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宫颈鳞癌并子宫内膜腺癌双癌一例
442000 湖北十堰，湖北医药学院附属太和医院产科
关键词:宫颈鳞癌
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文献标引:吕跃峰.宫颈鳞癌并子宫内膜腺癌双癌一例[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,):1332.
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目录附：1 拼音dà cháng ái2 英文参考large intestine cancer[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]3 概述大肠癌（large intestine cancer）是指于的。在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列，在东、南欧其发病率属中等，而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际，结、均为大肠，本密不可分。在本病高发的发达国家里，过去20年中，发病率或死亡率没有值得的变化。在危险程度中等或低度的国家中，则显示增加之势。大肠癌（carcinoma of large intestine）是我国的常见之一，也是近二三十年来发病率上升最快的肿瘤之一。根据各地的死亡回顾调查显示，目前大肠癌已位居死因的第4、5或6位，而随着经济的发展、生活水平的提高和的改变，其发病率还将呈不断上升的趋势。有关大肠癌的基础和临床研究目前都进展很快。虽然同其他癌症相比，由于大肠癌的恶性较低而使手术切除后的5年生存率平均可达40%～60%，但从全国范围来看，各地在大肠癌的治疗水平上仍存在一定的差异，因此，进一步提高临床对大肠癌的诊治水平仍然十分必要。其中，认识大肠癌的，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。而针对近年来大肠癌发病年龄的老龄化趋向以及大肠癌的多原发和一定的倾向等特点，也我们临床医师在大肠癌的诊断、治疗和预防等方面的对策上作相应的改变。对大肠癌发生肝、肺等者的积极治疗以及化疗在大肠癌中的应用价值等问题的看法，也值得引起我们的重视。近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过及的研究，进一步阐明了饮食与大肠癌的关系，有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在上提出了较合理的分期方案，诊断上强调了直肠指诊对诊断的重要性。虽然大肠癌是发病率正在较快增长的常见癌症，但由于约80%的大肠癌系由演变而来，而镜的应用和发展为大肠腺瘤的检出、摘除提供了满意的，因此与其他癌症相比，大肠癌又是一种可以预防，发病可望和减少的癌症。日后技术的发展可望在人群中较为方便地筛查出大肠癌。而螺旋技术的发展有可能使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为接受的检查。大肠癌的治疗仍将依赖手术。由于医师面临的大肠癌患者中有30%～50%为70岁以上的老年患者，因此内科、科等的发展和配合将是众多老年患者得到安全、有效治疗的关键。化疗可以提高肿瘤的疗效，新的化疗的开发和应用有望对减少和治疗大肠癌术后的复发转移起积极的。肿瘤基因的研究可能在将来为选择、决定化疗方案提供有意义的参考依据。近几十年，各种生物学技术的发展，使人们认识到按肿瘤生物学特治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低，手术治疗上强调肿瘤及区域性的整块切除，在提高率的前提下，改进手术方法，尽量保留和肛门，以提高。同时开展了放疗、化疗及的综合治疗，术前放疗可使病期缩短，提高手术切除率，减少远处转移率，术射治疗可降低复发率。化疗仍选5－类药物。
4 疾病名称大肠癌5 英文名称carcinoma of large intestine6 分类肿瘤科 & 腹部肿瘤 & 肿瘤 & 7 ICD号C188 流行病学在过去的20多年中，大肠癌的发病数和死亡数在世界大多数国家和地区都呈上升趋势。如1993年法国里昂国际癌症研究所Parkin等报道，1985年全世界共有新发癌症病例762万，其中大肠癌67.8万，占8.9%，已成为第4位常见癌症（顺序为：89.6万，75.5万，72.0万，大肠癌67.8万），和1980年相比，5年之中全世界每年大肠癌新发病例增加了18.4%；而中国在1985年癌症新发病例152.33万，其中大肠癌9.12万，占6.0%，为第5位常见癌症（顺序为：胃癌26.11万，肺癌16.85万，14.17万，13.75万，大肠癌9.12万），和1980年相比，5年之中每年新发病例增加了14.3%。近年的流行病学资料显示，2000年全世界有70万人患大肠癌，大肠癌已上升为全球第3位最常见的癌症，占全部癌症新发病例数的9.4%。其中50万人死于大肠癌，占癌症死亡数的7.9%。虽然如此，大肠癌的发病率和死亡率在世界各地却差异很大，发病高的地区与发病低的地区可相差10～20倍。在经济发达的国家和地区大肠癌十分常见，如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地大肠癌的粗发病率可达每年50/10万～60/10万人口，一般为第1～4位的常见癌症。其中，有资料显示约6%的美国人在其一生中将患大肠癌。东欧和南欧、拉丁美洲等一些经济较发达的国家或城市，以及出生在欧洲和北美的以色列的发病率居中。亚洲、非洲和大多数拉丁美洲的发展中国家的发病率则最低，如在西非、南亚等地区大肠癌的粗发病率为每年1.3/10万～2.9/10万人口。在我国，大肠癌发病率和死亡率的地理特征为：沿海地区（东部地区）比内陆（西北地区）高发，其中又以经济发展迅速的长江中下游地区的大肠癌发病率和死亡率最高。据上海市统计，1962年、1979年、1990年时大肠癌粗发病率分别为8.7/10万、19.6/10万、28.2/10万人口，但2000年时已达40.8/10万人口，为1979年的2.1倍。其发病率在男性恶性肿瘤中居第3位（40.4/10万），仅次于肺癌（83.4/10万）、胃癌（56.9/10万），在女性中占第2位（41.3/10万），仅次于乳腺癌（56.2/10万）。目前，在上海市区所有恶性肿瘤中大肠癌占12.4%，仅次于肺癌（18.8%）、胃癌（13.7%），居第3位。上海市大肠癌累积发病率（0～74岁）为2.3%～2.5%，即每诞生40～42人，日后将有1人患大肠癌，且发病率还呈不断上升趋势（上海市肿瘤研究所提供资料）。虽然至今尚无全国大肠癌发病率统计资料，但据对年和年我国大陆的大肠癌死亡率的调查资料显示，年时我国城市居民与农村居民大肠癌的死亡率分别为5.29/10万与4.35/10万，均为第6位常见癌症。年则分别为6.98/10万与4.72/10万，均为第5位常见癌症。两次结果，显示在此期间城市、农村居民大肠癌死亡率分别上升了31.95%与8.51%。城市居民中大肠癌的增加明显高于农村居民，这与此期间城市经济增长较农村明显为快。相信随着改革开放的发展和全国各地经济的不断增长，大肠癌的发病率也将随之逐渐上升。因此，对大肠癌的防治必须予以充分的重视。流行病学的研究同时发现，在大肠癌原来就高发的地区，大肠癌发病率的上升很少，而原来发病率就较低的地区却上升显著。如英国伯明翰年18年大肠癌的发病率在男性只上升了6.7%，女性则仅增加了0.7%。在西欧其他国家及加拿大情况也相类似。但在经济迅速崛起的国家、地区大肠癌的发病率则迅速上升。如日本的宫城县年男性大肠癌（年龄标化发病率）平均每5年增加35%，女性则增加27%。同期东欧大肠癌（年龄标化发病率）平均每5年增加14%。上海市肿瘤研究所金凡等的研究发现，年与年相比，上海市区胃癌、肝癌、食管癌的发病率已趋下降，但大肠癌尤其是其中的发病率却迅速上升（男性、女性中结肠癌分别上升84.6%与78.1%，直肠癌分别上升6.1%及8.8%）。1962年时上海市大肠癌粗发病率8.7/10万，为第7位常见癌症（顺序为：、胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌）。1979年时大肠癌粗发病率上升至19.6/10万，为第4位常见癌症（顺序为：胃癌、肺癌、肝癌、大肠癌）。1989年时粗发病率升至28.2/10万，仅次于肺癌、胃癌而成为第3位常见癌症。1995年时大肠癌虽仍为上海市区第3位常见癌症，但粗发病率已达31.96/10万。2000年时大肠癌粗发病率更上升至40.8/10万。
9 病因许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的是社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食的改变密切相关，与、遗传等其他因素也存在相关性。9.1 饮食因素流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素，因为有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、有关。9.1.1 （1）高脂肪饮食世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂肪在60～120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20～60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮脂肪含量占总热量的41.8%，且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人（大肠癌的发病率较美国低1倍左右），其饮食中脂肪占总热量的12.2%，并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加，其中增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g，在热能来源中占31.2%；郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率。一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼（DMH）诱发大鼠大肠肿瘤，在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%～36%，在含20%脂肪的饮食组为64%～67%，两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿瘤出现得更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物显著缩短。高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是：①脂肪饮食可能系通过改变中浓度的作用而引致大肠癌的发生。②高脂肪及部分能增加肠道酶（如醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶）的活性，促进、促癌物的产生。③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。
