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CT增强检查的目的和注意事项
CT可以区分密度非常相近的组织或病变，因此影像清晰，没有重叠结构，组织密度显示精良，已经广泛应用于中枢神经系统、系统、消化系统、泌尿和生殖系统、骨关节系统等各个临床医学领域。但是有一些病变，只有在增强扫描时才能够显示清楚，全身各部位的血管检查也必须使用造影剂。CT增强检查知多少？上个世纪前叶，科学家发现碘溶液可以在X射线照射下使胶片显影，也就是说，碘溶液具有吸收X射线的特性。因此，医学家们便利用碘的特性制成了专用于医学放射检查的造影剂。初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘时，使用造影剂者就会发生。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。相比普通CT，增强CT具有诸多优势：对病灶的定性能力高，对小病灶的检出率高，对血管结构看得极其清楚。已确定为恶性的，增强CT可提高肿瘤分期的准确性，或判断肿瘤手术切除的可能性。增强CT尤其适合颅脑、胸部和腹部，对于、、胆管及胆总管病变等肝胆病变具有诊断优势。对碘造影剂过敏，严重肝、肾功能损害，重症甲状腺疾患一般不做增强CT;急性、、药物过敏、、肾衰、心肺功能不全的患者、1岁以下的小儿及60岁以上老人，由于机体功能弱，增加了造影剂过敏的几率，所以要慎重进行增强CT检查。计划要孩子的夫妻，半年内两种CT检查都不适合做。CT增强检查的注意事项：有以下情况的患者，不宜进行此项检查：1、目前患有甲状腺功能亢进；2、曾有对含碘造影剂过敏的病史；3、目前患有重症肌无力；4、妊娠有以下情况的患者，需慎行此项检查，请与临床医师联系，确认患者是否适合进行检查：1、肾功能不全；2、严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等；3、糖尿病肾病；4癫痫或急性神经系统疾病；5、嗜铬细胞瘤；6、骨髓瘤和副球蛋白血症；7、高胱氨酸尿；8、酒精中毒；9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者；10、自身免疫性疾病如患者日常服用双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。检查当日早上不要吃固体食物，可以喝水及进少量流食，请携带500-1000ml水，检查前4小时至检查后24小时内，请大量饮水，加速造影剂排泄。也可咨询临床医师采用静脉途径。一部分患者在CT增强检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2、肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3。血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4、心绞痛；5、肺水肿；6、全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7、穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象；8、感染；9、其他无法预测的情况。以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。请于检查结束半小时后再离院，以便观察，如患者离院后出现不适，请速往就近医院诊治。以上情况，在CT增强检查须知及CT增强检查志愿书上有详细说明，请仔细阅读，患者或家属需在CT增强检查志愿书上签字后方可进行检查。
（责任编辑：邹华振 ）
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B超、CT、MRI对甲状腺微小癌的诊断意义
　　[摘要] 目的 对比B超、CT、MRI对甲状腺微小癌的诊断意义。 方法 选取90例已被病理确诊为甲状腺微小癌患者的病历资料进行回顾性分析，所有患者均采用B超、CT及MRI的方法进行过影像学诊断，并将影像学诊断结果与病理结果做对照分析，统计肿瘤直径≤1 cm患者的甲状腺微小癌阳性率。 结果 对于肿瘤直径≤1 cm的患者，B超显示肿瘤阳性率为73.3%，CT显示肿瘤阳性率为35.6%，MRI显示肿瘤阳性率为31.1%，CT与MRI结果差异无统计学意义（P > 0.05），B超与CT、MRI结果比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 B超、CT、MRI为甲状腺微小癌早期诊断的常用方法，其中B超是目前最有效的检查方法，为临床诊断疾病提供更为有效的依据，对临床具有指导意义，值得临床推广。