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&胃及食管病变内镜微创切除术后注意事项
胃及食管病变内镜微创切除术后注意事项
引自博士导师南方医院消化科主任刘思德教授文摘。
引自“南方医院消化科，刘思德教授”
一、 出院带药服用方法：
a) 耐信肠溶片，20mg（每次一片），每天二次，早晚空腹服，共二周
b) 达喜片，1.0（每次二片），每天三次，餐后二小时?烂服，共二周
二、 饮食计划
a) 术后二天内禁食，可饮水少量，以室温状态下的凉水为宜
b) 术后第三天可进流质，先喝凉米汤200毫升，如无异常反应4小时后可开始进食半流质，包括稀饭，面条，馒头，肉汤等，食物温度以略高于室温为宜，切忌食用滚烫的热茶热食，半流质期间不宜进食青菜类食物。
c) 半流质饮食维持三天，手术后第6天可逐渐恢复至正常饮食，但青菜类食物不可进食过多，10天后可正常进食青菜。
三、 其它注意
a) 术后二周内禁止剧烈运动，但可以正常进行日常活动及从事办公室工作，注意各项活动应平缓，以室内活动不出汗为原则，禁止打球、跑步、游泳等剧烈运动。
b) 术后二个月内禁饮酒。
四、 随访计划
a) 第一次随访在术后第三个月进行，来我院门诊安排胃镜检查，胃镜检查重点为观察手术创面愈合情况，评价手术效果，必要时处理残留病变并留院治疗。
b) 以后每年复查胃镜一次，如连续三年未发现新发的息肉及其它异常，三年后可改为每3－5年复查一次。
五、 如有疑问，请联系您的医生。
提醒，请记住《三个2原则》
术后2天内禁食，术后2周内禁止需出汗的运动，术后2月内禁饮酒
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消化内科分类问答辨别食道癌的5个早期症状 手术是治疗食管癌的主要方法吗
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一、辨别食道癌的5个早期症状
　　食道癌早期症状一：　　胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重。这是因为食管本身随时都在蠕动，只有当蠕动到病变部位时才会出现症状。　　食道癌早期症状二：　　吞咽食物时的异物感。咽食过程中食物（特别是干硬食物）经过病变区（病变很小）可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽。　　食道癌早期症状三：　　吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来。　　食道癌早期症状四：　　胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作。　　食道癌早期症状五：　　心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌的早期症状。以上的早期症状一般都要持续3个月以上，到了经常、持续性发生并加重时则已不是早期了。　　放疗前的护理，在放疗前首先应做好病人的思想工作，使患者对放疗有所了解，避免紧张、恐惧情绪，其次改善全身情况，注意营养调配，改善局部情况，避免局部感染。
二、手术是治疗食管癌的主要方法吗
　　手术是治疗食管癌的主要方法吗?一直以来，手术切除是传统的食管癌的治疗方法，尤其是针对早期切除常可达到根治效果。但是，由于晚期患者常有肿瘤转移的情况，不主张马上进行手术治疗。　　以下是其它治疗食管癌的方法：　　放射线治疗：　　手术的治疗并不是万能的，因此，在生活中也要注意进行其他方法的治疗。利用放射线在食管癌外科手术前缩减肿瘤大小，或在手术后消灭残留的癌细胞。当肿瘤的大小及位置不适于作手术切除处理时，或食管癌患者的其他因素不适于作手术时，放射治疗(放疗)是可取代手术的另一种选择。　　化学治疗：　　手术是治疗食管癌的主要方法吗?出现治疗的选择，就是食管癌患者很担心的情况，但是，您最好根据实际的病情治疗。食管癌的介入治疗、食管癌动脉灌注化疗或栓塞是化疗的一种。多适用于中晚食管癌，采用seldinger穿刺插管至不同部位的动脉，进行区域性灌注化疗，并对部分食管癌病人明胶海绵颗粒栓塞。得了食管癌后要进行进行治疗才能康复?在一定程度控制了食管癌癌症病变大小及范围缩小，争取了二期手术机会，减轻了手术复发及转移，提高了生存质量及生存期。虽然有一定的副作用，经中药对证处理，多有明显缓解。　　分子治疗：　　之前的研究显示食管癌细胞中生存素表达量会增多，研究证明生存素可以强烈抑制体内和体外食管癌细胞生长。这一研究不仅加深了对食管癌分子机制的了解，而且说明生存素可能会是治疗食管癌潜在的靶位点。
三、怀疑食管癌需做那些检查项目
