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医学课件-儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展_PPT课件
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医学课件-儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展_
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Sepsis的定义和诊断
一、概述：从对脓毒症及相关疾病（全身炎症反应综合征、严重脓毒症、脓毒症休克）最早进行定义至今已有20余年（Sepsis-1是美国胸科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在1991年召开了一次联席会议上提出的，Sepsis-2于2001年提出）。临床医生（至少在澳大利亚的医生）通常并不直接用SIRS的标准来诊断sepsis，即使sepsis是基于SIRS来定义的。sepsis新定义已发布（见下文的sepsis-3）：sepsis用非专业术语来说就是在宿主对感染的反应损害自身组织时出现危及生命的状况。严重脓毒症已不再作为一个单独的概念存在，目前只存在普通的“脓毒症”及'脓毒症休克'。欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM）负责对sepsis重新定义的专家组提出了新的“sepsis-3”定义。“在发热治疗方面的发展…还未跟上我们对病原学认识的快速发展。在目前的细菌学条件下，我们可以期待在不久的将来会有重大的发现，但在此期间内，我们没有任何固定的目标缓慢的前进着，且常常被教条和理论之风牵着鼻子走”。WilliamOsler, from&Osler W. The study of the Fevers of the South. JAMA 21, 999–)二、sepsis-3定义sepsis是针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍。sepsis临床诊断标准：器官功能障碍——被定义为序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）增加≥2分。存在感染的病人，若SOFA评分增加2分的总体死亡率接近10%。可用qSOFA在床边快速识别可疑感染患者中有可能长期ICU留住或院内死亡者，即至少具备以下3项中的2项：1）低血压：SBP≤100 mmHg2）意识状态改变（GCS ≤15)3）呼吸急促：呼吸频率≥22次/分脓毒症休克是脓毒症的一个亚型，合并循环和细胞、代谢的严重异常，使死亡率大幅增加。脓毒症休克临床诊断标准：脓毒症且（即使足够的液体复苏）仍有：1）需血管活性药物维持MAP ≥ 65 mmHg的持续性低血压；2）血乳酸水平≥2 mmol/L。达到此标准者住院病死率超过40%。sepsis-3存在的问题随着sepsis-3的发布一些潜在的问题被凸显出来：sepsis-3的专家组成员没有包括中低收入国家的成员（LMIC），而在这些地方提高认识和早期诊断是当务之急。例如：病人仅单独有低血压或意识水平的下降将被归类为“单纯性感染”。SOFA 评分较为复杂，只在部分 ICU被常规使用，在其他的ICU并没有明确使用（例如许多澳大利亚的ICU则用APACHE评分替代）。SOFA评分的基础值被假定为0，除非已知患者在发生感染之前已存在（急性或慢性的）器官功能障碍；SOFA作为一个分类有序数据量表，有着其局限性的特性。使用评分存在潜在的问题，尽管除ICU外，用qSOFA评分的预测准确性与完整的SOFA相似(AUROC = 0.81;95% CI, 0.80 ~ 0.82)。qSOFA 只有基于美国和德国的数据进行回顾性的研究验证，并未证实在大量临床案例中遇到sepsis时是广泛有用的；用“新出现”还是“已经出现”的qSOFA评分点尚不清楚；sepsis-3的作者强调加入血乳酸水平的测量并没有显著地提高qSOFA 的预测准确性，但可能有助于明确这类患者的危险程度。sepsis-3新定义是基于148907位可疑感染的患者的数据资料，这些患者都曾留过体液培养并接受过抗生素治疗的——而未接受抗生素治疗的患者死亡率是否会更高呢？