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新农合补偿范围与标准
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3秒自动关闭窗口丘北县人民政府关于印发丘北县2016年新型农村合作医疗实施方案的通知
丘政发〔2016〕15号
丘北县人民政府关于印发丘北县2016年新型农村合作医疗实施方案的通知
各乡（镇）人民政府、县直有关部门：
《丘北县2016年新型农村合作医疗实施方案》已经第十六届县人民政府第50次常务会议讨论通过，并报请县委批复同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 丘北县人民政府
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2016年3月17日
丘北县2016年新型农村合作医疗实施方案&&&&&&&&&&
为进一步完善新型农村合作医疗制度，切实减轻农民医疗负担，提高农民健康保障水平。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和《云南省新型农村合作医疗管理办法》等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。
第一章& 总则
第一条& 建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民医疗保障工作，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。
第二条& 新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 &建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
(一)自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费，各级人民政府每年安排一定专项资金予以支持；有条件的乡（镇）、村集体经济组织要给予资金扶持；鼓励社会团体和个人资助支持新型农村合作医疗。
(二)以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
第四条 &建立以大病统筹为主的农村合作医疗，目的是缓解农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
第五条& 积极探索农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制，并不断加以完善。
第二章& 目的和意义
第六条& 建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。
第七条 &在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，使全县农民得到基本医疗保障。
第八条& 加强各级医疗机构管理及村卫生室建设，提高卫生服务水平。
(一)加强基层卫生组织建设，做到人员、房屋、设备三配套，增强服务功能，提高服务质量，满足农民看病就医的需要。
(二)在合作医疗实施过程中，县、乡、村卫生机构除承担日常的业务外，还须肩负与合作医疗业务相适应的医疗、预防、保健工作。
(三)加强各级卫生人员的素质教育，以质量第一、服务第一、社会效益第一为工作准则，全心全意为人民服务。
通过实行合作医疗制度，使参加合作医疗的农民得到方便、快捷、优质的医疗服务，减轻农民因病所承受的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，提高广大农民的健康水平，调解医疗服务供需矛盾，提高医疗单位服务水平，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率。
第三章& 原则
第九条& 政府组织引导，农民自愿参加。
各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参合农民的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。
第十条& 体现互助共济，大病统筹为主原则。
要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识和制度。
合作医疗基金按规定提取风险基金后，70%以上用于大病（住院）补偿，30%以下用于门诊补偿。
第十一条& 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。
切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，委托我县农村信用联社为代理银行，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。
新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
第十二条& 参合人享受同等权利。
全县辖区内的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。
第十三条& 保障弱势人群。
按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：五保户及集中居住的麻风村寨患者家属的参合费用由民政部门全额承担，低保户按70元的定额资助其参加新农合（个人全额缴纳参合费后由民政将资助款划入其低保领取账户），所产生的医疗费用在新农合减免补偿政策基础上提高10%给予减免补偿，新农合减免补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。
第十四条 &体现便民利民原则。
合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。
第四章& 管理组织
