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肺炎型肺癌
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肺癌，左肺实变，精神尚好，该怎么办
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好。仅供参考！（唐山工人秦吉祥大夫郑重提醒：因不能面诊患者！如果身体条件允许，应该给予术后辅助化疗。具体是否化疗及方案应以经治意见为主，一般在术后30天内开始，多给予4个周期，无法全面了解病情，以上建议仅供参考
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肺部有结节影和毛刺，怎么办？
09-08-12 &
肺部结节,有毛刺,是肿瘤的可能性大,但也不能排除炎症,结核可能.建议:行CT引导下肺穿刺活检,送病理检查看看到底是什么.如果是肿瘤,还要做检查看有没有其他部位转移.一般肿块呈分叶或毛刺状，恶性可能较大，当务之急需要尽快通过气管镜或穿刺活检确诊。才能决定下一步治疗措施。你可以对照一下，我下面的介绍的内容是否与你提供的情况相符：肺部感染型性结节的影像学诊断：表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括肺结核瘤、急性球形肺炎、慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。 　　一、病理与临床 　　炎性肿块包括急性球形肺炎、肺脓疡、慢性球形肺炎、球形（局灶性）机化性肺炎与炎性假瘤。其中肺脓肿病理上为化脓性肺炎，肺组织坏死继而液化，经支气管排出后形成脓腔。早期未液化排出时其大体病理与影像学表现同急性球形肺炎。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚可转变为慢性肺脓肿。 　　急性球形肺炎为一种急性炎症，由细菌或病毒感染引起，其病理基础为炎性渗出。形成球形病灶的机理一般以为与炎症通过肺泡孔蔓延有关。在病变过程中，肺泡壁和其它肺结构没有造成损坏或坏死。经抗炎治疗后能完全吸收或基本吸收。 　　表现为球形的机化性肺炎称局限性机化性肺炎，一般由肺炎迁延吸收而来，病理上除大量纤维组织增生外，并有轻度化脓性改变、支气管炎症、和支气管扩张等，组织学上炎症区域为增生的结缔组织取代，肺泡内渗出物机化，肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化。镜下成纤维细胞经Kohn孔生长，分布在实变肺泡内及其邻近，进一步成熟而形成瘢痕。在肺炎患者中机化性肺炎占5-10%。因此临床上该病常有明显的肺炎病史。尤当病人高龄或患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及应用抗生素治疗不当时，肺内炎症易于发生机化。该病经抗炎治疗可有缩小但变化缓慢。 　　我们将整个病程在一月以上，临床症状轻微，无明显急性肺炎的临床表现，且近期无急性肺炎病史，而影像学上表现为球形（圆形或类圆形）阴影，经抗炎治疗1—2月病变完全或基本吸收者，称为慢性球形肺炎。该病并非因急性肺炎转变而来，多为肺部低毒感染所致，但其致病菌有待进一步研究。因病变经治疗后可在1—2月内完全吸收或仅留少许瘢痕，因此它又不同于机化性肺炎与炎性假瘤或其它炎性肉芽肿，况且机化性肺炎一般应有肺炎久治不愈的病史过程。 　　炎性假瘤是一种炎性增生，增生的组织形成一境界清楚的肿瘤样团块。肺的炎性假瘤内有肺泡上皮的非异型性增生、血管增生、肺泡内出血、含铁血黄素沉着、巨噬细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞等组织细胞可演化成为纤维细胞，并进一步产生胶原纤维。实际上是一种是由成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异物巨细胞、组织细胞、泡沫细胞等组成的肉芽肿。