&尿液颜色浓茶色，腰疼，浑身无力是什么病
尿液颜色浓茶色，腰疼，浑身无力是什么病
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尿液颜色浓茶色，腰疼，浑身无力是什么病
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擅长：擅长四肢创伤外科和颈椎，腰椎及劳损疼痛的治疗。
您好，考虑为泌尿系感染或者结石的可能性较大。建议您及时到医院进行尿常规、B超等详细检查，查找到病因后遵医嘱口服药物调理，同时要多饮水，保持卫生清洁，加强营养、避免辛辣等刺激性食物。
擅长：甲状腺疾病、乳腺疾病、胃十二指肠溃疡、肠梗阻、肠道肿瘤、胆结石、疝气、大隐静脉曲张、泌尿生殖系统疾病等
您好！您的症状可能是与泌尿系炎症或饮水少等有关系，也不能排除肾功能异常可能性。多喝水，多活动观察尿液颜色是否改变，如果无变化，可以去医院做血、尿、肾功能、B超等检查，根据检查结果进一步治疗。
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&　　腰疼是指腰部一侧或两侧或正中等处发生疼痛之症，既是多种疾病的一个症状，又可作为独立的疾病，可见於现代医学所称之肾病、风湿病、类风湿病、腰肌劳损脊椎及外伤、妇科等疾患。腰疼是一个症状，不是一个独立的疾病，引起腰疼的原因是多方面的，也是比较复杂的，所以出现持续且不明原因的腰疼，不要掉以轻心，应尽快到医院确诊，避免某些严重疾病的发展。腰疼的时候首先要注意改变生活方式，不适宜穿带跟的鞋，有条件的可以选择负跟鞋。日常生活中应多睡硬板床，睡硬板床可以减少腰部承受的压力，减轻疼痛。
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实验诊断学学习精要及习题集修改
第一章 概论 了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。 第二章 临床血液学检验 第一节 血细胞一般检验 学习要求】 【学习要求】 1．掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项 3．了解血液检验的方法学进展 内容精要】 【内容精要】 血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞 分析仪进行血常规检测，以手工法或自动血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体积及 差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞分析仪还可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。 在判断结果时，需首先排除生理性因素所致异常，再分析其病理意义。 一、红细胞相关检验 红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均 可表现为贫血。根据临床经验习惯上认为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约 10～20％之内时为生理性改变，一定条件下，可转化 为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验 结果通常表现为大细胞型、小细胞型和正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表现为红细胞大 小异常、形态异常、着色异常、结构异常。 1．缺铁性贫血 严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗 后可呈双峰，提示治疗有效。 2．轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为 小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰左移、双峰、基底部加宽。 3．巨幼细胞贫血 波峰右移、基底部加宽。 缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。 4．双相性贫血（营养性混合性贫血） 红细胞参数因铁和 B12、叶酸缺乏的程度变化规律不确定，但治疗后也可出现双峰。 血涂片上红细胞形态学异常的临床意义为：①球形红细胞数＞20％；椭圆形红细胞数＞25％；口形红细胞数＞10％即具有诊断价值，多属 遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。②镰状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。③球形 红细胞也可能继发于 AIHA 或肝病；④泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；⑤大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性 贫血；⑥嗜碱性点彩红细胞常用于铅中毒的辅助诊断，又与 Howell-Jolly 小体、Cabot 环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。并无直 接诊断意义。 二、白细胞计数与白细胞分类计数 在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重要的生理功能，病变因素及性质不同，所致白细胞变 化的种类及程度各异。常见的病理情况有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。 1．感染 主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解这部分内容时，要紧密结合基础课所学习过的各种病 原微生物致病性的有关知识和各种白细胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得到理想 的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表 2-1： 表 2-1 某些感染时白细胞的改变 白细胞种类 增多 减少 中性粒细胞 金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、少量病 伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝炎、 （LCR、LCC） 毒、真菌、立克次体、螺旋体等。