9.1.2 （2）低纤维素饮食食物（dietary fibre）是指植物性食物中不能被人的所水解的植物类和。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少有关。 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用（RR＝0.5）。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜（尤其是蔬菜）、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关，且一关系非常显著（P＜0.01）。分析与结、直肠癌的关系发现起着重要的保护性作用；而、的与结肠癌发病危险性呈正相关性（趋势P＜0.01），但与直肠癌无显著相关性。高饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于：①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的。②通过、稀释及、螯合作用，降低肠道的脱氧浓度，影响肠道脂质。③改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和，并影响黏膜上皮的速率，调解肠道酸碱度（通常大肠癌低发地区粪便的要比高发地区低）。④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有质对肠上皮的侵害。9.1.3 （3）亚硝胺类化合物亚硝胺类中不少为强致癌物质，在动物实验中几乎可诱发各种的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于以及用亚盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中（如、、等）。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍（P＜0.01），直肠癌为2.3倍（P＜0.01），左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。
9.1.4 （4）维生素病例对照研究表明，、2、、均与降低结、直肠癌发病的相对有关，统计学检验均达到显著水平，并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果，提示能降低男性大肠癌的发病危险（RR＝0.71，95%CI＝0.51，0.98），钙在大肠癌的发生中具有保护作用（RR＝0.87，95%CI＝0.67，1.12）。9.1.5 （5）油煎炸食品食物烤（炸）焦的部分（尤其是肉类食品）中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺，可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示，油炸食品的也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍（P＜0.01），直肠癌为2.6倍（P＜0.01），左半结肠癌为2.6倍，右半结肠癌为1.9倍。9.1.6 （6）葱蒜类葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视，并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞，并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道，高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%（P＜0.05），但与直肠癌的相关性不肯定（OR＝0.81，P＞0.05）。9.1.7 （7）微量元素和矿物质①硒：硒是中的，为一种强抗，它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于糖。几项大规模研究已发现，多种癌症的死亡率（包括结、直肠癌）与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用（或存在，或存在混杂、等），因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素，而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。②钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆胆酸对肠道上皮的。有学者认为肠道中胆汁酸与游离的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的物，使得它们对肠道上皮的与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示，高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关，还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关，而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙与食物中一些有机成分的结合状态可能不同，并可以导致不同食物来源钙的作用差异。③其他无机元素：有研究表明，钾、铁、磷与结、直肠癌的发险呈负相关性，锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类，与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素（如膳食纤维、维生素C等）存在混杂作用，或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。
9.2 职业因素虽然一般认为，大肠癌并不是一种，但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道，大肠癌患者中生产绝缘材料的工人较常见，并且动物实验也证实，吞食的能够肠黏膜。此外，在工业、棉纱或纺织工业和皮革业等行业中，大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出，各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比（SIR）显著增高（男性＝135，P＜0.01；女性＝147，P＜0.01）。女性商业工作人员的结肠癌SIR＝132，P＜0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR＝90，P＜0.05。9.3 体力活动除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外，也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果，提示低体力活动组（工作时与闲暇时均少）患结肠癌的相对危险度明显升高（RR＝3.6，95%CI＝1.3，9.8）；仅工作时体力活动少组相对危险度较低（RR＝1.6，95%CI＝0.8，2.9）；仅闲暇时活动少组相对危险度亦低（RR＝1.6，95%CI＝1.0，2.7）。在职业体力活动的分析中发现，长期或经常处于的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍（95%CI＝1.0，1.9），并与癌的联系较为密切（OR＝2.1，95%CI＝1.1，4.0）。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长，从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为，肠受的影响，而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌，因此，缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌（尤其是结肠癌）的保护作用。9.4 遗传因素据估计在至少20%的结、直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50，但“一级亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女）”中有患大肠癌者此危险性升至1/17；1个一级亲属、1个二级亲属（包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙）患大肠癌时，此危险性为1/12；1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10；2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后，有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性被确定。（1）占结、直肠癌总数1%的“家族瘤性病”，这是一种常性疾病，如不治疗，日后均将癌变成大肠癌。（2）占结、直肠癌总数5%～10%的“遗传性非息肉病性大肠癌（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）”。这也是一种常染色体显性遗传性综合征，以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个错配基因（hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6）的胚系有关，具有微卫星不的特性表型。大肠癌遗传流行病学研究同时发现，影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同，结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切，且不同年龄组（如≤40岁组与＞40岁组）大肠癌与遗传因素的联系强度不同，其中青年人（≤40岁）大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据，使我们对于有大肠癌家族史的家族成员，尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员（特别是一级亲属），应引起高度重视。
9.5 疾病因素9.5.1 （1）大肠腺瘤大肠腺瘤属癌前病变，多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除，以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤，因此需要严密随访。9.5.2 （2）溃疡性结肠炎本病在欧美较多见，但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对年诊断的3117例病人的研究发现，他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍（相对危险）。此相对危险与病变部位相关。性病变限于直肠者最低，仅1.7倍，位于左结肠者为2.8倍，而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌，而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例，病人患溃疡性结肠炎平均已21年（8～46年）。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见，Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌，故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中，分化差的大肠癌占42%，明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道，病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者，发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年，估计患大肠癌的危险性是0%～3%；在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%～15%；在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群，应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生，可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查，每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌，其中19例系定期作大肠癌监察检查发现，多为早期癌，5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查，因出现而检查发现，肿瘤多为较晚期，5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌，更在于发现有癌变趋向时及早做而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后，其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异（分别为3.5%和3.7%），提示积极的内科治疗、合理的监察检查，发现病变后进行适时手术，可降低此类病人患大肠癌的危险。