依其组织成分的不同分为四型：①组织细胞增生型，以组织细胞的增生为主；②乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主；③硬化血管瘤型，以血管增生和上皮乳头状增生为主；④淋巴细胞（或浆细胞）型，以淋巴细胞或浆细胞为主。大体病理与影像学上均呈园形，类园形，大小不一，小者直径仅1cm左右，大者可达数cm，周围有假性包膜者境界清楚，若瘤周有炎性改变，无假包膜者境界不佳。虽然是一种良性病变，但偶有恶变倾向，出现肺瘢痕、纤维化和肺泡上皮增生是发生恶性变的基础。它与机化性肺炎不同，炎性假瘤是一种增生性炎症，而机化性肺炎是炎症的一种转归。炎性假瘤为一种增生性炎症，常因某种组织或细胞的过渡增生如组织细胞型与硬化性血管瘤型，甚至具有假性包膜，肿瘤特征不多，临床上常无症状且几乎追溯不到相应的感染史。一般经抗炎治疗不会有明显缩小。 　　肺结核瘤为肺内干酪性病变被纤维组织包裹形成，多见于肺的上叶，一般较小，直径2-3cm，轮廓光滑，可伴空洞形成与钙化，瘤体周围常伴散在的纤维增殖性病灶。 　　感染性肉芽肿：由局部组织细胞的炎性增生形成的境界明显的结节状病灶，其主要成分为具有吞噬作用的巨噬细胞，类上皮细胞及多核巨细胞。 　　该类疾病最常见的临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛与气促，常伴咯痰，肺脓疡患者以大量脓臭痰为特征。肺结核瘤患者部分有结核病史，机化性肺炎患者可追问到急性呼吸道感染史，炎性肿块累及邻近胸膜时可产生局部胸痛。急性球形肺炎、肺脓疡或其它肺肿块合并感染时，常有发热急性感染症状。其中肺脓肿临床表现在急性期除发病急剧，有高热、寒战、咳嗽外，多有吐大量浓臭痰，放置后分三层为特征。慢性者则表现间歇性发热与持续性咳嗽、咳痰等。肺吸虫病患者肺吸虫病皮试为阳性。另外，结核菌素试验与组织包浆菌素试验等也是确诊前需要进行的化验检查。 　　二、影像学诊断 　　1、肺结核瘤 　　影像学表现为圆形、卵圆形或多边多角形病灶，好发于上叶尖后段与下叶背段。块影直径多为2-4cm，很少超过5cm。一般无分叶状表现，边缘光滑清楚，无毛刺。块影肺门侧肺野内常可见引流支气管影，即由于其引流支气管的慢性炎症使管壁增厚而形成的管状负影。约25%的结核瘤发生钙化，多表现斑点状钙化或环形钙化。球内干酪样物质液化后排出可形成空洞，多数空洞呈半月形或裂隙样包膜下空洞，内壁规则。另外，瘤周伴有卫星灶，即伴有钙化，纤维索条影、增殖结节或小片状阴影等为其特征之一。短期内追踪观察无明显增大。CT除可更清楚显示上述X线征象外，在显示病灶密度特征上尤有价值。结核瘤大多密度不均并可见钙化或呈中央较低密度，增强后呈环形强化。少数患者可出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等，与肺癌较难区别，此时注意病灶的密度特征更有诊断意义。 　　MRI表现为在SE序列T1WI图像上呈中等信号，T2WI信号增高，但其中钙化，空洞在T1WI、T2WI上均呈低信号，注射Gd-DTPA增强扫描时病灶呈环形强化或无明显强化。 　　2、急性球形肺炎 　　（1）、呈圆形或卵圆形致密影，边缘模糊，密度较淡，为炎性渗出性病变的特征性表现。病灶无分叶征，周围有时可伴小片炎症灶。若病变邻近胸膜时，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，此表现不同于肺癌，有特征性。（2）、病灶内可出现空气支气管相与多个小泡状透光区，后者可能为病变区存在部分含气的肺泡所致。尤体层片与CT更能清楚地显示。（3）、病灶中央密度较高，周边密度较淡，呈晕圈样改变。CT与HRCT此改变尤为明显。（4）、病变周围充血征象：病灶周围及肺门方向的血管纹理有不同程度的增粗，CT上周围的血管纹理增多、增粗、扭曲但无僵硬和受牵拉表现，炎症吸收后局部充血征也消失。（5）、病变附近有胸膜反应，表现胸膜增厚。6、动态观察短期内（2-4周）有明显吸收或缩小。 　　