内固定和髋关节置换治疗股骨颈骨折差别不大
作者：考研人1987
目前对于股骨颈骨折的最理想治疗方法还没有明确。现在主流的方法包括内固定术、人工髋关节置换术和保守治疗。对比前两种手术方法，内固定术后大概有35%的患者都会进行二次手术，而人工髋关节置换术认为是治疗内固定失败的安全而又有效的方法，并且患者对其手术效果也比较满意。但目前对于股骨颈骨折内固定失败后行人工全髋关节置换术的功能性恢复还知之甚少。大多数的研究都只停留在包括行走能力、疼痛感和健康相关生存质量等常规指标，很少有关注到功能性恢复指标。因此，Stephanie M教授等将步态参数、WOMAC指数评分、SF-12评分和髋部肌肉的最大等长收缩力等功能性恢复参数引入到一项关于这两种术式的随机队列研究。该研究通过两组病例对比研究了这些参数的差异。其研究成果发表在J Orthop Trauma杂志上。研究人员随机搜集了9.8期间14家荷兰医院的248例患者做为研究对象，其中68例患者在内固定失败后接受了人工髋关节置换术做为实验组，另外180例经过内固定术后治愈的患者做为对照组。记录两组患者的SF-12评分、WOMAC指数评分和步态参数。用手持式测功器来测量髋部肌肉的最大等长收缩力。两组数据用单因素方差分析来进行对比研究。结果发现，两组相比这些接受人工髋关节置换术的患者有较低的WOMAC指数评分（平均值分别为73、90）。两组患者的生存质量评分（SF-12评分）和自主生活能力差别不大，但是在对步态参数（平均值分别为-0.89和0.4）和髋部肌肉力量（平均值分别为-25.4和20.4）两项指标分析发现，接受人工髋关节置换术的患者相对较差。结果表明，尽管在生存质量评分和自主生活能力方面两组差别不大，但股骨颈骨折内固定术后接受人工髋关节置换术的患者比单纯行内固定治愈的患者在功能恢复方面更差。本次研究由于排除了存在精神问题的患者，并且不适合内固定的患者也没有被列入其中。因此本研究结果并不适用于所有髋关节骨折患者。另外，尽管功能性恢复评分较低，这些接受人工髋关节置换术的患者的生活质量并没有降低，其原因可能与参与研究的患者的身体状况相对较好有关。因此，在我们临床工作过程中，对于年龄较低或者身体状况较好的股骨颈骨折患者，应该让他们明白自己可以有两种术式可以选择：内固定和人工髋关节置换术，并可以告知患者髋置换只会轻微降低功能性恢复。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
骨折相关文章
股骨颈骨折相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号
关于丁香园髋关节置换术后脱位多个判决书前倾角过大医疗事故判决书
& &髋关节置换术后脱位多个判决书前倾角过大医疗事故判决书
医疗事故损害
髋关节置换后发生假体下沉
医疗事故：髋关节置换手术操作不当术后股骨头缺血坏死
股骨颈骨折半髋关节置换术前发烧术后严重肺感染医院准备不足医疗事故损害判决
&&医疗事故
骨折手术不当导致骨髓炎经过鉴定医院有错多个案例
人工髋关节置换技术管理规范（2012版）
为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工髋关节置换技术的基本要求。
本规范所称人工髋关节置换技术包括骨水泥和非骨水泥型人工股骨头置换、全髋关节置换、髋关节表面及部分置换等髋关节重建技术，不包括髋部肿瘤切除后的假体重建技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展人工髋关节置换技术应当与其功能、任务相适应。
（二）原则上在三级医院开展。
（三）有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。
（1）开展骨科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于10张。
（2）可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术量不少于200例，其中人工髋关节置换50例以上。
2.开展人工髋关节置换手术的手术室。
（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。
（2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。
（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的手术器材。