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-7095223.htm　　[关键词] 甲状腺微小癌；B超；计算机体层扫描成像；磁共振成像 　　[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] （2015）09（a）-0129-04 　　[Abstract] Objective To compared the diagnostic significance of B ultrasonic， CT， MRI on thyroid microcarcinoma. Methods Data of 90 cases of patients with thyroid microcarcinoma diagnosed by pathology were selected and analyzed retrospectively. All patients were given image diagnosis by B ultrasonic， CT， MRI， and the imaging diagnosis results were compared with pathologic findings. The positive rate of diameter ≤1 cm thyroid microcarcinoma was calculated. Results Patients with diameter ≤1 cm tumor， the positive rate of B ultrasonic， CT， MRI was 73.3%， 35.6%， 31.1%， the difference between CT and MRI had no statistically significant （P > 0.05）， but the differences between B ultrasonic and CT， MRI had statistically significant （P < 0.05）. Conclusion B ultrasonic， CT， MRI as the common methods for early diagnosis of thyroid microcarcinoma， B ultrasonic is the most effective method for examine， which provide effective basis for clinical diagnosis of disease， has guiding significance， is worthy of clinical application. 　　[Key words] Thyroid carcinoma； B ultrasound； CT； MRI 　　甲状腺微小癌是一种甲状腺区肿瘤直径≤1 cm的一种特殊类型甲状腺癌，本病大多为偶然发现，其主要特点为病灶小、发病隐匿、无明显临床表现，且体表触及不到异物[1]，而病理显示在颈部淋巴结处有以乳头状癌为主转移性甲状腺肿瘤，少数为滤泡癌或髓样癌，甲状腺微小癌发病率较高，占甲状腺癌的11.2%～28.3%，且统计显示女性更易患此病[2]。随着人们生活质量提高，临床医疗事业也快速发展，人口趋于老龄化，疾病的发病率逐年增加，人们对甲状腺微小癌的重视程度逐年加深。由于甲状腺微小癌常规体格检查较难发现，因此术前诊断多采用较为先进有效的影像学技术进行检查，临床上常用的影像学技术有B超、CT、MRI等[3]，但每种影像技术的原理方式不同，检查结果也不尽相同。本次研究采用回顾性研究，通过对比影像学检查结果和病理结果，探究B超、CT、MRI三种影像学技术对甲状腺微小癌诊断的准确性，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2011年5月～2014年3月于辽宁中医药大学附属第四医院经手术病理确诊的甲状腺微小癌患者90例，对其病历资料进行回顾性分析，所有患者均采用B超、CT及MRI的方法进行过影像学诊断，其中，男42例，女48例，平均年龄（43.2±2.3）岁；患者病程4～10年。 　　1.2 诊断标准 　　1.2.1 影像学诊断 　　1.2.1.1 B超显示[3] ①正常甲状腺组织周围有结节，结节边界不清楚，形态不规则，结节呈弱回声或回声不均匀，多数结节血流信号不明显，多数患者伴有结节性甲状腺肿；②病灶区正常结构消失，部分颈部淋巴结肿大，可伴有沙砾样强光点或液性暗区。 　　1.2.1.2 CT显示[4] ①病变区甲状腺肿大，周围脂肪间隙不清或消失，肿瘤密度不均匀呈不规则低密度区；②肿瘤边界不清，肿瘤壁不规整，包膜连续性中断，瘤体内有细沙粒样钙化；③有囊内乳头状结节和囊内钙化性结节。 　　1.2.1.3 MRI显示[5] ①T1加权信号正常或为低信号，T2加权为高信号，肿瘤周围有不完整包膜样低信号影；②颈部淋巴结出现转移，甲状腺周围组织器官出现浸润；③肿瘤边缘模糊，形状不规则，信号不均匀。