3、肺脓肿 　　为化脓性细菌引起的坏死性炎性病变。其感染途径可为吸入性、血源性或附近器官（胸壁感染、膈下脓肿或肝脓肿等）直接蔓延至肺部所致。根据病程长短分为急性与慢性两种，一般认为病程超过3个月即转变为慢性。影像表现：在急性期化脓性肺炎阶段表现肺内大片致密影，密度均匀，边缘模糊。因坏死液化继之中心密度减低，尤CT表现尤明显，当病变中心坏死液化物经支气管排出后，则在致密的实变区中出现含液平的空洞，内壁大多光整。但若在壁上出现腐肉块则内壁不规则。增强CT上，坏死区、空洞区不强化，但脓肿壁明显强化。慢性肺脓肿病灶周边炎性浸润大部吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞伴周围条索状纤维化病灶，病灶内常无液平或有少许液平，CT增强时，洞壁强化。血源性肺脓肿则表现两肺多发类圆形致密影，可伴空洞形成。继发于膈下脓肿或肝脓肿者可伴有患膈升高及胸膜增厚。MRI上在SE序列T1WI片状影呈中度信号，随病情进展病灶中央信号逐渐减低，T2WI信号增高或形成气液平面，Gd-DTPA增强后示脓肿壁明显强化。 　　4、慢性球形肺炎 　　影像学表现：①球形病灶：直径在2cm～5cm之间，很少超过5cm，平均大小为3.1cm。③边缘模糊或粗糙，但未见长、短毛刺。④病灶内可见更低密度区，呈圆形，且其边缘光整为其特征，增强后此更低密度区不强化。⑤病灶大多靠近胸膜，多伴邻近胸膜较广泛增厚，但其胸膜下脂肪间隙清楚可见，不伴胸膜结节与胸膜凹陷征。⑥部分病例病灶长轴平行胸膜面，表现胸膜下类圆形病灶，宽基底紧贴胸膜，并伴局部胸膜增厚。⑦大多数伴病灶周边血管充血增粗，甚至类似周围型肺癌的血管集束征，但其增粗的血管走向正常，无血管聚集现象。⑧部分病灶伴晕征，表现肿块周边云雾状稍高密度影围绕。但不伴瘤周肺气肿样改变，示病灶无明显机化与纤维化改变。本组仅3例在抗炎随访过程中出现空洞，其它未见形成空洞者。⑩经抗炎治疗1—2月后病灶逐渐缩小，吸收，可完全吸收或仅留小量纤维化病灶，本组中大多数病例抗炎后完全吸收。另外本组病例中有7例表现病灶部份边缘呈平直状，考虑病灶边缘肺小叶间隔等肺支架结构对病灶蔓延的阻挡有关。对该病的诊断可能有一定价值。 　　5、机化性肺炎 　　影像学表现：1）密度增高的实变阴影呈团块状，密度浓淡不均，渐趋增浓，CT上病灶形态呈三角形或不规则形，基底贴近胸膜面或沿支气管—血管轴分布。Kohno，本山新等根据病变的部位、形状等影像表现，将该病分为三型：①类圆形，病变为2cm以下圆形或类圆形结节影，边缘不规则，病变与胸膜及支气管血管束都不接触；②沿支气管血管束浸润型，表现卵圆形病变沿支气管血管束分布；③胸膜带状阴影型，病变基底位于胸膜并与邻近胸膜粘连。后二种对机化性肺炎定性有帮助。2）边缘较直或有凹陷，示萎缩现象，可呈多边或多角状，很少分叶，CT纵隔窗示病灶轮廓呈锯齿状而非典型分叶征。HRCT显示团块病灶边缘以小叶间隔为界呈直线状，并向内凹陷，对鉴别诊断有帮助。3）病灶外围有粗长毛刺，为支气管周围炎、淋巴管炎、纤维化所致，也可为圆形或卵圆形肿块伴粗长毛刺。4）可见小囊状或小蜂窝状透明区，代表小脓腔或充气支气管扩张腔，偶见支气管充气征，系纤维化牵拉性支气管扩张所致。本山新报道HRCT上见病变周边的血管卷入，相关支气管管壁增厚。5）支气管造影及CT特别是HRCT可显示支气管狭窄、扩张、扭曲变形等慢性炎症表现。6）病变邻近胸膜增厚，部分可见胸膜凹陷症。7）有的作者研究了三维重建CT对机化性肺炎的诊断价值，发现三维重建有助于显示肺内固有结构如血管，机化性肺炎时，病变肺门侧血管可显示狭窄与扩张并存。8）动态观察，可有缩小趋势。 　　6、炎性假瘤 　　影像学上病变呈球形软组织密度灶，边缘清楚，部分有不完整包膜，多为肿块压迫邻近肺组织形成的假性包膜，因包膜与病灶结合不紧，故可因邻近结构粘连牵拉而形成所谓“桃尖征”，表现为类似胸膜幕状粘连的尖角状表现。病灶密度较高而均匀，大小不等，多为2-4cm直径，病灶内偶见钙化与透亮区，其周围无炎性病灶，随访观察常长期无变化。