第十五条& 成立以政府分管副县长任主任，县政府办、监察、发改、教育、民政、财政、人社、农科、文广体、卫计、审计、市监、残联等相关部门领导及参合农民代表组成的县新型农村合作医疗管理委员会，做好开展合作医疗的组织领导工作。成立丘北县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县合管中心”），属县卫生计生局直属副科级事业机构，全县十二个乡镇由乡（镇）政府下属的社会保障服务中心负责辖区内的新农合业务。同时，成立以县监察局局长任主任，县人大教工委主任、县政协社会发展委主任任副主任，团县委、妇联、卫计局、财政局、监察局及各乡镇纪委书记为成员的丘北县新型农村合作医疗监督委员会，监督委员会下设办公室在县监察局，明确具体人员办公。
（一）县新型农村合作医疗管理委员会职责
1.组织宣传发动；
2.制定规划和计划；
3.制定实施方案和规章制度；
4.确定农民参合缴费标准，基金支付范围和补偿办法；
5.由财政部门在代理银行设立基金专用账户，保证基金专户储存、专账管理、专款专用；
6.定期检查、监督基金的筹集、使用和管理情况；
7.研究解决合作医疗运行中的问题，使基金发挥最大效益，公平、公正、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用；
8.建立信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；
9.进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；
10.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作。
（二）县新型农村合作医疗监督委员会职责
1.负责全县合作医疗的监督工作，定期或不定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况；
2.定期或不定期检查、监督合作医疗定点医疗机构的服务情况；
3.监督、审计合作医疗基金的收支情况，定期听取审计部门对合作医疗基金审计情况汇报；
4.进行合作医疗专项调研，监督参合农民的就医行为；
5.对合作医疗管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等。
（三）县新型农村合作医疗管理委员会成员单位职责
监察部门：负责对新型农村合作医疗工作中的监察对象实施监察。
宣传、文广体部门：要主动承担新型农村合作医疗的宣传工作，为新型农村合作医疗的开展作好正确的舆论导向。
发改部门：做好药品价格的监管。
教育部门：积极配合相关部门加大宣传力度，动员和要求农村户口的教师配偶及其家属带头积极参加农村合作医疗。
民政、残联部门：做好农村五保户、特困户农民的医疗救助工作，制定医疗救助管理办法，多渠道筹集医疗救助资金；设立贫困医疗救助基金专用账户，负责资助五保户、特困户、孤儿，代为缴纳应负担的全部或部分参加合作医疗资金，使其享受合作医疗待遇；因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的再给予适当医疗救助。
财政部门：把新型农村合作医疗所需的配套经费、人头经费、办公经费和工作经费纳入计划，逐步增加投入，积极配合县新型农村合作医疗管理中心做好基金和财务工作的管理，保证工作正常开展。
人社部门：做好县、乡新型农村合作医疗工作机构人员的配备，并结合部门的工作特点和工作范围，主动关心、支持新型农村合作医疗工作。
农科部门：配合做好新型农村合作医疗宣传发动和资金使用的监督和管理，加强与有关部门的沟通和协调，把建立新型农村合作医疗制度纳入解决“三农”问题的内容目标体系。
卫计部门：深化农村卫生体制改革，推进社区卫生服务，满足农民就近就医需求。深入开展医德医风教育，改善服务态度，不断提高医疗服务质量。规范执行合作医疗政策，严格因病施治，合理用药，做好医疗补偿。积极探索住院农民滚动式筹资，方便农民交费。结合“奖优免补”政策，对农村独生子女父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参加新型农村合作医疗的给予全额资助。
审计部门：做好资金的使用监督和审计工作。
市监部门：加强对农村合作医疗工作中药品质量的监督和管理工作。
其他未列入成员单位的部门，要根椐各部门工作职责积极参与配合做好新型农村合作医疗工作。
第十六条& 县合管中心负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、探索便捷的报账方式、县级定点医疗机构的监管和对各乡（镇）社会保障服务中心涉及新农合工作提供业务指导，（县合管中心医疗补偿咨询、投诉、举报地址：丘北县新城区六十米大街卫计局办公大楼一楼，电话：4123617）。并做好相关的记录、处理工作。
县合管中心工作职责：
1.开展基线调查，草拟实施方案；
2.培训管理人员，制定规章制度和管理规定；
3.对乡（镇）新农合工作执行政策规定和管理制度情况进行指导；
4.对县级定点医疗机构执行规章制度和医疗服务提供情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规行为；
5.负责本县参合农民县外住院补偿费用的审核工作；
6.负责收集汇总各乡镇审核上报的乡村两级定点医疗机构的新农合补偿费用并给予拨付；
7.及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；
8.按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；
9.积极探索多种形式并存的基金筹集办法，进一步方便农民交费；
10.定期向县合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。
第十七条 &乡（镇）社会保障服务中心负责本乡（镇）合作医疗日常事务工作，重点是做好本乡（镇）内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。
乡（镇）社会保障服务中心工作职责：
1.参与乡（镇）政府收缴参合农民自缴资金；