　　食管运动功能试验　　这种试验包括食管压力测定，适用于疑有食管运动失常的食管癌患者;酸清除试验，用于测定食管体部排除酸的蠕动效率。　　纤维内窥镜检查　　自上个世纪70年代纤维光学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病(食管癌、胃癌等)常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食管癌中，纤维内窥镜的检出率可达85%以上。　　胸部CT扫描　　胸部CT扫描在诊断食管癌中的作用众说不一，但对食管癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。　　纤维食管镜　　纤维食管镜已经广泛用于食管癌的诊断。食管镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位，为临床医生提供治疗的依据，同时也可在病变部位作活检或镜刷检查。食管镜检查与脱落细胞学检查相结合，是食管癌理想的诊断方法。　　食管内镜超声检查　　怀疑食管癌需做那些检查项目?近年来，食管内超声内镜检查逐渐应用于临床。其优点是可以比较精确测定病变在食管壁内浸润的深度;可以测量出壁外异常肿大淋巴结;可以比较容易地区别病变在食管的壁部位。　　CT检查　　CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期食管癌。将CT与X线检查相结合，有助于食管癌的诊断和分期水平的提高。　　X线钡餐造影　　该方法除极早期食管癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令患者分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大 多能发现食道粘膜增粗、迂曲或虚线状中断;或食管边缘发毛;或小的充盈缺损;或小的龛影;或局限性管壁发僵;或有钡滞留等较早癌的征像。
四、食管癌术后要怎么进行调养
　　1、注重心理护理　　食管癌心理治疗目前理解为以医学心理学理论体系为指导，以良好医患关系为桥梁，应用各种心理学的技术，包括通过医护人员的语言、表情、行为或通过某些仪器及一定的训练程序，调动病人体内的代偿功能，增强患者的抗病能力，达到改善或消除病理状态以及由此而产生的各种身心症状，重新建立机体与环境之间的平衡。诊断为癌症，会给病人和家属巨大的打击，家庭成员们应首先调整好情绪，帮助病人增强战胜疾病的信心，避免悲观、消极等不良情绪。营造良好、舒心的家庭氛围是十分重要的，要尽可能使病人保持开朗、愉快的心情，尽量不要让病人独居，以免产生孤独和忧郁。根据病情可安排病人进行适当的户外活动，鼓励病人多与他人交流，特别是恢复情况良好的同类病人。为了让病人在手术后能顺利地接受化疗或放疗，家庭成员可以逐步、适当地让病人了解病情，使病人有心理准备。所以护理人员应使患者树立正确的人生观及正确对待疾病使阴阳平调，有利于健康及康复。　　2、手术切口局部皮肤的保护　　首先，要保持皮肤清洁及切口敷料的干燥，拆线后1～3天切口无异常情况，可暴露伤口。其次，洗澡时不要用刺激性强的肥皂，不要用力磨擦伤口。若出现局部红肿，可用75%的酒精或1：5 000洗必泰液棉签涂擦红肿处，每日1～2次，外涂金霉素软膏。涂抹伤口前，操作者必须用肥皂和流水洗手3遍。如果红肿症状加重，局部有硬结形成，应及时去医院检查治疗。　　3、一定要预防感冒　　术后须化疗或放疗的病人应注意预防感冒。流行感冒时少去公共场所;居室经常通风;若家人患感冒时，最好分室居住，减少接触机会，必要时服用维生素C等药物预防。　　4、生活习惯有规律，经常做深呼吸运动　　有规律的起居与良好的情绪及睡眠可以防止病人精神抑郁。家属应让病人做些力所能及的家务活动和体育锻炼，尤其是呼吸运动，应经常督促病人做深呼吸运动和有效咳嗽，特别是有吸烟史的病人(吸烟者须戒烟)。家属还可以给病人叩背，每日2—3次(操作者五指并拢，半握拳由下向上叩击)，以帮助病人排痰。
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&&&&&&&&&&&&早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状——王贵齐
早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状——王贵齐
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内容要点：