（4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。
3.其他相关科室和设备。
（1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。
（2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。
（四）具有专业骨科医师队伍，其中包括至少2名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构合理。
（五）符合下列条件的二级甲等医院仅限于开展初次人工髋关节置换技术：
1.符合本规范规定的人员、科室、设备、设施条件。
2.符合设区的市级以上卫生行政部门医疗技术管理相关规定。
3.有人工髋关节置换诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无人工髋关节置换技术资质的医疗机构；县域内需要开展人工髋关节置换急诊手术时无法及时到达有人工髋关节置换技术资质的医疗机构。
4.由有人工髋关节置换技术资质的三级医院帮扶至少1年。
5.帮扶1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。
（六）拟开展人工髋关节置换技术的新建或者新设骨科的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。
二、人员基本要求
（一）开展人工髋关节置换技术的医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业、中医专业、中西医结合专业。
2.有8年以上骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
3.近3年每年作为术者完成髋关节相关手术不少于30例。
4.经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格，或具备免培训考核条件。
（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。
（二）人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。
（三）实施人工髋关节置换手术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）在完成每例次人工髋关节置换病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。
（五）髋关节置换质量标准应达到卫生部《第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[号）中“髋关节置换术质量控制指标”和《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[号）的相关规定，如实记录各项指标。
（六）建立人工髋关节置换手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（七）各省级卫生行政部门应当将准予开展人工髋关节置换技术的医疗机构和医师名单进行公示。
各省级卫生行政部门应当定期组织省级骨科质量控制中心或技术指导中心对已经获得资质的医疗机构和医师人工髋关节置换技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消人工髋关节置换技术临床应用资质，并向社会公示。
（八）建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录部分留存人工髋关节假体条形码或者其它证明合格文件。不得违规重复使用一次性人工髋关节植入材料。
拟开展人工髋关节置换技术的医师应当接受至少6个月的系统培训。
（一）培训基地。
由卫生部认定，且具备下列条件：
1.三级甲等医院，省级卫生行政部门准予开展人工髋关节置换技术。
2.具备人工髋关节置换技术临床应用能力，每年独立完成各类髋关节置换病例至少200例。
3.骨科病房床位数至少120张，其中关节病区至少40张。
4.有至少4名具有人工髋关节置换临床应用能力的医师，其中至少3名具有主任医师专业技术职务任职资格。
5.有与开展人工髋关节置换诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。
（二）培训工作基本要求。