9.5.3 （3）Crohn病是一种慢性炎症性疾病，大多侵犯，有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4～40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为：患癌年龄平均为49岁，比一般人群患大肠癌早10年；10%以上为多原发大肠癌；黏液占50%（一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌）。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及，第20年起则应每年检查1次。9.5.4 （4）血吸虫病1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实，大肠癌死亡率的分布与死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率，发现血吸虫病超重流行区（血吸虫病率＞50%）、重度流行区（感染率30%～49%）、中度流行区（感染率10%～29%）及轻度流行区（感染率＜10%）的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万，经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关（P＜0.05）。1988年李英根据年浙江省肿瘤死亡回顾调查和年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集，对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨，也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级，分别为0.706和0.903，提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为，息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外，在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。9.5.5 （5）胆囊切除术有作者报道后可以增加患结肠癌的危险性，尤其是近侧大肠癌。Caprilli（1988）对318例大肠癌病例的病例对照研究显示，男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加（RR＝2.75，P＜0.05），女性则其危险性反而下降了（RR＝9.18，P＜0.02）。但也有一些研究未观察到同样的现象。9.6 其他致癌因素9.6.1 （1）肥胖有一些病例对照研究和队列研究的结果提示与结肠癌发生的风险呈正相关，但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对岁日本男性所作的5年队列研究结果，发现身量指数[，/（kg/m），又称Quetelet指数]≤26者，患结肠癌的危险性明显增大（RR＝3.0），但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道，肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性（男性OR＝2.2，95%，CI＝1.2，4.1；女性OR＝1.8，95%，CI＝1.0，3.4）。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系，甚至有的报道。从病因学角度看，也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式，而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响，诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、、、状况等，所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。9.6.2 （2）盆腔受过放射治疗者有研究认为放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年，32%发生于放疗后10年内，28%发生于放疗后20年以后。复旦大学附属肿瘤资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年，36%发生于放疗后10年内，36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中，大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症，放疗又属最常用的治疗方法，又因疗效良好，病人大多数可长期生存（10年生存率可达65%左右），因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此，妇、外科医师必须充分了解，以利及时诊断与治疗。9.6.3 （3）其他因素除上述情况外，对吸烟者、有乳腺癌或女性系癌病史者、有或病史者、作过-乙状结肠术者、有缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。10 辨证分型10.1 大肠癌·湿热蕴毒证（large intestine cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison）是指毒邪郁积，以便中带血或黏液脓，，或大便干稀不调，肛门，或，，，黄，，苔黄腻，脉滑数等为常见症的大肠癌。10.2 大肠癌·脾肾气虚证（large intestine cancer with syndrome of qi deficiency of spleen and kidney）是指脾肾两虚，以喜温，或腹内结块，或，或见大便带血，，无力，肢冷，膝软，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱等为常见症的大肠癌证候。10.3 大肠癌·肝肾阴虚证（large intestine cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney）是指，内扰，以腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，，，，视物昏花，，低热，口燥，，，，形瘦纳差，舌红，少苔，脉弦细数等为常见症的大肠癌证候。11 发病机制国内资料，大肠癌的部位分布在直肠占56%～70%，乙状结肠12%～14%，降结肠3%，脾曲0.6%～3%，横结肠2%～4%，肝曲0.7%～3%，升结肠2%～13%，盲肠4%～10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低，而横结肠和右半结肠癌发生率增高。11.1 大体病理11.1.1 （1）早期大肠癌的大体分型早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者，一般无淋巴结转移，但有5%～10%病例可有局部淋巴结转移。早期大肠癌分为3型：①息肉隆起型（Ⅰ型）：又可分为有蒂型（Ⅰp）、亚蒂广基型（Ⅰps）、无蒂广基型（Ⅰs）。此型多为黏膜内癌。②扁平隆起型（Ⅱa型）：大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。③扁平隆起伴溃疡型（Ⅱa＋Ⅱc型）：亦有称之为Ⅲ型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型少见，仅见于黏膜下癌。11.1.2 （2）中、晚期大肠癌分型中、晚期大肠癌分为以下4型（图1）。①隆起型：肿瘤向突出呈状，息肉状或状隆起，边界清楚，有蒂或广基。若肿瘤表面，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。②溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡（一般深达基层或超过之），边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型：A.局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤呈围堤状明显隆起于粘膜面，溃疡中心坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层，但边界尚清楚。B.浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。③浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。④胶样型：肿瘤外形各异，可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透冻状。11.2 组织学类型（1）乳突状腺癌：组成粗细不等的乳突状结构，细长，癌细胞呈柱状，可具有不同的分化程度。（2）管状腺癌：癌组织主要由腺管状结构组成，根据其分化程度可分为高分化、中分化和低分化腺癌。（3）黏液腺癌：此型以癌组织中出现大量黏液为特征，有大片“黏液湖”形成，或为囊腺癌结构，囊内充满黏液。（4）印戒细胞癌：癌细胞多呈中小圆形细胞，内充满黏液，胞核偏于一侧，整个细胞呈印戒形。（5）未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管结构或其他，未分化癌细胞的核浆，核异形性明显。（6）腺鳞癌（腺棘细胞癌）：肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现，腺癌部分有腺样结构形成，而鳞癌部分一段分化较差，角化现象很少。以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上类型并存。其中以管状腺癌最为常见占66%～80%，其次为黏液腺癌、印戒细胞癌、乳突状腺癌分别为16%、3%～7.5%、5%。