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精神分裂症的药物治疗选择
? 3374?June 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 12 中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 6 月第 6 卷第 12 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，? 综述 ?精神分裂症的药物治疗选择 ： 第一代与第二代抗精神病药比较刘洋 李敏 侯悦 李可欣二、 药效比较 第二代抗精神病药虽然价格昂贵， 但被认为比第一代更有 都源于短期有效性试验 效， 副作用更少， 深受临床欢迎， 但其证据并不明确， 大部分研究 ［9 ］ 。例如 Davis 等［10］ 调研了 精神分裂症是一种慢性致残性精神疾病， 一旦患病， 可导致 明显的精神功能障碍， 造成社会生活能力衰退， 严重影响生活质 ［1 ］ 量 。对其症状及相关病理机制的研究提示： （ 1 ） 阳性症状： 当 中脑边缘多巴胺能通路功能亢进时， 边缘系统的多巴胺 D2 受 体功能亢进能引起阳性症状， 如幻觉妄想等。（ 2 ） 阴性症状和认 知障碍： 当中脑皮质多巴胺能通路功能低下时， 前额皮质的多 ［2 ］ 巴胺 D1 受体功能不足及脑内部分脑区存在谷氨酸功能低下 ， 5羟色胺功能亢进时 ， 引起阴性症状和认知障碍 。 其中阴性 症状的主要表现为思维贫乏 、 情感淡漠和意志缺乏， 而认知障碍 药物治疗是精神分裂症治疗的首选， 抗精神病药物是治疗 ［4 ］ 。1990 年氯氮平问世后， 第二代抗精神病［5 ］ ［3 ］年关于抗精神病药治疗精神分裂症的临床试验文献， 包括 124 个随机对照研究， 涉及 18 272 例患者， 研究者发现第二代抗精神 病药疗效比第一代更强 。 Voruganti 等［11 ］对于第二代与第一代抗精神病药进行了对比研究， 结果显示， 第二代抗精神病药在改 善阴性症状、 认知障碍方面优于第一代， 并且可显著减少锥体外 。 系副作用， 提高耐受性 然而这些证据存在一定的局限性， 例如 仅分析一个总体疗效， 没有充分评估其他副作用等 。 目前对于 精神分裂症的药物治疗处于激烈的争论当中， 以上结果很快就 ［9 ， 12 ］ 。 受到了其他研究者的质疑 1． 阳性症状和阴性症状： 对于阳性和阴性症状的治疗作用， 是精神分裂症药物治疗选择的主要药效指标 。第一代和第二代 抗精神病药对于阳性症状和阴性症状的治疗作用需做进一步的 Facorro 等［13］ 以第一代抗精神病药氟哌啶醇 比较研究。Crespo比较了利培酮、 奥氮平与氟哌啶醇治疗精神分裂症 为对照药物， 以治疗终止率为评价指标， 结果显示， 氟哌 的有效性和安全性， 啶醇的治疗终止率显著高于利培酮和奥氮平， 提示利培酮和奥 Arvanitis 等［14］ 对喹硫平和氟哌 氮平疗效优于氟哌啶醇 。 另外， 啶醇治疗精神分裂症的疗效做了进一步的对比研究， 采用阳性 和阴性症状量表（ PANSS） 和临床疗效总评量表（ CGI ） 评价治疗 结果显示， 喹硫平与氟哌啶醇之间没有显著差异 。 效果， ［5 ］ 美国大型抗精神病药物临床疗效试验（ CATIE 研究） ， 为 一项随机双盲研究， 纳入患者 1493 例， 以奋乃静为对照药物， 对 典型和非典型抗精神病药的有效性和安全性进行了对比研究， 以开始服用药物到患者或医师决定终止治疗的时间为疗效指 标， 结果表明， 奥氮平比奋乃静轻微有效， 喹硫平、 利培酮和齐拉 西酮与奋乃静疗效相当 。Lieberman 等［15 ］主要表现为注意力、 记忆和精神运动性损害 。 精神分裂症的基石药被认为比第一代更有效 、 更安全。在世界上的许多区域， 第二代抗精神病药已经在很大程度上取代了第一代抗精神病药用 于精神分裂症的治疗。 然而， 近期的对比临床试验及荟萃分析 代抗精神病药的热情很快变为了批评和争论 由最初对于第二 研究对于第二代抗精神病药的优势提出质疑， ［6 ］ 。 本文就第一代为 与第二代抗精神病药物的药效和不良反应的比较作一综述， 精神分裂症的药物治疗选择提供参考 。 一、 抗精神病药分类 1． 第一代抗精神病药： 第一代抗精神病药也称为典型抗精 神病药， 其主要药理作用为阻断中枢多巴胺 D2 受体， 对阳性症 状有效。按临床作用特点分为低效价（ 如氯丙嗪） 和高效价（ 如 氟哌啶醇、 奋乃静等） 两类。 其中氯丙嗪为第一个抗精神病药， 于 1952 年用于临床。