1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。
2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的学员在规定时间内完成培训。
3.按照培训要求，对接受培训的学员进行理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师进行考核、评定，出具是否合格的结论，并将学员名单及时报卫生部及省级卫生行政部门。
4.为每位接受培训的医师建立培训、考试及考核档案。
5.根据实际情况和培训能力决定培训学员的数量。
（三）医师培训要求。
1.在指导下参加对人工髋关节置换诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、手术计划制定、围手术期管理、康复指导和术后随访等。
2.在指导下参与完成至少50例人工髋关节置换手术。
五、其他管理要求
在本规范实施前具备下列条件的医师，可以直接认定具有开展人工髋关节置换技术的资质：
（一）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。
（二）在三级甲等医院连续从事骨科诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
（三）近3年累计独立完成人工髋关节置换诊疗病例100例以上。
（四）髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生过二级以上与开展人工髋关节手术直接相关的负主要责任的医疗事故。
&原审法院经审理查明，日林因“左髋部疼痛6年余，加重伴跛行2个月”入住上海医院。据住院病案记载：林于6年前无明显诱因，出现左髋部疼痛不适，行走时加重，休息后缓解，无明显放射痛。2个月前病情进一步加重，伴有跛行，行动不便。摄片示“双侧股骨头坏死”。入院专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧弯后突畸形，活动范围正常。盆骨无畸形，挤压试验阴性。双下肢无明显肿胀、畸形，股四头肌轻度萎缩。左侧股骨大粗隆部叩击痛（＋），腹股沟中点下方压痛（＋）。双下肢皮肤感觉正常。左髋关节活动范围：屈曲30度，后伸10度，内收5度，外展5度，内旋5度，外旋5度。右髋关节活动范围：屈曲70度，后伸10度，内收10度，外展10度，内旋15度，外旋15度。左侧“4”字试验阳性。左下肢直腿抬高试验30度（＋），双下肢肌力5级。双侧肱二、肱三头肌腱反射及双侧膝腱反射存在，跟腱反射正常存在。双Hoffmann征（一）、双侧髌阵挛（一），踝阵挛（一）。双侧Babinski征（一），Oppenheim征（一）。布鲁辛斯基征（一），克尼格征（一）。入院后诊断：左髋骨关节病。4月8日摄片提示：左侧髋关节无菌性坏死伴继发性退行性骨关节病。4月13日患者在腰麻＋硬膜外麻醉下行左侧人工髋关节置换术。复查骨盆平片示：左侧全髋关节置换术后，人工关节显示如常，未见明显异常征象。左侧髋臼上方骨质边缘毛糙。经治疗后林于日出院。日林因“左髋关节置换术后2月，发现脱位1天”再次入住上海医院。据住院病案记载：林术后出院经常下地活动，未感疼痛不适等，1天前在外院门诊X摄片示“左髋人工关节置换术后脱位”。入院后检查：左侧股骨大粗隆部叩击痛（＋），腹股沟中点下方压痛（＋），左下肢较右下肢缩短约4cm，双下肢皮肤感觉正常。左髋关节活动范围：屈曲30度，后伸10度，内收5度，外展5度，内旋5度，外旋5度。6月16日在全麻下行左侧髋关节翻修术，术中见股骨假体无松动，髋臼在位，但髋臼倾斜角过大，股骨头复位后从前方脱位。6月22日下午林诉在床上大便后突感左髋部疼痛，活动受限。给予床边骨盆平片示：左髋关节脱位。于6月23日在全麻下行左侧髋关节脱位手法闭合复位。复位后予以左下肢夹板固定。8月19日盆腔平片表现：左髋人工关节术后改变，左髋至左股骨中段可见人工关节致密影，人工髋臼略内陷，左髋臼上部骨质增生硬化、边缘不规则。10月12日复查骨盆片提示：左髋关节人工关节置换术后改变，考虑右髋臼发育不良。日复查骨盆片提示：左侧人工髋关节置换术后，人工髋关节半脱位。1月28日患者在全麻下行左侧髋臼植骨重建术。术中见左髋关节囊明显增厚，滑膜层呈炎性改变，髋臼假体未见松动迹象。1月29日术后第一天林诉左大腿及小腿内侧、足背麻木。查体：左下肢肌肉轻度萎缩，足背动脉搏动良好，末稍循环好。林症状考虑术中股神经压迫所致。给予营养神经和CPM功能锻炼及中医康复与针灸治疗。6月3日林肌电图检查提示：左侧股神经损害可能。日复查肌电图提示：左侧股神经轻度损害，经治疗至日林出院。