CT增强扫描部分病灶强化明显，且多呈均匀强化。MRI在T1WI上病灶呈中等信号，T2WI信号可稍有增高。 　　7、其它 　　肺霉菌病、肺吸虫病、与组织胞浆菌性肉芽肿等均可表现球形病灶，但多为多发结节病灶，且多伴有片状、囊状或其它形态病灶。且由于病因不同，影像学表现各异，且即使同一菌种在病程不同时期的表现也不同，且表现多变、形态互相转化。出现新月征或空气半月征对肺霉菌病诊断有一定特征性。 　　三、影像学鉴别诊断 　　良性肺部肿瘤常因边缘光整、密度均匀或伴典型钙化等特征易与该类感染性结节病变进行鉴别。但本类疾病常易与周围型肺癌相混洧，尤其是慢性球形肺炎，作者认为慢性球形肺炎邻近较广泛胸膜增厚、病灶周边血管充血增粗、病灶中心更低密度区边缘圆整、病灶边缘模糊但无毛刺、病灶部份边缘呈平直状以及病灶周边出现晕征等与大多数周围型肺癌不同，而后者一般表现病灶邻近胸膜结节状增厚、胸膜下脂肪间隙消失或胸腔积液、病灶周边血管聚集、肿块中心更低密度区边缘不规则或形成内缘不规则的空洞、病灶边缘细小毛刺与分叶征。认识上述影像学特征的差异有助于鉴别诊断。 　　另外急性肺炎、慢性球形肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤与结核瘤等之间须进行鉴别诊断，急性球形肺炎有急性肺炎临床表现，一般CT图像上不伴病灶中心更低密度区，抗炎2周左右常可完全吸收；机化性肺炎病灶多呈不规则形或多边形，密度较高而不均匀，且随访渐趋增浓，内可有小囊状或小蜂窝状透明区，代表小脓腔或充气支气管扩张腔，病灶边缘常有凹陷，示有萎缩现象，边缘有粗长毛刺；临床上多有肺炎病史，治疗后可有缩小但变化缓慢。炎性假瘤表现类似良性肿瘤。慢性球形肺炎临床症状轻微，且影像学表现有其特征性。 须强调的是鉴别诊断时一定要结合临床表现、病史及影像学表现尤其是HRCT表现综合分析。
请登录后再发表评论!&&&&&&&&虽然在纽约市(NYC)肺炎是导致死亡的主要原因，但有关纽约市肺炎现状的数据仍然有限。比非社区环境中获得的肺炎相比，在社区环境中获得的肺炎，更容易被疫苗预防，且更易被一线抗生素治疗。
&&&&&&&&近期，一项发表在杂志CHEST上的研究旨在评估在年期间，与社区获得-(CAP-)，医疗保健相关-(HCAP-)，医院获得-(HAP-)和呼吸机相关-(VAP-)肺炎的住院负担。
&&&&&&&&研究者们对纽约市18岁及以上居民的医院出院报告进行了回顾性分析。肺炎相关住院定义为，包括诊断编码中任何诊断为肺炎的住院治疗。使用公布的临床指南，研究者们将住院患者分为CAP、HCAP、HAP和VAP的类别，并将社区获得肺炎定义为CAP和HCAP的组合。
&&&&&&&&此项研究共评估了4614108例住院患者，其中283,927例(6.2%)涉及肺炎。肺炎相关住院治疗中，154,158例(54.3%)为CAP，85,656例(30.2%)为HCAP，39,712例(14.0%)为HAP，4,401例(1.6%)为VAP。住院期间死亡的发生在CAP相关住院治疗中为7.9%，而HCAP相关为15.7%，HAP相关为20.7%，VAP相关为21.6%。
&&&&&&&&此项研究表明：纽约市大多数与肺炎有关的住院治疗涉及在社区环境中获得的肺炎。只有15.6%的肺炎相关住院治疗被归类为HAP或VAP，但这些肺炎占肺炎相关住院的死亡大于25%。
&&&&&&&&原始出处：
&&&&&&&&Corrado RE, Lee D, et al.Burden of Adult Community-Acquired, Healthcare-Associated, Hospital-Acquired, and Ventilator-Associated Pneumonia - New York City, .Chest. 2017 Apr 25. pii: S)30779-1. doi: 10.1016/j.chest..
&&&&&&&&病史：男性，42岁，以右侧胸痛、发热、寒战、咳嗽(脓痰)来诊，送入ICU病房。
&&&&&&&&胸片发现了什么异常以及征象?