早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状——王贵齐·综述与讲座·DOI：10.3760/cma. j. issn.14.09.023作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（邹文斌、李兆申）；中国医学科学院肿瘤医院内镜科（王贵齐）通信作者：李兆申，Email：zhsli@81890. net早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状邹文斌 王贵齐 李兆申食管癌是全球第6位癌致死疾病，发病率居恶性肿瘤第8位。亚洲以鳞癌多见，而欧美以腺癌更常见。食管癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，食管鳞癌病死率在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌。食管癌的治疗是临床上的一大挑战，大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，5年生存率低于10%。食管癌变的发生是一个缓慢的、多阶段、多步骤的演变过程，因此早期治疗食管癌意义重大。相比外科手术，内镜下切除治疗食管早期癌及癌前病变具有创伤小、痛苦少和生活质量高的优势。近年来，内镜治疗技术在我国临床上应用越来越广泛，但是由于我国缺乏公认的操作流程、共识意见及指南，在诸多方面存在潜在风险，甚至造成过度医疗及严重并发症。因此，我们就该技术的临床应用，尤其是发展和现状做一综述，以进一步规范该技术的临床应用和提高临床疗效。一、定义1.早期食管癌：目前国内较为公认的定义指癌浸润局限在黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。既往存在有三种不同意见：（1）类似早期胃癌，即病灶局限在黏膜层及黏膜下层，有或无淋巴结转移；（2）指上皮或黏膜内癌，有或无淋巴结转移；（3）指Dukes＇ A期癌，病灶局限于固有肌层，不伴淋巴结转移。在日本，基于第一种定义的黏膜下癌患者预后不佳，因此现在对早期癌的定义仅指可治愈性癌症，1999年以后改为黏膜癌不伴转移。2.表浅性食管癌：表浅性食管癌是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。3.食管癌前病变：流行病学调查认为Barrett＇s食管是腺癌的癌前病变。而食管鳞状细胞癌的癌前病变则是食管鳞状上皮细胞异型增生，其组织学定义为：细胞核不典型增生（细胞核扩大，多形性和染色过深），细胞正常极性消失，异常组织成熟。根据世界卫生组织（WHO）指南，建议不再使用“异型增生”这一术语，现在使用“上皮不典型增生”或“上皮内瘤变”替代。上皮内瘤变根据细胞核不典型增生的程度和上皮累及的深度，分为两期：低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）。部分中国病理学家主张将食管鳞状上皮内不典型增生分为三型：上皮内不典型增生不超过上皮全层的下1/3，为轻度不典型增生；不超过上皮全层的下2/3，为中度不典型增生；累及上皮全层，为重度不典型增生。LGIN包括轻度及中度不典型增生，HGIN包括重度不典型增生及原位癌。食管鳞状细胞癌是一个渐进的发展过程，是由轻度不典型增生逐步发展为中度、重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期癌的过程，轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为25%和50%左右［1］。二、内镜下常用切除技术1. EMR：EMR是一种用来切除消化道浅层（黏膜层和黏膜下）无蒂或平坦型肿瘤的内镜技术，具有诊断和治疗双重功能，主要用于切除2 cm）。而国内对食管内镜切除应用指征尚有争议。早在2002年，王国清等［2］报道一项154例早期食管癌和癌前病变患者的EMR治疗经验，认为食管EMR适应证是：病灶长径小于3 cm，周径在1/2以内，浸润深度在黏膜肌层以上即黏膜内癌、原位癌和重度不典型增生，患者一般情况可。随着内镜治疗技术的成熟，食管内镜切除范围逐步扩大，在患者一般状况可以的情况下，EMR的适应证不再受病变的长度和范围局限，仅与病变的浸润深度和淋巴结相关。食管EMR的禁忌证：①病变表面有溃疡及瘢痕或有明显隆起；②黏膜下注射后病变组织抬举征阴性；③病变范围大于周径的3/4为相对禁忌证。对于累及周径大于3/4者，可行ESD治疗，整块切除率甚至可达到100%。食管ESD的适应证：①内镜发现食管表浅平坦病变且活检证实为鳞癌或高级别上皮内瘤变者；②于病变黏膜下注射盐水后局部抬起良好。对于伴发严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，凝血功能未纠正前不能行内镜切除治疗。四、临床疗效病灶在内镜下被整块切除，获得单块标本称之为整块切除。标本固定后每隔2 mm垂直切片，标本侧切缘有瘤细胞浸润则为侧切缘阳性，标本基底切缘有瘤细胞浸润则为垂直切缘阳性。治愈性切除，指侧切缘及垂直切缘均为阴性，黏膜下浸润距黏膜肌层不超过5 mm，且没有淋巴管及血管侵犯；不能满足以上条件者为非治愈性切除。早期食管癌内镜下微创治疗后追加治疗指标：（1）癌肿浸润黏膜下层深度≥200 μm；（2）黏膜切除术后病理分化程度：低分化癌、未分化癌；（3）伴有脉管或淋巴管浸润；（4）基底切缘有癌细胞残留。