本医疗争议经鉴定，上海市医学会作出沪医鉴（号医疗损害鉴定意见书。分析说明为：1、本病例为发育性髋臼发育不良（CROWEⅢ型），继发性髋关节骨关节炎，医方的诊断表述不准确。多次手术操作中有技术层面上的失误（假体前倾角过大，翻修手术假体位置欠佳等），以致出现髋关节脱位和股神经损伤的不良预后。
2、由于首次髋关节置换术后，髋臼假体前倾角过大，造成人工股骨头脱位而行翻修手术，医方在再次手术前告知不当，仅告知患者为切开复位手术。3、患者目前左髋关节三次手术术后合并股神经损伤，左下肢肌肉萎缩，双侧肢体不等长，患肢功能部分丧失等与医方的医疗操作有密切的相关性。4、医方采用人工髋关节置换术，有明确的手术指证，该手术本身有一定的难度和风险，造成目前患者的损害后果除医疗过失行为外，与其疾病本身也有一定的关联。结论为：林与上海医院医疗争议构成医疗事故：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。
原审审理中，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对林医疗损害后的休息、护理、营养期限进行法医学鉴定。经鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2014）临鉴字第462号鉴定意见书，鉴定意见为：林医疗损害发生后需休息至定残前一日（即300日），护理期为180日，营养期为120日。
原审另查明，林为本次诉讼聘请律师，支付律师费35，000元。
原审法院作出判决：一、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林医疗费16，748.90元；二、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林误工费12，740元；三、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林护理费36，225元；四、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林住院伙食补助费14，490元；五、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林残疾赔偿金184，174.20元；六、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林残疾器具费1，995元；七、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林营养费3，360元；八、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林鉴定费3，500元；九、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林律师费4，900元；十、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林交通费700元；十一、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林复印费35元；十二、上海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林精神损害抚慰金11，000元；
日，株洲市医学会作出株医鉴[2014]37号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、根据2月2日骨盆DR片，可见患者有右股骨颈骨骨折（嵌入型），医方存在漏诊。2、患者在住院期间被发现右腿短缩，根据右髋CT检查，应为右股骨颈陈旧性骨折、移位、股骨颈吸收，并有髋臼上缘缺损，医方存在漏诊；患者有行右髋关节全髋假体置换手术指征，医方选择半髋置换术欠妥。3、患者术后发生右髋假体脱位，医方发现不及时，未认真分析假体脱位原因，从而处理不及时，治疗方法欠妥，延误了治疗，医方存在过失。4、患者右股骨颈骨折系其本身疾病，非医方医疗行为所致，且高龄患者治愈且不出现并发症的难度较大。鉴定认定医方对患者的医疗行为存在违反诊疗常规之过失，其过失医疗行为与患者右髋关节假体脱位及其所致的现状有因果关系，构成三级丙等医疗事故，医方承担主要过错责任。