&&&&&&&&对比正常胸片看看吧~
&&&&&&&&锁定问题区域：
&&&&&&&&胸片发现：右肺中下野团片状密度增高影(实变影)，内可见支气管充气征。
&&&&&&&&手指的方向就是支气管充气征。
&&&&&&&&征象详解：
&&&&&&&&当肺部实变扩展至肺门附近，支气管周围肺泡坍塌，组织密度影增高，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区中可见到含气的支气管分支影，称为支气管气像或空气支气管征，是肺实变的重要征象。
&&&&&&&&进阶学习：空气支气管征提示：(1)近侧气道通畅;(2)肺泡内的空气经吸收(肺不张)或取代(肺炎)或两者综合而消失。极少情况下(如：淋巴瘤)，空气的消失是由于显著间质膨胀所致。支气管充气征是肺泡炎症病变的典型表现，常见于急性肺炎，注意是常见，很多的病变都有可能表现为实变征象，这需要深厚的临床积累和影像功底，因为我们是基础学习，在此不一一赘述。
&&&&&&&&病理特点：其组织学特征为渗出的液体和中性粒细胞充填肺泡腔。病理改变随着发病时间和进展分别为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。
&&&&&&&&X线表现：早期胸片可正常，局部肺纹理增多、增粗或肺野透光度降低;实变期(包括红色肝变期和灰色肝变期)可见肺叶或肺段呈大片状均匀密度增高影，阴影内可见透亮的充气支气管征，走形自然，似青枝状。大多数病变充满整个肺叶或肺段，边界清楚，病变如未达到叶间裂处则边界模糊;叶间裂位置无改变是与肺不张的区别要点。消散期实变区的边缘密度逐渐减低，逐渐分散为散在分布的斑片状影，最终可完全吸收。
&&&&&&&&诊断要点：1、青壮年急性起病;2、发热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰;3、白细胞增高;4、叶段性实变，内含支气管充气征。
&&&&&&&&鉴别诊断：
&&&&&&&&细菌性肺炎占成人肺炎的80%，是第6位常见的死亡原因，也是感染所致死亡中最常见的原因。随着病原谱的不断增多、社会的老龄化和抗生素的广泛使用，肺炎的表现形式发生了改变，使其临床和影像表现不典型，造成诊断困难。笔者对免疫能力正常人群的肺炎影像表现进行了分析，旨在提高对其征象的认识，有助于肺炎的早期诊治，减少并发症。
&&&&&&&&一、
&&&&&&&&肺炎的一般影像表现
&&&&&&&&临床上肺炎主要分为3个亚群：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)及免疫功能低下人群的肺炎。影像上有3种基本征象：肺泡性肺炎(限局性、非节段性或大叶性肺炎)，支气管肺炎(又称小叶性肺炎)和间质性肺炎(局限性、弥漫性)。肺泡性肺炎常见于CAP，支气管肺炎常与HAP相关，间质性肺炎主要见于病毒和支原体感染。临床表现和影像征象相结合，有助于肺炎病原学的鉴别诊断。
&&&&&&&&1、肺泡性肺炎
&&&&&&&&典型影像表现为感染由中央部分向周围肺野扩散，x线片上常表现为肺外周均匀、广泛的实变，以叶间裂为界(图1，2)，其内可见支气管气像。若治疗及时，肺炎仅累及部分肺叶而表现为团块状阴影。
&&&&&&&&肺炎链球菌是CAP最常见的病原体。Yagihashi等报道的75例肺炎链球菌肺炎住院患者中，肺泡性肺炎和小叶性肺炎各占48%，间质性肺炎占4%。最常见的影像征象为肺实变(84.0%)，其次为磨玻璃样阴影(82.7%)、支气管壁增厚(61.3%)、小叶中心结节(49.3%)、气管扩张(21.6%)、胸腔积液(33.3%)、淋巴结增大(34.8%)和肺气肿(21.3%)。重症患者可出现大叶性实变，空洞少见，合并其他病原体感染时可出现空洞。