严重者可导致 水痘、风疹、CMV、疟疾、黑热病等 病情好转时逐渐恢复正常 核象改变 淋巴细胞 病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、EBV、 （SCR、SCC） 流行性出血热、百日咳、结核、布鲁菌、梅毒、 弓形体等。有时会见到异型淋巴细胞 单核细胞 感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活动期、 （MCR、MCC） 急性感染恢复期 嗜酸性粒细胞 寄生虫病、猩红热 伤寒、副伤寒 （MCR、MCC） 嗜碱性粒细胞 水痘、流感、天花、结核 （MCR、MCC） 2．血液病 再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低；粒细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性 粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但无明显形态学改变。白血病时，可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异常或出 现异常结构。 3．应激 如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等） 、中毒、大量血细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而 应激常导致嗜酸性粒细胞减少。 4．理化损伤或药物影响 放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛药、某些抗生素和长期苯作业等，多导致中性粒细胞数量减少； 糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。 5．单核C巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常 脾功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排 斥反应时淋巴细胞升高。 6．过敏反应及某些皮肤病 某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。 三、血小板计数及相关参数测定 （一）血小板计数 1．正常人血小板数每天可有 6％～10％的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血, 静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后 1～2 天减少至正常。 2．血小板病理性减少见于：①生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；②破坏或消耗亢进, 如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、 ITP） 、化学因素或放射线损伤、血栓形成等；③先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。④血小板分布异常，如脾肿大（肝 硬化、班－替综合征） 、血液稀释等。 3．病理性增多见于：①原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；②反应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。 （二）血小板相关参数分析 1．MPV：指单个血小板的平均容积（fl） ，参考值 6.8～13.6fl。分析 MPV 的临床意义必须结合血小板计数结果。 （1）MPV 增大：见于①血小板破坏增加,但骨髓代偿功能良好；②造血功能恢复（如化疗）时，常先于血小板升高；③骨髓纤维化、出血 性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、BSS。大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。 （2）MPV 减低：见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低而持续下降,提示骨髓造血功能衰竭（如再障） ；②半 数败血症患者、脾亢、化疗后 MPV 都减低。 1 / 432．PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同 RDW。参考值 15.5％～18.1％。 PDW 主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：①增高：见于急性白血病化疗后、巨幼细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、 原发性血小板增多症；②减低：通常见于反应性血小板增多症。 第二节 血细胞其他检验 学习要求】 【学习要求】 1．掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。 2．了解网指红细胞及血沉测定的研究进展 内容精要】 【内容精要】 一、网织红细胞计数 临床上网织红细胞计数主要用于： 9 1．判断骨髓红系造血功能 当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值＜15×10 ／L，很可能为再生障碍性贫血。利用网织红细 胞计数结合血常规检查结果还可初步判断骨髓是否存在无效造血， 通常对于贫血病人， 如果网织红细胞降低， 即使骨髓红系增生明显活跃， 仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。 2．