失常, 大多发生于器质性心脏 病患者, 少数患者无可发现的心脏病 [ 1, 2 ] , 且其发生 率随年龄增高[ 3 ]。 房颤是缺血性脑卒中的主要原因 之一, 尤其老年人[ 4, 5 ]。 房颤很容易由心电图作出诊 断。 房颤时快速心室率未能控制的患者, 偶可发生心 动过速引起的心肌病[ 3 ]。 除了对基础心脏病和其他 病因的治疗外, 房颤的治疗有 3 个主要策略: 控制心 室率、 转复和维持窦性心律、 以及预防栓塞性事件。 每项治疗措施的裨益和风险, 必须具体患者具体考 虑。因, 包括器质性心脏病、 甲状腺功能亢进、 慢性阻塞 性肺疾病、 显性窦房结功能异常、 嗜铬细胞瘤和心室 预激综合征等, 称为孤立性房颤 ( lone A F ) 或特发性 房颤 ( id iop a th ic A F ) 。有学者报道 60 岁以上的特发 性房颤患者, 发生缺血性脑卒中的危险增加 [ 1, 15 ]。对 每一例新近发现的房颤病例, 必须排除甲状腺功能 亢进 [ 1, 3 ]。 房颤可能与一些心律失常伴存, 包括房室折返 性心动过速 (AV R T ) 、 房室交界区折返性心动过速 (AV JR T ) 或房性心动过速。 在有些病例, 这些伴随 的 心 律 失 常 触 发 房 颤[ 1 ] , 如 果 治 愈 了 AV JR T 或 AV R T , 房颤不再发作。 建议 1. 对房颤患者应详细询问病史, 以了解有无症 状和症状的性质, 房颤在什么情况下发作, 房颤的类 型 ( 例如阵发性, 持续性, 慢性, 或新近发作) , 有症状 房颤的发作频度和持续时间, 第 1 次发作的日期, 当 前发作或最后 1 次发作的持续时间, 以往的药物治 疗包括剂量和应用的时间长短, 药物的效果, 以及症 状复发的频度等。 如果患者申诉心绞痛, 则应仔细 2. 地辨别心绞痛是否仅在房颤发作时发生, 或与此心 律失常无关, 后者强烈提示冠心病的存在。 对新近 3. 发现的房颤, 至少应描记 12 导联心电图, 测定血清 T 3、 4 和电解质水平。 通过体格检查有无基础心脏 T 病, 做超声心电图检查评定左心室功能、 左心房大小 以及有无心腔内血栓。4. 对有些病例需要做 24 h 动 态心电图或运动试验来确定有无房颤。 这些试验也 有助于评定房颤起始时自主神经系统的作用。心房颤动的流行病学和病因 国内尚无大系列关于房颤的流行病学资料, 国 外资料也很少。 目前主要参考 F ram ingham 研究的 资料 [ 629 ]。但应注意 F ram ingham 研究的人群不能代 表不同人种和其他国家的人群。1982 年发表的资料 表明, 50 59 岁人群中慢性房颤的发生率是 015% , ～ 而 80 89 岁组上升为 818% 。经过 22 年的随访, 房 ～ 颤的累积发生率在男性为 212% , 女性为 117% [ 6 ]。1994 年发表的一项横断面人群流行病学调查结果[ 10 ]显示, 24 h 动态心电图发现的房颤发生率近 5% 。 房颤患者的病死率是对照组的 2 倍, 而缺血性脑卒 中是病死率的最主要原因, 其发生率在 50 59 岁组 ～ 为 115% , 而在 80 89 岁组为 30% ; 在孤立性房颤 ～ 缺血性脑卒中的危险增加仅发生在 60 岁以上的患 者[ 11 ]。 在 20 岁以前, 房颤罕见。 胎儿、 新生儿和儿童若 发生房颤, 几乎总是伴有房室旁路存在, 可能由于快 速的房室折返激动蜕变为房颤[ 12, 13 ]。 70% 左右的房颤发生在器质性心脏病患者, 包 括瓣膜性心脏病 ( 尤其二尖瓣病变) 、 高血压病 ( 尤其 发生了左心室肥厚) 、 冠状动脉病 ( 冠心病) 、 肥厚型 或扩张型心肌病、 以及先天性心脏病。 房颤也可以见 于限制型心肌病、 心脏肿瘤、 缩窄性心包炎、 二尖瓣 脱垂、 慢性肺原性心脏病、 二尖瓣环钙化、 特发性右[ 14217 ]病理生理和电生理机制 房性快速心律失常 ( 尤其房颤) 发生于 3 种不同 的临床情况: ( 1) 无可识别的器质性心脏病者, 房颤 是原发性心律失常; ( 2 ) 虽无可识别的器质性心脏 病, 但有促使房颤发生倾向的非心脏性疾病 ( 例如甲 状腺功能亢进) , 房颤是继发性心律失常; ( 3) 器质性 心脏病患者, 房颤是继发性心律失常。 目前尚不清楚 在这 3 种情况下房颤发生以后维持房颤的有关病理 生理因素是否一样, 但房颤的起始或诱发因素很可 能是不同的[ 3 ]。 继发于心脏病的房颤与其他情况下的房颤的病 理学改变明显不同。 伴有器质性心脏病的房颤, 常见 心房扩张和不均匀分布的纤维化[ 3 ]。 纤维化的程度 不等, 自散在的灶性纤维化至弥漫性纤维化, 包括窦心房扩张以及充血性心力衰竭 。 房颤可能与一些急性原因有关, 例如过量饮酒、 急性心肌梗死、 急性心包炎、 急性心肌炎、 肺动脉栓 塞、 急性肺疾病、 以及甲状腺功能亢进等。 如果这些 原因消失或被治愈, 房颤可能不再发作。 房颤也是心 脏外科手术或胸腔手术常见的并发症[ 1 ]。 迄今为止, 大约 30% 的房颤无任何可发现的病?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 1 ?房结结构的破坏[ 18 ]。纤维化可能是对炎症或退行性 变过程的反应。 心房肌纤维肥大也是房颤患者主要 的组织学改变, 有时是唯一的组织学改变[ 3, 19 ]。此外 还可以有坏死、 脂肪变性、 淀粉样变性和炎症性改 变[ 13 ]。与之相反, 继发于全身性疾病, 例如甲状腺功 能亢进或电解质紊乱的房颤, 通常不伴有病理学异 常, 或至多有非特异的散在纤维化。 根据有限的资料 看来, 发生于健康人的阵发性房颤 ( 孤立性房颤) , 心 脏一般无病理改变, 房颤的发生或是由于心房肌细 胞离子通道的功能异常, 心房肌的功能性异常, 或是 由于未识别的非病理性结构性异常。 在某些病例, 房 颤是病态窦房结综合征的最早的表现, 往往是一种 全心房病变[ 3 ]。 有学者最近报道, 孤立性房颤患者的 活 体 组 织 检 查 发 现, 66% 有 心 肌 炎 的 组 织 学 改 变[ 20 ]。 在有器质性心脏病的患者, 当心脏病发展到临 床显著程度时, 开始发生房颤, 起初往往是阵发性 的。 阵发性房颤随着时间有进展为慢性的倾向, 而不 是保持阵发性不变。 反之, 全身性情况伴发的房颤, 在这个全身性异常持续存在时, 房颤也持续存在, 而 于这个全身性异常得到有效治疗后, 房颤自行转复 为窦性心律, 或在药物或电转复后, 能够维持窦性心 律。 在无心脏病和非心脏性病变存在的情况下发生 的孤立性房颤, 通常是阵发性或反复发作的, 仅偶尔 是持续性的[ 21 ]。 关于房颤的发生机制, 几十年来许多学者进行 了大量实验研究和临床观察, 提出了这种或那种假 说, 来说明房颤是如何发生 ( 或称起始, 发动) , 房颤 的发生必须具备的条件, 房颤发生后又是怎样维持 ( 或持续) 的, 等等。 涉及的两个主要问题是 ( 1) 发生 房颤的基质 ( sub st ra te ) ; 和 ( 2) 诱发房颤的因素, 或 称触发因素 ( t rigger ) 。 目前较广泛接受的学说是 [ 22 ] 提出的多个子波折返激动假设 M oe 等 ( 1959 ) ( m u lt ip le w avelet hypo thesis ) 和 Scherf 等 ( 1953) [ 23, 24 ] 的异位局灶自律性增强假设。 但是, 尽 管近年来有些进展, 房颤发生机制的许多问题尚未 充分阐明。 产生折返激动的前提是 ( 1) 缓慢传导; ( 2 ) 单向 阻 滞 ( 结构性的或功能性的 ) ; 和 ( 3 ) 折 返 波 阵 面 ( reen t ran t w ave fron t ) 前方的心肌组织已恢复其兴 奋性。 有关人的研究[ 25227 ] 显示, 房颤患者心房肌的不 应性离散和传导速度离散增加, 这些改变是与房颤 的发生和持续有关的重要因素[ 28 ]。传导延缓也与房颤的发生有关, 尤其在有病的心脏[ 27 ]。 心房组织的 结构性和 或功能性改变可能是房颤患者心房不应 性离散和传导延缓的重要基础原因[ 3 ]。 心房肌的不 应性离散导致心房的某些部位发生传导阻滞, 传导 延缓使激动波阵面前方的心房组织有足够时间恢复 其兴奋性, 这样, 便满足了产生折返激动的前提条 件。 有器质性心脏病的患者, 心房组织的结构性原因 ( 例如纤维化) 和功能性原因 ( 不应性离散和不均一 的复极化) , 导致心房内有多条折返径路存在, 在多 条 ( 5 6 条以上) 大小不等、 ～ 方向互异的心房内折返 径路上产生折返激动, 便可能形成房颤 [ 3, 22 ]。这是可 能发生房颤的心房电生理基质。 与房颤的发生和维 持有关的其他因素还有房性早搏、 与自主神经系统 的相互作用、 心房牵张 ( a t ria l st retch ) 、 各向异性传 导 ( an iso t rop ic conduct ion ) 和老化过程等[ 3, 29231 ]。 房颤能够发生和持续, 必须要有足够大小的心 房组织块, 这是另一个重要的概念 [ 1 ]。 Cox 倡导的迷 [ 1, 3, 31 ] 宫手术 能够成功地治疗房颤, 支持这一概念。 迷宫手术通过多条线性切割 ( 消融) 损伤心房肌, 隔 离肺静脉与左心房肌, 并使接连的心房组织块被减 小, 打断房颤维持所必需的多个子波折返, 从而房颤 不再持续和复发。 β 近几年来, H a issaguerre 等[ 32 ] 首先采用导管射 频消融异位局灶和 或其冲动引起的房性早搏来治 疗阵发性房颤取得了成功。 嗣后美国、 法国、 意大利、 英国、 德国、 日本以及中国 ( 包括大陆和台湾) 等的多 组学者也取得了成功[ 33239 ]。 这样, 便重新引起学者们 [ 24 ] 对当年 Scherf 等 的异位局灶学说的极大关注, 形 成了局灶起源的房颤 ( foca l A F ) 的概念[ 37 ]。 现已清 楚, 在许多阵发性房颤和一部分慢性房颤患者, 可以 发现 1 个或 2 个以上快速冲动发放的局灶组织, 而 绝大多数 ( 90% 以上) 局灶在肺静脉内, 尤其左、 右上t ract ) , 并为纤维脂肪组织包裹, 1 条或多条肌束伸肺静脉。 心房的其他部位也被发现有这种可以诱发 房颤的局灶存在, 包括界嵴 ( crista term ina lis) 、 上、 下 腔 静 脉、冠 状 静 脉 窦、房 室 交 界 区、房 间 隔、 和心房游离壁[ 37, 40 ]。肺静脉、 腔静脉 M a rsha ll 韧带、 (m u scu la r 和冠状静脉窦在胚胎发育过程中, 有肌袖 sleeve ) 伸展至其开口处及不同的长度, 有的长达 20 ～ 40 mm 。 a rsha ll 韧带在胚胎时期是 1 条静脉。 