&&&&&&&&克雷白杆菌是CAP少见的致病菌，多发生于嗜酒、营养不良和重度吸烟者，在免疫能力正常人群中罕见。x线片表现类似于肺炎链球菌肺炎，以均匀一致的气腔实变为主，可见支气管气像。典型征象为肺叶膨胀、叶间裂推移，脓肿和空洞更常见，Okada等H o对急性克雷白杆菌肺炎的影像表现研究显示，主要包括磨玻璃密度阴影(100.0%)、实变(91.4%)和小叶网织阴影(85.9%)，病变常发生于双肺(72.2%)的肺野外周(96.0%)，53.0%患者合并胸腔积液。患有心脏病、糖尿病和恶性肿瘤的克雷白杆菌肺炎患者常合并其他感染，CT表现为小叶中心结节、支气管壁增厚、空洞、支气管扩张。
&&&&&&&&军团菌性肺炎已公认为CAP的病原体，Viasus等51对1995年至例免疫正常的CAP住院患者进行研究，其中214例(5.4%)为军团菌肺炎，最初表现为单侧、单发病灶的肺泡性肺炎，随着病变的进展，胸部x线片表现为多叶、多段分布的多形态阴影，主要包括实变，结节(小叶中心结节和腺泡结节)，间质纤维化(条索影、网状影、蜂窝影)以及胸腔积液，空洞少见。Yu等研究显示，军团菌肺炎最主要的CT征象为实变和磨玻璃密度阴影。特征性表现为影像征象变化较临床表现滞后，即给予足够的抗生素治疗后，临床症状改善较快，而肺内病变常迅速累及整个肺叶，病灶完全吸收较为缓慢。
&&&&&&&&2、支气管肺炎
&&&&&&&&典型影像表现为发生于末梢支气管的多灶性肺炎，表现为沿支气管分布的不均匀性阴影(图3)，随着感染的进展，病灶可逐渐融合，表现为均匀一致的阴影，大叶性实变偶见，支气管气像少见。
&&&&&&&&金黄色葡萄球菌是成人CAP的少见病原体(约占所有肺炎患者的3%)，却是HAP尤其是重症监护中心患者的常见病原体。急性期主要表现为肺叶实变，炎性分泌物阻塞气管可出现肺段性肺不张;15%～30%的患者可出现肺脓肿，30%一50%患者出现胸腔积液(约50%为脓胸)。急性感染患者治愈后，由于正常的肺组织结构破坏而表现为肺纤维化。
&&&&&&&&3、间质性肺炎
&&&&&&&&间质性肺炎常见于支原体、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫病等感染。x线胸片上常表现为网状或网织结节阴影。Shiley等对成人病毒性肺炎的胸部CT影像研究显示，最常见的征象为小叶性实变、磨玻璃密度阴影或支气管壁增厚和树芽征。
&&&&&&&&支原体肺炎在影像表现上呈多变性，最常见的影像为斑片状实变，Miyashita等研究发现，80%的患者会出现支气管壁增厚，其他常见的CT征象为小叶中心结节和沿小叶中心或支气管血管束分布的多灶性磨玻璃密度阴影(图41)，好发于肺下叶。
&&&&&&&&病毒性肺炎常见于儿童，以间质改变为主，早期表现为肺纹理增多、紊乱和模糊，可合并细菌感染。病毒性呼吸道感染也可见于成人患者，影像主要表现为多发的结节状阴影，在1&20 mm之间。其他常见征象为弥漫的磨玻璃密度阴影、局灶性实变和少量胸腔积液。CT主要表现为实变和小叶中心的磨玻璃密度结节(图5，6)。
&&&&&&&&图1，2 女，发热、咳嗽。大叶性肺炎。图l为胸部x线片，示有肺中上野透亮度减低，可见大片状实变;图2为轴面CT图像，示右肺上叶后段实变.密度欠均匀，以斜裂为界
&&&&&&&&图3 支气管肺炎。后前位x线胸片，示左肺及右下肺见沿肺纹理分布的多发小结节、斑片影和索条影
&&&&&&&&图4支原体肺炎。高分辨率CT示右肺中叶和双肺下叶不均质的磨玻璃密度阴影，小叶间隔增
&&&&&&&&图5，6 人类疱疹病毒性肺炎。女，10岁。冈5为x线平片(前后位)，显示双肺多发结节、斑片实变，以右上肺为著。网6为CT，显示双肺多发的小叶中心结节