（二）经原告申请，原审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对原告的伤残等级、后续医疗费、住院期间及出院后所需护理、所需卫生用品进行鉴定。日，该鉴定中心作出湘芙蓉司法鉴定中心[2015]法临鉴字第366号鉴定意见：被鉴定人易韵霞右髋假体（人工股骨头）脱位致右下肢较左下肢短4cm，评定为七级伤残[参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残》（GB／T）5.7.2.24]；（并注明被鉴定人目前双下肢不等长，右髋关节活动部分受限，考虑被鉴定人系高龄患者，再次手术复位治疗风险较大，病情将持久不能得到改善）需1人长期护理，医疗损害参与度为50%。同时函告：经材料审核，因易韵霞一直在住院治疗，目前不宜评定后期治疗费，所需卫生用品非我机构业务范围，故该两项目不予受理。另外，因原被告对[2015]法临鉴字第366号鉴定意见中“……需1人长期护理，医疗损害参与度为50%。”的涵括范围有分歧，经原审法院提请，原鉴定机构机构复函说明：鉴定意见书中“医疗损害参与度为50%”仅涉及护理情况，不涉及伤残方面。
一审中，经原审法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：
1、根据临床资料及现场调查分析，患者高龄，存在多脏器基础疾病，伴左股骨颈陈旧性骨折，长期卧床，经过内科治疗后病情相对稳定，有骨科手术指征，无绝对禁忌症；医方行“左人工全髋关节置换术”，手术方式选择符合常规，术前履行了书面告知义务，患者基础状况差，手术风险大，手术前报医务处审批，尽到了高度注意义务。
2、根据第一次手术记录及术前、术后影像学检查，医方手术操作规范，手术过程顺利，患者术后早期恢复良好，达到预期治疗效果。患者术后第10天检查发现左髋关节假体脱位，医方及时在“静脉复合麻醉”下行手法闭合复位治疗，处理措施符合医疗常规，且履行了书面告知义务。患者假体脱位属于手术后并发症，考虑与高龄、肌肉松弛、体位改变等因素有关。
3、患者闭合复位术后麻醉复苏过程正常，神志清醒，病情平稳；术后第3天出现病情变化，考虑与肺部感染及心、肾功能衰竭等自身因素有关，医方治疗符合医疗原则。
4、患者最终死于感染性休克、心力衰竭是其自身多种严重疾病发展演变的结果。
5、原始病历缺少4月27日“ICU监测记录”，出院记录关于入院诊断和出院诊断有一定改动，但对本案的判定无影响。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。
四川临港司法鉴定所于日作出法医学鉴定意见书，分析认为：
1.李因“腰痛伴右下肢疼痛1＋年，加重1月”于日入住宜宾县骨科医院，入院诊断：右股骨头缺血坏死（IV期）伴病理性半脱位，L4、5椎间盘突出症。入院后于日行“右髋关节置换术”。于日出院。日宜宾骨科医院数字影像CRX光检查报告：右股骨头坏死全髋置换术后2年，目前见：骨性髋臼骨质吸收，内侧方髋臼壁消失，金属髋臼内陷，并向盆腔内突出。日，李因“右髋关节置换术后1＋年，右髋逐渐疼痛加重1＋月”入住宜宾市第一人民医院。入院查体：跛行，右髋外侧一长约25cm手术疤痕，右髋活动范围减小，疼痛，轴向扣痛（＋），右下肢短缩约2cm。入院诊断：右髋关节置换术后臼杯松动、内陷。入院后于日行“经后外侧入路原全髋取出，髋臼钛网成形，植骨，翻修杯置入螺钉固定，水泥内衬置入＋人工柄置入术＋内收肌切断松解术”，术中见原臼杯、内衬已松动、中心性脱位，髋关节臼底有3处骨质缺损，软组织填充。于日出院。
目前法医临床学检查：右髋外侧有一手术瘢痕，长18cm，右髋部无压叩痛，双下肢等长，右髋关节活动部分受限，右下肢下蹲部分受限，轻度跛行。
日骨科临床医学专家会诊结论：股骨距基本未保留，髋臼打磨过度，假臼固定钉位置不当，进入盆腔过深。
综上所述，认为：李在宜宾县骨科医院住院诊治期间，医方存在为其行“右全髋关节置换术”时手术操作不当（髋臼打磨过度，致髋臼底3处骨质缺损；人工髋臼固定钉位置不当，进入盆腔过深；股骨距截除过多）的医疗过错，其过错造成患者右髋关节置换术后臼杯松动、内陷、中心性脱位，患者术后右髋部疼痛，右髋关节及右下肢活动功能障碍而须行右髋关节翻修手术治疗的损害后果；医方的医疗过错对患者损害后果的参与度约为80%（患者自身疾病约占20%）。
2.李行右髋关节翻修术（再次行右人工全髋关节置换术）后，参照GB《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录A.9.a）项以及《四川司法鉴定执业指引》有关规定，评定为九级伤残。