对 M 人的心脏的病理学检查发现,M a sha ll 韧带内含有 交 感 神 经 纤 维、小 血 管、和 多 条 肌 束 (m u scu la r 展至左心房游离壁和冠状静脉窦[ 41, 42 ]。M a sha ll 韧?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 2 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2带在局灶性房颤的发生上是否有重要作用, 尚需更 多的研究。 异位局灶快速冲动发放引起单个或成对、 成串 房性早搏, 后者诱发房颤。 看来, 异位局灶性房性早 搏是房颤最常见的一个触发因素, 房性早搏引起心 房内多个子波折返而发生房颤。 假若没有形成多条 折返径路的心房基质, 即使有触发因素, 也不能发生 房颤; 另一方面, 有形成多个子波折返激动的异常基 质存在, 若没有触发因素, 房颤较少发生或复发。 迷 宫手术或导管线性射频消融 ( 仿迷宫术) [ 31 ] 能够治 愈房颤, 是由于治疗措施使异常基质发生了改变, 而 点 状 射 频 消 融 ( d iscrete ab la t ion ) 局 灶 性 房 性 早 搏[ 32, 37, 39 ] 或环状消融 ( circum feren t ia l ab la t ion ) 肺 静脉开口处周围[ 36, 43 ] , 使局灶性冲动与左心房隔 离, 亦能达到治愈房颤的目的, 这是由于消除了触发 因素。 除房性早搏外, 房颤的其他触发因素还有房性 心动过速、 心房扑动、 房室折返性心动过速、 房室交 界区折返性心动过速、 交感神经或迷走神经能力的 [ 12, 13, 44 248 ] 变化、 急性心房扩张等 。 房颤有自我保持的趋势。 短于 24 h 的房颤, 药 物和电转复的成功率较高[ 49 ]。 持续较长时间的房 颤, 转复和维持窦性心律的能力受到损害。W ijfells 等[ 50, 51 ] 的山羊模型实验研究发现 ( 1 ) 人工电刺激引24 h 内心房不应性显著缩短, 房颤发作持续长时间散。 波长 (w ave leng th ) , 即传导速度与有效不应期 的乘积, 是房颤维持的决定因素 [ 1, 3 ]。 使心房冲动的 波长增大的影响有助于预防或终止房颤, 反之, 那些 倾向于缩短波长的影响有利于发生和维持折返激 动, 从而促成房颤的起始和维持。 抗心律失常药物使 波长增大, 而迷走神经张力增高、 快速心房起搏或心 [ 3, 23 ] 房内传导障碍, 使波长减短 。 自主神经系统的作用对房颤的发生有重要作 用[ 33 ]。 迷走神经张力增高可引起房颤 ( 迷走性活动 引起的房颤) , 发生在夜间或餐后, 尤其在无器质性 心脏病的男性患者。 反之, 有些患者由于运动、 情绪 激动和异丙肾上腺素静脉滴注而发生房颤 ( 儿茶酚 胺引起的房颤) 。 在某些患者, 上述两个因素中的一 个是主导的。 同一患者在不同时间, 其房颤发生的方 式也可以不同。 房性早搏在大多数患者的房颤发生 上起重要的触发作用[ 1 ]。 建议 较好地了解房颤发生机制对采用适当治疗措施 是十分重要的。 房颤时心房不应期短, 这个发现促使 采用延长心房不应期的抗心律失常药物。 为了延长 心房不应期, 可选用钠通道阻滞剂和钾通道阻滞剂。 延长动作电位时限的药物如胺碘酮或索他洛尔, 是 适当的抗心律失常药物。 ibu t ilide 防止外向慢钠电 流, 也可选用。 房颤发生后 24 h 内, 心房的电生理发生改变, 解剖学结构也有可能发生改变, 导致电重构。 为了防 止或逆转这些改变, 应对房颤进行尽早的心律转复, 其结果是恢复窦性心律以及防止房颤复发的成功率 较高。起的房颤可自行终止, 但经反复诱发房颤, 房颤发作 的 持 续 时 间 进 行 性 延 长 ( 房 颤 导 致 房 颤,“a t ria l ) fib rilla t ion beget s a t ria l fib rilla t ion ”; ( 2) 房颤的头 的倾向与有效不应期进行性缩短有关, 这个现象称 为电生理重构 ( elect rop hy sio log ic rem odelling ) ; ( 3) 房颤时, 心房不应期的生理性频率适应性缺如, 或反 而于较慢的频率起搏时有效不应期缩短。 这些发现 与先前的临床观察吻合[ 1 ]。 在阵发性房颤患者心房 有效不应期短并且心房有效不应期缺乏生理性频率 适应, 这至少部分地解释曾有持续性房颤的患者较 难保持窦性心律。 已有的研究表明, 心房不应期和传导速度的不 均一性增加[ 1, 3, 26 ]。 不应性离散被认为是与房颤的诱 发和维持有关的一个重要因素[ 27 ]。传导延缓也与房 颤的发生有关, 尤其在有病的心脏[ 28 ]。 心房组织的 结构性改变可能是房颤患者不应性离散的基础原因 之一。 房颤时发生的解剖学和组织学改变中的交感 神经纤维和副交感神经纤维的断裂, 可能引起对儿 茶酚胺和乙酰胆碱的过度敏感, 从而增加不应性离房颤的分类和临床表现 房颤的分类繁简不一, 迄今尚无普遍满意的命 名 和 分 类 方 法。 一 般 说 来, 房 颤 分 为 阵 发 性 (p a roxy sm a l) 和慢性 ( ch ron ic) 两大类 [ 1 ]。 慢性房颤 指房颤发作持续了几天 ( ≥7 d ) 或几年, 也称为永久 性房颤 (p erm anen t A F ) ; 阵发性房颤 ( 发作持续& 7 d ) 大多可以自行转复, 并可反复发作。 如果房颤发 作持续了 48 h 以上未能自行转复而需要药物或非 药 物 干 预 后 才 能 转 复 的, 称 为 持 续 性 房 颤 (p ersisten t A F ) [ 1, 3 ]。 48 h 这个时间框架表示, 超过48 h 的房颤在转复心律前必须先用正规的抗凝治疗。 在有些房颤患者, 不能得到房颤的病史, 尤其无?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 3 ?症状或症状轻微的患者, 可采用新近发生的 ( recen t on set ) 或新近发现的 ( recen t d iscovered ) 命名, 后者 对房颤持续时间不明的患者尤为适用。 新近发生的 房颤也可指房颤持续时间& 24 h 者[ 1 ]。 房颤的症状取决于几个因素包括心室率、 心功 能、 伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性。 大多数 患者有心悸症状, 但头晕、 疲乏、 气短和晕厥前症状 ( 黑 ) 也不少见。 少数房颤患者无任何症状, 而在偶 [1] 然的机会被发现 。 有些患者有左心室功能不全的 症状, 可能继发于房颤时持续的快速心室率[ 52 ]。 下 述的是 3 个较少见但较特异的临床表现。 1. 心动过速引起的心动过速 心动过速引起的心动过速 ( tachyca rd ia inducedtachyca rd ia ) 是指一个心动过速蜕变为另一个的现象[ 44 ]。 举例来说, 心房扑动和某些房性心动过速往 往蜕变为房颤。 非房性快速心律失常, 例如房室折返 性 或 房 室 交 界 区 折 返 性 心 动 过 速, 也 可 引 起 房 颤[ 44247 ]。 甚至室性心动过速, 伴有或不伴有室房传 导, 也能诱发房颤 [ 44 ]。 非房性心律失常引起房颤的 机制不清楚, 可能是多因素的, 可能与心动过速的频 率、 房室旁路的电生理特性、 内在的心房易损性、 以[ 53 ]及收缩―兴奋反馈等有关 。急性心房扩张可引起 房颤发生[ 45, 48 ]。不论心动过速引起的心动过速的确 切机制是什么, 重要的是要想到这种可能性。 在房颤 发生前有规则心跳的患者, 房室或房室交界区折返 激动有可能是房颤的原因。 消除这些原发性心律失 常能够防止以后的房颤发作[ 44 ]。 2. 预激综合征患者的房颤 房室折返激动能够诱发房颤, 如果房颤冲动经 由房室旁路前传心室, 引起十分快速的预激的心室 反应, 将产生十分严重的后果。 快速的心室率能引起 晕厥, 更有甚者, 房颤可能引起心室颤动和心脏性猝 死[ 53255 ]。 对这类患者应当积极治疗, 最常用的方法是 射频消融房室旁路, 或积极的抗心律失常药物治疗 以防止经由房室旁路的传导[ 3 ]。 3. 神经原性阵发性房颤 Coum el[ 56 ] 描述了迷走神经原性和肾上腺素原 性房颤。 迷走神经原性房颤的临床特征是 ( 1) 男性患 者多于女性 ( 约为 4 ∶ 1 ) ; ( 2 ) 大约在 40 至 50 岁时 发病; ( 3) 大多数是孤立性房颤, 很少转为慢性房颤; ( 4) 在夜间、 静息时、 进食后或饮酒后发生; 和 ( 5 ) 房 颤发生前有进行性心动过缓。 Β受体阻滞剂和洋地 黄类药物可增加房颤发作。 肾上腺素原性房颤的临?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.床特征是 ( 1) 比迷走神经原性房颤少; ( 2 ) 几乎总在 白昼发生; ( 3) 常为运动或情绪激动诱发; ( 4) 多尿常 见; 和 ( 5 ) 往往在特定的窦性频率时 ( 接近 90 次 m in ) 发作。与迷走神经原性房颤相反, Β受体阻滞剂 是可选用的治疗药物。控制心室率 若无房室传导障碍也未用影响房室传导的药 物, 房颤时的心室反应 ( 心室率) 是快速和不规则的。 房颤时最常见的症状, 几乎都由于快速和不规则的 心室率所引起[ 57, 58 ]。 有的房颤患者可以无任何症 状, 而在常规体检时发现。 控制心室率肯定会减轻或 消除症状。 控制心室率作为一线治疗 在以下情况, 控制心室率作为房颤患者的一线 治疗: ( 1) 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状 患者; ( 2) 有证据表明房颤已持续几年的患者, 即使 转复为窦性心律后, 也很难维持窦性心律, 尽管应用 了抗心律失常药物治疗; 和 ( 3) 用抗心律失常药物转 复心律的风险大于房颤症状本身风险的患者。 后者 的一个例子是由房颤引起的症状轻微但伴有充血性 心力衰竭, 而心力衰竭使得抗心律失常药物易于发 生致室性心律失常作用, 并且限制了抗心律失常药 物的选择[ 58 ]。 控制心室率的优点和缺点 优点是 ( 1) 仅采用控制心室率一项治疗措施, 就 能显著减轻症状, 在部分患者可消除症状; ( 2 ) 与心 律转复相比, 控制心室率较易达到; 和 ( 3 ) 很少或不 会引起致室性心律失常作用。 