2.审核农民参合资格，发放合作医疗证，建立和管理参合农民档案；
3.贯彻执行国家、省、州和县有关新型农村合作医疗方面的政策；
&&& 4.做好合作医疗政策宣传和报销费用公示工作；
&&& 5.做好辖区内乡、村定点医疗机构的监督管理工作；
6.负责本辖区内参合农民县外住院补偿费用的拨付工作；
&&& 7.定期向新农合管理中心报告合作医疗运行情况；
8.负责合作医疗信息管理和上报；
9.处理日常事务工作，完成上级领导和有关部门安排的其他工作。
第五章& 参加对象及其权利与义务
第十八条 &我县辖区内的农村户籍人口及农转城人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外地户口至本地经商并取得暂住证的人员，按规定也可自愿参合。
第十九条& 参合人员享有以下权利：
（一）享受规定的医药费用补偿；
（二）查询、核对个人缴费以及获得补偿情况；
（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；
（四）参与新农合监督管理；
（五）法律、法规规定的其它权利。
第二十条& 参加人员履行下列义务：
（一）按时足额缴纳个人费用；
（二）遵守新农合政策规定和规章制度；
（三）如实提供个人相关资料和信息；
（四）法律、法规规定的其它义务。
第六章& 基金筹集
第二十一条& 合作医疗基金主要由农民个人自愿缴纳、省财政专项补助、中央财政专项补助三部分构成：
（一）参加合作医疗的农民人均缴纳参合费120元。
（二）中央及省财政专项补助资金按参加合作医疗人数人均补助410元参合费。
第二十二条& 五保户、低保户由各乡（镇）民政负责统计上报，五保户由中央财政和省财政安排的农村医疗救助资金全额资助其参加新农合，低保户按70元的定额资助其参加新农合（个人全额缴纳参合费后由民政将资助款划入其低保领取账户）。对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，应由个人缴纳的参合费用由省财政安排专项资金按当年新农合个人筹资标准给予解决，个人不缴纳。
第二十三条& 政府鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持捐助农村合作医疗。社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。
第七章& 基金管理
第二十四条& 各乡（镇）人民政府组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记报各乡（镇）社会保障服务中心，各乡（镇）社会保障服务中心统一存入县合管中心收入过度户。上级补助资金直接划拨进入县财政专用账户。县合管中心基金专户收入（包括利息）直接转入县财政专用账户。
第二十五条& 各乡（镇）社会保障服务中心凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管中心核销补偿。各村卫生室(直接减免)凭用药处方及减免登记台帐、发票等按月到乡（镇）社会保障服务中心核销补偿。县合管中心每月审核各乡（镇）社会保障服务中心和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用及相关报表，审核后由县级财政专户核拨到各乡（镇）社会保障服务中心和县乡级定点医疗机构。
第二十六条 &合作医疗基金实行全县统筹，在县信用联社设立合作医疗基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占和挪用。做到资金封闭运行，收、支分离，银行管钱不管帐，合管中心管帐不管钱。同时在划拨基金时实行双印鉴制，既要加盖财政部门的印鉴，还必须加盖县合管中心的财务专用章。从县财政到村卫生室均实行支票付款，杜绝取现金支付医疗款。
第八章& 基金分配及补偿标准
第二十七条& 合作医疗基金按规定提取3-5%的风险基金后，规模达到年筹资总额的10%后不再提取，提取风险基金后的资金用于门诊补偿的资金原则上不超过30％，用于住院补偿的资金原则上不低于70%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第二十八条 &报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用不予补偿。
第二十九条 &医药费用补偿标准为先剔除合作医疗不能报销的部分和起付线金额后，再按如下比例补偿。
第三十条& 报销补偿比例。
（一） 门诊补偿
1.普通门诊补偿：在新农合诊疗及用药范围内，县级医疗机构（含县外辅助检查）按30%补偿、乡级医疗机构按50%补偿，村级医疗机构均按60%补偿，村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级门诊（含乡村一体化管理卫生室）月平均处方值不超过45元（对有大型设备如彩超、DR等的乡级卫生院门诊月平均处方值按55元执行），县级门诊（不含辅助检查项目、特慢门诊）平均处方值不超过100元。同时设置门诊补偿封顶线为每人每年400元（辅助检查纳入特慢病封顶）。根椐文山州卫生局文件文卫发〔2014〕142号）精神要求，将我县实行基药零差率销售的基层医疗机构（乡镇卫生院及各村卫生室）的挂号费、普通门诊诊查费（含急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（含肌注、皮试、静脉注射、静脉输液，不含一次性医用耗材和药品费用）合并为“一般诊疗费”，按照不同的服务内容调整细化为以下三档。
（1）门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），收费标准为每人次6元（个人支付0.5元,新农合支付5.5元）。
（2）门诊简单诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射)，收费标准为每人次7元（个人支付1元,新农合支付6元）。