以后把与氯丙嗪作用机制相似的药物， 称 价格 为第一代抗精神病药。 这些药物现在均已过专利保护期， ［7 ］ 相对便宜， 但锥体外系副作用显著 。 2． 第二代抗精神病药： 第二代抗精神病药也称为非典型抗 HT 2A 和 D2 受体， 精神病药， 其主要药理作用为阻断 5对阳性 阴性症状和认知障碍均有一定疗效， 代表药物有氯氮平、 症状、 奥氮平、 利培酮、 氨磺必利、 喹硫平、 齐拉西酮、 阿立哌唑、 舍吲哚 和佐替平等［8 ］又以氯丙嗪为对照， 对。其中， 1970 年用 氯氮平是最有效的抗精神病药，于临床， 锥体外系副作用较轻， 因此被称为非典型抗精神病药， 但是会引发其他较严重的副作用， 包括致死性粒细胞缺乏症 、 肥 胖等， 限制了其临床应用， 目前用于难治性精神病的治疗 。 随后 的 15 年， 把与氯氮平结构或药理作用相似的抗精神病药称作第 二代或非典型抗精神病药 。 这些药物中的大多数还在专利期 ［7 ］ 内， 因此价格较贵 。主要优点是作用谱广。比了氯氮平与氯丙嗪对于精神分裂症治疗的安全性和有效性， 结果显示氯氮平与氯丙嗪之间疗效无显著性差异 。 另一大型荟萃分析与上述研究结果一致 。 Leucht 等 分析 了 150 项双盲研究， 涉及 21 533 例患者， 其中 95 个研究以高效 28 个研究以低效能 能的第一代抗精神病药氟哌啶醇作为对照， 其余的研究用其他的第一代抗精 抗精神病药氯丙嗪作为对照， 神病药作对照。研究者发现， 氯氮平、 奥氮平、 利培酮和氨磺必 利对于阳性和阴性症状的治疗作用优于第一代抗精神病药 。 齐 拉西酮、 阿立哌唑、 佐替平和舍吲哚对于阳性症状的治疗作用与 第一代抗精神病药相当 。 喹硫平的作用弱于第一代抗精神病 喹硫平、 阿立哌唑、 佐替平和舍吲哚对于阴性症 药。齐拉西酮、 状的治疗作用与第一代抗精神病药相当 。 上述研究提示， 只有部分第二代抗精神病药对于阳性和阴 性症状的疗效优于第一代抗精神病药， 其他的第二代抗精神病 药即使是对于阴性症状的疗效也与第一代相当 。且每种药物都 有其独特的治疗作用。 因此， 在选择抗精神分裂症药物时应根［8 ］DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． ． 2012． 12． 093 基金项 目： （
） 作者单位： 110016 欣） Email： kexinli． com 通讯作者： 李可欣， 沈阳药科大学生命科学与生物制药学院神经药 理室（ 刘洋、 侯悦） ； 卫生部北京医院药学部临床药理室（ 刘洋、 李敏、 李可 药物使用安全与输血安全相关技术与标准研究June 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 12 中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 6 月第 6 卷第 12 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，? 3375?据实际情况实施个性化治疗 。 2． 认知障碍： 认知损伤被认为是精神分裂症的核心特征， 并 且是社会功能恢复的主要障碍 。 Woodward 等 所做的有关认 知功能的研究表明， 第二代抗精神病药氯氮平 、 奥氮平和喹硫平 和利培酮能够产生认知改善作用， 虽然改善程度有限， 但不同的 药物在特定的认知区域有不同的作用， 此结果与美国一项临床 研究一致， 奥氮平与氟哌啶醇比较， 可显著改善患者的认知功 ［4 ］ ［17 ］ 能 。Keefe 等 进行的 CATIE 研究， 对奥氮平、 喹硫平、 利培 以神经认知 酮和齐拉西酮的神经认知作用做了进一步的研究， 总分为评价指标， 结果显示， 各个治疗组均可显著改善认知作 ［18 ］ 利培酮和阿立哌唑对精神分裂症认 用。朱逸溪 做了奥氮平、 知功能影响的研究， 结果表明三种非典型抗精神病药均可改善 且疗效相当。目前的研究提示， 第二代抗精神病药有 认知功能， 轻微的改善认知作用， 而第一代抗精神病药无此作用 。 三、 不良反应比较 第一代抗精神病药对于阳性症状疗效确切， 但不良反应严 重， 包括锥体外系不良反应 、 催乳素升高等， 锥体外系不良反应 是致使患者不能耐受而终止治疗的主要原因 。第二代抗精神病 药的锥体外系不良反应较少， 但可引起严重的体重增加 、 代谢异 常等其他不良反应。高效价与低效价的第一代抗精神病药疗效 相似但不良反应存在差别， 因此分别以高效价和低效价第一代 与第二代抗精神病药进行比较 。 