观察疗效 营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而 不便于骨髓穿刺的病人。 3．通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分 类自动血液分析仪将提供更多的网织红细胞参数如：网织红细胞百分率(%)、低荧光强度网织红细胞百分率(%)、中等荧光强度网织红细胞 百分率(%)、高荧光强度网织红细胞百分率(%)、平均网织红细胞体积(fl)、网织红细胞体积分布宽度(%)、网织红细胞血红蛋白分布宽度 (%)等，分别以 Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、RDWr、HDWr 表示。用于临床分析。 二、红细胞沉降率 红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于： 1．动态观察疾病的变化 如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正 常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发热患者与白细胞共同分析临床价值更大 2．良恶性肿瘤的鉴别参考。 3．高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。 4．是重要的血液流变学指标 高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的潜危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化， 可指导临床对上述高危人群进行早期干预。 练习题】 【练习题】 【参考答案 参考答案】 参考答案 一、名词解释 1．红细胞沉降率：简称血沉（ESR）是指红细胞在规定条件下沉降的速率，以 mm/第 1 小时或 mm/1h 末表示。 2．网织红细胞反应：指对疑有营养性贫血的患者给予试验性治疗 2 ～3 天后， 网织红细胞计数即开始升高， 7～10 天后达到高峰(甚至高 达 10%以上)，治疗 2 周后逐渐下降，此时红细胞、红蛋白开始上升。这一现象称为网织红细胞反应。 3．Howell-Jolly 小体（染色质小体） ：位于成熟或幼稚红细胞浆内的紫红色圆形小体，是幼稚红细胞在核分裂过程中发生异常而残留的核 染色质。 4．Cabot 环：是红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或 8 字形细线状环，可能是纺体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致。 5．核左移： 答案Ａ： 正常时外周血中中性粒细胞核的分叶以 3 叶居多， 未分叶核细胞与分叶核细胞之比 （Schilling 指数） 不超过 1： 13， Schilling 若 指数＞1：13，称核左移。 答案Ｂ：外周血白细胞分类计数，中性杆状核粒细胞大于 5％，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称核左移。 6．核右移：外周血中性粒细胞以 3 叶核为主，分叶在 5 叶及 5 叶以上的细胞超过 3％，称为核右移。 7．中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的较粗大、大小不等、分布不匀的深紫色或蓝黑色颗粒，称之为中毒性颗粒。 8．异形淋巴细胞：在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形态变异，称其为异形淋巴细胞。 9．类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。一旦刺激因素得到纠正，则血象逐渐恢复正常。 10．网织红细胞：是指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存多少不等的核糖酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝 或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质即被凝聚沉淀而着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构， 故称网积红细胞。 四、分析题： 1．某女 39 岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短， 每次持续 7-10 天。医师嘱其进行血液常规检验，检验医师介绍采血时血流虽充足但血液淡而稀薄。 12 9 检验结果如下：RBC3.4×10 /L，Hb82g/L，Hct0.27，MCV80fl，MCH24pg，MCHC303g/L，RDW17%，WBC8.2×10 /L，LCR62%，MCR8%，SCR30%。 血涂片上红细胞大小不一，中心淡染区扩大。 （1） 试分析该检验结果 （2） 请对本例病人提出进一步的检查建议 （3） 该病人贫血的原因？ （1）红细胞与血红蛋白呈非平行下降，各参数变化及血涂片红细胞形态改变提示病人为低色素小细胞非均一性贫血。 （2）可建议病人进行骨髓穿刺，通过骨髓象分析结合细胞化学染色证实是否缺铁。也可直接给予铁剂试验性治疗，同时观察网织红细胞 数量的变化，若呈现网织红细胞反应也可证明病人缺铁。或者测定血清铁、总铁结合力、铁蛋白等指标，判断机体是否缺铁。 （3）如果病人上述指标支持缺铁性贫血的诊断，则根据病人的病史及临床表现推测其贫血原因很可能是月经过多引起的慢性失血性贫血。 2．一男婴出生后因母乳不足而喂食羊奶，6 个月时家长发现其成长发育速度低于同龄儿，少哭不笑，进食不合作。增加辅食后症状有所缓 解，但仍食欲不振、倦怠。就诊时医生发现其巩膜有轻微黄染，面带柠檬色，毛发稀疏、干涩、表情呆板。肝、脾轻度肿大。 12 9 检验结果如下：RBC2.4×10 /L，Hb92g/L，Hct0.26，MCV108fl，MCH38.3pg，MCHC353g/L，RDW16.5%，WBC4.1×10 /L，LCR52%，MCR8%， SCR40%。红细胞体积分布直方图右移，基底部加宽。