（3）门诊复杂诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液)，收费标准为每人次9元（个人支付2.5元,新农合支付6.5元）;为减轻就诊参合患者的经济负担，一次性耗材必须零差价销售。
2.特殊慢性病门诊补偿：为最大程度保障我县参合群众的身体健康，结合我县新农合工作实际，将以下项目纳入特殊慢性病门诊补偿，特殊慢性病门诊封顶线为3000元。
（1）将犬伤后狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白接种纳入补偿，狂犬疫苗按每人180元实行定额补助，狂犬免疫球蛋白按70%比例给予报销；
（2）慢性病（22种）门诊发生医疗费用按70%进行补偿，在县、乡级定点医疗机构就诊的实行现场减免；确因病情需要在县外非即时结报医疗机构就诊的经审批后每年12月进行一次补偿审核，报销时患者需提供处方（或检查报告）及门诊收据。患慢性病的患者需持县级以上医疗机构证明和相关检查报告单到县合管中心申请，经审批后才能按慢性病病种管理，办理时间为每年的1至9月。慢性病审核依据及标准参照（附件2）。
（二）住院补偿：
&1.住院补偿设立起付线，标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含州皮研所、州保健院）300元，州内州级医院800 元（含文山市医院），州级以上及州外医院1200元。
2.补偿比例：乡级90%；县级80%；州级（含文山市医院）55%；省级（含州外）50%。对农村低保、五保等供养对象在规定补偿比例的基础上再提高10%进行补偿，但最高补偿比例不得超过95%，对家庭确有困难的，可申请民政医疗救助资金解决自负部份。各医疗机构在执行此项政策时必须校验就诊患者的医疗本（农村低保户及五保对象的医疗本为红色医疗本）。
3.封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额150000元。
4.重特大疾病保障
（1）根据《云南省提高农村居民重大疾病保障水平试点工作实施方案》（云卫发〔2011〕1058号的要求，将儿童先心病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、慢性粒细胞白血病（对符合救助条件的门诊患者按照云南省卫生厅《关于印发云南省新农合慢性粒细胞性白血病患者大病保障专项援助项目实施方案的通知》（云卫农卫发〔2013 〕2号））文件规定给予补偿）、血友病（含凝血因子的门诊费用）、妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（塞）、小儿苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种重大疾病纳入大病补偿范围，住院报销比例（州级、州级以上及州外）提高为70%。
（2）农村重性精神病（必须经二级医院专科或精神病专科医院确诊）、终未期肾病两种重大疾病的门诊、住院费用按90%给予报销（含大病保险）。对重性精神病稳定期社区门诊服药治疗按100%报销，封顶线2000元。以上重大疾病均不设起付线、用药及诊疗项目不受限制。
（3）根据文卫发〔2014〕179号文件精神，0-18岁先心病少儿至广州军区广州总医院治疗的患者在限价范围内按60%给予补偿，剩余部分（40%）由云南省青少年发展基金会资助，得到项目救助的先心病参合患者不得再进入我州新农合大病保险理赔和民政部门的医疗救助；
（4）实施光明工程，对白内障手术患者每例限额1300元，新农合补助1300元；
5.为扶持中医中药的发展，将文山州中医医院的中医药及中医适宜诊疗项目住院报销比例提高五个点进行报销，由55%提高到60%；将丘北县中医医院肛肠科、针灸科及县医院中医科的特有的中医诊疗项目住院报销比例提高十个点进行报销，由80%提高到90%。
6.根据《文山州新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》的相关精神，为拓展和延伸基本医疗保障，提高参合群众重特大疾病保障水平，按照参合人口人均29元的标准缴纳大病保险费，由州级统筹，于年初自新农合基金中统一划拨至指定的国有银行设立的农村居民大病保险基金专户中，新农合大病保险机构运营成本及利润从新农合大病保险基金中列支，大病理赔补偿支付资金所占比例不低于新农合大病保险年度使用资金的86%，保险机构运行成本控制在年度筹资总额的10%以内，利润率控制在年度筹资总额的4%以内，扣减保险机构合理利润的运行成本外的当年结余资金滚存下一年度使用，具体报销标准：当年累计住院自付金额在5000元及以下的，不予报销；累计住院自付金额在5000元—10000元（含），实际报销比例50%；元（含），实际报销比例55%；元（含），实际报销比例65%；50000元以上实际报销比例70%。年度累计补偿封顶线为20万元。
第三十一条& 农村合作医疗基金不予补偿的范围（见附件1）。
第三十二条& 参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施限价收费政策。住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等按省州相关政策限价收费。孕产妇在住院分娩期间发生的医药费用按以下规定补偿报销。
（一）普通孕产妇住院分娩（含顺产、难产、剖宫产），省内即时结报医疗机构按下列标准执行：
县级及以上定点医疗保健机构剖宫产按照每人次2200元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿1800元；顺产、难产按照每人次1650元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿1250元；
乡级定点医疗保健机构剖宫产按照每人次1650元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿1250元；顺产、难产按照每人次950元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿550元。