腺鳞癌和未分化癌少见。11.3 播散方式（1）血行播散：血行播散一般取决于几个因素：①癌的分化程度。②原发损害的局部。癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于较晚期。癌细胞经门首先转移至肝。大肠癌早期很少有肝转移（＜1%），主要见于中、晚期癌。日本大肠癌研究会（1990）收集全国5826例大肠癌手术病例，有肝转移者406例（7%）。大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉受累，比中、上段直肠癌发生率高。另外，直肠癌静脉受侵的机会大于结肠癌，因此其预后一般比结肠癌为差。（2）邻近器官蔓延：结肠癌可侵入后间隙，如、、肾，但侵人和胰者少见。直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、、子宫及。（3）淋巴结（管）播散：为大肠癌最常见的播散形式。淋巴结转移率的高低与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238例大肠癌中的高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.1%及81.3%。由于黏膜层中无存在，故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏膜下层开始有淋巴管分布，即有发生淋巴管转移的可能。结肠癌一般先转移到结肠旁淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的淋巴结。表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上沿痔上和管引流的淋巴管而转移至直肠上、肠系膜下动脉旁淋巴结；侧面播散终止在髂内淋巴结；向下播散终止在腹股沟淋巴结。Spratt报道大肠癌患者有1～5个淋巴结转移时，5年生存率为24%，有6～10个以上淋巴结转移时5年生存率仅9%（图4，5）。（4）经腹膜播散：大肠癌较少播及腹腔，当肿瘤细胞穿透肠壁到达，此时易于扩散到整个腹腔，以右侧结肠癌引起者多见，腹膜播散的发生率约10%。（5）束膜播散：大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经，浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有神经浸润者81%有局部复发，而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例，5年生存率60.55%，有神经浸润者125例，5年生存率22.4%（P＜0.005）。11.4 临床病理分期11.4.1 （1）Dukes分期此分期由英国著名的大肠癌专家Dukes创立。1935年，Dukes以肿瘤浸润最大深度为依据，将大肠癌分为A、B、C三期。A期：肿瘤限于肠壁内。B期：肿瘤已侵及肠壁外。C期：无论肿瘤侵及哪一层，只要伴有淋巴结转移即为C期。其后Dukes又把C期分为C1期和C2期，其中C1期：无高位淋巴结转移；C2期：有高位淋巴结转移。该分期方法简便，易于掌握，一直沿用多年。Dukes之后，陆续有不少人对其分期加以修改，提出了各种“改良Dukes分期”。1967年，Turnbull在Dukes分期基础上，增加了一个反映远处转移的D期。如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法。该分期方法涉及更详细的肿瘤浸润深度，淋巴结转移和远处转移3种因素。修改的Astler-Coller分期中A期为肿瘤侵及黏膜和黏膜下层，期为肿瘤侵及固有肌层，B2期为肿瘤侵及浆膜层，若肿瘤穿透浆膜，进入邻近结构为B3期。伴有淋巴结转移的肿瘤，依其原发灶浸润深度，分期为C1期（肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层，伴淋巴结转移），C2期（肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜，伴淋巴结转移），期（肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构，伴淋巴结转移）。有远处转移的为D期。11.4.2 （2）我国大肠癌分期1978年在杭州召开的第一次全国大肠癌研讨会议上提出，1990年在全国肿瘤防治办公室与合编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下：Ⅰ期（Dukes A期）：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。Ⅰ0期（A0期）——病变限于黏膜层。Ⅰ1期（A1期）——癌侵及黏膜下层。Ⅰ2期（A2期）——癌侵及肠壁肌层。Ⅱ期（Dukes B期）：癌已达浆膜或肠外邻近组织，但无淋巴结转移。Ⅲ期（Dukes C期）：已有淋巴结转移。Ⅲ1期（C1期）——肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移。Ⅲ2期（C2期）——系膜动脉切断处淋巴结转移。Ⅳ期（Dukes D期）：包括所有因病灶广泛浸润、或远处脏器（肝、肺、骨等）转移、或远处淋巴结（如上淋巴结）转移、或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者。11.4.3 （3）TNM临床分期1997年国际抗癌联盟提出的TNM分期如下：T（原发灶）：Tx——原发灶情况无法。To——无原发肿瘤证据。Tis——：上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层。T1——癌侵达黏膜下层。T2——癌侵达肠壁固有肌层。T3——癌已侵透固有肌层达浆膜下，或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌已侵达结肠旁或直肠旁组织。T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官（穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4，例如盲肠侵及乙状结肠时）。N（区域淋巴结）：Nx——区域淋巴结无法评估。No——区域淋巴结无转移。N1——1～3枚区域淋巴结转移。N2——≥4枚区域淋巴结转移。注：直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径＞3mm的癌结节，但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移。但如果此癌结节≤3mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，属T3。M（远处转移）：Mx——无法评估有无远处转移。Mo——无远处转移。Ml——有远处转移。分期：0期——TisNoMo。Ⅰ期——T1～2NoMo。Ⅱ期——T3～4NoMo。Ⅲ期——任何T，N1～2Mo。Ⅳ期任何T，任何N，Ml。注：0期与Ⅰ期相当于Dukes A；Ⅱ期相当于Dukes B，其中T3NoMo预后较好，而T4NoMo预后较差；Ⅲ期相当于Dukes C，其中N1预后较N2为好。12 大肠癌的临床表现早期大肠癌多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可如下：12.1 肿瘤出血引起的症状12.1.1 （1）便血肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易。低位大肠中大便干硬，故最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病88.5%有便血，左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加血混于大便中后改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血，只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。12.1.2 （2）贫血当长期慢性超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现。一般来说，病期越晚，出现贫血的越高，贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。12.2 肿瘤阻塞引起的症状当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现、腹痛、、便秘、困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的，进一步发展即可出现部分性甚至完全性。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%～16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“”，临床也可出现梗阻症状。大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻，1/4为穿孔（其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠）。12.3 其他原发灶引起的症状12.3.1 （1）黏液便常分泌较多的黏液，由其演变而来的大肠癌，常有大便黏液的症状。12.3.2 （2）腹块20%～30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中，63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。12.3.3 （3）穿孔当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成，其余的则局部形成或。有穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。12.4 肿瘤外侵、转移引起的临床表现12.4.1 （1）局部浸润引起的症状直肠癌扩散出肠壁在内有较广泛浸润时（或手术后盆腔内复发时），可引起腰、骶部、胀坠感；当肿瘤浸润或压迫或神经根（腰骶丛）时还可出现或闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或等；结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后，排出尚未完全食物的症状；肿瘤累及输尿管时可出现肾盂，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。12.4.2 （2）血道播散引起的症状大肠癌发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。为最常见的血道转移部位，文献报道有8%～25%的病人在确定诊断时已有肝转移，而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%～30%发生肝转移。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女人中4%～8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。12.4.3 （3）种植播散引起的临床表现当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹（或子宫-直肠凹）为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检（或阴道-直肠指检）可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。