鉴定意见为：
1.李日至7月3日在宜宾县骨科医院住院诊治期间，医方存在为其行“右全髋关节置换术”时手术操作不当的医疗过错，其过错造成患者右髋关节置换术后臼杯松动、内陷、中心性脱位，患者术后右髋部疼痛，右髋关节及右下肢活动功能障碍而须行右髋关节翻修手术治疗的损害后果；医方的医疗过错对患者损害后果的参与度约为百分之八十；
2.李行右髋关节翻修术（再次行右人工全髋关节置换术）后，评定为九级伤残。
原审法院审理中，陈申请对医疗损害过错以及陈手术后的伤残等级、护理期等进行鉴定，法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。日，该鉴定机构作出鉴定意见。其分析说明内容：1、,,,医院对陈诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)病历书写不规范；
(2)未尽到充分的告知义务；
(3)没有注册之前，为陈使用“人工全髋关节置换术的假体”，存在不妥；
(4)术前检查措施不完善，对患者病情缺乏缜密的分析，评估不足；
(5)术中对假体植入操作过程、测量情况无记录，操作方法存在不妥；
(6)未尽到高度谨慎的医疗注意义务，术后未放置引流管，双下肢两腿间未放置外展枕。
2、,,,医院上述诊疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项与陈因髋关节置换术后假体松动实施翻修术的损害后果不存在因果关系；诊疗过错行为中的第(4)项、第(5)项、第(6)项与陈左髋关节置换术后假体松动实施翻修术的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于陈年龄较大、患有糖尿病，自身免疫力低下、关节退行性改变等多种因素，故此，建议医方负共同责任。二院在对陈诊疗过程中诊疗行为无明显不当，未见医疗过错行为。关于陈伤残程度的评定：伤残程度属八级(伤残率30％)。关于陈护理期限的评定分析：综合分析考虑其护理期为240日。
上述鉴定结论作出后，陈及,,,医院均申请法医出庭接受质询。关于,,,医院是否使用未注册假体的问题，法医认为，单独评价医疗器械问题不属临床鉴定范畴，从假体材料看，未发现存在证书过期的情况。关于,,,医院使用国产钢丝固定的问题，法医认为，严格来讲，应遵循产品生产厂家使用说明书要求。关于二院使用假体型号的问题，法医认为，二院安装的假体型号符合要求，未发现不良反映记录。关于二院使用假体是否属合格正规产品的问题，法医认为，针对医疗器械有专门检测机构，产品质量问题不属鉴定范围。双方分别支付鉴定费以及法医出庭费各6210元。
本案在诉讼中，根据原告郁,,,的申请，经一审法院委托，云南鼎丰司法鉴定中心于日作出云鼎（2011）医鉴字第1692号法医学鉴定意见书，确认,,,医附一院为郁,,,提供的医疗服务中存在以下过失：1、在行“左侧全髋置换术”前，对郁,,,左侧髋关节病变的特殊性及复杂程度估计不足；2、日为郁,,,行“左侧全髋置换术”时人工股骨头位置安放不当；3、日郁,,,行“左侧全髋置换术”后，左髋部持续疼痛、左下肢主动活动欠佳，医方未全面分析原因并尽早行相关检查以明确诊断。
鉴定意见为：,,,医附一院为郁,,,提供的医疗服务过程中存在过失，过失导致郁,,,在日“左侧全髋置换术”后发生左侧人工股骨头后脱位、假体周围骨折，须行“左髋关节置换术后关节翻修术”，现郁,,,假体周围骨折部位钢丝存留，并遗留左腓神经损伤的并发症。日，经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，郁,,,左腓神经损伤致左足部分肌瘫构成八级伤残，行假体周围骨折内固定术构成九级伤残。郁,,,后期治疗费用评估为人民币5000元。
在原审审理期间，原审法院依法委托盐城市医学会进行鉴定。日，盐城医学会出具盐医损鉴[2013]16号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：,,,市人民医院对韩,,,医疗行为不构成医疗事故；医疗行为存在不足，该不足不排除对患者损害后果有一定影响，关系度至多为轻微因素；患者构成八级伤残；后续治疗费用约需10万元；髋关节置换手术后需护理期限约3个月。