（二）农村孕产妇在县级以上非即时结报医疗卫生机构普通住院分娩的补助和报销按照县级医疗保健机构标准执行，先由农补资金补助400元，不足部份由新农合给予补助，超限价费用由个人负担。
（三）危急孕产妇抢救及严重产科并发症救治。二次剖宫产、危急孕产妇抢救及严重产科并发症（如产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、胎盘早剥、血栓性疾病如肺栓塞等）在县级及以上医疗机构住院的按县级住院补偿比例补偿。对家庭确有困难的由危急孕产妇救治资金解决自负部分。
（四）当年出生的新生儿当年可跟随其参合父母同时享受新农合补偿政策，医疗机构在收治当年出生的新生儿患者时必须在处方或病历上注明“XXX之子（女）”，并将其出生证复印件（无出生证的复印户口册）附于病历或处方上以便新农合管理机构审核，无相关证件的不予报销。
第三十三条& 按国家相关文件精神，提高基本药品的使用率，在县、乡、村级医疗机构将基本药品提高五个点比例进行报销。
第三十四条& 按照云卫办农卫发〔2013 〕3号文件精神将文件内规定的可报销范围内的远程可视医疗项目纳入农合报销范围；全面支持推进我县公立医院综合改革，按照文山州发改委、州卫计委等四个部门联发的《关于印发文山州县（市）公立医院综合改革医疗服务价格调整方案（暂行）的通知》（云发改价格〔2015〕604号）文件精神，将调整后增加的医疗服务价格纳入新农合报销。
第三十五条& 按文山州卫生局、州民政局、州残联、州财政局联发的文件精神（文卫发〔2010〕434）号）。将部份医疗康复项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截肢肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定共九个项目）纳入合作医疗报销范围；
第三十六条& 对既参加了新型农村合作医疗，同时又购买了商业医疗保险的学生，按照新农合减免报销程序和补偿比例相关规定对其医药费用给予减免报销，新农合减免报销不受商业医疗保险影响。提交审核材料时须经县合管中心验证住院原始单据后，可凭住院相关单据的复印件及学校证明进行新农合补偿报销。
第三十七条& 参加了城镇居民医疗保险及职工医保的人员不允许再参加新农合，即便参加了新农合也只能享受其中一种补偿报销（城镇居民医疗保险补偿或新农合医疗补偿），不得重复补偿报销。
第九章& 参合患者就医程序和报销程序
第三十八条& 参合人员可以自由选择定点医疗服务机构，到州级即时结报定点医疗机构（州医院、州中医院、州保健院、州皮研所、文山郑保医院）住院的，普通疾病实行即时结报，涉及可能有第三者责任的外伤及至省级即时结报定点医疗机构就医的须至县新农合管理中心办理转院审批才能即时结报，在外地务工的参合人员可先住院，出院后再持相关报销原始资料至县新农合管理中心报销。
第三十九条& 补偿程序。
（一）门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到县、乡、村新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。定点医疗机构接诊时，首先认真核对参合对象和参合年限，准确无误后使用统一印制的合作医疗处方笺（两联），并在《农村合作医疗证》上认真记录医疗费用支出情况。超出门诊补偿封顶（400元）的，直接向参合患者收取现金并在《农村合作医疗证》注明。
（二）住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构及省、州即时即报医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上非即时即报医疗机构住院的，凭出院收费收据、出院小结或出院证、病情诊断证明书、患者身份证（户口证）、用药清单等原始材料，回县新农合管理中心审核后进行核销补偿。
第四十条& 县外当年就诊补偿时限为次年3月31日内，超过该时限的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
第十章& 对定点医疗机构的管理
县合管中心及各乡（镇）社会保障服务中心需加强对定点医疗机构的监督管理力度，实行动态管理。
第四十一条 县合管中心及各乡（镇）社会保障服务中心与合作医疗定点医疗机构签订合作医疗服务协议书，明确双方权利、责任和义务。
第四十二条 参加合作医疗的农民因病住院可凭本人的《新型农村合作医疗证》和户口册自主选择优质、价廉、方便、安全的合作医疗定点医疗机构就诊。
第四十三条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，应验证（新型农村合作医疗证和身份证、参合年限）确保人证相符并做好登记。
第四十四条 合作医疗定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需要，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。医务人员要坚持“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》和《国家基本药物目录》、《云南省补充基本药物目录》使用药品，乡镇卫生院只能使用基本药品及经州卫计委批准的增补非基本药品，县级使用《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品。县级以上定点医疗机构使用《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)内的药品，慢性病患者用药范围为省招标采购平台所有中标药品。
将云南省卫生厅《关于将云南省中医医疗集团内调剂使用院内制剂纳入新农合报销范围有关事项的通知》（云卫办发〔2013〕5号）文件中规定的院内制剂纳入新农合报销。
根据州卫计委文件精神，将文山州皮肤病防治所自制的28种药品纳入新农合报销范围，限于州、县（市）两级皮防机构使用。
各定点医疗机构在使用自费药品、特殊检查和治疗时，实行告知签名及比例控制（＜10%）措施。