12.4.4 （4）淋巴道转移的临床症状左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂旁淋巴结转移时，可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但出现腹股沟淋巴结转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢、或阴唇水肿等。12.5 临床特点12.5.1 （1）不同部位的大肠癌临床表现的差异虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征，但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到肠梗阻，便血也不多见，而腹部包块、贫血、、相对较多见。左半结肠癌，特别是乙状结肠癌，由于肠腔迂曲，且相对较窄，而此时粪便已成形，故较易引起肠梗阻，同时便血也较多见。若为直肠癌，还可以出现大便次数增多、里急后重、大便改变等。12.5.2 （2）大肠癌发病的年龄分布特点由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升（如上海市区居民从45～75岁，年龄每增加10岁，大肠癌的发病率增加一倍以上），因此大肠癌好发于中群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示，20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右，较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见，一般只占2.2%～4.5%；30岁以下者更罕见，一般只占0.005%～2%。但国内在20世纪70年献中40岁以下者一般占35%左右，30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前，青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升，这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区年共有2312例新发患者，其中30岁以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年龄为58岁。但年新发病大肠癌患者数上升到6069例，其中30岁以下者仅有51例，占0.8%，全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年，但随着大肠癌发病率的迅速上升，其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前，在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区，临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例，年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%，但年时已占32.9%，即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查，避免延断和治疗。12.5.3 （3）大肠癌发病部位的变化特点在我国大肠癌低发区，直肠癌远比结肠癌多见，可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例，年时右半结肠癌占23.5%，直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%，而直肠癌已减至26.9%。上海市年男、女性结肠癌的发病率比年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处，如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例，二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时，临床医师如考虑肿瘤，大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升病率的逐渐下降，2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例，二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时，就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时，必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。另外，虽然在我国大肠癌低发地区，50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现，75%～80%的大肠癌可通过普通的硬管发现的概念依然应予以反复强调，但随着大肠癌发病率的上升，对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。12.5.4 （4）大肠癌的多原发特点如前所述大肠腺瘤具多发倾向，因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向，临床医师应该引起足够的重视。13 转移与扩散结直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和，淋巴扩散多沿肠系膜到腹膜后和主动脉旁淋巴结。肛门癌则最常转移到腹股沟淋巴结而不是腹膜后淋巴结。血行转移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织，尔后再直接奔肺。大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。14 大肠癌的并发症14.1 便血因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。肛肠肿瘤性出血是的主要原因之一，根据出血的速度和临床上分为3种类型，急性大出血，出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面，其一为出血的控制，其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型，患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑，酌情单独实施或两者同时兼顾。14.2 贫血当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。14.3 肿瘤阻塞当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。14.3.1 病理生理变化（1）肠膨胀：结肠是细菌大量繁殖，产生的量显著增加，造成气体量也增加，胃肠分泌液障碍，并通过回盲瓣不断排入结肠。梗阻近端结肠进行性膨胀，腹压升高，隔肌上移，出现障碍。（2）丢失：任何原因的梗阻均可出现液体量丢失现象。尤其在肠管出现绞窄时，大量液体丢失，严重，血液浓缩，血容量下降，导致。（3）紊乱：大肠的梗阻大量的肠分泌液，或血液丢失，不可避免地伴有电解质丢失，，导致严重的电解质紊乱。（4）感染和毒血症：随着梗阻的不断发展，肠壁变薄，通增加或因肠坏死穿孔大量细茵和进入到腹膜腔，引起严重的细菌性腹膜炎和毒血症，导致感染性休克，多脏器功能衰竭甚至死亡。14.3.2 梗阻性结肠癌的病理特点（1）大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠。（2）病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。14.3.3 重视结肠梗阻所致的绞窄性梗阻，如有以下情况应高度警惕肠绞窄的可能。（1）腹痛发作急剧，由阵发性转为持续性疼痛，肠鸣音由亢进转为减弱或消失。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（3）出现明显的腹膜刺激征。（4）腹胀不对称，腹部可触及痛性。（5）腹部x线检查可见独立胀大的结肠袢和气液平面。（6）腹穿抽出暗红色血性液。14.3.4 大肠癌所致肠梗阻的处理原则（1）I期治愈性措施：适用于一般情况尚好，原发肿瘤尚能根治性切除，无显著I期肠吻合不利因素者。（2）Ⅱ期不治愈性措施：应强调力求使肿瘤切除手术置于I期手术中，Ⅱ期手术仅是肠道连续性重建的内容，适用于一般情况尚好，原发肿瘤有根治性切除机会但有显著I期吻合不利因素者。（3）减少肿瘤负荷措施：对于原发灶尚能切除但无根治时机者，应力求切除原发灶，酌情行I期肠吻合或肠造口术。（4）缓解症状措施：对确无肿瘤切除时机者，酌情行分流术（肠吻合）或肠造口术以缓解肠梗阻症状。14.4 结肠癌性穿孔14.4.1 病理改变及临床表现（1）急性穿孔腹膜炎型：其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通，裂口较大，大量结肠内容入腹腔造成，临床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻，有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状；腹部不对称可见肠型，全腹压痛，有肌紧张。（2）亚急性穿孔脓肿型：病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位，而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小，肿瘤近端肠腔无梗阻，肠腔内压力不高，结肠内流入腹腔的量少而缓，周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔往往无的临床表现，等形成时，患者可出现局限性腹痛，持续，血象升高，腹部触及有明显压痛的肿块。（3）慢性穿孔结肠内瘘：结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与癌粘连原发癌灶坏死，脱落。穿孔时穿透邻近受累器官，形成各种类型的结肠瘘，临床上常见的脏器内瘘为结肠瘘，结肠空，结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。14.4.2 治疗（1）急性穿孔腹膜炎的处理：癌性结肠穿孔所致的腹膜炎，穿孔时间短，在3～4小时以短时间的术前积极准备，应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔严重或穿孔后伴有休克，不能耐受较大手术者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。（2）结肠癌穿孔脓肿形成的处理：右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的，远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术，若病人中毒症状重。以先引流脓肿Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。（3）结肠癌性内瘘的处理：因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程，一般不必急症手术处理，应在充分的术前准备情况下择期手术，争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。