因此此定义是否也适用于还未接受抗生素治疗的患者呢？sepsis-3未被美国急救医师学会（ACEP）或急诊医学学会SAEM）所采纳，因为参与sepsis-3定义的专家组中不包含急诊专业的。sepsis-3已被澳大利亚和新西兰重症监护的学会ANZICS）所采纳，但是专家组不包括澳大利亚大学急救医学（ACEM/CICM）。根据新的定义如何解释之前的研究（Riverset al 2001、ProCESS、PROMISE、和ARISE）还不清楚。与SIRS相比较：在为验证sepsis-3的回顾性研究所使用的数据资料中：在ICU，预测可疑感染患者的住院死亡率，SOFA(AU ROC＝0.74; 95% CI, 0.73 ~ 0.76)优于SIRS (AUROC=0.64; 95% CI, 0.62 ~ 0.66)；在ICU外：预测可疑感染患者的住院死亡率，SIRS(AUROC=0.76; 95% CI, 0.75 ~ 0.77)与SOFA (AUROC= 0.79; 95% CI, 0.78 ~ 0.80)或 SOFA评分的变化值(AUROC= 0.79;95% CI, 0.78 ~ 0.79)的预测准确性相近。四、之前的拯救脓毒症运动的一系列定义1. 全身炎症反应综合征（SIRS）需要以下四项中满足两项或以上（对儿童的定义有所不同）：1）T > 38 ℃或 ℃2）P > 90 /min3）RR > 20 /min or PaCO2 4）WCC >12 or 未成熟粒细胞>10%2. 脓毒症（sepsis）: SIRS + 明确的或可疑的感染，死亡率：10-15%3. 严重脓毒症（Severe Sepsis）严重脓毒症即脓毒症合并器官功能障碍，器官功能障碍包括：1）SBP 或 MAP 或乳酸> 2.0 mmol/L&( 初步的液体复苏之后)2）INR > 1.5 或APTT >60 s3）胆红素>34 μmol/L4）尿量持续2 h5）血肌酐>177 μmol/L6）血小板 7）不吸氧SpO2 ；死亡率: 17-20%4.脓毒症休克（Septic Shock）：Septic shock被定义为sepsis 合并顽固性低血压；低血压：SBP，顽固性指在30mL/kg晶体液输注后仍有持续性血压，即在充分液体复苏后仍依赖血管活性药物维持；死亡率:43-54%。五、基于SIRS 的标准定义脓毒症存在的问题1. 缺乏准确性：并没有提高对其潜在问题和疾病进程的认识。1）脓毒症的重要特点是存在宿主针对感染的不良适应反应，且损害了其自身的器官和组织。2）Septic shock 必须存在顽固性低血压，然而顽固性低血压患者不一定有休克，休克患者也可能没有低血压。2. 缺乏敏感性，1/8的ICU病人有感染合并器官功能障碍却不符合SIRS的诊断标准。3. 缺乏特异性，4/5的ICU病人没有感染却符合SIRS的诊断标准。4. 构成准确性缺乏：SIRS不能反应疾病的严重程度，在符合的条件数达到SIRS的两个标准后，死亡率比值比（OR）的增加没有随着SIRS所符合条件的增加而增加。5. 内容准确性缺乏：低血压和高乳酸血症不足以反应脓毒症心肌病和脓毒症休克。6. 定义准确性缺乏：1）sepsis定义使用方法不同，预后的判断不同（预测效度不足）；2）感染源的不同与死亡率的不同有着密切联系。SIRS的标准不能解释sepsis随时间的动态变化过程（例如白细胞数随时间的升高或降低，生命体征的波动等）。轻度流感的患者也有达到SIRS标准的可能。SIRS的指标是被随意简化了的指标（例如：作为阈值的心率90次/分，白细胞数1万没有任何实际的生理意义）。六、诊断sepsis时存在的问题结合临床资料和实验室资料可以确诊sepsis 。（一）临床资料：1. 发热和其他的SIRS标准特异性较低（例如：烧伤、胰腺炎、输血均可导致）；2. SIRS达标时可能仅仅是反应恰当的宿主反应，这种通常都是适应性的，并不是失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍，而器官功能障碍却是脓毒症必不可少的条件；3. ICU病人用SIRS诊断感染合并器官功能障碍不敏感（Kaukonnenet al, 2015）；4. sepsis没有特异的临床表现；5. 老年人、免疫功能不全或营养不良的患者不会出现典型的sepsis和SIRS 表现；6. 同一个病人可同时存在感染性和非感染性的因素；7. 深部和隐蔽的感染可能难以诊断；8. 有些临床诊断标准仅适用于成人；9. 