控制心室率的缺点是 ( 1 ) 仍有心室率不规则, 在不少患者因此仍有症状; ( 2) 快速心室率被控制 ( 减慢) 后, 血流动力学状态肯 定得到改善, 但不规则心室率与规则 ( 窦性) 心室率 相比, 后者的血流动力学状态肯定更好些; ( 3 ) 少数患者为维持适当心室率所需用的药物, 可能引起很 慢的心室率, 而需永久性起搏器植入 [ 59 ]; 和 ( 4) 房颤 持续存在, 有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治 疗[ 58 ]。 心室率控制的标准 房颤时心室率的控制尚无满意的明确标准。 可 以从患者的临床症状和心电图来考虑。 血流动力学 资料 ( 例如根据超声心动图指标的) 很少 [ 59 ]。房颤患者静息时 “控制的心室率”并非患者运动时也适当 , [ 1, 60 ] 的心室率 。 房颤患者轻微活动时也可有快速心 ?7 4 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2室率, 即使其静息时的心室率是得到控制的[ 60 ]。 心 室率控制的标准也随年龄而异[ 1 ]。静息时心室率 60 次 m in 至 80 次 m in, 而运动时 90 次 m in 至 115 次 m in, 可大致认为是心室率已得到较好的控制 [ 3 ]。 根据 24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图来评 定心室率控制是一个有用的方法, 也可采用运动试 验来分析极量和次极量运动时的心室率, 并评定患 者最好的运动耐量[ 1, 61 ]。 房颤时快速心室率对心功能有不良作用, 可致 心动过速引起的心肌病, 心室率得到控制后, 可以逆 转[ 62 ]。 当然, 房颤时丧失心房对心室充盈的辅助作 用, 也对血流动力学产生不良影响。 控制心室率的治疗措施 药物治疗或射频消融房室交界区, 可达到控制 心室率的目的。 若无前传的房室旁路存在, 采用抑制 房室传导的药物。 在房颤时房室结的有效不应期与 心室率相关甚好, 延长房室结有效不应期的药物是 有效的[ 1 ]。 阵发性房颤患者在某些情况下会发生窦 性心动过缓和房室阻滞, 尤其在老年患者是药物治 疗 ( 特别是洋地黄制剂和钙通道拮抗剂) 引起的并发 症[ 1 ]。 药物治疗 房颤时一般采用抑制房室结内传导和延长其不 应期的药物, 以减慢心室率、 缓解症状和改善血流动 力学。 这些药物包括洋地黄类药物、 钙通道拮抗剂、 和某些抗心律失常药物[ 1, 3, 58 ]。 Β受体阻滞剂、 长期以来, 洋地黄制剂是用来控制房颤时心室 率的药物, 实际上是当时唯一可得到的药物 [ 58 ]。 洋 地黄控制静息时的心室率是有效的, 但不能控制患 者运动时的心室率[ 1, 3, 58, 63 ]。 并且, 洋地黄发挥其治 疗作用较迟缓。 一项随机双盲试验结果表明, 地高辛 提示, 维拉帕米有防止心房重构的有益作用, 有助于 维持窦性心律[ 66 ]。 Β受体阻滞剂也是房颤时控制心室率的一线药 物[ 58, 67 ]。 普萘洛尔 (p rop ano lo l) 、 阿替洛尔 (a teno lo l) 和美托洛尔 (m etop ro lo l) 在特定情况都可经静脉给 药。 长期口服 Β受体阻滞剂是安全的治疗, 可以防止 过度的交感神经张力的作用。 阿替洛尔对运动引起 的心动过速的控制效果比地高辛好[ 67 ]。在有心力衰 室率的效果优于胺碘酮[ 68 ]。 若没有与房颤时快速心室率有关的明显症状, 不要采用经静脉给药, 因为有可能发生低血压或促 发心力衰竭。 症状较轻的患者口服药物通常能控制 心室率[ 3 ]。 或心室颤动, 引起猝死 [ 69 ]。对这类患者, 立即进行直 流电心律转复。 心室率不十分快或血流动力学无明 显异常的患者, 可考虑采用普罗帕酮、 普鲁卡因胺 (p roca inam ide) 或胺碘酮静脉注射治疗[ 3 ]。 建议 控制房颤时的心室率十分重要, 以减轻症状和 改善血流动力学, 也为了预防心动过速引起的心肌 病。 所有房颤患者都需要适当的心室率控制。 由于 快速心室率限制了运动能力和影响心功能, 有必要 控制静息时和运动时的心室率。 为迅速地控制心室 有血流动力学恶化的患者, 直流电转复心律是首选 治疗, 对血流动力学异常不明显的患者, 可考虑静脉 注射普罗帕酮、 普鲁卡因胺或胺碘酮。 房室交界区消融和永久性心脏起搏 对有显著症状而心室率控制不好的房颤患者,静脉注射后至少 60 m in 才出现作用, 最大作用迟达 6 h 后才出现[ 64 ]。 洋地黄类药物减低心室率的作用 是通过增高迷走神经张力[ 1, 3 ]。 因此, 洋地黄类药物 仅在伴有心力衰竭的房颤患者作为一线治疗, 对活 动量很小的患者也较为适当, 而对其他房颤患者不 单独作为一线药物[ 3, 58 ]。 钙拮抗剂例如维拉帕米和地尔硫 是常用的一 线药物, 急症情况下静脉注射是迅速有效的 [ 58, 65 ]。 有心力衰竭的房颤患者口服钙拮抗剂需要小心观 察, 注意这类药物的负性变力性作用[ 1 ]。 最近的资料?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.竭的患者, Β受体阻滞剂要慎用[ 1 ]。 其它药物如胺碘酮, 由于其抗交感神经和钙拮 抗剂的性质, 抑制房室传导, 能够控制心室率。 但这 方面的研究尚不充分, 胺碘酮不宜用为一线药物 [ 1 ]。 有一个研究的资料显示, 索他洛尔 ( so ta lo l) 控制心 合并有预激综合征的房颤患者, 应予特殊关注。 减慢房室结传导的药物尤其钙通道拮抗剂是禁忌 的, 因为房颤冲动经房室结前传受到抑制, 促使其经 房室旁路前传, 导致十分快速的心室率, 产生明显的 症状和血流动力学异常, 甚或诱发室性心动过速和 率, 可选用经静脉应用维拉帕米、 地尔硫 或 Β受体 阻滞剂 ( 一线药物治疗) 。 仅当房颤患者伴有充血性 心力衰竭时, 洋地黄 ( 例如地高辛) 可作为一线药物。 有些患者可能需要地高辛、 钙通道拮抗剂和 Β受体 阻滞剂联合治疗。 对伴有房室旁路前传的患者, 抑制 房室结传导功能的药物 ( 例如钙通道拮抗剂、 洋地黄 ) 是禁忌的。 和 Β受体阻滞剂 对有房室旁路前传并伴 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 5 ?有意地造成房室阻滞是房颤的最有效治疗方法之 一 。 射频消融房室交界区造成房室阻滞, 然后植 入单腔或双腔起搏器。 有几个研究的结果表明了这个治疗方法的效[ 70 ][ 74 ] Kay 等 发现房颤患者于房室交界区射频消融治疗后, 活动平板运动试验表明运动耐量明显增加, 自 我感觉和生活质量显著改善。 Rod riquez 等[ 75 ] 的较 大系列孤立性房颤患者经射频消融房室交界区后, EF 明 显 改 善, 自 治 疗 前 的 0143 ± 0108 增 加 至。B rigno le 等[ 76 ]果[ 71276 ]。 一个较大的多中心试验, 消融和起搏试验 (A b la te and Pace T ria l, A PT ) , 有 16 个医院参加, 关[ 70, 72 ]。在消融和起搏后 3 个月, 46 例患者中的 14用消融和起搏方法治疗 157 例患者 [ 72 ]。这些患者的 临床特点是 ( 1) 年龄较大, 平均年龄 66 岁; ( 2 ) 伴有 器质性心脏病者较多, 有冠心病 ( 43% ) 、 高血压病 ( 48% ) 和心肌病 ( 8% ) ; 和 ( 3) 不能耐受药物治疗。 这 ( 55% ) 和慢性房颤 些房颤患者中包括阵发性房颤( 45% ) 。 经过消融和起搏治疗后 1 年的生存率是 84% , 其中治疗前左心室射血分数 ( EF ) & 0145 者治率 ( ≥ 90 次 m in ) , 而 在 较 慢 起 搏 频 率 ( & 70 次 m in ) 的患者组, 发生尖端扭转性室性心动过速和心 脏性猝死的危险增加。Geelen 等[ 78 ] 的 235 例药物无 效的有症状的房性快速心律失常 ( 其中 84% 为房 颤) 患者, 接受了房室交界区消融和起搏器治疗。 起 搏频率 & 70 次 m in 的 100 例患者中, 6 例 ( 6% ) 发 生了心室颤动和心脏骤停 ( 其中 5 例复苏成功, 1 例 死亡) , 而起搏频率& 90 次 m in 的 135 例患者, 无 1 例有心室颤动或心脏骤停。 发生尖端扭转性室性心 动过速和心室颤动的原因可能与心室对快频率的 ( “复极化记忆” repo la riza t ion m em o ry ) 有关, 这种 记忆的消失需要时间[ 70 ]。 有些患者尤其那些有基础肺疾病的患者, 由于 房室结的方位发生了改变, 房室交界区消融技术上 可能发生困难。 如果在心脏右侧的射频消融失败, 可 采用心脏左侧插入消融导管, 在主动脉瓣下方记录 到希氏束电位, 就在该处消融, 可以获得成功[ 70 ]。 房室交界区消融和永久性起搏在经选择的房颤 患者是一项有效的治疗措施, 目前未得到充分利用。 房室交界区消融术和适当的起搏器程控, 使绝大部 分接受这项治疗的患者得到实实在在的改善[ 70 ]。 也有学者试用射频消融房室结改良 (AV node [1] m od ifica t ion ) 来控制房颤时的心室率 , 但病例数 较少, 也存在发生房室阻滞的风险, 目前尚难定论。 建议 对有严重症状而药物治疗无效或不能耐受药物 治疗的阵发性或慢性房颤患者, 有基础器质性心脏 病和高龄, 可以采用射频消融房室交界区和永久性 起搏器治疗。 这是一项有效、 安全和实惠的治疗措 施。 我国仅几家大医院开展这项治疗, 希望今后选择 适当的病例进行这项治疗, 裨益患者。疗 1 年后的存活率为 93% , EF & 0145 者为 7415% 。 1 年生存率的数字低, 可能与患者基础心脏病有 例的平均 EF 显著增高, 自治疗前的 0133 ±0109 增 加至 。 大多数 EF 改善发生在非药物治 疗后头几个月而嗣后不再有明显增高, 这是一个常 见的现象[ 72 ]。 其他一些学者的研究肯定了 A PT 经验。 例如 报告 1 组合并明显充血 性心力衰竭伴有 “不能耐受” 的症状的慢性房颤患 者, 经房室交界区射频消融和 VV IR 起搏器植入 后, 1 12 个月评定的生活质量显著改善, 症状 ( 例 ～ 如心悸和气短) 、 心功能 (N YHA 分级) 、 活动能量等 都有显著改善。 M a rk 等[ 77 ] 荟萃分析了已发表的文献中的 21 个研究, 总共 1 181 例患者经射频消融房室交界区 和心脏起搏器治疗后的临床结局。 这些患者都是药 物治疗无效的房性快速心律失常, 其中 97% 是房颤 患者。 应用评定结局的 19 个指标, 包括生活质量、 心 室功能、 能持续运动的时间和就医次数等。 