14.5 坐骨神经痛或闭孔神经痛当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根（腰骶丛）时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。15 实验室检查15.1 粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。据统计，大肠癌患者中50%～60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非诊断方法，任何情况引起时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法，可以从“健康”人群及高危人群中检出大肠肿瘤的患者，为进一步检查提供高危靶人群，因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌，阳性者再进一步做纤维结肠镜检查，结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出，但有1/3的病例因隐血检查而漏诊，在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%～75%呈阴性，检出的大肠癌中大便隐血试验38%～50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时，有2%的人隐血阳性，阳性者中进一步肠镜等检查，其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见（约为3∶1），临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查，却忽视了肠镜检查的必要，因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示，采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%～43%（表1）。15.2 癌胚抗原（CEA）检查CEA不具有特异性诊断价值，既有又有。早期病人阳性率较低，有淋巴结转移的病人中50%其CEA高于正常。因此不适宜做普查或早期诊断用。但对估计大肠癌的预后和诊断术后复发方面有一定的帮助。美国纽约纪念医院Zeng等报道，114例淋巴结转移的大肠癌病人术前CEA＜5ng/ml，根治性切除后有32例复发，其中44%的病人在复发时CEA升高至5ng/ml以上。有远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。复旦大学附属肿瘤医院的临床资料显示，虽然有相当的病人（包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人）术前CEA检查均属正常，但一旦术后随访过程中发现CEA持续性升高，则90%以上和肿瘤的复发和转移有关。有时CEA升高可在临床症状发生前5～7个月即出现，故此随访时的CEA十分必要。类似的检测指标还包括、、、等。一般这些指标应同时检查，因为病人可几项同时出现异常，也可仅一项出现异常。为此，有人主张在随访中如发现CEA等持续升高即可争取行开腹探查，以提高复发灶的切除率与治愈率。15.3 细胞与组织学诊断病理学诊断是用以明确诊断以及拟订治疗方案所必需的依据，包括脱落检查和活检组织病理检查。肠道脱落细胞学检查对恶性肿瘤的诊断有较高特异性。由于正常肠黏膜每24小时有1010个上皮细胞脱落，而肿瘤上皮细胞更新率更快，大约有1%的肿瘤细胞脱落进入粪便，并随其排出体外，因此收集这些脱落的上皮细胞，对质的有重大意义。其方法包括直肠、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法，经Papanicolaou染色后进行光镜检查，发现恶性细胞则有诊断意义，如属可疑恶性或核略大、增多诊断核异质细胞者，不足以做出最终诊断，提示应做复查或活组织检查以确诊。有报道脱落细胞学检查的性达93%，特异性可达100%。近年来，技术为病理诊断方面提供了较广阔的前景，对微量组织标本进行扩增、原位杂交技术或Southern印迹法等手段的应用，预计对鉴别大肠癌前期病变及早期发现大肠癌会提供可行的水平的检测方法。如将肠道脱落细胞学检查方法和脱落细胞中K-ras基因的突变、CD44基因的异常表达子生物学技术相结合，可能对发现早期大肠癌或癌前病变有一定意义。活检组织病理检查是最的肿瘤诊断方法。对较小的肿瘤，应尽量将其全部切取送检，并应包括蒂部（如无明显瘤蒂，则应将肿瘤基底部黏膜一并切下送检）。对较大的肿瘤进行活检时，应注意避免钳取肿瘤表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。当疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。15.4 遗传学检查近10余年来揭示了许多与肿瘤发生有关的基因，人们越来越对分子遗传学与肿瘤的发生有了更多的关注和了解。例如已知遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）是一种常染色体，80%～85%的患者可于中青年时即发生大肠癌，有的还可发生其他器官恶性肿瘤。在这种家族中已知5种DNA错配修复基因（hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6）有很高的（60%～70%）。检测其高危家族成员的错配修复基因对预示大肠癌的发生有一定作用。另外，基因测序等其他相关研究也为具有遗传倾向的大肠癌高危人群的诊断提供了更多有广泛前景的方法。16 辅助检查16.1 直肠指检至少可扪清距肛门7～8cm以内的直肠壁情况。检查时可根据检查需要，受检者取不同的，如取下肢屈曲的、仰卧、胸膝位及，检查者将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右触摸。早期的直肠癌可表现为高出黏膜的小息肉样病灶，指检时必须仔细触摸，避免漏诊。大的病灶均容易触及，表现为不一的外生性肿块，也可表现为浸润性狭窄。直肠指检时触摸必须轻柔，切忌挤压以免促使癌细胞进入血流而播散。指检时应注意确定肿瘤大小、占肠壁周径的范围、有蒂或广基、肿瘤基底下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况（是否累及阴道、，是否与盆壁固定）、肿瘤的等情况。除此之外，结肠癌病人也应通过直肠指检或直肠-阴道来了解膀胱-直肠凹或子宫-直肠凹有无种植灶。16.2 乙状结肠镜检查硬管乙状结肠镜一般可检查至距肛门20cm的深度，是对距肛20cm范围内的低位大肠做检查时最简单易行的方法。但由于大肠癌的分布中，随年龄升高，高位大肠癌所占比例增加，因此对这些患者乙状结肠镜检查就不够全面。60cm纤维乙状结肠镜由于其弯曲性好，不但可窥视直肠、乙状结肠，而且有的还可达到降结肠，甚至脾曲结肠。如果纤维乙状结肠镜插到脾曲结肠，则可有73%的大肠癌被查出。从临床应用情况看，纤维乙状结肠镜检查出大肠癌的敏感性为50%～60%，而硬管乙状结肠镜为25%～33%，乙状结肠镜较硬管乙状结肠镜癌的发现率高2倍，腺瘤发现率高6倍或2.5～3倍。乙状结肠镜也是一种普查工具，有相当高的普查效率。研究发现其不但可以发现大部分大肠肿瘤，而且可以预测近段大肠病变。据统计，30%的脾曲近侧大肠癌或腺瘤病人在远侧大肠有病变，故一旦乙状结肠镜发现远侧大肠肿瘤，则应以结肠镜进行全结肠检查。国内有学者以纤维乙状结肠镜普查4299名大肠癌高危人群，检出大肠癌16例，检出率506/10万，为当地人群发病率的29倍。但由于乙状结肠镜也是一种性检查，其出血、穿孔率也可达1/1万～2/1万，故以其作为普查工具，也多是选择高危人群进行检查，如粪隐血试验阳性者，或符合其他高危条件的对象。16.3 双重对比钡灌肠造影一般的钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶，但有的检查医师用低张双重对比钡灌肠造影可发现直径1cm以下的结肠癌。对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查，因为这两种方法对距肛门20cm内的大肠癌检查较钡灌肠更为可靠。双重对比钡灌肠造影可检出92%的大肠癌，其中Dukes A期癌检出率为55%～85%。1cm以上息肉的检出率为70%～90%，1cm以下息肉的检出率为50%～80%。但有报道直径1cm以下的息肉，钡灌肠漏诊率可高达54%，2cm以上的息肉钡灌肠时也有25%被漏诊，且有时钡灌肠造影也会误将粪块或其他良性病变当成肿瘤，因此，只有在没有条件进行结肠镜检查时，才建议可以用该方法代替肠镜作为诊断性检查。据统计，钡灌肠造影对于大肠癌假阳性率大约为1%以下，大息肉为5%～10%，小息肉错误诊断率可高达50%。钡灌肠造影既要注意采用气钡对比方法观察细小的黏膜病变，也要注意充钡后肠管，特别是肠管折叠部分如乙状结肠，还要采取多种体位，反复观察以免遗漏病变。16.4 电子结肠镜检查由于其肉眼观察、可以拍照、录像，并可活检取组织标本作病理诊断，还能对大肠不同部位的有蒂病灶进行摘除等手术治疗，因此结肠镜检查被视为大肠癌诊断的金标准。有人认为美国明尼苏达州粪隐血筛检所获得的大肠癌死亡率减少33%的成绩，是因为粪隐血假阳性率过高，致使其后肠镜检查例数多，因而“机会”性地发现了许多早期大肠癌和腺瘤。推测这组普查对象中至少1/3～1/2死亡率的减少是肠镜检查的功绩。曾有研究对比了结肠镜与其他大肠癌检查方法在各种大肠疾病中的敏感性，发现结肠镜检查的敏感性最高。结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质，还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例大肠癌中竞有43%在钡灌肠检查时漏诊。Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后做纤维结肠镜检查，结果发现了7例（7.6%）为钡灌肠漏诊的另一原发癌。目前结肠镜在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了无可争议的优越性。复旦大学院附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤病人中，其诊断90%以上系通过结肠镜检查而确定。在介绍了钡灌肠和结肠镜检查之后，我们也必须郑重提醒临床医师注意：在已出现临床梗阻症状的患者中，上述检查必须慎行。因为检查前用泻剂准备肠道时可诱发急性完全性肠梗阻。此类患者钡灌肠检查后不仅可引致肠梗阻，还可能引致病灶远侧结肠穿孔。因此已有较明显梗阻症状者应属以上两类检查的证。16.5 CT和模拟肠镜技术对结直肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠和结肠镜检查均优于CT，但CT有助于了解癌肿的侵犯程度，而其最大的优势在于能显示邻近组织和器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移。早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象，偶尔可有局限性肠壁增厚，但难于判别病变性质。中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块，环形或半环形肠壁增厚，肠腔狭窄，肠壁广泛僵硬等表现。当肿瘤穿透肠壁时，肠壁显得模糊不清。近年来由于CT硬件设施和计算机技术的发展，家在肠管充气后，以螺旋CT沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描，再由计算机进行三维重构，绘出模拟结肠图像。这种技术称为模拟肠镜检查（virtual colonoscopy）。