抗精神病药作为对照， 1． 椎体外系不良反应（ extrapyramidal sideeffects ） ： Schooler ［1920 ］ 、 等 对利培酮 佐替平和氟哌啶醇进行了对比研究， 结果表明 氟哌啶醇的椎体外系不良反应显著严重于利培酮和佐替平 。 类 似地一项荟萃分析表明， 第二代抗精神病药诱导的椎体外系不 良反应比氟哌啶醇（ 即使是低剂量） 少。但是美国著名的 CATIE 研究［21 ］ ［16 ］步的对比研究。Lieberman 等对第二代与第一代抗精神病药 、 的安全性和有效性进行了随机 双盲、 持续 52 周的对比研究， 结［15 ］果显示氯氮平与氯丙嗪治疗组相比体重改变和糖代谢没有显著 ［8 ］ 差异。Leucht 等 的荟萃分析也支持这一结论， 第二代抗精神 病药与低效价第一代抗精神病药氯丙嗪相比， 在体重增加方面 无显著性差别。 对比了四种非典型抗精神病药对糖代谢和脂 以患者治疗前后的空腹血糖和甘油三酯 、 胆固醇和 代谢的影响， 体质量等为评价指标， 研究表明， 氯氮平和奥氮平对糖代谢和脂 代谢的影响大于利培酮和舒必利， 并有性别差异。 钟志远等［26 ］吴仁容等［25 ］做了非典型抗精神病药引起体重增加的荟萃分析， 结果表明， 奥 氮平、 喹硫平、 利培酮和阿立哌唑组与空白对照组相比体重增加 显著， 而齐拉西酮和阿米舒必利组与空白组之间差异无统计学 意义。因此可得出结论， 不同的非典型抗精神病药发生体重增 加不良反应的风险不同 。 四、 复发率 预防复发是精神分 精神分裂症是复发率较高的精神疾病， 裂症患者维持治疗的主要目标 。 Kishimoto 等［27 ］对第二代与第一代抗精神病药预防精神分裂症复发率进行了对比研究， 在治 6、 12 个月分别测评复发率， 疗的第 3 、 结果显示第二代抗精神病 Schooler 药预防复发效果略强于 第 一 代 抗 精 神 病 药 。 类 似 地， 等［19 ］对利培酮和氟哌啶醇预防复发率进行了对比研究， 结果表明， 与氟哌啶醇相比， 利培酮可显著降低精神分裂症的复发率 。 上述研究与一项荟萃分析得出一致结论， 利培酮、 舍吲哚和奥氮 平降低复发率疗效显著优于第一代抗精神病药 。 氨磺必利、 阿 立哌唑和氯氮平与一代无显著差别 。 五、 心理社会功能的恢复 精神分裂症是一种慢性精神疾病， 给患者及其家属带来极 大的精神创伤和生活负担， 严重影响了患者的生活质量及社会 ［28 ］ ［9 ］ 功能。Swartz 等 （ CATIE 研究） 和 Jones 等 进行了抗精神病 药对于心理社会功能的影响研究， 将精神分裂症患者随机分为 、 、 、 12 奥氮平 喹硫平 利培酮 齐拉西酮和奋乃静组， 在治疗的第 6 、 和 18 个月分别测评生活质量评分来评价心理社会功能， 结果表 明， 所有治疗组与基础水平比较均有显著差异， 但各个治疗组之 间无显著差异。因此可得出结论， 第二代和第一代抗精神病药 均有改善心理社会功能的作用， 但两者疗效无显著差别 。 六、 小结 第二代抗精神病药并非精神分裂症药物治疗的 综上所述， 革命性突破， 部分第二代抗精神病药对阳性及阴性症状的疗效 例如： 氯氮平、 奥氮平等， 而其他的第二 优于第一代抗精神病药， 代抗精神病药的疗效与第一代相当， 但第二代抗精神病药在改 善认知障碍方面的作用普遍优于第一代药物 。两代药物可能引 发不同类型的不良反应： 第二代抗精神病药与高效能第一代抗 精神病药相比较可引起较少的椎体外系副作用， 但是可引起较 严重的体重增加。不同的第二代抗精神病药之间不良反应存在 差异。此外， 第二代抗精神病药是否值得其高额的花费也是应 考虑的经济和伦理问题 。由于每种抗精神病药物都有其独特的 药效和副作用， 因此， 在精神分裂症的药物治疗中， 仅以药物的 分类作为选择依据是不全面的， 应综合考虑药物对阳性症状 、 阴 性症状、 认知障碍的疗效、 不良反应及费用， 针对患者的个体情 。 况实施个体化治疗 参 考 文 献［ 1］ Bigliani V， Pilowsky LS． In vivo neuropharmacology of schizophrenia．表明， 与奥氮平、 喹硫平、 利培酮等第二代抗精神病药相比， 奋乃静 引 发 较 严 重 的 椎 体 外 系 不 良 反 应， 但没有显著性 差异。 第二代抗精神病药与第一代相比， 最显著的优势就是可以 降低锥体外系不良反应风险 。但是由于大多数临床试验中均以 性。