荟萃分析 结果表明经过消融和起搏治疗后, 除 1 个指标外, 其 余 18 个指标都有所改善, 其中 EF 显著改善, 计算 的 1 年总病死率和猝死率分别为 613% 和 210% 。 有的学者[ 73 ] 观察到房颤患者经过射频消融房 室交界区和植入起搏器后头 2 d, 需要较快的起搏频预防栓塞性事件 预防房颤引起的栓塞性事件, 主要是脑栓塞 ( 缺 血性脑卒中) , 是房颤治疗策略中重要的一环, 也是 进行了前瞻性随机 ( 多中心) 试验较多、 结果比较肯 定的课题[ 1, 3 ]。 脑卒中是房颤患者致残率最高的并发 症。 栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关, 风 湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危 险[ 7, 9 ]。 根据 F ram ingham 研究资料, 非风湿性房颤 引起的缺血性脑卒中发生的危险是对照组的 516?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.倍, 风湿性瓣膜病合并的房颤是 1716 倍[ 6 ]。 非风湿 性房颤在缺血性脑血管意外 ( 脑卒中) 所占的比例为 ?7 6 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 215%～ 20% [ 79 ]。非风湿性房颤发生栓塞事件的危险为每年 5% 左右。 至于阵发性房颤和慢性房颤哪个 并发脑栓塞的百分率高些, 尚无一致的意见, 尽管有 的资料表明慢性房颤的危险 ( 每年 6% ) 比阵发性房 颤 ( 每年 2%～ 3% ) 高些 [ 5 ]。 5 个随机对照试验资料 的荟萃分析表明, 房颤的类型 ( 阵发性或慢性以及患 者房颤的持续时间) , 对脑卒中的发生率没有什么影 响。 房颤发生后早期、 房颤发生后 1 年内、 和转复为 [1] 窦性心律后早期, 发生栓塞的危险最高 。 老年房颤 患者的脑血管意外的发生率较高, 在 50 59 岁组占 ～ 脑 血 管 意 外 总 数 的 617% , 而 在 80～ 89 岁 组 占[3]表明, 缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、 以往 有 过 脑 卒 中 或 短 暂 脑 缺 血 ( t ran sien t ischem ic 左心房大小、 高血压病和糖尿病 a t tack, T I ) 发作、 A3612% [ 8 ]。 有栓塞性脑卒中病史的患者脑栓塞复发的危险较高, 增高栓塞事件的其它一些临床因素有 高血压病史、 冠心病、 充血性心力衰竭、 心脏扩大、 和 [ 79 ] 房颤持续时间超过 1 年 。荟萃资料的多因素分析史 。 经食管超声心动图发现, 诸如左心房血栓、 左 ( ) 左心耳血流速度 心房自发超声密度增大 “烟雾”、 减慢和左心室功能异常、 提示伴随栓塞性事件危险 增高[ 80282 ]。 伴随房颤的脑卒中, 大多由于左心房的血栓脱 落引起脑动脉栓塞所致。 房颤时左心房收缩功能丧 失, 左心房尤其其附件 ( 左心耳) 内血流滞缓形成血 栓, 新形成的血栓容易脱落, 随血流流入体循环动 一级预防的规模较大的前瞻性随机对照研究已发表 的结果作了综述。 分别参加这些试验的患者都是非 风湿性慢性房颤且先前并无脑梗死或短暂脑缺血发 作 ( T I ) 的患者, 总共 2 313 例, 约半数 ( 1 154 例) A 随机接受口服抗凝药 ( 华法林) 预防性治疗, 其余半 数患者为安慰剂对照组。 在平均 18 个月的随访期 内, 抗凝组患者的凝血酶原时间的国际标准化比值脉, 形成动脉栓塞, 其中绝大部分是脑动脉栓塞, 造 成脑梗死[ 3 ]。 此外, 房颤患者并发的脑梗死, 少数尚 可由于伴随的其他情况引起, 包括脑动脉粥样硬化、 左心室附壁血栓、 风湿性二尖瓣病变、 左心房粘液瘤 [ 83 ] 或主动脉弓的粥样硬化等 。 预防栓塞性事件的随机对照试验 近年的多个一级预防试验结果一致表明, 对房 颤患者用华法林抗凝治疗作为脑血管栓塞的一级预 防, 使 脑 梗 死 的 危 险 显 著 降 低 ( 降 低 44% 至 81% ) [ 84286 ]。 enaven to 等[ 87 ] 对 5 个抗凝药对脑卒中 B?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.明, I R 为 2 3 时华法林的抗凝效果是肯定的, 不 ～ N 伴 以 增 高 的 出 血 危 险, 并 且 病 死 率 也 降 低。 B enaven to 等归纳的 5 个抗凝治疗预防脑卒中的随 机对照试验结果也表明, I R 为 210～ 216 之间出 N 血并发症也无明显增加[ 87 ]。 阿司匹林 ( 抗血小板制剂) 对非风湿性房颤患者 林[ 84, 88 ]。B enaven te 等[ 89 ] 对可收集到的未发表的 2 个一级预防试验的资料作了综合分析, 总共 1 680 例患者被选入, 均无脑卒中或 T I 病史, 随机分入 A 阿司匹林治疗组 ( 838 例) , 其余患者为安慰剂对照 脑 卒 中 的 一 级 预 防 也 有 效, 但 其 疗 效 逊 于 华 法 组。 分析结果表明阿司匹林轻度降低缺血性脑卒中 的发生率 ( 差异无统计学显著性) 。 有几个比较华法林与阿司匹林疗效的随机试 验。 房颤阿司匹林和抗凝试验 (A t ria l fib rilla t ion[ 90 ] A sp irin and A n t icoagu la t ion, A FA SA K ) 中, 用小 剂量阿司匹林 ( 75 m g d ) 与用安慰剂的患者相比,无任 何 好 处; 而 在 房 颤 患 者 脑 卒 中 预 防 ( St roke P reven t ion in A t ria l F ib rilla t ion, SPA F ) 试验中, 用 较大剂量阿司匹林 ( 325 m g d ) 获得一定的好处 [ 84 ]。SPA F 根据在有脑卒中高危险的 SPA F 试验[ 89 ] , 小 剂量华法林 ( I R 112 115 ) 和阿司匹林 ( 325 m g ～ N d ) 联合治疗组的病死率和脑卒中发生率均高于单用 华法林组 ( I R 2 3) 。 因此, 不建议采用这样的联 ～ N 合治疗。 抗凝治疗是预防栓塞事件的最后一个有用的治 疗策略, 可以使栓塞事件 ( 主要是脑梗死) 的危险减 少 68% , 但伴随着严重出血的危险 ( 约每年 1% ) 。 对 非风湿性房颤, 疗效与出血危险之间最好的折中办 法是 I R 维持在 210 和 310 之间 [ 1 ]。当然转复并维 N 持窦性心律应当是理想的, 尽管也有不少问题尤其 抗心律失常药物可能带来的危险尚未能较好地解216 之间。试验结果表明, 口服抗凝药使非风湿性慢性房颤患者脑卒中的发生率自每年 4% 降低至每年 215% 。 然而, 应用华法林伴随以出血的危险增高, 若 I R ≥ 4, 出 血 危 险 更 高。 波 士 顿 地 区 抗 凝 试 验 N (Bo ston A rea A n t icoagu la t ion T ria l, BAA T ) [ 85 ] 表试验中[ 1, 89 ] , 华法林和阿司匹林在 75 岁以 下 的房颤患者均使脑卒中的发生率减低 ( 分别为 113% 和 119% ) 。 在 75 岁以上的高龄患者, 轻度出 血事件华法林组 ( 20% ) 高于阿司匹林组 ( 11% ) , 而 大出血事件在这两组分别为 5% 和 116% 。( in terna t iona l no rm a lized ra t io , I R ) 保持在 210 ～ N 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 7 ?决。 日本的一个非瓣膜性房颤患者服用华法林二级 预防脑卒中的前瞻性多中心随机试验的结果[ 91 ] , 值 得引起我国学者注意。 研究的人群包括非风湿性房 颤患者 115 例, 年龄 & 80 岁, 平均 ( 6617 ± 615 ) 岁, 曾经有过脑卒中或 T I 。 随机分为两个组, 传统华 A 法林抗凝组 ( I R 212 至 315) 55 例, 低强度华法林 N ( I R 115 至 211) 60 例。 这两组患者均仔细 抗凝组 N 地随访。在平均随访 ( 658±432) d 后这个试验终止, 因为那时传统抗凝组中 6 例发生了大出血并发症, 且出血并发症 ( 1 年 616% ) 显著高于低强度抗凝组 ( 1 年 0% , P = 0. 01) 。 发生大出血并发症的患者平 不显著。 左心耳切除术 对房颤患者的治疗中, 也许 “保护大脑” 是头等 [ 4, 58 ] 重要的治疗措施 , 因此所有具有脑卒中高危的 患者都需要以华法林作长期抗凝治疗[ 58 ]。 左心耳 ( 左心房附件) 切除术, 一个非药物治疗措施, 很可能 于我国患者, 尚待研究。 是有用的。 经食管超声心动图已发现, 左心房血栓的 95% 发生在左心耳内[ 92, 93 ]。 从体循环内去除左心 耳, 或是在其他心脏外科手术中顺便进行, 或是采用 创伤小的手术单独进行, 可以明显减少栓塞性脑卒 中。 尽管当前支持这个看法的资料不多, 但若将来的 研究能证实左心耳切除术预防脑卒中确实有效和安 全, 那么长期华法林治疗就可能避免使用。 建议 随机对照的试验已表明用华法林抗凝治疗显著 降低缺血性脑卒中的发生率, 然而增高出血性事件 的危险。 应当对每例患者评估风险2效益比例, 对非 风湿性房颤的靶点 I R 应是 210 310 之间。 对有 ～ N 脑梗死高危的患者, 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣 膜, 可能需要较高的 I R ( 3～ 4 ) , 此结果是否适用 N 有 T I 或栓塞性事件的患者有较高的复发危 A 险, 应当给予抗凝治疗。 慢性房颤患者, 若心律转复 失败或不宜进行, 尤其有脑卒中的促发因素存在, 应 该进行抗凝治疗。 发现左心腔内有血栓或左心房内 ( ) 有自发的超声密度增加 “云雾”, 是抗凝治疗的另 一个适应证。 阵发性房颤进行抗凝治疗的适应证, 也 应当基于有无基础心脏病及其类型以及有无其他促发因素存在, 并应当用个体化考虑的原则。 现有关于房颤患者抗凝治疗的多个前瞻性随机 对照试验都是在欧美国家进行的, 绝大部分参加试 验的患者是欧洲国家和美国人, 属于高加索人种。 中 国和日本人属于蒙古人种。 人种的不同很可能凝血 机制也有所差异。 我国尚未开展房颤患者抗凝治疗 预防血栓栓塞性事件的大系列前瞻性随机对照试 验。 