韩,,,不服盐城市医学会的鉴定意见，申请江苏省医学会对“医方的诊疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行重新鉴定。日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：患者目前的损害后果主要系其原始损伤所致。医方存在的内固定钢板选择偏短、固定不稳、术后制动不够与内固定松动有因果关系，内固定松动不利于股骨头血供，加之髋关节两次手术，与股骨头坏死、髋关节半脱位之间亦有一定的因果关系，其原因力为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级，&&患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
上海市宝山区医学会于日出具沪宝医损鉴[号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：1、日患者吴某某因“摔伤后有髋部疼痛伴活动受限3小时”入住,,,医院骨科，医方对患者右股骨颈骨折(头下型)，诊断明确，有手术指征；考虑到患者年龄因素予行右全髋关节置换术，措施正确；2、医方在手术前将手术实施的方案及风险履行了书面告知义务，家属签字认可；3、医方在行手术操作过程中股骨侧及髋臼侧前倾角存在偏差；术后未及时发现髋关节脱位，延误了手法复位的时机，导致手法复位困难行第二次手术；4、根据鉴定会现场医学检查，患者目前右髋关节功能恢复较好，但仍在恢复中。
鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、,,,医院在医疗活动中存在手术操作欠妥及术后未及时发现髋关节脱位的医疗过错，与吴某某行第二次手术的人身损害结果存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，吴某某目前右髋关节屈85度，伸0度，右股四头肌轻度萎缩等结果的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残；4、本例医疗过错对患者吴某某人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。
吴某某对该鉴定结论不服，又因首次鉴定后，吴某某至上海市第九人民医院进行第三次手术，故其申请再次鉴定并要求对,,,医院的诊疗行为与第三次手术之间存在的因果关系进行鉴定。法院遂依法委托上海市医学会进行再次鉴定。上海市医学会于日出具沪医损鉴[号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：
1、日，患者因外伤入住,,,医院。根据症状、体征及影像学检查，右股骨颈头下型骨折诊断明确。行人工全髋关节置换术有指征。
2、根据送鉴的病史资料，医方术前就手术风险(包括假体脱位)进行了告知。
3、患者第一次手术后不久即发生了人工假体脱位，这与医方术中假体放置的角度欠佳有关，导致患者随后接受了切开复位等两次手术；且医方在X片提示假体脱位后4天才进行复位，存在延误，与患者目前右髋关节功能轻微障碍状况有一定因果关系。
4、ECT检查提示假体松动仅具有一定参考价值，但不能据此确诊。根据鉴定现场询问患方，患者在市九医院手术仅仅更换了髋臼内衬，并未翻修假体，故认为患者假体松动依据不足。
5、多次手术可增加感染发生的风险，但目前患者尚无发生感染的依据。
6、据日患者在宝山区医学会鉴定现场体检示：右髋关节屈85°，伸0°，右髋关节功能属轻微障碍。患者关节功能障碍的主要原因是原发损伤。
定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、,,,医院在医疗活动中存在假体安置位置欠佳，未及时处理假体脱位的医疗过错，与患者吴某某的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者吴某某的右髋关节功能轻微障碍结果的人身医疗损害等级为三级戊等，对应十级伤残。4、本例医疗过错对患者吴某某人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。