Lieberman 等 高效价一代抗精神病药作为对照， 因此， 这些结果可能存在局限 ［15 ］ ［22 ］ 和 Leucht 等 对比了氯丙嗪与第二代抗精神病药的椎体外系不良反应， 结果显示与氯丙嗪比较， 氯氮平、 奥氮平诱导的椎体外系不良反应显著减少， 而佐替平诱导的椎 体外系不良反应与氯丙嗪相当 。此结果与一项荟萃分析研究一 致［8 ］： 除氯氮平、 奥氮平和利培酮的椎体外系副作用少于氯丙嗪， 其他几种第二代抗精神病药的椎体外系副作用均与氯丙嗪 相当。因此， 并非所有第二代抗精神病药的 EPS 不良反应均低 于一代抗精神病药。 2． 体重增加： 与氟哌啶醇和奋乃静比较， 第二代抗精神病药 可引起较严重的体重增加 。 Rosenheck 等［4 ］ ［19 ］ 和 Schooler 等 的利培酮和奥氮平与氟哌啶醇比较， 可诱导较 研究支持这一观点， ［5 ， 23 ］ 严重的体重增加。 CATIE 研究 显示类似的结果， 奥氮平与 奋乃静相比可引起显著的体重增加 。 然而近期研究表明， 齐拉 西酮诱导的体重增加的发生率与安慰剂和氟哌啶醇相比没有显 著性差异， 奥氮平和利培酮与安慰剂比较， 可显著提高体重增加 。 的发生率 在长期体重影响方面， 非典型抗精神病药之间存在 显著不同［24 ］。以上证据提示， 除阿立哌唑和齐拉西酮以外， 其他几种第二代抗精神病药与氟哌啶醇和奋乃静相比体重增加显 著增强。 关于第二代抗精神病药与氯丙嗪对体重的影响需要做进一? 3376?June 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 12 中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 6 月第 6 卷第 12 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ， psychotic drugs in treatmentnaive firstepisode schizophrenia： a 52week randomized trial of clozapine vs chlorpromazine． Neuropsycho2003 ， 28 ： 9951003． pharmacology， Woodward ND， Purdon SE， Meltzer HY， et al． A metaanalysis of neuropsychological change to clozapine， olanzapine， quetiapine， and risperidone in schizophrenia． Int J Neuropsychopharmacol， 2005 ，8 ： 457472． Keefe RS， Bilder RM， Davis SM， et al． Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chornic schizophrenia in the CATIE trial． Arch Gen Psychiatry， 2007 ， 64 ： 633647． 朱逸溪． 奥氮平和利培酮及阿立哌唑对慢性精神分裂症认知功能 ． 中华临床医师杂志： 电子版， 2010 ， 4 ： ． 的影响［J / CD］ Schooler N， Rabinowitz J， Davidson M， et al． Risperidone and haloperiterm randomized trial． Am J Psydol in firstepisode psychosis： a longchiatry， 2005 ， 162 ： 947953． Chan HY， Jou SH， Juang YY， et al． A singleblind， comparative study of zotepine versus haloperidol in combination with a mood stabilizer for patients with moderatetosevere mania． Psychiatry Clin Neurosci， 2010 ， 64 ： 162169． Caroff SN， Hurford I， Lybrand J， et al． Movement disorders induced by antipsychotic drugs： implications of the CATIE schizophrenia trial． Neurol Clin， 2011 ， 29 ： 127148． Leucht S， Wahlbeck K， Hamann J， et al． New generation antipsychotics versus lowpotency conventional antipsychotics： a systematic review and 2003 ， 361 ： ． metaanalysis． Lancet， Lieberman JA，Stroup TS． The NIMHCATIE Schizophrenia Study： what did we learn？ Am J Psychiatry， 2011 ， 168 ： 770775． Parsons B， Allison DB， Loebel A， et al． Weight effects associated with antipsychotics： a comprehensive database analysis． Schizophr Res， 2009 ， 110 ： 103110． 吴仁容， 赵靖平． 四种抗精神病药对糖代谢及脂代谢的不良影响 ． 2005 ， 38 ： 130133． 中华精神科杂志， 钟志远， 王洪源． 非典型性抗精神病药引起体重增加的 Meta 分 2011 ， 20 ： 6166． 析． 药物流行病学杂志， Kishimoto T， Agarwal V， Kishi T， et al． Relapse prevention in schizophrenia： a systematic review and metaanalysis of secondgeneration antipsychotics versus firstgeneration antipsychotics． Mol Psychiatry， 2011 ， 29 ： 142143． Swartz MS， Perkins DO， Stroup TS， et al． Effects of antipsychotic medications on psychosocial functioning in patients with chronic schizophrenia： findings from the NIMH CATIE study． Am J Psychiatry，2007 ， 164 ： 428436． （ 收稿日期：
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http://www.qiuyi.cn/ 精神分裂症的治疗应该分哪几阶段进行在临床上精神分裂症的治疗是有一定的难度的, 患者不仅需要长时间的服用 药物, 并且在治疗的期间还...选对方法才能有效的治疗精神分裂症 选对方法才能有效的治疗精神分裂症 http://www.jnjclt.com 文章来源:中医药大学中鲁医院
11:45 字号:T|T ...因为这是精神分裂症患者治疗时 的第 1 选择, 药物的治疗更为有条不紊,在早期的时候发现病情并且采取足量足 日的治疗, 不同的精神分裂症患者所采用的药物治疗...其实不能笼统的说哪种抗精神病药物治疗精神分裂症的作用最好, 临床医生 在实际应用中,会根据不同情况而选择药物。如患者的幻觉、妄想、思维破裂等 症状明显则通常...病程治疗; 4、精神分裂症治疗是长期治疗,药物选择考虑症状、副反应、个体耐受性, 同时考虑经济承受能力和可获得性; 5、药物的剂量应个体化,并随不同的治疗阶段...怎样用药物治疗精神分裂症? 1、 如果是初发病例, 我主张就用奥氮平治疗。 ...至于一次或早晚分次服药,可以根据具体反 应、自行选择。与此同时,应该服用苯海...精神分裂症药物分类_药学_医药卫生_专业资料。精神分裂症药物知识简汇精神分裂症是一种慢性精神类疾病,因发病突然、治疗过程漫长、病程多迁延而难以 治愈。受病情和...1.急性期治疗 以抗精神病药为主,治疗的主要目的是缓解精神分裂症主 要症状,为恢复社会功能和回归社会做准备;应注意预防自杀 及防范危害社会的冲动行为发生;配合...http://www.qiuyi.cn/ 精神分裂症的药物治疗注意事项有哪些对于精神分裂患者的家属来说, 配合医生对于患者的治疗来说是一件不太容 易的事情, 在治疗的过程中有...③选择药物不当。 能治疗精神分裂症的药物目前有数十种, 虽然这些药物对治疗精神分 裂症不像抗生素那样有着明确的抗菌谱,但是每一种药物都有其相对的“靶症状”...
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