中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE ) 拟在近 年内组织多个医院开展多中心研究。 目前, 上述日本 学者所做的试验结果 I R 维持在 115～ 211 的范 N 岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。 其他的抗凝 药或抗血小板制剂尚未在大系列患者进行细致的评 价。均年龄 74 岁, 大出血并发症前的平均 I R 是 218。 N 两组患者的缺血性脑卒中年发生率均低 ( 传统抗凝 组 111% , 低强度抗凝组 117% ) , 两组间统计学差异围, 值得借鉴, 中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标 I R 尚待研究。 N 用阿司匹林的试验结果与剂量明显有关, 325 m g d 有明显的抗凝作用。因此, 推荐阿司匹林可作 为房颤抗凝的药物, 可用于 ( 1 ) 对华法林有禁忌证; 或 ( 2) 脑卒中的危险性低的房颤患者, 例如小于 60转复心房颤动为窦性心律 房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律, 是 最理想的治疗结果。 许多房颤患者, 心室率控制 ( 伴 以抗凝) 已足以显著减轻甚或消除症状, 并明显改善 生活质量。 因此, 对这样的患者多次努力试图转复和 保持窦性心律也许并不值得。 然而如果前瞻性试验 证明保持窦性心律能够延长生命和 或减少栓塞性 事件, 那就更有意义了 [ 94 ]。 保持窦性心律的好处有 ( 1) 消除症状; ( 2 ) 改善 血流动力学; ( 3) 减少血栓栓塞性事件; 和 ( 4) 消除或 减轻心房电重构 [ 58, 95 ]。转复和保持窦性心律的治疗 过程中的风险主要是药物的不良作用, 尤其致心律 失常作用 (p roa rrhy thm ia ) 。 阵发性房颤和新近 ( 24 h 内) 发生的房颤, 近半数 ( 48% ) 能够自行转复为窦性 心律 [ 1, 58, 94 ]。 房颤持续的时间长短是能否自行转复 窦性心律的最重要因素, 持续时间愈长, 转复的机会 愈小 [ 58 ]。 需要注意的是有些房颤患者, 尽管控制了心率 但仍有症状 ( 尤其不规则的心悸和疲乏) , 那么治疗 的重点就应当是转复和保持窦性心律[ 94 ]。抗心律失常药物转复心律 对房颤患者抗心律失常药物的用途有 ( 1 ) 转复?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?7 8 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2心律 ( 对新近发生的房颤静脉注射 ibu t ilid 或口服 IC 类 药 效 果 好 ) ; ( 2 ) 通 过 降 低 除 颤 阈 值 ( defib rilla t ion th resho ld, D FT ) 使房颤较易被电转 复成功 ( 类抗心律失常药物) ; ( 3) 防止体外电转复 成功后房颤早期复发; ( 4) 长期药物治疗以保持窦性 心律; 和 或 ( 5) 使房颤容易转复为心房扑动 ( 房扑) , 而房扑比较容易以抗心动过速起搏或消融技术来终 止或预防[ 3, 95, 96 ]。 药物转复心律 新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功 率可达 70% 以上, 但持续时间较长的房颤转复成功 率低得多[ 94, 97 ]。 如果转复成功, 就可以避免直流电 击治疗。 静脉注射 ibu t ilide ( 此药已为美国 FDA 批 准临床应用, 国内目前尚未上市) 转复为窦性心律的 速度最快, 用 2 m g 使房颤或房扑在 30 m in 内或嗣 后的 30 40 m in 内转复为窦性心律[ 98, 99 ] , 比静脉注 ～ 射 普 鲁 卡 因 胺 或 索 他 洛 尔 的 疗 效 更 好[ 100, 101 ]。 ibu t ilide 的主要不良作用是发生尖端扭转性室性心 动过速的危险, 但这个不良作用可以采用静脉注射 硫酸镁来治疗或预防。 对高危患者 ( 诸如伴有心动过 缓、 低钾血症、 低镁血症、 心室肥厚、 或心力衰竭的患 者以及女性患者) 避免使用 ibu t ilide [ 94 ]。 静脉应用普罗帕酮、 普鲁卡因胺、 或胺碘酮也可 [ 94, 102 ] 用来转复心律, 近年来多用胺碘酮 。 前两者有 发生低血压和尖端扭转性室性心动过速的危险, 而 胺碘酮可能引起低血压和心动过缓。 胺碘酮转复心 律的速度较慢, 剂量≥ 1 g 静脉给药大致需要 24 h 才能转复为窦性心律, 虽然控制心室率的效果在静 脉给予 300 400 m g 时就已经达到[ 102 ]。 ～ 也可用口服抗心律失常药进行心律转复, 如有 心功能不全, 首选胺碘酮; 如心功能正常, 可首先用 普罗帕酮, 也可用氟卡尼或索他洛尔。 新近经美国 FDA 批 准 并 已 投 放 市 场 的 类 药 dofet ilide, 在 1999 年发表的 EM ERALD 对照研究结果表明[ 103 ] , 能有效地使房颤转复为窦性心律, 但是 dofet ilide 没 有与 类药直接对比, 其转复心律的疗效有待进一 步确定。 如果用 类药进行心律转复, 口服 1 次负荷剂 量 ( 普罗帕酮 600 m g 或氟卡尼 300 m g ) 可使 70% ～ 80% 的房颤患者在平均≤ 4 h 内转复为窦性心 律[ 97, 104, 105 ]。 这些剂量是美国和欧洲国家常用的, 对 我国患者是否适当尚不能定论, 需对患者作个体化 考虑。 有些学者建议[ 97, 104, 105 ] 在使用转复心律的药物之前, 先给予控制心室率的药物, 因为房颤有可能先 转为房扑伴 1∶1 房室传导而引起快速的心室率。 这 种治疗方案最好在住院患者进行, 以便于观察, 当治 疗有效且患者能够耐受, 则在嗣后复发的房颤可以 用这个方法[ 105, 106 ]。 最适宜用上述口服药物心律转复方法的患者是 那些发作不频繁的阵发性房颤或房扑患者, 因为他 们能耐受几个小时的发作而不致于引起筋疲力尽或 危险。 这样的患者不必采用每天服药的预防措施, 而 只在 “需要” 时才服药, 1 年服用少数几次药物就可 [ 94 ] 以了 。 但采用这种治疗的房颤患者必须 ( 1) 没有 对 类药物的禁忌证 ( 诸如心肌缺血、 严重的器质性 心脏病、 窦房结功能低下、 或束支阻滞) ; ( 2) 若 24 h 后仍未转复为窦性心律, 而改用别的方法来转复时, 需用华法林抗凝治疗。 抗心律失常药促使电复律容易成功 目前用的经胸 ( 体外) 电转复心律并不总能成 功[ 97 ]。 若 失 败, 可 采 用 心 内 电 转 复 ( in terna lelect rica l conversion ) 或在应用一种抗心律失常药 物降低除颤阈值 (D FT ) 后再次使用体外电复律技类药物和胺碘酮使 D FT 增 高, 而 ibu t ilide、索 他 洛 尔、纯 的 类 药 ( 例 如 [ 109 ] 。 大多 dofet ilide 和 azi ilide ) 和洋地黄降低 D FT m 数关于 D FT 的资料来自心室阈值有关的研究, 其中 有的研究涉及 ibu t ilide 和索他洛尔对心房 D FT 的 影响, 与他们对室性心律失常的研究结果相似。 在进 行直流电复律前不久, 先用 ibu t ilide 静脉滴注, 或先 口服负荷量 ibu t ilide。 继发于甲状腺功能亢进的房 颤, 心律转复应延迟到甲状腺功能恢复正常后才进 行。 建议 对新近发生的房颤采用药物转复心律, 需要仔 细考虑具体患者的临床情况, 对拟用的抗心律失常 药物的药理性质要有充分了解。 无器质性心脏病的 房颤患者, 静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全 的, 而对有缺血性心脏病、 左心室 EF 降低、 心力衰 竭或严重传导障碍的患者, 应该避免用 C 类药物 来转复心律。 胺碘酮、 索他洛尔和新的 类药物如 ibu t ilide 和 dofet ilide, 转复房颤为窦性心律是有效 的, 但有少数患者 ( 1% 至 4% ) 可能并发尖端扭转性 室性心动过速, 因此在住院期间进行心律转复较为 妥当。 胺碘酮并发尖端扭转性室性心动过速的机会 极小。对房颤持续时间≥48 h 或持续时间不明的患术[ 97, 107, 108 ]。 一般说来,?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?7 9 ?者, 在心律转复之前和之后都应当按照常规用华法 林作抗凝治疗。直流电转复心律 体外直流电转复 体外 ( 经胸) 直流电转复作为对持续性 ( 非自行 转复的) 房颤发作时伴有血流动力学恶化且经药物 转复失败后的患者的治疗, 或作为一线治疗[ 1102112 ]。 体外直流电转复快速心律失常的方法自 1962 年[ 113 ]动脉作为正极, 或者因冠状静脉窦插管失败而作为 替代 ( 正极) 。 对房颤的各种亚组患者, 包括体外直流 电转复失败的房颤患者, 转复心律的成功率可达 70%～ 89% [ 94 ]。这个技术也可用于对诊断性电生理 检查或导管消融技术过程中发 生 的 房 颤 进 行 除 颤[ 116 ] , 使电生理或导管术得以继续进行。 这个技术 不需要麻醉, 但放电必需与 R 波准确地同步[ 116 ] 转复心律需要的抗凝治疗 一般说来, 进行心律转复的对象是那些有合适 的理由可能转复并维持窦性心律, 并且窦性心律对 他很有好处的房颤患者。 什么时候进行心律转复取 决于症状的严重程度和抗凝的状态[ 58 ]。如果 1 个患 者在房颤时有可能危及生命的症状, 那么不论抗凝 状态是否已经适当, 立即进行心律转复是最安全的 措施 [ 58 ]。 当房颤持续的时间不明或≥ 48 h, 有两个选 择[ 3 ]。一个是传统的选择, 先开始华法林抗凝治疗 3 个星期, I R 达到 210 310 时, 就可以进行心律转 ～ N 复。 这些患者的心律转复可以在门诊进行, 除非患者 因抗心律失常药物治疗或其它原因需要住院。 在我 国目前的情况下, 房颤的心律转复, 尤其用直流电击 作抗凝治疗至少 4 周, 因为心房功能的恢复可能延 迟至窦性心律恢复后 3 个星期。 建议 体外直流电击技术对房颤转复为窦性心律十分 有效和简便, 只要操作适当也是安全的。 进行导管介 入性诊断或治疗过程中, 都必需准备好随时可用。 对 伴有经房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤患 者, 体外直流电复律常作为一线治疗措施。 