&&&&&&&&Jartti等研究了159例H1N1感染的患者，肺部浸润性病变可以在成人(62%)和儿童(64%)出现，双侧病变成人占67%，儿童占64%，大部分成人发生在肺外周，而儿童多为弥漫性病变。主要的影像表现为实变(93%)和磨玻璃密度阴影(成人77%，儿童57%)。Gao等研究了111例H7N9患者，27.0%患者死亡，97.3%的患者出现肺炎征象，71.2%的患者出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最常见的影像征象为双肺(54.1%)磨玻璃密度阴影(55.9%)和实变(89.2%)。
&&&&&&&&二、
&&&&&&&&肺炎的其他影像表现
&&&&&&&&1、肺球性肺炎
&&&&&&&&最常见的致病菌为肺炎链球菌，常发生在年龄较小的儿童中，若发生在成人，常被误诊为肺癌。好发于下叶后段和右肺上叶，高密度的小结节到大的、边界不清的球形实变，边缘可光滑、分叶或不规则、毛刺，常可见到支气管气像，支气管气像的存在并不能鉴别球形肺炎和恶性肿瘤。在某些情况下，当x线胸片出现明确异常时，患者的肺炎症状如咳嗽或发热可能已经减轻或完全消失，因此无肺炎症状时并不能除外球形肺炎的诊断。因此，若临床表现与肺炎不一致、适当抗生素治疗后球形阴影未吸收、x线片上显示非肺部影像征象时建议进行CT检查。
&&&&&&&&2、吸入性肺炎
&&&&&&&&误吸占CAP病因的5%一15%。误吸并不一定会导致感染。若无感染，误吸胃内容物时会出现2个影像表现和临床表现：(1)误吸部分消化的食物时会出现小斑片状、非均质性实变，可在24～48 h内消失，通常不会发生急性肺损伤;(2)吸入大量反流性胃内容物，可导致急性肺损伤。患者出现发热、白细胞增多、呼吸急促、低氧血症，胸部x线片表现为双肺弥漫、对称分布的斑片实变，可迅速消失。误吸导致感染时称为吸入性肺炎，特征性征象为双肺、多中心分布的斑片实变，常累及肺周边或基底部，上叶后段和下叶上部是吸入性肺炎最常累及的部位。从实变的分布上可以提示吸入性肺炎的诊断，但也可能发生非典型影像表现，如病变呈局限性分布。因此，对具有误吸危险因素的患者，不能除外吸入性肺炎的诊断。
&&&&&&&&3、脓毒性肺栓塞
&&&&&&&&脓毒性肺栓塞一般出现在亚急性细菌性心内膜炎患者，其次为静脉注射吸毒者。脓毒性肺栓塞病理证实的很少，明确的诊断标准尚未确立，由于患者常出现咳嗽、咯血，缺乏特异性，因此识别影像学征象是诊断的重要组成部分。若双肺出现多发结节伴有空洞时常提示该诊断。常见CT表现为双肺多发结节或实变，一般位于肺的外周，常伴空洞形成。&供养血管&征(1支血管通向肺病变的周边)认为是脓毒性肺栓塞的特征性征象。
&&&&&&&&三、
&&&&&&&&细菌性和非细菌性肺炎的鉴别诊断
&&&&&&&&大多数细菌性肺炎表现为肺泡性肺炎和支气管肺炎，以气腔实变为主要征象，单一的磨玻璃密度阴影少见;金黄色葡萄球菌肺炎和非典型(肺炎支原体、衣原体、军团菌属和病毒感染)肺炎多表现为支气管肺炎或间质性肺炎。非细菌性肺炎基本影像表现为间质性肺炎，局限和弥漫性的磨玻璃密度阴影多见，小叶中心结节是非细菌性肺炎的特异性表现。因此，肺叶性实变、空洞和胸腔积液提示为细菌性肺炎，而弥漫的间质性肺炎常与军团杆菌肺炎或病毒性肺炎有关。肺炎的影像变化缓慢，常滞后于临床征象(军团菌和肺炎球菌菌血症)，非典型肺炎的吸收速度明显快于大叶性细菌性肺炎。
&&&&&&&&四、
&&&&&&&&影像学诊断价值和限度
&&&&&&&&对有肺部感染症状和体征的患者，胸部x线片是首选的检查方法，能够明确肺内新发渗出性病变、肺炎的严重程度和肺炎并发症，但预测病原学的价值不大。英国胸科协会。181在2009年肺炎指导方针上指出，对于疑似CAP患者，若满足下述标准之一者需进行x线胸片检查：(1)对诊断有疑问者;(2)治疗结果不满意;(3)患者存在其他潜在的疾病危险如肺癌。最新的指南建议，对于症状、体征持续存在的患者和恶性肿瘤的高危人群(尤其是吸烟者和年龄超过50岁的人群)需要在6周后复查x线胸片。老年患者和多肺叶受累的患者肺内病变吸收缓慢，因此这些患者可以在12～14周后复查胸部x线片。若肺炎治疗后无吸收，需考虑是否存在并发症、非典型或不常见病原体感染和(或)解剖结构的异常，需要进行CT检查。