　　1.2.2 病理学诊断[6] 　　大体标本呈现为肿块形成，肉眼无法辨别肿块，显微镜下发现微小的乳头状癌，直径0.5～1 cm，高倍镜下可见乳头状突起，突起表面有单层或双层的癌性上皮细胞，细胞变异排列紊乱、核分裂减少，恶变结节的结节状硬化灶呈浸润性生长，多伴有局灶性纤维化。 　　1.3 纳入标准 　　①符合影像学诊断及病理诊断；②年龄为17～68周岁；③血压、血糖达标；④患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。 　　1.4 排除标准 　　①拒绝调研或不合作，不符合纳入标准者；②有明显合并肝、肾疾病和造血系统等严重原发性疾病者；③对多种药物过敏及过敏体质者；④正准备妊娠或哺乳妊娠的妇女；⑤精神病患者。 　　1.5 诊断方法 　　1.5.1 B超检查[7] 　　B超探照时探头所用频率为7.5 MHz，患者取仰卧位，头部后伸暴露颈部检?瞬课唬?主要扫查两侧淋巴结，以及纵、横、斜多方向扫?肆讲嗉鬃聪伲?主要观察肿块位置大小、边界形态、内部回声、血流信号等。采用仪器为德国Siemens公司出产的彩色多普勒超声诊断仪。 　　1.5.2 CT检查[8] 　　患者体位取仰卧位，头部后伸，先自舌骨水平至主动脉弓上缘进行平扫，之后增强扫描并保持体位不变，使用碘海醇做对比剂。采用仪器为美国Philips公司出产的多层螺旋扫描CT仪。 　　1.5.3 MRI检查[9] 　　所有患者均行增强扫描，经静脉快速推注钆剂后（Gd-DTPA，0.1 mmol/kg，1.5 mL/s）立即行T1WI（采用SE序列：TR700 ms，TEllms）扫描。扫描过程中，患者应平静呼吸，避免吞咽、咳嗽等动作，预防运动伪影形成，同时采取合适体位进行扫描，避免血管搏动伪影。MRI应用3.0T（Siemens，Trio）超导型磁共振成像系统，采集部位为颈前表面。 　　1.5.4 病理检查 　　病理学诊断按照WHO（2004）内分泌器官肿瘤分类进行，术后取标本，所有材料均采用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规HE染色切片。所有试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。 　　1.6 观察指标及检查方法 　　分别观察B超、CT、MRI三种影像学检查方式诊断肿瘤的阳性率。 　　1.7 统计学方法 　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　对于肿瘤直径≤1 cm的患者经诊断后，B超显示患者肿瘤阳性率为73.3%，CT显示肿瘤阳性率为35.6%，MRI显示肿瘤阳性率为31.1%，CT与MRI结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05），B超结果与CT、MRI结果相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。 　　3 讨论 　　甲状腺微小癌又称隐匿性甲状腺癌，根据1988年世界卫生组织（WHO）的诊断标准，认为甲状腺微小癌的甲状腺癌性结节最大直径≤1.0 cm ，此定义虽有争议，但目前临床主要以此来作为疾病依据的诊断。甲状腺微小癌的病理特征表现为肿瘤有恶变结节，并伴有局灶性纤维化，且硬化灶为浸润性生长，肉眼可见为孤立质硬、实性灰白、境界清楚的病灶[10]。由于甲状腺微小癌病变的组织形态主要为乳头状癌，所以又被称为甲状腺乳头状微小癌。除乳头状癌外，甲状腺微小癌也包括混合性癌、滤泡状癌、髓样癌等几种类型[11]。随着医疗事业的发展，临床上对甲状腺微小癌进行了更深层次的研究，多数医家认为其为癌前病变，所以对疾病的诊断尤为重视，但因甲状腺微小癌病灶微小，病情发展缓慢，病发时也无明显的临床表现，所以不易被医生发现。甲状腺微小癌多数是在手术过程中偶然发现的，或出现颈部淋巴结转移时而被发现，或术中病理检查是才被诊断，更有部分甲状腺微小癌终生处于亚临床状态而不发病[12]。因此，对于甲状腺微小癌的诊断尚无明确方式，且临床漏诊率较高，目前临床上主要诊断方式以B超、CT、MRI、超声引导下细针穿刺活检（FNA）等为主[13]，但为使患者更加接受对疾病的诊查，临床上主要采用B超、CT、MRI等影像学无创性检查。 　　B型超声是近年来应用较为广泛的影像学诊断方式，是现代临床医学中不可缺少的诊断方法，B超可以清晰地向人们展示各脏腑器官的断面像，图像清晰并与解剖结构相似，富有实体感[14]。随着B超的推广使用，现已成为集临床上无创、成本低廉、易于反复操作等优点一身的诊断方式，可为临床大部分疾病早期做出明确诊断。