低能量心 内直流电击技术, 不但对心脏介入性诊断或治疗过 程中发生的房颤可立即成功地转复为窦性心律, 也 可为植入型心房除颤器 (A I ) 治疗作预试验。 持续 D 时间≥48 h 或持续时间不明的患者, 必须有抗凝治L ow n首先临床应用以来, 至今仍然是使慢性房颤患者转复为窦性心律的有效措施。 1 次直流电转 复过程中, 可能发放 1 次或几次电击。 有关体外直流 [ 110 ] 电转复心律的技术方面 应予注意, 包括电极片大 小、 电极片的位置 ( 前2心尖或前2后位置) 、 经胸阻抗 ( 可被电极片上的压力、 电极导电胶、 和先前的电击 所影响) 、 输出的电脉冲波形 ( 现有大多数体外除颤 器采用的是单相截平指数波形) 和存储的电量 ( 50 ～ 400 J ) 。 1 次电击所用的能量以 150 200 J 为宜, 第 ～ 因为这个能量可以使 75% 以上患者的心律转复成 功[ 49 ]。 如果用 200 J 电击除颤失败, 可用更高的能量 ( 例如 360 J ) 。 发放电脉冲必须与 R 波同步以避免 电击引起的心室颤动。 如果房颤患者经过适当的准备并在适当的抗凝 治疗下, 并且电脉冲发放与 R 波同步良好, 体外电 转复心律 ( 电击除颤) 是一项简便、 有效和安全的治 疗技术。 并发症很少, 但可以发生, 包括体循环栓塞形成、 室性早搏、 非持续性或持续性室性心律失常、 窦性心动过缓、 低血压、 肺水肿以及暂时性 ST 段抬 [ 58 ] 高等 。恢复了窦性心律可能揭示窦房结功能低下 或严重的房室阻滞。 如果患者疑有房室阻滞或窦房 结功能低下, 电击除颤前应有预防性心室起搏的准 备。 心内直流电转复 高能量直流电 ( 200 J 或 300 J ) 心内电击方法曾 用来对经药物或体外直流电转复心律失败的慢性房 颤患者进行治疗, 取得了成功[ 114 ]。 这个技术对肥胖 的或有慢性阻塞性肺疾病的房颤患者很有用。 方法 是把 1 个导管电极置于右心房 ( 作为负极) , 而另 1 个电极片置于后背部 ( 作为正极) 。 这个方法现在已 不在临床使用。1993 年以来, 转复房颤的低能量 ( & 20 J ) 心内电击技术用于临床 [ 115 ]。 这个技术采用两 个表面面积大的导管电极, 分别置于右心房 ( 负极) 和冠状静脉窦 ( 正极) 。 1 根电极导管也可置于左肺?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.转复, 一般还是住院观察为好。 另一个方法是房颤住 院患者做经食管超声心动图检查 ( t ran sesop hagea l echoca rd iog ram , T EE ) 并静脉注射肝素 ( hep a rin ) 。 如果 T EE 没有发现心房血栓, 就可以进行心律转 复, 肝素以及华法林继续应用直到 I R ≥210。在转 N 复为窦性心律后几个星期, 患者仍然有脑卒中的高 危险, 不论房颤是自行转复为窦性心律的或是经药 物或直流电转复的。 因此, 在抗凝治疗到达满意的时 期之前, 不要开始抗心律失常药物治疗 [ 58 ]。 成功地转复为窦性心律后, 仍然需要用华法林 ?8 0 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2疗的准备, 并于恢复窦性心律后继续抗凝治疗 4 周。 对持续性 ( 不能自行转复的) 阵发性房颤和经选 择的慢性房颤患者, 转复为窦性心律是所希望的终 点。 如果没有暂时性禁忌证存在, 诸如洋地黄毒性反 应、 低钾血症、 急性感染性或炎性疾病、 以及未代偿 的心力衰竭等, 体外电转复是首选的治疗措施[ 1 ]。 体 外电转复对左心室功能严重损害的患者要十分谨 慎, 因为有发生肺水肿的可能。 房颤持续时间≥48 h 或持续时间不明的患者, 在转复心律之前 3 个星期 和转复后至少 4 个星期应继续抗凝治疗。 体外电转 复需要全身麻醉, 对全身麻醉有禁忌证的患者不宜 进行。T EE 检查心房 ( 尤其左心房) 有无血栓是有用 的。若 T EE 未发现心房血栓, 静脉注射肝素后进行 心律转复, 转复后继续用肝素和华法林抗凝, 是另一 种可行的方法。 对血栓栓塞形成有特别高危的患者, 例如有脑血管意外病史、 左心室功能异常或瓣膜性 心脏病者, 也应作 T EE 检查。经体外电转复失败的 房颤患者, T EE 和肝素结合的方法, 对采用心内电 转复方法很有帮助。 择期电转复心律之前, 应作实验 室检查包括甲状腺功能、 血清肌酐、 和血清钾等。 至 于中国的患者有效抗凝治疗所需的 I R 是多少, 前 N 面已作了讨论。脏外科手术后的房颤, 一般不会是慢性的, 这在后面 将作讨论。 对大多数患者, 需用较为综合的较安全的用药 法则, 根据房颤的严重程度和是否有基础心脏病而 定[ 96, 116 ]。这些用药法则的主要根据是[ 115 ] ( 1) 避免脏 器的毒性反应 ( 例如红斑狼疮, 颗粒性白细胞减少, 肺纤 维 化, 肝 炎 ) , 普 罗 帕 酮、 卡 尼、 他 洛 尔、 氟 索 丙吡胺对脏器的毒性反应最低; ( 2 ) 避免 dofet ilide、 致室性心律失常的作用。 致室性心律失常作用取决 于抗心律失常药物与心室肌的电生理背景之间的相 互作用。 一般说来, 在结构正常的心脏, C 类和 类药物实际上不诱发室性心动过速和心室颤动, 虽 然 类药偶尔 ( 011%～ 3% ) 产生尖端扭转性室性心 动过速, A 类药物也是这样 [ 94 ]。反之, 在有器质性 心脏病的患者, 致心律失常作用的发生率增高, 发生 率和所致的心律失常的类型与所选的抗心律失常药 物和器质性心脏病的性质有关[ 1, 3, 94, 96, 117, 118 ]。 类药 一般应当避免在心肌缺血和细胞间连接减少的情况 下使用 ( 例如心肌梗死后, 重度心室肥厚, 心肌病) ; 而 类药尽可能避免用于重度心室肥厚 ( 同心的或 偏心的) [ 1, 3, 94, 96, 1172119 ]。 按照上述以及几个大系列心肌梗死后包括 类 药、索 他 洛 尔、dofet ilide 和 胺 碘 酮 的 研 究 资 料[ 1, 94, 96, 117, 119 ] , 大多数已发表的用药法则的共同特 点如下: 1. 若无器质性心脏病, C 类药物最安全, 索他 洛尔、 dofet ilide 和丙吡胺可作为第二选择。 m ilide azi [ 120 ] 也可作为第二选择 。 上述这些药物, 除索他洛尔 外, 都需要同时服用控制心室率的制剂, 因此从方便 的角度来看, 索他洛尔很好。 2. 若患者有高血压 ( 房颤最常伴有的情况) , 药 物的选择与 ( 1) 相同, 只是若有左心室肥厚存在, 可 合用。 也可用 azim ilide。 如果考虑脏器毒性反应是可 以接受的, 也可使用胺碘酮。 4. 若患者伴有心力衰竭, 胺碘酮 ( 或 dofet ilide 加 1 个适当的 Β受体阻滞剂) 是首选药物, 因为患者 对其他药物的不能耐受性和致心律失常作用很高。 心脏外科手术后的房颤 心脏外科手术后房颤的发生率约 为 25%～心律转复后维持窦性心律 近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤转 复为窦性心律后 ( 自行转复的或经药物和 或电击转 复的) 患者长期维持窦性心律, 亦即防止房颤复发的 目的[ 94 ]。 在选择现有的抗心律失常药物时, 有几个 用药法则愈来愈被广泛采用[ 1, 96 ]。 没有 1 个药物在 维持窦性心律方面是完美无缺的, 而房颤复发本身 极少是直接危及生命的事件, 因此, 维持窦性心律成 功的定义是房颤发作的次数和每次发作持续的时间 减少, 以及发作的严重性 ( 症状, 血流动力学) 减轻, 从而生活质量得到提高。 药物的选择应当是 ( 1) 患者 最 易顺从 ( 应用方便, 价格合理, 停止用药的概率 低) ; ( 2) 严重的风险 ( 对脏器的毒性和致心律失常作 用) 尽可能的小。 首先要估计到每个用药法则的安全 性和可耐受性 。 有些房颤 ( 例如餐后发生的或夜间发生的) 是迷 走神经张力增高触发的, 用抗迷走神经性药物可奏 效 ( 例如丙吡胺) 。 另一些患者因运动、 情绪紧张或喝[ 94 ]咖啡、 饮浓茶诱发房颤, 用 Β阻滞剂有助于防止房颤 发作, 而不仅仅是控制房颤时的心室率[ 94 ]。 关于心?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能引起尖端扭转性室性心动过速, 胺碘酮可作为第 二选择, 但对有重度心室肥厚的患者不适宜。 3. 若房颤患者有心肌缺血, 避免使用 类药物。 第一选择是索他洛尔或 dofet ilide 和 Β受体阻滞剂 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 1 ?35% [ 58, 121 ]。 由于房颤本身以及与之直接有关的并发症, 患者住院时间往往延长 。 在房颤期间, 患者所 受 的 影 响 一 般 不 大, 而 房 颤 持 续 时 间 一 般 不 很[ 122 ]长[ 123 ]。 若房颤需要治疗, 抗心律失常药物的选择与 上述的药物法则相似[ 94 ]。有些患者于手术后有发生 房颤的高危险 ( 例如以前有过房颤, 心力衰竭, 左心 房扩大, 高龄等) [ 96 ]。 对这些患者, 可以考虑预防性 抗心律失常药物治疗, 具体方法包括手术前给予负 荷量胺碘酮[ 124 ] , 手术后静脉给予胺碘酮负荷量或普 鲁卡因胺, 或手术后口服抗心律失常药物, 愈早愈 好[ 100, 125, 126 ]。对非高危患者, 应采用 Β受体阻滞剂 ( 它也可减少房颤的发生) , 也需要静脉给予抗心律碘酮维持窦性心律仍然有效。 但胺碘酮有其严重的 不良副作用, 若用小剂量 ( 100～ 200 m g d ) 维持治 疗较为安全, 患者也能较好地耐受 [ 134 ]。 有一个试验 的设计是第 1 次心律转复后, 患者不接受任何药物 治疗, 而在每次房颤复发后便尽早直流电转复心律, 并先后应用索他洛尔、 氟卡尼、 最后用胺碘酮来预防 [ 135 ] 房颤复发 。 尽管采用这样积极的预防性治疗方 案, 随访 1 年和 4 年时仍能保持窦性心律的患者的 百分率分别为 42% 和 27% 。 什么时候停用抗心律失常药物 很多患者房颤尤其孤立性房颤的自然史是不清 楚的 [ 58 ]。有些患者在房颤转复并维持窦性心律 1 年 或更长时间后, 要求停止抗心律失常药, 对此很难有 一个普遍正确的回答。 不论在药物帮助下窦性心律 维持了多长时间, 如果房颤的发生机制是可逆的 ( 例 如发生在酗酒后或心脏手术后) , 若这些诱发因素不 再存在时, 停药是合理的。 