第四十五条& 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合患者提供处方、病历、统一的收费收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证、出院小结等相关报销证明材料。
第四十六条 &定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；
（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院减免补偿情况；
（六）县合管中心规定的其他公示项目。&&&&&&
第四十七条 &定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善内部监督管理机制；同时各定点医疗机构要认真接受合作医疗监督、管理组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向县合管中心及乡（镇）社会保障服务中心投诉、举报，由新农合主管部门根椐《文山州新农合条例》进行查处。
第四十八条& 我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
（一）村级：各行政村卫生室（含村卫生室覆盖网点）；
（二）乡级：各乡（镇）卫生院及符合新农合资格的多元办医单位；
（三）县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县皮防站、县疾控中心、丘北仁济医院；多元化办医单位经州卫计委批准后可以享受新农合县级定点资格；
（四）县外：国有非营利性医疗机构或由省州卫计委下发文件指定的多元化非营利性医疗机构、开远解化医院。
第四十九条& 为推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，有效降低医疗服务中的药品价格，加强药品质量控制，规范定点医疗机构医疗用药行为，理顺新型农村合作医疗药品购销关系，促进定点医疗机构强化成本管理，进一步完善新型农村合作医疗制度，减轻参合农民群众医药费用负担，保障参合农民的健康权益，根据省、州有文件请各定点医疗机构认真贯彻执行。
第十一章& 监督、审计与处罚
第五十条 实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门定期对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第五十一条& 县、乡（镇）、村定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示，每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入院务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
第五十二条& 县新型农村合作医疗管理中心及各乡镇社会保障服务中心要对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。
第五十三条& 定点医疗机构不执行药品统一采购，统一配送工作或在执行药品统一采购，统一配送工作中未按省、州、县有关文件规定实施的，取消丘北县新型农村合作医疗定点医疗机构资格。&&&&&
第十二章& 信息管理
第五十四条& 县合管中心、乡（镇）社会保障服务中心、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州（市）合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性，各乡（镇）的参合数据录入必须在2016年3月1日前完成，若因参合数据录入错误导致新农合基金流失的，由各社会保障服务中心负责。
第五十五条& 加强信息化和网络化建设，实行网上审核报销，提高管理效能。
第十三章& 附则
第五十六条 &因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本方案之内，由当地政府综合协调解决。
第五十七条& 县新型农村合作医疗管理委员会成员和职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定，并另外行文。
第五十八条& 为进一步贯彻落实《丘北县新型农村合作医疗实施方案》，方便群众，采取就近就医原则，我县周边村寨与其它州相接壤的参合农民可选择到就近国有非营利性医疗机构就医，但必须遵守以下原则：
（一）在县、乡（镇）、村级定点医疗机构就医的，按要求带足相关资料返回本县，参照县内同级别医疗机构相关规定比例给予报销；
（二）在县级以上（不含县级）定点医疗机构就医，按县外就医比例给予报销；
（三）文山州内各定点医疗机构（文山市医院除外）住院回本县报账时享受本县同级医疗机构报销比例。
（四）与其它州、县相接壤的周边村寨参合农民到县外就医返回本县报账时必须带足以下资料：
1.门诊：门诊处方和门诊收款收据，有辅助检查的还需提供检查报告单；
2.住院：住院收款收据、病情证明、出院小结、费用清单等相关资料；
（五）带全相关资料原件回县新农合管理中心进行审核报销；
第五十九条 &乡镇门诊实行总额付费制改革；在县级医疗机构（含仁济医院）严格执行次均住院费用控制工作（县人民医院4200元、县中医院3500元、仁济医院2400元、皮防站2200元、县妇幼保健计划生育服务中心1800元），费用控制方案由卫计局制定，新农合管理中心具体组织实施；丘北县新农合管理中心及县人民医院认真组织人员做好DRG付费制改革的前期测算工作，力争2016年下半年开展DRG付费制改革。
第六十条& 本方案自2016年1月1日实行，至2016年12月31日结束。
第六十一条& 本方案应用中的有关问题由县合管中心负责解释。
附件：1.文山州新型农村合作医疗费用不予补偿的范围
&&&&&&&&& 2.丘北县新型农村合作医疗慢性病、特殊病审核依据和标准
&&& 抄送：县委办，县人大办，县政协办，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。&&&