现阶段，B超已经成为诊断甲状腺疾病的首选诊断方式之一，因此，超声鉴别诊断甲状腺微小癌肿瘤的良恶性，具有重要的诊断意义。超声检查主要可清楚显示出甲状腺内肿瘤的大小、位置、形态、边界、单发或多发、包膜完整性、囊性变或实性变以及内部有无回声、血流、钙化以及有无颈部淋巴结肿大等[15]。甲状腺微小癌的B型超声诊断依据：微小癌直径≤1 cm，形态结构不规则，边界模糊不清，内部及周围血流较为丰富，多表现为实性低回声包块，并伴有沙粒状钙化[16]。总结甲状腺微小癌的B超声像图特征，主要有如下内容：①如蟹足样形状的不规则形态结构，向周围组织渗透浸润；②微小癌结节内部主要为低回声，并可见沙粒状或斑块状的强回声钙化灶；③包膜不完整，边界模糊不清，囊性病变不多，即使有囊变范围也较小；④B超显示同侧颈淋巴结有转移，微小癌内部或周边血流丰富[17]。现代研究发现，部分甲状腺微小癌的最先表现为颈部淋巴结肿大，因此对颈部淋巴结内有钙化或囊性成分者[18]，建议应尽早进行B超检查。 　　CT是一种较为昂贵的影像学检查方式，一般不用做体检，但其对于癌肿的侵袭范围和部位可做较好评估，在诊断甲状腺部位疾病的过程中CT的应用，可准确确定癌肿的范围、病变区是否有淋巴结转移以及癌肿的良恶性。正常的甲状腺有双层被膜，即外科膜和固有被膜，双层被膜都完整覆盖腺体表面，且甲状腺含碘量为人体最高，血液供应量也极其丰富，这样的生理结构特点，使甲状腺的密度与相邻软组织密度相差甚多，以至于通过CT扫描，可清楚地将甲状腺组织与周围组织结构相区分。由此可知，若甲状腺组织发生癌变或其他病变，储碘细胞就会遭到破坏，降低了甲状腺组织内的含碘量，此时在CT成像上显示为低密度区，由此可知CT扫描可作为检查甲状腺微小癌的有效手段之一[19]。临床结果总结可知，甲状腺微小癌的CT图像特征为：肿瘤直径≤1 cm，边界形态不清，低密度病灶为主，CT扫描增强后病灶表现为不均匀强化，部分伴随出现钙化[20]。对比其他甲状腺疾病，如淋巴结转移癌，主要表现为低密度、边界清晰病灶，扫描增强后有明显强化，有囊性变，囊壁内乳头状结节伴钙化有明显强化。甲状腺癌的CT图像表现：甲状腺肿大，肿瘤呈形态不规则的低密度区，边界不清，密度不均，淋巴结肿大，向四周侵犯，有钙化形成，严重时病变中心部位可出现坏死灶或囊性变，病变处囊壁内外厚薄不均，内壁不光滑，可有瘤结节出现，增强后呈现“靶眼征”，仅囊壁和瘤结节增强[21]，也有多数肿瘤边界清楚，无钙化。由此可知，由于扫描层与肿瘤的距离、肿瘤的大小、肿瘤发展、肿瘤包膜完整性、有无钙化或钙化的体积等因素，甲状腺部位的癌性疾病在CT成像下的表现大致相同[22]。故CT扫描对甲状腺微小癌的诊断价值较小，尤其是对于微小癌肿瘤直径≤1 cm的诊断，其鉴别能力不如B超，只有当判断是否有周围组织侵犯时，CT才清楚地显示肿瘤侵犯范围及程度。且本次实验结果表明，对于肿瘤直接≤1 cm甲状腺微小癌患者的CT诊断阳性率为35.6%，因此CT成像可作为甲状腺微小癌的辅助检查，但不可确诊。
　　MRI是断层成像的一种，可直接显示出横断面、冠状面、矢状面以及各种斜面图像，其检查不需注射造影剂，也不会产生伪影，无电离辐射，但由于其造价昂贵，所以临床上MRI检查的价格较高，早期不作为体检使用。但随着医疗技术的发展，MRI检查的优势以逐渐被大家认可，临床应用也逐渐增多，常规的MRI主要从形态学角度检查疾病病变，如病灶信号、肿瘤边缘、强化特征、有无淋巴结转移、有无侵犯周围结构等[23]。因此在甲状腺疾病的诊断中，MRI的主要应用优势有很多，如多方位成像、软组织高分辨率、肿瘤组织信号极其敏感、极易发现转移淋巴结、极易发现周围组织是否受肿瘤浸润、定位精准等，这些优势都很好地向医生展示小病灶部位，并及时判断肿瘤侵犯范围，又因其对比剂对甲状腺功能影响较小，所以MRI可为甲状腺疾病的病变提供更多检查信息，为多数甲状腺疾病的病变进程与预后，提供有效的参考信息。然而临床上普遍认为MRI是对病灶周围组织的浸润以及颈部转移淋巴结的有效检查方式，但并无明确研究表明MRI可有效诊断癌肿、结节等良恶性，且MRI对病灶钙化程度的检出没有B超、CT敏感，因此当MRI检查的图像出现重叠或缺乏代表性表现时，应结合其他检查进行鉴别检查[24]。尤其是对于甲状腺微小癌的诊断，由于病灶直径较小，且甲状腺周围组织没有受到肿瘤侵犯，也没有颈部转移淋巴结迹象，所以MRI对甲状腺微小癌的定性诊断仍存在相应不足[25-27]。且本次实验结果表明，MRI对肿瘤直径≤1 cm的甲状腺微小癌患者诊断阳性率仅为31.1%。由此可知，MRI可作为二线检查方法，主要应用于甲状腺疾病术后复发及癌症转移的检查，代替增强性CT检查，有助于不能进行此类型CT检查的患者了解自身颈部淋巴结情况，更有助于检查甲状腺疾病术后复发情况及患者病变术后纤维化情况[28-30]。MRI结合B超、CT检查是对甲状腺微小癌的定性诊断和鉴别诊断的有效方式。 　　B超、CT及MRI是影像学检查时常用的检查方式，三者各有优缺点。