如果患者的心功能好或仅 有轻度损害, 而药物治疗前的房颤是阵发性的也无 明显的血流动力学恶化, 停用抗心律失常药物观察 一段时间是可以的。 但是这些患者仍有房颤复发的 可能, 华法林 ( 如果需要用的) 不要停用。 如果在房颤 发作时有过血流动力学恶化或其每次房颤发作总是 需要直流电击转复, 对这样的患者不要停用抗心律 失常药物[ 58 ]。 什么时候停用抗凝治疗 没有关于房颤转复为窦性心律并维持了相当一 段时间 ( 例如 1 年) 是否可以停用抗凝治疗的随机对 照研究。 但有两点是明确的: ( 1) 脑卒中可能是房颤 复发的第 1 个临床表现 [ 58 ]; ( 2 ) 对有脑卒中高危的 患者, 如果又无对华法林的禁忌证, 尽管目前维持了 窦性心律, 不要停止抗凝治疗。 建议 房颤经转复心律后, 设法维持窦性心律、 防止房 颤复发, 对保护心功能、 减少并发症和改善生活质量 有重要意义。 以目前有的抗心律失常药物来防止房 颤复发, 有一定效果, 但不尽人意。 如果患者有基础 心脏病存在, 心功能受损较明显, 房颤发作时有血流 动力学恶化的倾向, 或虽在药物预防性治疗下房颤 复发次数较多且每次发作持续时间较长, 可以考虑 采用非药物方法来防止房颤复发。 另一途径是等待 新药问世, 尤其新的 类抗心律失常药物。 采用抗心 律失常药物预防房颤复发过程中, 要密切注意和妥 善处理其致心律失常作用; 对用胺碘酮治疗的患者失常药物继随以口服[ 94 ]。如果尽管用了 Β受体阻滞 剂仍发生房颤, 有资料提示加用洋地黄可以减少房 颤的发生率并且进一步减慢心室率[ 127 ]。 值得注意的 是 冠状动脉搭桥手术 (CAB G ) 后的几个研究中发 现, 用索他洛尔都可降低房颤的发生率[ 1282132 ]。对那 些先前没有房颤病史的患者, 通常在手术后 2 个月 可以停药[ 94 ]。预防房颤复发 预防房颤复发也就是在心律转复后维持窦性心 律, 有药物预防性治疗和非药物预防性治疗两类方 法, 后者包括心脏起搏、 植入型心房除颤器、 Cox 迷 宫手术、 以及新近发展起来的导管射频消融术等。用药物维持窦性心律 抗心律失常药物 房颤经治疗或自行转复为窦性心律后, 若无抗 心律失常药物预防性治疗, 房颤的复发率很高 ( 12 个月后 44% 至 85% ) 。 接受了预防性治疗, 复发率有 所降低但仍很高 ( 17% 至 89% ) [ 94, 114 ]。 几个评定氟 卡尼或普罗帕酮预防房颤复发的试验, 显示两者预 防房颤复发的效果相似 ( 复发率仍很高) , 但由于这 两个药的剂量有关的负性肌力 ( nega t ive ino t rop ic ) 性质, 对有心力衰竭和 EF 低的患者要特别小心。 对比索他洛尔与奎尼丁的随机对照研究[ 69 ] 显 示两者在维持窦性心律上的功效相近, 但患者对索 他洛尔的耐受性较好。 用索他洛尔的患者复发房颤 时, 心室率较快, 若同时用洋地黄, 心室率就不那么 快了; 而用奎尼丁的患者, 不论是否与洋地黄合用, 心室率均较快。 前瞻性对比研究表明[ 133, 134 ] 胺碘酮 的功效较好, 当其他抗心律失常药物都失败时, 用胺?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?8 2 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2则需注意和尽可能防止其对脏器的毒性作用。R 波同步化以及终止房颤的功能都好 ( 100% ) 。另 1植入型心房除颤器 体外直流电转复房颤是一项有效和安全的技 术, 已被广泛接受。 但是这个技术需要全身麻醉或深 度镇静。 心内电流电转复的研究已近 20 年, 为了便 于重复多次尽早转复房颤, 90 年代初期已研制出 1 种 类 似 植 入 型 心 律 转 复 除 颤 器 ( im p lan tab le ca rd ioverter defib rilla to r, ICD ) 那样的植入型心房 除 颤器 ( im p lan tab le a t ria l defib rilla to r, I ) [ 136 ]。 AD 发放低能量 ( & 6 J ) 电击, 设计目的是尽早有效 I AD 地消除房颤, 恢复窦性心律, 尽可能减少患者的不适 感觉以及使促发室性快速心律失常的危险最小[ 1 ]。 在绵羊的试验[ 137 ] 和临床经验[ 115, 116, 138, 139 ] 都表明, 低 能量心房内除颤对阵发性房颤、 新近发生的房颤或 慢性房颤患者都有较好的疗效 ( 75%～ 80% ) 。 有两种 I AD 产品已进入临床。M et rix ( 3000 型 和 3020 型) 是美国 InCon t ro l 公司产品, 是专为房 颤的除颤设计的。 临床应用中发放的脉冲一般程控 为 2 3 J ( & 6 J ) , 是指数双相波, 脉宽 3 m s。1 根电 ～ 极导线置于右心房 ( 主动固定方式) , 另 1 根电极导 线置入冠状静脉窦。 还有第 3 根导线置于右心室心 尖部, 为了感知心室波, 使 I AD 放电与 R 波同步, 也 为了电击后可能需要的心室起搏。 心房导线电极的 表面积大。 另 1 个产品是美国 M ed t ron ic 公司在其 双腔 ICD (J ew el 系列) 的基础上加上识别房颤并放 电治疗的植入性器械 (J ew el A F ) , 能够识别和放电 治疗室性以及房性快速心律失常[ 140, 141 ] , 1996 年开 始的 1 个多中心临床试验[ 140 ] 共为 51 例患者植入了 M et rix 系统, 2000 年发表的初步资料显示识别准确 性良好 ( 特异性 100% , 灵敏性 9213% ) , 没有发生放 房颤发作时心室反应太快而需进行希氏束消融。 我 国香港地区刘柱柏等报告了 11 例阵发性或持续性 房颤患者植入了 M et rix 的经验, 随访 6 个月 I AD 发放了 226 次电击, 成功地使 9314% 的房颤转复为 窦性心律。 1 个 1997 年开始尚未结束的多中心试 另组学者报告了为 211 例植入了 J ew el A F 的观察结 果[ 142 ] , 植入的适应证是有室速 室颤发作史, 或既有 室速 室颤又有房速 房颤的病史。 ew el A F 在治疗 J 室性以及房性快速心律失常方面都是有效的。 分层 治疗 ( t iered therap y ) 中的抗心动过速心房起搏终止 了 85% 的房速。 建议 I 药物治疗无效而症状明显的 AD 对反复发作、 房颤患者, 是一种有效和安全的治疗措施, 初步的临 床应用说明了这点。 我国大陆尚未使用这种方法。 主 要原因是房颤并非一种直接危及生命的心律失常, 房颤时快速的心室率可以通过上述药物和非药物方 法加以适当控制, 从而不致于发生严重血流动力学 恶化, 也不致于因房颤引起十分快速的心室率而蜕 变为室性心动过速和 或心室颤动。 我国的医疗保障 制度正在进行改革和不断完善, 有限的医疗费用与 I AD 价格昂贵也是限制临床使用的一个因素。心房颤动的外科治疗 十多年来, 不少外科医师热衷探索外科技术治 疗房颤, 其目标是: ( 1) 消除房颤; ( 2 ) 保持窦房结功 能; ( 3) 保持房室传导功能; 和 ( 4 ) 恢复心房收缩功 能[ 1 ]。 M oe 等[ 22 ] 提出的多个子波折返激动假设是被 较广泛接受的房颤发生电生理机制, 而发生折返激 动必须有可能形成的解剖学或功能性折返径路 ( 尤 其后者) 的异常基质 ( sub st ra te ) 存在, 并且要有足够[ 143, 144 ] 大小的心房组织块[ 1 ]。 进行关于房颤发 Cox 等 生机制的电生理学的实验和临床研究, 试验了多种 外科手术方式 ( 术式) 和原则, 于 1987 年成功地施行电与 R 波非同步。 总共 3 700 次电击, 从未发生致心 律失常作用。 et rix 成功终止了 96% 的房颤自身发 M 作, 在 27% 的发作中, 由于房颤复发早而需要几次 电击。 5 例患者的 I AD 被迫取出, 由于感染 ( 2 例) 、 心包填塞 ( 1 例) 、 遥测功能丧失 ( 1 例) 、 以及 1 例因了第 1 例迷宫术。 迷宫术是一种心脏直视手术。 经 过不长时间, Cox 迷宫术经过 2 次改进, 1993 年起 应用的是迷宫术2 , 效果好而创伤较小[ 144 ]。 迄止 2000 年, Cox 等共为 346 例患者进行了迷宫术, 手 术病死率保持在 2%～ 3% , 其中包括了部分患者是 在进行伴随的高危心脏手术 ( 心脏瓣膜置换术, 冠状 动脉搭桥术, 先天性心血管病矫正术等) 时进行的迷 宫 术。 房 颤 的 治 愈 率 ( 恢 复 并 保 持 窦 性 心 律 ) 为99% 。 迷宫术本身没有造成窦房结的永久性损害, 93% 的患者于迷宫术后左心房功能恢复, 99% 右心[ 145 ] 房功能恢复[ 144 ]。 还报告, 对伴有心脏瓣膜 Cox 等 病的 83 例房颤患者进行了 96 个瓣膜置换手术, 并验中, 已有 6 例房颤反复发作、 药物治疗无效的患者 进入了试验,M et rix 共发放了 350 次电击, 放电与?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 3 ?作了迷宫术, 其结果与对孤立性房颤的迷宫术同样 有效同样安全。 A rcid i 等[ 146 ] 1993 年起在心脏瓣膜置换术中对 慢性房颤进行迷宫2 术式, 78 例患者中的 97% 的 房颤被治愈, 恢复了窦性心律, 无手术病死率, 6% 的 患者术后由于病态窦房结综合征而植入了心脏起搏 器。 Schaff 等[ 147 ] 在 2000 年 1 月回顾了 M ayo 中心 (M ayo C lin ic) 自 1993 年起对 221 例 Cox 迷宫术治 疗房颤的效果, 其中 75% 的患者同时进行了伴随的 心脏病的外科手术。 90% 患者的房颤被纠正, 手术后 早期病死率 114% , 需要植入心脏起搏器 312% 。 M cCa rthy 等[ 148 ] 报 道 了 克 利 夫 兰 中 心 (C leveland C lin ic) 1991 年至 1999 年 6 月 100 例患 者 ( 平均年龄 58 岁) 进行了 Cox 迷宫术。 起初采用 迷宫2 术式治疗孤立性房颤, 自 1993 年起在瓣膜 发作, 术后均无发作。 14% 的患者在迷宫术前有脑动 脉栓塞或体动脉栓塞, 而术后无 1 例发生围术期或 晚期栓塞性事件。 Izum o to [ 149 ] 等 报 道 了 自 1995 年 期 间 为 连 续104 例伴有其它心脏病的慢性房颤患者同时进行了 0. 001) 。随访期间窦性心律组中 72% 仍维持窦性心置换术、 冠状动脉搭桥术或房间隔缺损修补术的同 时进行迷宫2 术式治疗房颤。 