如有上述情况之一时，应考虑追加治疗（外科手术/放疗/化疗）。国外文献报道，EMR 可根除91% ~ 98%的 T1a 期癌症［3-5］。ESD在美国应用不常见，欧洲也仅在近几年逐步使用。日本在ESD治疗食管鳞癌方面，可达到100%的整块切除率和80%以上的根治率。一项比较ESD和EMR治疗早期鳞癌的回顾性研究发现，ESD具有更高的整块切除率和更低的局部复发率［6］。最近研究表明，与手术切除相比，内镜治疗早期食管癌具有相似的无癌生存率和更低的并发症发生率［7］。Das等［8］比较742例早期食管癌患者的内镜治疗和手术切除的长期生存质量，发现两者的平均无癌生存时间无明显差异（56个月比59个月）。最近一项单中心研究也得出相似结论［9］，内镜切除术联合消融术治疗食管重度异型增生和黏膜内癌的3年生存率相当（94%），而并发症发生率明显低于手术组（0 比 39%）。最近一项决策分析表明，内镜治疗Barrett＇s相关早期腺癌成效比最佳，即以更少的费用可获得与外科相似的生活质量［10］。—645— 中华消化内镜杂志2014年9月第31卷第9期 Chin J Dig Endosc，September 2014，Vol. 31，No.9国内EMR平均操作时间为21.0 ~33.5 min，整块切除率为 40% ~ 85%［11-14］，治愈性切除率为44.8% ~100.0%［2，11，15-22］；而ESD平均操作时间为39.5 ~95.0 min，整块切除率为 80% ~ 100%，治愈切除率为 74.3% ~100.0%［12-14，23-25］。陈子洋等［16］开展一项比较EMR与ESD治疗早期食管癌疗效和安全性的对比研究，ESD和EMR组病灶整块切除率分别为90.2%和44.1%、治愈性切除率分别为78.0%和50.0%，差异有统计学意义；而患者操作平均时间、术后迟发性出血和穿孔等并发症在两组之间无明显差异。一项101例早期食管癌的内镜切除与外科手术治疗的对比研究中［26］，两组患者术后总生存率及3、4、5年生存率无明显差异，早期食管癌内镜治疗与外科手术治疗效果相似，对无淋巴结转移的黏膜内癌，内镜EMR、ESD治疗有效，可替代外科手术治疗。五、并发症内镜切除治疗主要并发症包括出血、穿孔及术后食管狭窄。出血指局部创面出血，并需要止血治疗（如钛夹或者电凝止血），可分为早期出血（发生在术中或术后24 h内）和迟发性出血（发生在术后24 h以后）。术后胸片提示纵隔内有气体存在或临床上可见皮下气肿，考虑为穿孔。食管狭窄指术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄。国外EMR早期出血发生率约为10%［4，27-28］；穿孔发生率不足3%［5，29-30］；食管狭窄的发生取决于切除黏膜的周长和长度，其发生率可高达6% ~37%［31-33］，切除病灶占食管周长3/4以上时更易发生狭窄，大多数狭窄可经内镜扩张处理。最近美国一项关于EMR治疗681例Barrett＇s食管的回顾性队列研究发现，EMR的并发症发生率低，术后出血率为1.2%，术后狭窄发生率为1.0%［34］。国外食管ESD相关穿孔发生率为 2% ~ 7%［6，35-36］，狭窄发生率为 5.0% ~17.2%［6，37-38］。操作中发现的小穿孔可直接进行内镜金属夹缝合，穿孔较大可能需要紧急外科手术，以防病情进展。既往有关食管ESD大多数研究均属回顾性。2013年日本开展了一项单中心、前瞻性研究（Ⅱ期临床试验）［38］，对52例表浅性食管癌或HGIN患者实施ESD，使用主要治疗器械为IT刀-nano（其形状更小、刀片更短），整块切除率和治愈性切除率分别达到为100%和94.6%，并发症大多数为轻症。该研究认为，ESD是一种治疗表浅性食管癌有效而又相对安全的方式。国内EMR早期出血发生率为1.52% ~11.70%［2，18］，迟发性出血率为 0 ~ 7.04%［17-18］，穿孔发生率为 0 ~6.3%［15-16］，术后食管狭窄发生率为0 ~ 7.2%［11，16］。EMR术前术后病理学诊断符合率为90%以上。国内ESD早期出血率为22.9% ~59.6%［13，24］，延迟出血率为0 ~4.88%［14］，穿孔发生率为0 ~11.5%［12］，术后食管狭窄发生率为0 ~9.4%［24］（对于食管环周3/4以上的病灶可高达50%［12］）；其术前术后病理学诊断符合率为70% ~90%［13，25］，一般为术前活检病理级别低于术后病理级别。六、复发与预后国外报道，当肿瘤局限在上皮层和固有层时的远处转移率为0 ~4%，侵犯黏膜肌层时为0 ~22.2%，侵犯黏膜下层时为25.9% ~53.8%。一项最近的早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状——王贵齐
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