本研究通过对比三种影像学检查结果可知，B超对于甲状腺微小癌的检查是极为有效的，CT、MRI不可单独作为本病的诊断依据。综上所述，对于疾病的检查不可单一相信某种检查方式及结果，应广泛采集诊断依据，以确保诊断的准确性。 　　[参考文献] 　　[1] 姚琪远，邹强，倪泉兴，等.甲状腺微小癌（附57例临床分析）[J].中国实用外科杂志，）：358-359. 　　[2] 孙嘉阳，秦华东，石铁锋，等.58例甲状腺微小癌的临床分析[J].哈尔滨医科大学学报，）：160-162. 　　[3] Sakorafas GH，Giotakis J，Stafyla V. Papillary thyroid microcarcinoma：a surgical perspective [J]. Cancer Treatment Reviews，）：423-438. 　　[4] 蔡胜，张一体，李建初，等.甲状腺微小癌的超声征象及其诊断价值[J].中华超声影像学杂志，）：704-708. 　　[5] Lee J，Rhee Y，Lee S，et al. Frequent，aggressive behaviors of thyroid mieroeareinomas in Korean patients [J]. Endoer J，）：627-632. 　　[6] Roti E，Rossi R，Trasforini G，et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma：results of a retrospective study in 243 patients [J]. J Clin Endoerinol Metab，）：. 　　[7] Brierley J，Tsang R，Panzarella T，et al. Prognostic factors and the effect of treatment with radioactive iodine and external beam radiation on patients with differentiated thyroid cancer seen at a single institution over 40 years [J]. Clin Endocrinol（Oxf），）：418-427. 　　[8] 童文静，陈晓华，黄继光，等.甲状腺微小癌的声像图特征及误诊分析[J].中国临床医学影像杂志，）：805-807. 　　[9] 魏芳，彭娴婧，许俊，等.甲状腺微小癌的高频超声诊断[J].实用肿瘤杂志，）：234-236. 　　[10] 杨鹏飞.甲状腺微小癌的超声诊断价值[J].河北医药，）：. 　　[11] 金占强，徐晓红，黄星，等.彩色多普勒超声诊断甲状腺微小癌[J].中国医学影像技术，）：. 　　[12] 祝志川，张喜平.影像学检查在甲状腺微小癌诊断中的意义[J].现代肿瘤医学，）：. 　　[13] 楼军，韩志江，雷志锴，等.各种超声征象联合在乳头状甲状腺微小癌中的诊断价值[J].中国超声医学杂志，）：. 　　[14] 郑红梅，鲍静，王卫，等.甲状腺微小癌高频彩色多普勒超声诊断分析[J].实用临床医药杂志，）：75-76.
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[单选] 影像检查中，B超示左肾有2.5cm无回声暗区，边缘锐利，后方回声增强；CT示该结节均匀高密度，CT值为72Hu，不强化。首先考虑的诊断是（）
A . 肾囊肿B . 肾癌C . 肾错构瘤D . 肾脓肿E . 肾梗死
窗位50Hu、窗宽200Hu，可观察组织结构的CT值范围为（） -100～100。
-150～+50。
-50～+150。
+50～+150。
为观察不同组织结构，下列哪窗技术是不正确的（） 观察骨骼，窗位250Hu、窗宽2000Hu。
观察脑质，窗位35Hu、窗宽lOOHu。
观察腹部，窗位40Hu、窗宽300Hu。
观察肺脏，窗位450Hu、窗宽2000Hu。
观察纵隔，窗位50Hu、窗宽350Hu。
患者，男，42岁。吞咽阻挡感6个月，食管钡餐见图。最可能的诊断是（）
食管Crohn病。
食管静脉曲张。
食管贲门失弛缓症。
患者，男性，32岁。突发上腹痛1个月，疼痛剧烈伴发热，血清淀粉酶升高。CT检查见附图，最可能的诊断是（）
胰腺浆液性囊腺瘤。
胰岛细胞瘤。
急性胰腺炎并假囊肿形成。
小肠肿瘤。
下列哪一项描述不符合化脓性脑膜炎的（） 基底池密度增高。
增强后脑膜强化。
脑室壁强化。
脑实质内低密度区并团块状强化。
脑室扩大。
影像检查中，B超示左肾有2.5cm无回声暗区，边缘锐利，后方回声增强；CT示该结节均匀高密度，CT值为72Hu，不强化。首先考虑的诊断是（）
参考答案：A
●&&参考解析
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