100 例患者中平均 这 持续了 819 年的慢性房颤占 78% 。 围术期病死率 1% , 而晚期病死率 5% 。 例患者需要早期植入心脏 6 起搏器。 平均随访了 3 年, 9014% 的患者保持窦性心 律 ( 或心房起搏心律) 。 24% 的患者迷宫术前有晕厥 心脏病的手术和 Cox 迷宫2 的中期观察结果。 其 中长期生存的患者 100 例, 男性 45 例, 女性 55 例, 平均年龄 5917 岁, 平均随访了 4416 个月。 在迷宫术 后即刻, 73 例患者恢复了窦性心律 ( 窦性心律组) , 21 例仍然为房颤 ( 房颤组) , 另 6 例植入了心脏起搏 器 ( 由于病态窦房结综合征) 。 1 年和 5 年生存率为 9511% 和 8718% , 术前心功能 (N YHA ) 平均为 ( 215 ±017 ) 级, 中期 ( 5 年 ) 平均为 ( 115 ± 015 ) 级 ( P & 律, 22% 转回为房颤, 另有 6 例患者新发生病态窦房 结综合征。 5 例患者在随访期内发生了中枢神经系 统的并发症 ( 窦性心律组中 2 例和房颤组的 2 例发 生了大脑 小脑梗死, 窦性心律组的 1 例发生了小量 脑出血) 。不少其他学者也先后开展了 Cox 迷宫2 或略加改变的迷宫术2 对孤立性房颤或慢性房颤 进行了治疗, 其中大多数是在为有慢性房颤的其他 心脏病进行心脏直视术 ( 二尖瓣置换术最多) 时进行的, 都取得了较满意的结果[ 37, 38, 1492156 ]。 可能性。 建议 置换术的患者。 除了 Cox 迷宫术外, 预防性治疗房颤的其他外 科术式也在不断探索。 其中左心房隔离术 ( left a t ria liso la t ion ) 或 完 全 性 左 心 房 分 离 术 ( com p a rtm en ta riza t ion of the left a t rium ) [ 157, 158 ] 也呈现较好的初步结果。 这些外科术式也能有效地减 少电活动连续的心房组织块, 从而降低房颤发生的 外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手 段, 其中以 Cox 迷宫术的疗效好, 安全, 围术期及随 访期内的并发症和病死率较低, 较长的随访期内仍 保持窦性心律的百分率较高, 以及术后左、 右心房收 缩功能恢复, 左心室功能有较明显改善。 发生房室传 导障碍而需心脏起搏器植入者很少, 尽管病例数目 尚不够多, 能开展这种手术的医院尚为数较少, Cox 迷宫术预防房颤复发的效果是肯定的。 通过外科手 术切割使互相电活动连续的心房组织块减小, 从而 减少发生多个子波折返激动的可能性, 理论上针对 较广泛接受的多个子波学说, 实践效果比较好。 但是 创伤性较大是限制外科手术作为预防房颤复发的常 规或首选治疗方法, 而对药物治疗失败的房颤, 尤其 器质性心脏病患者进行心脏外科手术治疗的同时进 行迷宫术是适宜的, 特别是那些需要人工心脏瓣膜心脏起搏预防心房颤动 房颤的发生机制和维持, 正如前面已述及的, 需 要异常的电生理基质和触发因素, 绝大多数房颤的 发生机制大致是多个子波折返激动。 室上性早搏 ( 主 要是房性早搏) 是常见的触发因素之一, 它诱发房性 快速心律失常, 后者蜕变为房颤[ 22, 159 ]。 与房颤发生 有关的因素包括显著的心动过缓[ 160 ]、 房内传导障 碍、 T 离 散 度 增 加 和 周 长 变 异 ( cycle leng th Q [ 161, 162 ] 。有些学者发现房颤发生前 2 m in va riab ility ) 内, 房性早搏数目增加 [ 163 ]。 这些发现提示起搏治疗 可能预防房颤的发生。 起搏预防心房颤动的机制 可能的机制有: ( 1) 心房起搏减少心房复极的离 散, 而它是发生房颤的异常基质的电生理特点之一; ( 2) 超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速, 消除房 颤的触发因素; ( 3) 如果发生房性早搏, 某些心房起 搏方式可以改变心房激动的顺序, 从而防止心房内 折返激动的发生 [ 159 ]。?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ?8 4 ?中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2 右心房单部位起搏 A ndersen 等[ 164 ] 前瞻性地比较了对 225 例窦房 结病变患者以 AA I 与 VV I 起搏对病死率的影响, 发现接受 AA I 起搏的患者组的房颤发生率远低于 VV I 起搏组, 但用起搏预防房颤是时间依赖的, 对 房颤的预防作用在起搏 3 年后才出现。 加拿大生理 性 起 搏 试 验 ( Canad ian T ria l of Phy sio log ic Pac2 [ 165 ] , 比较了慢2快综合征患者 DDDR 与 VV IR ing ) 起搏对预防房性快速心律失常的作用。 100 例患者 中, 随机分配的两组患者的房性快速心律失常的发 生率相似 (DDDR 组 48% , VV IR 组 52% ) 。 多部位心房起搏 D aubert 等[ 166 ] 叙述了高位右心房和冠状静脉 窦远段的双心房起搏, 而 Sak sena 等[ 167 ] 提出右心房 双部位 ( 高位右心房和冠状静脉窦口) 起搏来预防房 常药物治疗。 心房起搏器植入前的无房颤发作时间 是 ( 9 ±10 ) d, 而植入右心房单部位起搏器后, 无房 颤发作时间是 ( 143 ±110) d ( P & 01001 ) , 在右心房 双部位起搏组为 ( 195±96) d。与右心房单部位起搏 临床试验表明了多部位心房起搏的 3 年随访结果, 右心房双部位起搏的患者中, 56% 在随访期内无房 颤复发, 双心房同步起搏的结果相似 [ 169 ]。 作者认为 不必一定根据 P 波时限和房间传导时间延长来选 择患者, 因为与没有这些特征的患者相比, 临床结局 相似。 D aoud 等[ 170 ] 的一项双盲随机试验中, 118 例进 行了心脏直视手术后的患者, 随机分为 3 组: ( 1 ) 右 心房 AA I 起搏, 起搏频率 45 次 m in ( n = 39) ; ( 2) 右 心房 AA T 起搏, 起搏频率≥85 次 m in ( n = 38 ) ; 和 ( 3) 双心房同步触发性起搏 (AA T 方式) , 起搏频率 ≥85 次 m in。双心房 AA T 起搏组的心脏手术后房颤的发生。 初步研究结果提示这样的起搏方式与高 位右心房起搏相比, 对预防房颤的作用较大 [ 167 ]。 [ 168 ] 对 30 例药物无效的房扑和房颤患者, D elfau t 等 进行了右心房单部位和右心房双部位起搏预防房颤 的观察, 每例患者并都加用了先前无效的抗心律失相 比 P & 01005, 与 起 搏 前 的 对 照 组 相 比 P & 010001。 右心房双部位起搏组, 8% 的患者有房颤复 发, 而右心房单部位起搏组的房颤复发率为 38% 。 高位右心房起搏与单纯冠状静脉窦口起搏相比, 房 颤复发率相似[ 168 ]。 elfau t 和 Sak sena [ 169 ] 在 2000 年 D 发表的 1 篇综述中指出, 多部位心房起搏的近期观 察结果显示, 预防房颤复发的效果较好。 最近的 2 个?
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.动态心电图监测发现和临床发现的房颤发作。 双心 房起搏组的监测发现和临床发现的房颤发作 ( 1318% 和 1018% ) , 都显著低于对照组 ( 3318% 和 [ 172 ] 3815% ) 。 进行了类似的临床观察, 也发现 Fan 等 双心房超速起搏对冠状动脉搭桥术后预防房颤发生 的作用, 显著比心房单部位起搏好。 郭继鸿等也对双 心房起搏预防房颤发生作了临床研究, 初步结果表 明双心房起搏与高位右心房起搏相比, 在随访期 ( 平 均 1 年) 内房颤的发生率较低[ 173 ]。 房室交界区消融后适当的起搏方式 两组学者 [ 174, 175 ] 报道了房颤患者经射频消融房 室交界区后, 67 例患者有药物治疗无效的房颤。 67 例患者随机植入了 DDDR 和 VDD 起搏器。 房颤第 1 次复发至房室交界区消融后的时间, 在 DDDR 组 与 VDD 组相似。房颤的复发随时间而增加。消融术 后 6 个月时, 28% 的患者复发房颤; 术后 12 个月时 48% 复发房颤, 这在 DDDR 组与 VDD 组没有什么 差 别。 对消融后药物治疗无效的房颤患者, 植入 VV IR 起搏器就可以了, 没有必要应用昂贵的以心 房为基础的起搏器。 建议 右心房双部位起搏和双心房起搏预防房颤复发 的效果是比较肯定的, 尽管积累的病例数量还不够 多; 而单心房起搏, 不论左或右心房起搏, 以及双腔 (DDD ) 起搏, 预防房颤发作的效果不好, 不论是在 窦房结病变的患者、 心脏直视手术后或冠状动脉搭 桥术后的患者。 有房间阻滞表现的 ( 体表心动图上 P 波宽大和 或 P 波有切迹) 和有较多房性早搏的患 者是适宜双心房或右心房双部位起搏的患者, 可能 在多数患者可以达到消除或减少房颤发作或复发的 目的。 在有条件的医院和财力可以承受心房起搏的 患者, 不妨多进行这方面的实践, 或组织前瞻性多中 心随机试验, 以期明确这个问题, 使患者获益。 传统 的双腔 (DDD ) 起搏, 预防房颤的作用小。颤复发率 ( 10% ) 明显低于其他两组 ( 分别为 28% 和 32% , P = 0103 和 P = 0101 ) 。L evy 等[ 171 ] 对进行冠 状动脉搭桥术的 130 例患者, 在手术过程中于右心 房侧壁和左心房 B achm ann 束部位分别置放 1 个临 时起搏电极以便进行临时双极起搏。 手术后进行连 续随机地分为双心房起搏 4 d 组 ( 频率 80 次 m in ) 和对照组 ( 起搏频率 30 次 m in ) 。 观察终点是 24 h心房颤动的导管消融治疗 以导管消融技术治疗房颤, 是 90 年代临床电生 中华心律失常学杂志 2001 年 4 月第 5 卷第 2 期 Ch in J Card iac A rrhyth, 2001, V o l. 5 N o. 2?8 5 ?理学最受关注的问题之一。 Sw a rtz 等[ 176 ] ( 1994 ) 报 告了 28 例慢性房颤以导管射频消融的结果, 是临床 上 线性消融 ( linea r ab}
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