&&&&&&&&国外研究显示，观察者在胸部x线片上对肺炎诊断的一致性较差，只有经验丰富的观察者之间才能获得良好的一致性诊断，床旁x线胸片诊断肺炎的敏感度为65%，特异度为93%，阳性和阴性预测值分别为83%和65%。因此x线胸片作为肺炎诊断金标准的准确性有一定限度。CT扫描并不是CAP常规的检查手段，但因CT具有良好的密度分辨率，对缺少解剖结构遮挡的肺实质具有良好的可视性，是评估肺炎的最敏感方法，并能显示胸部x线片上的阴性病变，同时在确定肺炎病原学上略优于胸部X线片。
&&&&&&&&CT可以指导急诊肺炎治疗，并在排除肺炎的诊断上很有价值。肺炎的影像表现形式取决于不同病原体所导致的不同病理生理学改变。因此，肺炎的诊断需要结合临床症状、体征、影像表现和恰当的微生物学检查。医师应提高对肺炎影像征象的认识，同时意识到影像检查方法的诊断限度，选择适当的影像检查方法，提高肺炎早期诊断和鉴别诊断的能力，为临床医师提供治疗依据，提高患者的治疗效果。
&&&&&&&&医院获得性肺炎(HAP)是在入院48 h后罹患的肺炎，是导致死亡的主要医院获得性感染之一。ICU患者和机械通气患者(呼吸机相关性肺炎)更易感。HAP通常通过吸入微生物，直接定植在呼吸道，或通过血行传播(心内膜炎或败血性栓塞)获得。
&&&&&&&&虽然HAP中最常见的病原体是是革兰氏阴性菌和金葡菌，但肺炎链球菌，卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌也常见。肠杆菌属，大肠杆菌和克雷伯菌属是入院5天后最常见的病原体。
&&&&&&&&HAP的诊断具有挑战性，因为缺乏典型症状，病原体鉴别困难，并且急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率较高。影像学发现通常在症状发作的12~16 h内表现。因此，症状发作后立即拍摄胸片经常会出现虚假的正常外观。如果强烈怀疑肺炎，可以考虑CT。
&&&&&&&&支气管肺炎是HAP最常见的表现。毗邻肺裂的支气管气象(air bronchograms)和气腔实变虽然不常见，但是最具特异性的体征。
&&&&&&&&有慢阻肺的患者，接受糖皮质激素或广谱抗生素的患者，长期入住ICU，或显示支气管扩张的患者应考虑铜绿假单胞菌感染。这种可能的致命性肺炎是纤维化患者慢性气道定植的原因之一。放射学中，表现为主要累及下叶的支气管肺炎。有时表现为大叶实变，多灶性结节不透明影，或网状样式。并发症包括空化、肺大泡、单侧或双侧胸腔积液，和脓胸。
吸入性肺炎
&&&&&&&&吸入的主要并发症是肺部感染。吸入可导致肺炎或节段性肺炎，支气管肺炎，肺脓肿，和肺脓胸。上叶后段和下叶上段是最常见的受累部位。
&&&&&&&&吸入性肺炎常见于意识改变，慢性衰弱性疾病，咽和食道结构异常，神经肌肉疾病，吞咽异常，全身麻醉，使用口咽或气道仪器的患者。酒精中毒可能是成人肺吸入最重要的诱因。90%的吸入性肺炎中可见厌氧菌。
&&&&&&&&胸片中吸入性肺炎的典型表现是双侧、中心的节段性不透明影，最常见于右肺，外周区，并且位置依赖于吸入发生时患者的体位(图1)。放射学表现根据感染病原体不同而异。铜绿假单胞菌感染通常导致支气管肺炎，肺叶实变少见。空洞提示金葡菌，革兰氏阴性菌，厌氧菌或放线菌感染。
&&&&&&&&吸入这些病原体会产生亚急性局部或节段性肺炎，如果未经治疗，则可导致空洞，胸腔积液或脓胸。感染可能侵入胸壁，纵隔或隔膜。
文献原文》》》
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