研究人员认为模拟肠镜技术的优点是无创、快速，可评价全结肠，包括那些因肠腔狭窄肠镜无法通过的近侧段肠管。检查不需要任静剂和对比剂，检查安全、可靠。体外观察显示，该技术可检出小至4～5mm的结肠病变。缺点是肠道不彻底时，有可能会把粪便误为肿瘤，结肠充气不好时，肠腔不能膨胀，会误判为肠管狭窄。肠管过度充气时，气体进入小肠影响大肠的扫描结果。此外，该方法不能如传统肠镜那样显示黏膜颜色和纹理改变，也难于发现扁平病变。然而随着技术的不断进步，日后有可能逐渐解决以上缺陷。如检查发现可疑病变仍应进行传统肠镜检查并进行活检。16.6 磁共振成像（MRI）技术对肠道肿瘤的诊断仍未明确者，可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别Ⅲ期患者。16.7 B型超声检查包括经腹壁和肠腔内检查两种方法：（1）经腹壁检查：①直接检查肠道原发肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系等；②检查转移灶，包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、腹腔、盆腔有无转移结节或肿块、肝脏有无占位性实质性肿块等。（2）经肠腔检查：应用特制的纤维内镜，于超声传感器与肠壁间充以水，在超声传感器一特制水囊，或一气囊进入肠腔后注水，使传感器隔水测定。从测定的图像显示肠壁5个，即：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层，以此观察各层次的形态、厚薄及均匀与否，提示肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠腔外等，甚至可检测邻近器官，如前列腺、膀胱、子宫、阴道等相应情况。一般认为，由于肠腔内气体较多，经腹壁超声检查很难分辨肠壁病变，尤其对早期大肠癌检出率低，但对中、晚期大肠癌检出率仍可达90%以上。而肠腔内检查对癌的分期判断准确率均明显高于经腹壁超声检查。有报道腔内B超对浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，但对肠外淋巴结转移正确率仅38%。17 诊断近几年来，随着新技术的不断推广应用，在大肠癌的诊断上有了一定的发展。纤维结肠镜的逐渐普及，腔内超声波、CT、（MRI）以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用，使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和仍是正确诊断大肠癌的，尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外，粪便隐血试验及（CEA）或大肠癌的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有和诊断的价值。17.1 临床表现17.2 试验室及其他辅助检查17.3 高危人群临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断，而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括：（1）大肠腺瘤患者。（2）家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。（3）遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）患者及其家族成员。（4）溃疡性结肠炎患者。（5）Crohn病患者。（6）盆腔受过放射治疗者。（7）有肠道症状的人群：由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大肠癌日趋常见的情况下，临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心，轻率地诊断为痔、等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查，发现8.6%的病人患大肠癌，25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中，大肠癌的检出率为0.2%～0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。（8）大肠癌高发区的中、老年人：大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例，年不同年龄组大肠癌的粗发病率（每年每10万人口中发病数）如下：35～40岁8.5，45～50岁21.2，55～60岁50.3，65～70岁111.2，75～80岁160.8。Parker等报道美国年的调查资料，每诞生约17个，日后一生中就将有1人患大肠癌，即患大肠癌的为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667，女性为1/岁时男性为1/109，女性为1/143；60～79岁时男性为1/23，女性为1/31。以上两组资料均提示，40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升，年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下，临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时，均应警惕，应及早作有关检查。（9）既往患过大肠癌者& 2.5%～11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌（异时癌）。其发生率的高低与术后随访时间长短有关，时间愈长发生率也随之上升。（10）大肠癌患者的家庭成员& 大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现：大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍；而患者的配偶虽然生活在同一家庭，饮食习惯相同，但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案，一级亲属中有一人患大肠癌时，应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查，40岁起每3～5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌，或有人40岁以前患大肠癌时，则应更早开始上述检查，且应每2年做一次肠镜检查。除上述情况外，对吸烟者、有病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。18 鉴别诊断结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别，包括、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、肉芽肿等。此外，还应与、胆道疾病、脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。18.1 细菌性痢疾主要与鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有发热、、食欲不振。本病有流行病学特征，大便培养阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除、水肿、溃疡外，黏膜呈，可有和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作阳性率高，应用、、氧氟沙氟沙等药物治疗有效。18.2 阿米巴痢疾病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到。18.3 痔临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。一般多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。18.4 肠结核肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身中毒症状为特征。增生型肠结核，多以便秘为主要表现。胃肠造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核，在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。18.5 血吸虫病血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状，进一步出现增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与大肠癌相鉴别。但与大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。18.6 克罗恩病为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。腹泻一般轻，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影；纵形溃疡或横行状溃疡；正常黏膜呈充血、水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、及。18.7 溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20～50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。18.8 肠易激综合征是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。19 大肠癌的治疗19.1 大肠癌的外科治疗19.1.1 （1）术前准备①术前全面检查：了解病史及家族史，有无心、肺、肝、肾等脏器病变。常规行、胸片及肝肾功能检查。对合并呼吸道病变者，除行肺功能检查外；还须脉。术前应纠正贫血，高血压者需口服降压药物控制。65岁以上高龄病人更须术前充分准备，复旦大学附属肿瘤医院的资料显示，其术前合并症可达66%，故更应考虑高龄患者的手术风险。②结肠镜检查：如果患者没有出现明显的因大肠癌所致的梗阻症状，术前宜行肠镜作全结肠检查，其目的除了对已发现的大肠癌作病理活检以明确诊断外，最主要的是对其余大肠也作仔细的检查，以免遗漏同时存在的多处原发大肠癌及同时存在的腺瘤，以便手术时一并解决。③病理检查：合理正确评价术前获取的病理检查结果，尤其在低位直肠癌保肛治疗中更须注意。由于术前肠镜钳取活检比较表浅，不能准确反映整个病灶的浸润深度，故不能以此作为判断肿瘤浸润的程度。根据复旦大学附属肿瘤医院对148例腺瘤癌例的统计，发现局限于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层者仅27例（占18.8%），因此腺瘤癌变不等于早期癌。同样如果病变确系局限于黏膜层的早期癌，也不应行过度手术，因此须掌握这两类不同状况。④糖尿病的控制及处理：由于大肠癌患者糖尿病高发，而高可造成术后并发症的增多、手术危险性的上升，因此术前糖尿病的检查十分重要。但是如果单纯作空腹血糖检查，则将有40%合并糖尿病的病人漏诊。为免除糖耐量试验的不便，可采用术前常规做进餐100g或面食（或葡萄糖）后2h的血浆，如≥8.3 mmol/L，再进一步行糖耐量试验（OGTT），如此其中近一半的患者可发现合并糖尿病。对这些合并糖尿病的大肠癌患者，术前要求空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L，可采用口服降糖药或餐前皮下注射等方法来控制血糖。