确有感染但无法确诊（即培养为阴性的sepsis）；10. qSOFA 未进行前瞻性的研究验证，也必须出现至少两个相关征象或症状。（二）实验室资料1. 白细胞数升高可作为应激的标志物而不仅仅只是感染；2. 单一的指标符合标准可能发生于除感染外的其他原因存在时；3. 依赖菌血症的证实或从无菌组织中采集病原体（组织标本可能难以收集或需行有创性检查）；4. 区分定植还是感染可能很困难；5. 早期使用抗生素很重要但会降低诊断的阳性率；6. 诊断的延迟性（直到获得培养结果）；7. 标本容易被污染；8. PCR试验不是广泛适用的；9. 血清学检查为非特异性检查手段，且通常需在恢复期时测量，两周后需重复测量；10. 生物标志物（如：CRP， IL-6， PCT灵敏度和特异度均有限，且不能单独使用）；11. 对不同疾病导致的sepsis难于达成共识（例如：呼吸机获得性肺炎vs 置入的血管导管感染）。sepsis是动态变化的，随着时间的推移其临床表现和实验室检查都会发生变化，所有的阳性指标可能不会出现在某个单一的时间点。七、证据1.摘要sepsis-3是以qSOFA评分为基础的，从148907例患者所做研究中得出，并做了回顾性研究验证（Shankar Hari et al, 2016）。Kaukonnen 等人进行回顾性分析后提出用SIRS 的标准诊断 severesepsis / septic shock缺乏灵敏性和特异性2.Kaukonnenet al, NEJM 2015用ANZICS中新西兰和澳大利亚的172家ICU 成人的数据库进行回顾性研究，其中包含109663位诊断为感染合并器官功能障碍的患者（以前的严重脓毒症和脓毒症休克）。研究发现：1.87.9%符合2个或以上的SIRS诊断标准2.12.1%没有2个或以上的SIRS诊断标准；3.单独使用SIRS将错过1/8严重脓毒症患者；4.在SIRS的标准增加到有2个标准时，每增加一个SIRS的标准，死亡率就不再以线性方式增加13%。批评和评论：1.脓毒症缺乏标准化的定义;2.只有第一个24小时重症监护病房住院的数据，受到限制；3.数据库录入时容易出现输入错误和错误分类偏倚；4.未评估PaCO2＜32mmHg或未成熟粒细胞&>10%；5. ICU以外的地方可能不适用&。结论：单独使用至少符合两个SIRS的条件来诊断入住ICU患者的severe sepsis缺乏灵敏性和特异性八、结论：1.-3的临床实用性有待观察2.由于缺乏对sepsis可靠的定义使得在评估发生率和结局改变时难以进行确切地量化3.脓毒症筛选试验（高度敏感）和确诊试验（高特异性）可能较有价值，也许包括脓毒症新的生物标志物或连续性数据，而不是“全或无”的二分类数据。4.理想的定义应该是对临床医生和研究人员均有用。5.患者出现新的器官功能障碍时，均应考虑到可能存在脓毒症。6.如果考虑患者存在严重感染时，不能只因qSOFA评分未达标而不采取针对脓毒症的治疗方案（见“脓毒症3存在的问题”）迅速做出qSOFA 评分（1）考虑感染是一个潜在的因素；（2）找出器官功能障碍加重的原因；（3）脓毒症管理及适时转诊。刘俊廷译& 彭志勇 校下期内容 病例分享之 &肾功能不全患者的抗生素剂量调整，绝对实用，敬请期待！武汉大学中南医院重症医学科
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精准医学时代的脓毒症研究
近二十年来的理论和实践认为脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock).循证医学的发展使脓毒症的诊疗技术得到了很大的提高,基于循证医学证据制定的“拯救脓毒症运动”相关指南一定程度上降低了脓毒症的死亡率,但预期的效果不尽人意.面对脓毒症医学专家们正在对循证医学进行一些新的变革和选择.
作者单位：
广州军区广州总医院重症医学科,广州,510010
年，卷(期)：
Keywords：
在线出版日期：
基金项目：
国家自然科学基金，全军“十二五”重点医学项目，广东省自然科学基金团队项目(s7)National Natural Science Foundation of China，Key Medical Projects of 12th Five-Year Plan Period of PLA，Natural Science Foundation of Guangdong Province of China
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