血涂片上高色素大红细胞约占 10%，部分红细胞内有嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly 小体、Cabot 环等。中性粒细胞核分叶过多，并见部分巨大杆状核粒细胞及环形杆状核粒细胞。 （1） 该血象哪些指标异常？哪些指标直接支持临床诊断？哪些指标具有提示作用？ （2） 如何解释患儿的临床症状 （3） 为明确诊断，还应进行哪些实验室检查。 （1）上述指标中除白细胞计数和分类外所有指标都不正常。红细胞参数和直方图以及大红细胞的出现表明病人为大细胞非均一性贫血。 嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly 小体、Cabot 等多见于巨幼细胞贫血；中性粒细胞核的改变提示细胞发生巨幼变。 （2）巨幼细胞贫血病人由于部分红细胞在骨髓内原位溶血，而出现轻微黄疸，加之贫血有贫血貌，故面带柠檬色。婴儿单纯喂养羊奶而 不加辅食，很容易引起叶酸及维生素 B12 缺乏，后者是引起神经精神症状的主要原因。故患儿对外界反应能力下降。另外贫血小儿发生髓 外造血可引起肝、脾肿大。 （3）如果条件允许，最佳方案是测定病人血清中叶酸及维生素 B12 的含量。证实是否二者缺乏。最实用的方法是给小儿叶酸及维生素 B12 试验性治疗，通过观察外周血网织红细胞反应来支持诊断。也可以通过骨髓穿刺进行骨髓象分析诊断巨幼细胞贫血 2 / 433.某男性 21 岁，不明原因鼻衄、牙龈出血长达月余。查体重度贫血貌，皮肤有多处淤斑，胸骨无压痛。 12 9 Hb78g/L， Hct0.24， MCV92fl， MCH30pg， MCHC329g/L， RDW14%， WBC2.1×10 /L， LCR44%， MCR1%， SCR55%,Plt39 实验室检查： RBC2.6×10 /L， 9 9 ×10 /L，MPV35fl,PDW16%。血片上红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。偶见有核红细胞。Ret4.2×10 /L。 (1) 从上述指标中分析患者出血的直接原因。 (2) 该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变明确诊断？ (3) 现有资料可排除哪些出血性疾病？ 9 9 （1）血小板计数低于 50×10 /L，病人便可能自发出血，该患者 Plt39×10 /L，很可能就是出血的直接原因。 9 （2）该病人的外周血红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞都低于正常，尤其网织红细胞绝对值在 5×10 /L 以下，符合再生障碍贫血的 血象表现，但须通过骨髓象分析明确诊断。 （3）病人的血象改变至少可排除特发性血小板减少性紫癜，也无证据支持血友病、血管性血友病、过敏性紫癜等疾病的诊断。 4．某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，右下腹压痛、反跳痛。体温 39℃，心率 92 次/分。 9 急诊血常规检查 WBC15×10 /L，LCR93%，MCR1%，SCR6%,RBC、Plt 等诸项指标大致正常。 (1)请根据该血象作出初步判断。 (2)在检验医师正式签发的检验报告单中，白细胞手工分类结果为：Seg: 86%，St:9%，L:5%。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有 中性晚幼粒细胞 1%。该血象说明了什么？ （1）如单纯分析血象，显示病人白细胞升高，中性粒细胞明显升高，提示病人体内可能有感染，但不排除其他原因引起的白细胞改变。 但结合病人的症状和体征，怀疑其患了阑尾炎。 （2）通过血涂片显微镜检验，病人血象显示中性粒细胞明显升高，且出现核左移及中毒性改变。更提示病人体内有化脓性感染，支持阑 尾炎的诊断 5．一女性，半年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴唑治疗。 12 9 在最近一次体检时血常规结果为： RBC4.0×10 /L， Hb120g/L， Hct0.36， MCV90fl， MCH30pg， MCHC333g/L， RDW14%， WBC3.2×10 /L， LCR42%， MCR13%，SCR45%。血涂片上红、白细胞大小、形态基本正常。 （1）该血象是否异常？可能原因为？ （2）若明确诊断，还需与哪些疾病鉴别？ （3）是否有必要进行白细胞手工分类？预期结果如何？ （4）如何处置？ （1）该血象红细胞相关指标大致正常，白细胞计数降低，大细胞分布区（中性粒）细胞百分比下降，小细胞分布区（淋巴）细胞百分比 升高。可能是由于长期服用“他巴唑”引起的中性粒细胞减少。 （2）需排除病毒感染、再生障碍贫血等疾病粒细胞减少，则分类结果中性粒细胞百分比降低，但细胞形态应该正常。 （3）有必要进行白细胞手工分类，如果病人仅仅是因为药物性粒细胞减少。 （4）应该建议临床停药，必要时给病人服用升白细胞药物。 6．一 16 岁少年因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唑，3 天后不见好转。 9 白+分检查结果为：WBC6.2×10 /L，中性分叶核粒细胞 52%，单核细胞 4%，淋巴细胞 44%。改用“菌必治”5 天后症状无缓解，且出现咽部 疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、扁桃腺Ⅰ度肿大。 （1）试分析病情变化 9 （2）重新进行白+分检查结果为：WBC2.2×10 /L，中性分叶核粒细胞 22%，单核细胞 8%，嗜酸性粒细胞 4%，淋巴细胞 66%。血象较上次有 何改变？原因可能是什么？ 9 （3）停用“菌必治” ，采用支持疗法和“利血生”治疗 1 周后复查，WBC4.1×10 /L，中性分叶核粒细胞 42%，中性杆状核粒细胞 6%，单核 细胞 8%，嗜酸性粒细胞 4%，淋巴细胞 40%，同时见中性晚幼粒细胞 3 个。该血象改变说明了什么？是否怀疑白血病，如何排除？ （1）病人先是单纯“上呼吸道感染” ，随着治疗用药，病人不但没有好转，而且出现了咽部及扁桃体感染。 9 （2）应用“菌必治”治疗后，病人出现了白细胞降低，中性粒细胞减少，中性粒细胞绝对值已低于 500×10 /L,符合 粒细胞缺乏症的标 准。可能是药物所致。