原审审理中，法院委托上海市徐汇区医学会就,,,医院在对侯,,,的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市徐汇区医学会作出沪徐医损鉴（号医疗损害鉴定意见书。分析说明为：患者系“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，左髋关节先天性脱位（四级）”入院，医方给予左侧人工髋关节置换，术后出现人工髋关节脱位，再次手术复位后出现左坐骨神经损伤症状。医方存在以下医疗过错行为：患者出现左侧人工关节置换术后关节脱位的并发症。医方对该并发症发生的预见性及重视程度不够；在手术前后对患者及家属的告知不详尽；第二次手术复位后出现左坐骨神经损伤与医方的操作有关；术后随访也不够规范。这些不足与目前左髋关节功能受影响及第二次手术复位后造成左坐骨神经损伤有直接的因果关系。患者为先天性左髋关节脱位（四级），手术难度较大，术后脱位及坐骨神经损伤发生率较高。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、,,,医院在医疗活动中存在对左侧人工关节置换术后关节脱位并发症发生的预见性及重视程度不够、告知不详尽、手术操作不当、术后随访不够规范的医疗过错，与患者侯,,,目前左髋关节功能影响及左坐骨神经损伤的状况存在直接的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。,,,医院对该份鉴定意见有异议，提出重新鉴定的申请。原审法院遂委托上海市医学会对上述医疗争议进行重新鉴定。
经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴（号医疗损害鉴定意见书。分析说明：1、诊疗方面：患者因“腰部酸痛伴右下肢麻木酸胀2月”求诊，影像摄片提示腰椎管狭窄和腰椎间盘突出，同时患左侧先天性髋关节脱位，医方的诊断正确，实施全髋置换术指证存在。2、手术方面：依据现有送鉴病历资料，左髋关节置换的手术操作符合诊疗常规；术后再脱位，进行切开复位手术为必须。两次手术均存在对坐骨神经损伤和髋关节脱位的潜在风险，尽管术中有坐骨神经粘连松解和保护神经的具体操作步骤，但第二次手术后仍发生坐骨神经损伤。3、告知事项：患者系复杂的先天性髋关节脱位，全髋关节置换术本身存在着较高的术后脱位及坐骨神经损伤的发生概率。医方术前对此告知不充分，沟通不足，与患者对手术的期望值不相匹配。虽然患者再次脱位确切原因不明，但无依据表明与医疗行为有关。
4、目前状况：患者现左髋关节在位，关节活动度可，坐骨神经功能大部恢复，双下肢基本等长，肌力基本正常，总体髋关节功能恢复达到70%，有轻度功能障碍，无医疗依赖。而医方的上述医疗过失行为对此起到对等作用。
5、鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、,,,医院在医疗活动中存在疏于手术风险和手术效果的高度注意义务，同时伴有告知不充分的医疗过错，与患者侯,,,的坐骨神经损伤存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者侯,,,目前状况的人身损害等级为三级丁等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。
如果您想了解其他文章，建议您用台式电脑或笔记本看本站。您能方便的看到本站有各个科室医疗案件分类目录。还可以在本站首页置顶文章里看见我的医疗官司经验。但手机版很难找到其他分类文章。本站发的大量案例有的胜诉了，我是想告诉你都是根据鉴定判决的；有的败诉了都是鉴定方面除了各式各样的问题。
最方便的办法就是打李晓东律师电话（.微信号yiliaolvshili）先把您的情况简单沟通一下。我会在第一次和您的电话中简单的告诉你案件胜诉的可能有多大，医院的过错有多少。如果需要正式需要我的法律意见，可邮寄来全部病历，和你写的详细事情经过，电子邮件更好。我可以为你做详细的专业分析。写出医院过错的分析报告.
我基本看过全部的医疗案件判决书，我会根据大多数类似案件的鉴定结论和判决结果来做分析报告。用这个报告你的当地律师就可以轻松的代理你的案件了。因为我得报告就是起诉书和鉴定陈述书的核心内容。如果你还需要我长期指导你和你的律师完成诉讼程序，我可以电话指挥你们直到获得赔偿款。
收费标准：写分析报告1000元；指导诉讼1000元。
我不推荐委托我到您当地亲自办案，费用太高，也没多大作用。因为医疗官司的关键是鉴定，鉴定的关键是我的报告，而我的分析报告是不是亲自到鉴定会上读一遍作用不大。鉴定专家主要回去研究我得书面报告，鉴定会上他们不怎么听双方的语言。当然我去了可以当场回答一些意外问题，应付医院方的意外答辩意见。但这些都不重要，所有的意外事情一般都很少发生。我得书面报告会考虑到鉴定专家和医院的各种问题。医疗官司有很少一些陷阱，你们在诉讼中避免即可。所以，我电话指点你们就足以对付。
如果你想详细了解李晓东律师身份信息和联系方式以及打医疗官司体会可点击下面的网址
如果你用手机看的本文，就只能复制这个地址到浏览器了。如果还搞不好，强烈建议你用电脑而不是手机在百度搜索医疗事故律师李晓东的新浪博客，那里有各种案例。
已投稿到：}