但在术前行肠道准备的时候，因进食量减少，降糖药应减量或停用，以免发生意外。⑤肠道准备：大肠癌术前应清洁肠道，以尽可能地减少肠腔内的细菌，从而减少手术时污染造成感染的机会。以往的肠道准备方法往往历时3～5天，期间病人只能进流质，又要服，术前1～2天还应因此常使病人术前持续数天摄入热量不足而处于负。反复地灌肠与腹泻不仅影响休息，而且灌肠时肠腔内压力升高，肠管强烈收缩还可能造成癌细胞进入血流而致血道播散，因此是不可取的。复旦大学附属肿瘤医院根据经验及病人全身状况采用两种不同的肠道准备方法。A.对有心、肝、肾功能不全者，以及高龄、体弱、有严重糖尿病、不完全性肠梗阻的病人采用术前2天流质，术前1天只进食糖水、盐水及，并予适量补液，同时术前2天予50%30ml，2次/d，口服，0.4g，4次/d，口服。近年来也常用& 来代替硫酸镁口服。B.对多数无特殊状况者采用全肠道灌洗。全肠道灌洗的方法是：病人饮食并不加限翩，术前晨8时及中午改进流质，于下午3时起先口服10%500ml，约1h人开始排便。排便后，再服用6g、2.5g、0.75g加1000ml水中的混合液，1h后再重复服用上述混合液，直至病人肛门排出清净无粪质液体为止。全肠道灌洗一般需3h左右，共需服用灌约3000ml。灌洗前后及次晨均须病员的体重，以了解病人有无脱水或水、钠潴留。如灌洗后体重减轻1kg则须补液以纠正脱水，体重增加大于1kg则须给予20mg肌内注射以免组织水肿等。当晚饮食仅服含糖、盐的清流质即可。轻度糖尿病病人也可采用全肠道灌洗。⑥手术前放疗：这个问题至今仍有争论。但术前应用氟尿嘧啶及术前放射治疗可增加手术切除率，复旦大学附属肿瘤医院资料显示可提高25%的手术切除率。目前对于进展性直肠癌，局部癌肿侵及附近组织，如直肠旁、直肠前组织、盆腔淋巴结、膀胱、等，以及手术切除困难的病例，可应用术前放疗，或辅以术中放疗及术后放疗，可减少局部复发率或减少远处转移。⑦手术麻醉：可选用全麻或硬膜外麻醉，除安全为原则外，还要根据麻醉师的经验及各种综合因素评价决定，手术前的评估，纠正心、肺、肝、肾功能状况及前后处理均是忽视的问题。19.1.2 （2）手术原则随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、、功能性三性原则，其中，在肿瘤能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑。①大肠癌手术的根治性原则：大肠癌手术的根治性原则主要包括：全面细致的探查；手术中严格遵守无瘤技术；肿瘤整块切除；区域淋巴结的彻底清扫。A.大肠癌手术的全面探查：大肠癌手术进腹后，应首先按固定的次序对腹部各个脏器、腹膜、网膜以及各站淋巴结进行全面细致的探查，而不要急于去寻找肿瘤在哪里。先探查远隔脏器，然后再探查肿瘤，避免挤压肿瘤引起的转移。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、、→→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。B.大肠癌手术的无瘤技术：a.术中引起肿瘤播散的常见原因：挤压肿瘤：手术过程中对肿瘤不可避免地有不同程度的挤压，可以增加肿瘤向静脉内播散的机会。在切除大肠癌标本的血中，32%～59%可以找到癌细胞。癌细胞脱落：肿瘤形成溃疡后癌细胞可脱落进入肠腔，穿透浆膜后则可脱落进入腹膜腔。手术过程中如果未能按无瘤术的要求进行肿瘤或受侵组织分离，则癌细胞则可以脱落进入术野。b.术中防止医源性播散的措施（即无瘤技术）：是近30年来大肠癌术后5年生存率提高的重要措施。包括：：切口选择应足够大，暴露满意是手术解剖清除彻底的前提。用切口保护器覆盖切口创面，避免切口种植。肿瘤：包括用纱布、膜或医用胶水等包覆侵出浆膜面的肿瘤，防止癌细胞脱落进入术野；结扎肿瘤侧肠管，避免肠腔内种植；先后结扎肿瘤段肠道的回流静脉、动脉，处理系膜，减行或淋巴转移；尽量将手术野与其他脏器以湿纱布隔开，尤其避免无须切除的肠管进入术野等。肠道断端处理：切断肠道后，应以目前杀灭癌细胞最有效的或冲洗、擦拭断端后才行吻合，防止癌细胞种植于吻合口。冲洗术野：手术完毕时应以0.5%的洗必泰或稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔等，缝合腹膜后仍应以洗必泰或碘伏液冲拭切口，可防止感染并避免肿瘤种植。更换器械、敷料：肿瘤切除后应更换手术器械、敷料和手套等再继续操作。物的应用：术中可将抗肿瘤药物注入肿瘤所在肠腔内，使其通过肠道黏膜吸收进入血循环而起抗癌作用，以防止术中进入血流的癌细胞形成转移灶。常用的药物以5-FU为主。手术操作：尽量多用电刀解剖，轻柔操作，避免挤压肿瘤，彻底等。C.肿瘤的整块切除：分离应遵循不接触技术，尽可能先切断、结扎系膜静脉、动脉，然后自远离肿瘤部位开始，使需切除的区域淋巴结、脂肪组织、受侵的邻近脏器等与肿瘤所在肠段一并整块切除。D.彻底清扫淋巴结：淋巴结转移是大肠癌转移的主要途径。据统计，仅淋巴结转移本身就可以使大肠癌的5年生存率降低一半。因此，规范彻底地清扫淋巴结是大肠癌手术的最重要原则和基本要求。大肠的包括边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，即第1、2、3站淋巴结。对于进展期大肠癌的根治术，应彻底清除癌肿所在部位所属的这3组淋巴结，达到根治性切除术的要求。②大肠癌手术的安全性原则：在达到了根治性原则的前提下，大肠癌手术过程下来应当考虑的就是保证患者的安全。安全性应当包括：A.安全，如不能无原则地不顾病人的耐受能力而勉强地切除肿瘤，以牺牲病人的生命来达到根治性切除的目的是毫无意义的。B.操作安全，在进行手术过程中，尽量保证不给病人带来不必要的副损伤，减少对机体的破坏程度。C.安全恢复，如对于尚不具备进行一期吻合条件的手术，不能勉强吻合，以免带来不必要的并发症。③大肠癌手术的功能性原则：大肠癌手术在达到了根治性、安全性原则后，就应当考虑脏器功能性的问题。也就是说，在不影响根治及安全的前提下，尽量保持大肠功能完整，如直肠癌的保肛手术等。19.1.3 （3）手术治疗①大肠癌的手术方式：A.局部切除术：局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤，其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移，仅作局部切除术可能达不到根治要求，此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层，切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除，或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。B.肠段切除术：肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除，即达到的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。C.根治术：根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结，而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。D.联合脏器切除术：结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例，常作为根治性术式应用。但在某些情况下，如癌瘤侵及其他脏器，可能出现梗阻或穿孔，或已形成内瘘，且术后生存较长者，即使已发生远处播散，仍可行姑息性联合脏器切除术。联合切除的脏器和组织多为腹壁、腰大肌、一侧、部分肝脏、。其他可以联合切除的脏器为胰腺（体、尾）、十二指肠、小肠、胃、胆囊、子宫及附件、膀胱、输尿管等。若同，由于并发症多且严重，预后未显改善，应审慎施行。累及肠系膜上血管、腔静脉、主动脉的情况，应视为联合脏器切除的禁忌证。E.姑息性肿瘤切除术：绝对姑息性肿瘤切除术，指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术（或相对根治术），虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。姑息性肿瘤切除可避免或减少因梗阻、穿孔、出血等肿瘤并发症导致病人死亡的发生，对于相对姑息性肿瘤切除术而言，3年生存率仍可达到30%～50%，因此，积极的姑息性肿瘤切除对于缓解症状、改善生活质量、延存具有肯定的意义。②大肠癌根治性手术时淋巴结清扫的特点：大肠癌根治性手术切除的范围包括肿瘤的局部广泛切除与引流区域的淋巴结清除。其中，淋巴结的清扫尤其值得重视，因为淋巴结清扫是提高生存率的重要因素。复旦大学附属肿瘤医院曾统计1120例大肠癌，无淋巴结转移的5年生存率为84.35%，而有淋巴结转移者术后5年生存率为48.27%。大肠的淋巴系统可划分为边缘淋巴结、中间淋巴结及主淋巴结，即我们通常制定的第1、2、3站淋巴结。大肠癌淋巴结分组中距肿瘤所在肠段远、近侧各0～5cm范围内的为N1，距肿瘤所在肠段远、近侧各5～10cm范围内的以及肿瘤肠段供应血管旁的淋巴结为N2，肿瘤肠段供应血管根部旁的淋巴结为N3。大肠癌手术根据淋巴结清扫范围达1、2、3站而分别称之为DL、D2、D3术。DL术为仅清扫大肠边缘淋巴结（即距肿瘤所在肠段远、近侧各5cm以内的边缘动脉与肠壁间的肠旁淋巴结）。D2术为清扫大肠中间淋巴结（即距肿瘤所在肠段远、近侧10cm以内的系膜淋巴结以及肿瘤肠段供应血管旁的淋巴结）。D3术则为清扫肿瘤肠段供应血管根部旁的淋巴结（即主淋巴结）。需要重视的是，在结肠癌手术中，切缘不能采用直肠癌5cm的概念，因为如距结肠癌远近侧各5cm切除，则仅清扫至第1站淋巴结，所以一般至少需要有10cm的切缘。另外，由于理论上认为在大肠癌中淋巴结可出现跳跃式转移，因此根治性手术除清扫一组中间淋巴结外，还应清扫邻近上、下两组中间淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院的大肠癌根治性手术一般要求做到D3手术。③不同部位大肠癌的术式选择：不同部位的大肠癌手术方式不同。在选择手术方式时，除考虑分期、年龄、淋巴回流等因素外，还要考虑到切除足够的肠管，以及保证血供足以吻合重建肠道等。19.2 大肠癌的放射治疗20多年来，外科及麻醉技术虽然有了很大的发展，但大肠癌单纯手术的5年生存率仍在50%左右，其失败的主要原因是局部复发和远处转移。近10余年来，以手术＋放疗＋化疗的综合治疗有了较展。放射治疗（放疗）主要用于直肠癌和肛管癌，其作为直肠癌综合治疗的一个重要手段因高能射线治疗机的出现及放射的提高而得到了重新认识和进一步研究。放射治疗在直肠癌治疗中的主要作用包括：①作为外科手术的辅助治疗提高外科手术治疗患者的生存率，减少术后复发；②对复发和晚期不能手术的患者行姑息性治疗，减轻症状，提高生存质量；③对部分原先无法手术的直肠癌，经放疗后能争取手术切除；④对于全身情况不宜手术和拒绝手术治疗的直肠癌患者可以考虑给予根治性放射治疗。19.2.1 （1）治疗分类根据治疗的性质和目的，放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。①根治性放射治疗：根治性放疗是通过放疗达到根治直肠癌的目的，适用于较表浅、范围较小的早期病变。又分为单纯放疗和手术加放疗两种。主要采用腔内放射治疗技术，也可采用体外照射，还可用组织间插置放疗。Papillon等于1973年报道采用腔内放射治疗123例早期直肠癌，DT 75～120 Gy，3～4周内做3～4次，残留病灶采用组织间镭疗，DT 20～30 Gy，做2～3天，结果5年生存率为72%，无瘤生存率为68%。作者提出放疗证为：A.病理诊断为高分化腺癌。B.肿瘤外突型或无明显浸润。C.肿瘤最大直径不超过5cm。D.无明显淋巴结转移。根治性放疗一般采用低千伏（50～70kV）、短焦皮距（4～7cm）的接触治疗机治疗。治疗前先作清洁灌肠，病人取膝胸，经直肠镜直视下将接触放疗管插入肛门直}