也可能是并发了其他引起中性粒细胞降低的病原体感染，或是病人本身的抵抗力明显下降。本病例没有提供相关信 息。 （3）血象改变表明，起初的白细胞降低、中性粒细胞减少的确是药物所致，而经相应处置后血象有所回升。中性杆状核粒细胞增加和出 现晚幼粒细胞是正常现象，只是一过性改变，一旦骨髓功能恢复，该现象变不再出现，不能认为是恶性病变。进行骨髓象检验即可排除。 粒细胞减少症恢复期的骨髓象应“大致正常” ，或有类白血病反应表现。体检肝、脾不肿大。 7．某女，26 岁， “感冒”后发热，咽痛。T:38℃，双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚并能随触摸活动。 12 9 手工血常规结果为：RBC4.0×10 /L， Hb120g/L； WBC13.2×10 /L，中性分叶核粒细胞 15%，单核细胞 3%，嗜酸性粒细胞 1%， 淋巴细胞 81%， 其中含Ⅱ型异型淋巴 32%，Ⅰ型 5%，Ⅲ型占 3%。 （1）试根据血象与其他临床资料作出初步判断。 （2）应排除哪些疾病？ （1）该病人的血象表现为白细胞增加、异型淋巴细胞升高，体表淋巴结肿大但可移动，提示有病毒感染，Ⅱ型异型淋巴的出现，支持传 染性单核细胞增多症的诊断。 （2）由于有淋巴结肿大，白细胞升高及Ⅲ型异型淋巴，诊断时应注意与急性淋巴细胞白血病相鉴别，必要时可通过骨髓象分析给予排除。 病人虽也有咽痛的症状，但血象改变可排除链球菌等其他病原体感染所致的咽岬炎及扁桃腺炎。 （郑文芝、刘克芹） 第三节 溶血性贫血的实验室检测 学习要求】 【学习要求】 1．掌握溶血性贫血的分类、诊断步骤。 2．熟悉常见溶血性贫血的检测诊断项目。 3．了解少见溶血性贫血的分型及发病机制。 【内容精要 内容精要】 内容精要 一、溶血性贫血的分类和实验室检查诊断概述 溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人 骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增加到正常的 6～8 倍，以至红细胞寿命缩短到 15～20 天时，才表现出贫血。一 般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前生物化学、免疫学、分子生物学、遗传工程学等检测手段, 已应用到对溶 血性贫血的病因诊断中。 （一）溶血性贫血的分类 根据病因和发病机制对溶血性贫血进行如下分类： 1．先天性溶血性贫血 多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。 2．获得性溶血性贫血 多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫 血的病因分类见表 2-2。 表 2-2 主要溶血性贫血的病因分类 类型 疾病名称 3 / 43先天性 膜缺陷 遗传性椭圆形红细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症 酶缺陷 丙酮酸激酶缺陷症 葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 嘧啶 5@核苷酸酶缺陷症 血红蛋白病 获得性 免疫因素 阵发性冷性血红蛋白尿症遗传性球形红细胞增多症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症珠蛋白生成障碍性贫血 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病 自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素综合征 药物诱发的免疫性溶血性贫血新生儿同种免疫性溶血性贫血 溶血性输血反应 膜缺陷 物理因素 化学因素 感染因素 他 其阵发性睡眠性血红蛋白尿症 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染 脾功能亢进（二）溶血性贫血的检验诊断概述 溶血性贫血的检验诊断可按如下三步进行： 确定是否为溶血性贫血 临床表现随溶血部位及发作时间与程度不同，各有差异。先天性溶血性贫血发病相对较为平缓，幼年时即开始发病，长期反复发作。往往 表现为贫血、黄疸、肝、脾肿大。后天获得性溶血性贫血起病急、临床经过凶险，往往表现为寒战、高热、腰背疼痛，排血红蛋白尿，严 重者发生溶血-再障危象或因肾功能衰竭而死亡； 确定溶血的实验室检查有①血清总胆红素增加以非结合胆红素为主②粪胆原、尿胆原增加③血清结合珠蛋白降低④血网织红细胞增加⑤ 骨髓红系代偿性增生。 两类不同的溶血性贫血在实验室检查方面又有不同。后天获得性溶血性贫血①血浆游离血红蛋白增加（&50mg/L）②含铁血黄素尿检查， 主要用于 PNH 的辅助诊断③血红蛋白尿（尿潜血试验阳性）④高铁血红素白蛋白测定阳性。先天性溶血性贫血可见异常红细胞，如：球形 红细胞、靶形红细胞、 椭圆红细胞、镰状红细胞等。多为慢性病程，溶血急性发作时以上检验项目均可出现阳性结果。 2．确定主要的溶血部位是血管内还是血管外 血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见；血管外溶血为红细胞被单核-吞噬 细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大。严重的溶血二者常同时存在。二者鉴别见表 2-3。 表 2-3 血管内和血管外溶血的鉴别 特 征 血管内溶血 血管外溶血 病因 红细胞内缺陷，外因素 红细胞内缺陷，外因素 获得性多见 遗传性多见 红细胞主要破坏场所 血管内 单核-吞噬细胞系统 病程 急性多见 常为慢性，急性加重 贫血、黄疸 常见 常见 肝、脾大 少见 常见 红细胞形态学改变 少见 常见 红细胞脆性改变 变化小 多有改变 血红蛋白血症 常&100 mg /L 轻度增高 血红蛋白尿 常见 无或轻度 尿含铁血黄素 慢性可见 一般阴性 骨髓再障危象 少见 急性溶血加重时可见 LDH 增高 轻度增高 3．查找溶血原因，明确诊断 依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。 体检中应注意贫血的程度、黄疸及肝脾的大小。病人血、尿和粪便常规检测，尤其是末梢血中红细胞形态改变更不能忽视。