& 丘北县人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&& 2016年3月9日印发&
文山州新型农村合作医疗费用不予补偿的范围
一、参合人员未按新农合补偿规定提供有关审核资料的。
二、参合人员已享职工医保或城镇居民医疗补偿的。
三、因故意犯罪和打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、吸毒、戒毒、性传播疾病、交通事故、车祸等涉及他人责任（因责任人逃逸或无赔偿能力的除外，但需在事故发生之日起三个月后提供公安交警及法院出具的相关证据）和相关商业保险赔付的事故、非生产性农药中毒、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。
四、有监护人的动物、牲畜等造成人员伤害的医疗费用。
五、因公（工）伤、职业病产生的应该由责任单位或保险机构承担的医疗费用。
六、应当由公共卫生服务项目承担的健康体检、预防接种疫苗等费用和除特殊规定外的二类疫苗费用。
七、应当由计划生育项目承担的计划生育手术费用（含计划生育五术）和违反计划生育法律法规产生的相关计划生育服务费用。
八、参合人员在境外就医产生的医疗费用。
九、云南省卫生厅《关于进一步推进新型农村合作医疗省级定点医疗机构及时结报和重大疾病保障工作的通知》（云卫农卫发〔2013 〕7号）规定以外的医疗服务项目；金额在200元以上的进口耗材不予报销。
十、重大疾病除国家和省级已确定的22种和国家和省级今后确定的病种外，其余病种不再列入重大疾病报销。
十一、定点医疗机构违法经营产生的医疗费用（包括医疗纠纷和医疗事故产生的各种费用）。
十二、以下项目不纳入新农合补偿范围：
（一）服务项目类
1.会诊费（院外）、出诊费等。
2.就诊或转诊的交通费、急救车费。
3.自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。
4.住院期间的陪护费、护工费、洗理费等人工服务费用。
5.住院期间的膳食费以及其它生活服务费。
6.住院期间的产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、各种生活消耗品费（如尿壶、盆、桶、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等）证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记账单费、门诊病历费）、押瓶费、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。
7.病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。
8.代请专家诊疗费。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种整容、美容、减肥、矫形、健美的手术和治疗、药品等费用。个人使用矫形（除小儿麻痹、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等病理性疾病以外缺陷的矫形、正畸产生的费用如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“0”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目）、健美（身）器具的一切费用：如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、打耳眼、面膜、洁齿、染发、治疗白发、口吃、验光配眼镜、装假眼、假肢、助听器、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖、心脏起搏器、试管婴儿等。
各种按摩、理疗器具费用，如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表、按摩床、按摩椅等。胃托、肾托、颈托、注射器、体温表、助听器、健脑器、护膝带、提睾带、药枕等费用。
2.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
3.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
4.各种预防、保健性的诊疗（围产期保健除外）等项目。
5.各种医疗咨询（包括健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定费。
6.各种功能评定、评估费。
7.非治疗性用药。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。
2.各种家庭用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
3.部分新型昂贵的特殊检查、诊疗和康复项目费。如各类胶囊镜检查、人体生命信息诊断仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、多功能锻炼仪等费用。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料或未纳入物价政策管理的诊疗费用或材料费。。
（四）其他项目类
1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源等费用。
2.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
3.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
十三、未列入《文山州新型农村合作医疗费用不予补偿范围》的其他不符合相关补偿规定的项目产生的费用。
丘北县新型农村合作医疗慢性病
审核依据及标准
一、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤）
审核依据：
（一）有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果）；