溶血性贫血的 实验诊断过程中还要紧密结合本地区常见病、多发病，结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验，不同类型溶血性贫血实验室 检查，见表 2-4。表 2-4 主要溶血 部位 疑及的溶血性贫血 疾病名称不同类型溶血性贫血试验选择 筛选/排除试验确诊试验4 / 43血管外遗传性球性红细胞增多症 遗传性椭圆性红细胞增多症 遗传性口性红细胞增多症红细胞形态检查 渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验 自身溶血试验 红细胞腺苷三磷酸活性 Coombs 试验高渗冷溶血试验 膜蛋白电泳分析 膜脂质分析 膜蛋白基因分析 家系调查G6PD-CNSHA （先天性非球形 红细胞性溶血性贫血） 丙酮酸激酶缺乏症 珠蛋白生成障碍性贫血 血红蛋白病温抗体型自身免疫性溶贫 冷凝集素综合征 药物致免疫性溶血性贫血 （半抗原型、自身免疫型） 新生儿同种免疫性溶血症 迟发性溶血性输血反应 血管内 PNH 蚕豆病阵发性冷性血红蛋白尿症 药物致免疫性溶血性贫血（奎 尼丁型） 急发性溶血性输血反应 微血管病性溶血性贫血高铁血红蛋白还原试验 G6PD 荧光斑点试验 硝基四氮唑蓝试验 Heinz 小体生成试验 红细胞形态检查 PK 荧光斑点试验 红细胞形态检查 红细胞包涵体试验 异丙醇沉淀试验 热变性试验 Heinz 小体生成试验 红细胞形态检查 红细胞形态检查 Coombs 试验 红细胞形态检查 Coombs 试验 红细胞形态检查 血型鉴定 红细胞形态检查 进一步的血型鉴定 Rous 试验 尿隐血试验 蔗糖溶血试验 高铁血红蛋白还原试验 G6PD 荧光斑点试验 硝基四氮唑蓝试验 Heinz 小体生成试验 Rous 试验 Coombs 试验 Coombs 试验 Coombs 试验 红细胞形态检查 血小板计数红细胞 G6PD 活性测定 基因分析 PK 活性定量测定 中间代谢产物测定 红细胞镰变试验 血红蛋白电泳 珠蛋白肽链分析 基因分析 吸收光谱测定 Coombs 试验 冷凝集素试验 加药后 IAGT Coombs 试验（孕妇产前免 疫性抗体检查） Coombs 试验 凝聚胺试验 Ham 试验 蛇毒溶血因子试验 补体敏感性试验 红细胞 G6PD 活性测定 基因分析 冷热溶血试验 IAGT 及加药后的 IAGT 血型鉴定 交叉配血试验 止血与血栓实验室检查及 其它相关检查三、常见溶血性贫血的检测诊断 （一）遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis, HS） 是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，红细胞呈球形，变形性和柔韧性减低，大量滞留在脾索内，发生血管外溶血，表现为 贫血、黄疸和脾肿大。 检验诊断项目 1．红细胞呈球形。 2．红细胞渗透脆性试验：阳性，还可见于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）所致继发性红细胞球形化，故仅作为筛选试验。 3．酸化甘油溶血试验：AGLT50 明显缩短（25 秒～150 秒） 。对于诊断 HS 具有很高的灵敏度及特异性。 4．高渗冷溶血试验：溶血率明显增加。 5.需与 AIHA 鉴别，后者无家族史，Coombs 试验阳性。 6．有条件者最好进行膜结构分析或基因诊断。 （二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH） 是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击，溶解而引起血管内溶血。 临床表现为与睡眠有关的间歇溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。在 PNH 病人中约有 20%与再生障碍性贫血（再 障）相互转化，常称再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征。 检验诊断项目 1．尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous test） ：阳性。为重要的筛检指标。 2．蔗糖水溶血试验：本试验敏感度高，特异性差，仅能作为 PNH 的过筛试验。 3．酸化血清溶血试验：又称 Ham 试验，该试验为本病的特异性确诊试验。 4．其他：蛇毒因子溶血试验敏感性比 Ham 试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞 CD55、 CD59 表达的降低程度。 （三）免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia） 是由抗体参与的溶血性贫血。这类免疫反应是由于红细胞抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG 或 IgM）作用下， 或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；膜表面结合了抗体或补体的红细胞，也可在脾或肝脏内的单核-吞噬细胞的吞噬 作用下而被破坏。 依据病因不同，可将免疫性溶贫分三类：①自身免疫性溶血性贫血：由于抗体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体，结合于红细胞表面，被 单核-吞噬细胞清除破坏，抗人球蛋白试验阳性，如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征（冷凝集素试验阳性） 、阵发性冷性 血红蛋白尿症（冷热溶血试验阳性） ；②同种免疫性溶血性贫血：针对患者红细胞的抗体是从他人转移给患者体内而发生的溶血，例如新 生儿溶血和血型不合输血；③药物免疫性溶血性贫血：药物或其代谢产物导致抗体参与的溶血病，包括自身免疫型、免疫复合型和半抗原 细胞型。直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，间接（IAT）阳性或阴性，加药的 IAT 均阳性。 新生儿同种免疫溶血病：多由母婴血型不合所致（ABO 或 Rh 血型系统） 。诊断程序：(1)先检查父、母及新生儿的血型。 （2）Coombs 试验， 5 / 43新生儿直接阳性；母亲间接阳性。 （3）若由 ABO 血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗 A &1:64 或抗 B&1:128 即有诊断价值。 （四）红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺陷症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency） G6PD 是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。当 G6PD 缺乏时，NADPH 生成减少，在摄入氧化药物或感染等氧化损伤加重时，血红 蛋白氧化损伤的结果，导致高铁血红蛋白及包涵体形成，红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，红细胞膜的流动性和变形性 减弱，在脾脏内被扣留吞噬，引起血管外溶血。常因感染、进食蚕豆、服用氧化性药物诱发急性血管内溶血 常用的筛选试验有： 1．高铁血红蛋白试验 还原率减低，本试验简单易行，但敏感性、特异性均较差。 2．G6PD 荧光斑点试验 用于筛查 G6PD 缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。 3．变性珠蛋白小体（Heinz 小体）生成试验阳性，本法特异性亦较差 确诊试验为红细胞 G6PD 活性测定及酶活性定量测定。 （五）血红蛋白病（hemoglobinopathy） 是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（α、β、γ、δ）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常 血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。 1．异常血红蛋白病 珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。 Hb 电泳可发现异常血红蛋白区带，异丙醇沉淀试验、热变性试验和变性珠蛋白小体检测均呈阳性，但以上试验易出现假阳性，需做正常对 照。 2．珠蛋白生成障碍性贫血 由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。 α珠蛋白链缺乏者称α珠蛋白生成障碍性贫血，β珠蛋白链缺乏者称β珠蛋白生成障碍性贫血。 临床分为轻型、中间型、重型，可见不同程度的慢性贫血伴黄疸、肝脾肿大。实验室检查可见红细胞大小不均，异形、靶形红细胞易见。 （1） 珠蛋白生成障碍性贫血 重型可见血红蛋白 H 病 α （β4） 血红蛋白 Barts 病 、 （γ4） 又称胎儿水肿综合征。 电泳出现 HbH 及 HbBart′s Hb 带，红细胞包涵体试验含包涵体细胞增加，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性。 （2）β 珠蛋白生成障碍性贫血 HbA2（α2δ2）增高，HbF(α2γ2)增加。 对血红蛋白病可做进一步的检查， 如珠蛋白肽链一级结构分析， 珠蛋白比率分析， 基因探针及限制性内切酶图谱法， 或多聚酶链反应 （PCR） ； 特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型。 练习题】 【练习题】 【参考答案 参考答案】 参考答案 一、名词解释 1.溶血性贫血： 各种原因导致红细胞寿命缩短 （15～20 天） 或破坏加速， 超过了骨髓造血的代偿能力时而表现的一组贫血称为溶血性贫血。 2.Rous 试验：又称尿含铁血黄素试验，是利用普鲁氏蓝反应针对尿沉渣中的含铁血黄素及其细胞而进行的染色检查。慢性血管内溶血尤其 是阵发性睡眠性血红蛋白尿病人该反应可查到阳性结果。 二、简答 1.为何 AIHA 病人溶血既可发生于血管内又可发生于血管外？ 答：自身免疫性溶血性贫血是一组免疫系统异常的溶血性贫血，有温抗体型、冷抗体型及药物型等多种类型。如红细胞上吸附有冷抗体， 则可直接激活补体而发生血管内溶血；若为温抗体，则红细胞流经单核-巨噬细胞系统时，其吸附的抗体 Fc 端被识别而发生血管外溶血； 即使红细胞未能被一次性破坏，但所发生的继发性球形化改变仍可使其再次流经脾脏时而被破坏掉。因此，AIHA 既可发生于血管内又可发 生于血管外。 2.Coombs 试验的原理及临床意义。 Coombs 试验又称抗人球蛋白试验，其反应原理是： (1)抗人球蛋白血清中含有抗免疫球蛋白（多为 IgG）及抗补体的抗体，多为 IgM 型。 (2)当抗人球蛋白血清与受检者红细胞在 37℃直接作用时，如红细胞表面确实吸附有免疫性抗体 IgG，则可与抗 IgG 的 IgM 结合发生肉眼 可见的凝集反应，是为 Coombs 试验直接阳性，表示红细胞已被致敏。 (3)如果用受检者血清处理同血型正常人的红细胞后，再将该红细胞与抗人球蛋白血清相作用而发生肉眼凝集，表明正常人的红细胞上吸 附了病人血清中的不完全抗体，是为间接反应阳性。 临床意义： (1)温抗体型 AIHA，直接反应阳性，间接反应阴性； (2)新生儿同种免疫溶血病，患儿直接反应阳性，间接反应阴性； (3)由甲基多巴或青霉素类药物所致 AIHA 如为急性溶血则直接反应阴性而间接反应阳性，如为慢性则直接、间接均可阳性； (4)本试验阳性还可见于 SLE、类风湿性关节炎、淋巴瘤及恶性肿瘤等。 3.PNH 诊断最敏感的指标是什么？最可靠的指标是什么？ 答：PNH 的病因至今未明，概因某种原因刺激骨髓使之生成异常克隆而产生有膜缺陷的红细胞，该细胞对补体敏感，在低离子强度溶液或 酸性环境中均可促使其激活补体而发生溶血。临床常用的体外试验中最敏感的方法是蔗糖水溶血试验，但其特异性差；最可靠的试验是酸 溶血试验，特异性强。在 Rous 试验阳性的基础上进行筛查，提高诊断正确率。进行补体溶血敏感试验或用分子生物学方法检查 GPI 锚蛋 白及 PIG-A 基因通常用于医学科研。 4.试述正常人血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成，异常血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成。 ，含量最少的是 HbF（α2γ2） 。