（二）有放疗、化疗或手术治疗的记录。
审核标准：（一）、（二）条同时具备，如果不具备（一）、（二）条，须三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明。
二、肾功能衰竭
审核依据：
（一）有慢性肾脏疾病记录；
（二）有长期透析治疗记录。
审核标准：（一）、（二）条同时具备。
三、器官移植
审核依据：
（一）有活体器官移植并存活的记录；
（二）有抗排异药物史。
审核标准：（一）、（二）条同时具备。
四、系统性红斑狼疮
审核依据：
（一）有三级医院明确诊断的病情证明；
（二）有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；
（三）有一次住院病史。
审核标准：（一）、（二）、（三）条同时具备。
五、再生障碍性贫血
审核依据：
（一）有三级医院明确诊断的病情证明；
（二）有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”报告。
审核标准：（一）、（一）两条中任意一条。
六、精神病
（一）精神分裂症
审核依据：
1.必须有二级以上（含二级）医院精神专科“精神分裂症”的病情证明；
2.有住精神病院的病史。
审核标准：1、2两条中任意一条。
（二）抑郁症
1.必须有近两年二级以上（含二级）医院精神专科“抑郁症”的病情诊断；
2.有抑郁症住院的病史。
审核标准：1、2两条同时具备。
审核依据：
（一）有二级以上（含二级）医院专科诊断“癫痫”的病情证明；
（二）有一个月以上的服抗癫痫药物病史记录；
（三）有脑电图诊断“癫痫”的报告。
审核标准：具备（一）、（二）、（一）中任意两条。
八、帕金森氏病（震颤麻痹）
审核依据：
（一）病史二年以上，有病史记录；
（二）有因帕金森氏病住院病史；
（三）有颅脑CT或MRI提示本病的诊断报告；
（四）有服用多巴胺类药物史。
审核标准：必须具备（一）另加（二）、（三）、（四）中的任意一条。
九、冠心病
审核依据：
（一）有冠状动脉造影检查的结果；
（二）有心肌梗塞的病史记录；
（三）有一次以上冠心病住院病史；
（四）有三次以上（含三次）心电图ST、T段明显缺血性改变；
（五）有血脂增高异常的化验结果。
审核标准：具备（一）或（二）的任意一条均可，若不具备（一）、（二）中的一条，必须具备（三）、（四）、（五）中的两条。
十、支气管扩张（含支气管哮喘）
审核依据：
（一）胸部X线诊断为“支气管扩张”；
（二）未经手术治疗；
（三）有一次住院病史（因本病住院）；
（四）具有两年及以上的病程。
审核标准：必须具备（一）条加（二）、（三）、（四）中任意一条。
十一、肺心病
审核依据：
（一）有慢性肺气肿的病史记录；
（二）病史在两年以上；
（三）有心脏方面检查，包括心电图、X线等检查提示“肺心病”的报告；
（四）有一次以上住院病史（因本病住院）；
审核标准：必须具备（一）、（二）两条加（三）、（四）中任意一条。
十二、心力衰竭
审核依据：
（一）各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；
（二）病史两年以上；
（三）有一次以上心力衰竭住院史；
（四）有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。
审核标准：（一）、（二）、（三）、（四）、条同时具备。
十三、脑血管意外（包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
审核依据：
（一）体格检查：神经系统检查有阳性体征；
（二）有最近五年的MRI或CT报告结果。
审核标准：（一）、（二）条同时具备。
十四、糖尿病
审核依据：
（一）空腹血糖值≥7.0mmol/L，餐后两小时血糖值≥11.1mmol/L；
（二）有两年以上病程及使用降糖药或胰岛素的记录（二甲双呱、优降糖等）；
（三）有酮症酸中毒病史；
（四）有并发症。
审核标准必须具备（一）、（二）两条加（三）、（四）中的任意一条。
十五、肝硬化
&审核依据：
（一）有病毒型肝炎、药物性肝炎、慢性肝炎病史（除酒精中毒外）；
（二）有“B超”及实验室诊断报告；
（三）有一次以上住院病史。
审核标准：（一）、（二）、（三）条同时具备。
十六、老年性前列腺增生Ⅱ度、Ⅲ度
审核依据：
（一）年龄在55岁以上；
（二）“B超”检查前列腺横纵径≥5cm；
（三）残余尿量≥50ml。
审核标准：（一）、（二）、（三）条同时具备。
十七、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症及隐匿性肾炎）
审核依据：
（一）有一次以上因本病住院史；
（二）有近二年病史记录；
（三）有实验室诊断结果。
审核标准：（一）、（二）、（三）条同时具备。
十八、结核病
审核依据：
（一）有病原学诊断；
（二）有X线诊断；
（三）有服抗结核药物史。
审核标准：具备（一）条或（二）、（三）条同时具备。
十九、慢性活动性肝炎
审核依据及标准：二级（含二级）以上传染病医院或三级医院传染科诊断为“慢性活动性肝炎”。
二十、原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ期
审核依据：
（一）有二年以上高血压病史及有服用降压药物记录；
（二）有心脏病或血管方面的阳性检查结果，包括：胸片心脏形态改变、超声心动图或心电图提示心脏改变；
（三）眼底动脉改变Ⅱ级以上。
审核标准：（一）条加（二）、（三）中任意一条。
二十一、严重类风湿关节炎
审核依据：
（一）类风湿因子检查阳性；
（二）关节功能检查二级以上。
审核标准：（一）、（二）条同时具备。
二十二、甲状腺机能亢进（减退）
审核依据：
（一）有近二年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；
（二）同位素扫描或甲状腺功能检测记录异常。
审核标准：（一）、（二）条同时具备。
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