如后两种珠蛋白定量增 答：正常人血红蛋白绝大部分为 HbA，其珠蛋白肽链组成为 α2β2，其次为 HbA2（α2δ2） 加则为异常。由于珠蛋白肽链合成速度异常而产生的异常珠蛋白还有：HbH（β4） 、Hbbarts（γ4） 。由于珠蛋白分子结构异常而产生的异常 珠蛋白有 Hbs、HbE、HbC 等。 5.哪两种溶血性贫血疾病可见球形红细胞增多，如何鉴别？答：HS 及温抗体型 AIHA 病人的血涂片上均可看到球形红细胞，因而二者红细 胞渗透脆性试验均为阳性，但还有以下差别①前者 Coombs 试验直接、间接反应均为阴性，而后者根据不同原因所致溶贫可出现不同类型 的阳性结果。②前者多有家族史，而后者多无家族史。③高渗蔗糖冷溶血试验，HS 阳性而 AIHA 为阴性结果。 6. 简述红细胞破坏后的代谢过程 答：衰老红细胞破坏后释放出的血红蛋白在单核-吞噬细胞系统内降解铁、珠蛋白和胆红素，释放出的铁进入全身铁代谢池供机体重新利 用，珠蛋白肽链降解为氨基酸参与氨基酸代谢，胆色素则经肝代谢通过粪和尿排出。 五、病例分析 病例一 患者男性，17 岁。主诉近一个月来稍感乏力、头晕，二个月前开始夜间时有腰疼，且尿色变暗，感冒和劳累后加重。查：面色白，伴轻微 黄染，眼结膜轻度黄染。肝、脾轻度肿大。 12 9 9 血液检查：RBC3.3×10 /L、Hb75g/L、WBC 10×10 /L、BPC 108×10 /L、Ret 6.5% 。 白细胞分类大致正常，血片中红细胞以小细胞低色 素为主，可见嗜多色性红细胞和有核红细胞。 12 因血片中红细胞形态以小细胞低色素为主， 用铁剂治疗， 但无效， 反而贫血加重。 红细胞和血红蛋白分别降至： RBC2.8×10 /L ， 62g/L。 Hb 1．根据以上资料，你初步怀疑该患者患有何种疾病？ 2．试列出所需的筛选试验及预期结果？ 3．列出确诊试验，其中最敏感、最有价值的实验项目有哪些？ 6 / 434．请写出该病的发病机制。 答：1．临床表现贫血、黄疸、肝、脾肿大、网织红细胞增高提示溶血性贫血，可疑血红蛋白尿，应考虑 PNH。 2． 确定溶血性贫血和血红蛋白尿的检查：间接胆红素测定增高、Rous 试验阳性、尿潜血试验阳性、血清结合珠蛋白降低。 3．蔗糖水溶血试验，敏感度高，但特异性差，仅能作为 PNH 的过筛试验。酸化血清溶血试验，又称 Ham 试验。为本病的特异性确诊试 验。蛇毒因子溶血试验敏感性比 Ham 试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞 CD55、CD59 表达的降低程度。 4．本病是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击、溶解而引起血管 内溶血，以血红蛋白尿为主要特征。 病例二 女，4 岁。面色苍白 40 余天,近日巩膜轻度黄染,食欲差,有时恶心。 体检:面色发黄,巩膜轻度黄染,心肺正常,肝肋下 1cm,脾肋下 4cm,质硬。 实验室及其它检查： 9 9 1.血象 Hb90g/L, WBC 12.0×10 /L,BPC 155×10 /L, 网织红细胞 8.0%, DC: 分叶核细胞 78%, 淋巴细胞 22%。血片中红细胞形态大 部分为球形。 2.其它检查：总胆红素 157μmol/L，直接胆红素 10.6μmol/L ，肝功能正常。酸化甘油溶血试验：AGLT50 45s。 写出本病的诊断程序。 答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。 2．明显肝、脾肿大，溶血部位在血管外。 3．红细胞形态大部分为球形应考虑遗传性球形红细胞增多症，做酸化甘油溶血试验 AGLT50 明显缩短，诊断该病。 4．本病为常染色体显性遗传，可做家系调查。 5．应与自身免疫性溶血性贫血鉴别 病例三 王建刚,男，20 岁。乏力、无食欲、面黄数日就诊，数日前自觉感冒， 于当地按感冒治疗，用安痛定、柴胡各注射一针，乏力更明显。出 现面部及巩膜黄染，就诊。 体检：贫血貌，巩膜黄染，心肺征(-)，肝未及，脾肋下四指。 实验室及其他检查 9 1． 血象： 104g/L， 7.9×10 /L 分类:中性杆状核细胞 5％, 分叶核细胞 45％, 单核细胞 5％ ,淋巴细胞 43％ , 嗜酸粒细胞 1％, Hb WBC 9 嗜碱粒细胞 1％，BPC 158×10 /L，网织红细胞 9.5％。 2．红细胞形态无明显异常。 3．骨髓象特征：红系轻度增生。 4．细胞化学染色：铁染色:内铁偏高，外铁+。 5．尿常规检查: 尿呈深茶色，尿蛋白(-)，尿胆素(土)，尿胆原(土)，尿潜血(-)。 6．肝功能检查：正常，TBIL 137.7μmol/L，DBIL 13μmol/L， 尿含铁血黄素试验(+)，直接抗人球蛋白试验(-)，酸化甘油溶血试 验 AGLT50&290s， 糖水试验(-)，酸溶血试验(-)，高铁血红蛋白还原试验正常。 7.变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法 15 分钟):可见变性珠蛋白小体 9 9 其姐，王建军, 26 岁，曾于 99 年以“脾亢”作脾切除，现一般情况良好，血象:Hb135g/L，WBC 9.0×10 /L，BPC 936×10 /L，网织红 细胞 4.2％，分类:中性分叶核细胞 63％，淋巴细胞 23％，单核细胞 10％，嗜碱粒细胞 1％，嗜酸粒细胞 3％。血片红细胞形态: 可见 明显靶形红细胞。变性珠蛋白小体检查:可见较多变性珠蛋白小体 简述诊断思路,以后应进一步的实验检查。 答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。 2．明显脾肿大，溶血部位在血管外。尿含铁血黄素试验(+)又支持慢性血管内溶血。 3．从常见病开始考虑：直接抗人球蛋白试验(-)排除自身免疫性溶血性贫血。酸化甘油溶血试验 AGLT50&290s 排除遗传性球形红细胞增多 症。糖水试验(-)，酸溶血试验(-)排除 PNH。高铁血红蛋白还原试验正常排除 G6PD 缺陷。 变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法 15 分钟):可见变性珠蛋白小体。结合其姐明显变性珠蛋白小体和靶形红细胞，考虑到的疾病有不稳 定血红蛋白病、地中海贫血（地中海贫血发病有地区性） 。 4．血红蛋白电泳、肽链分析有诊断价值。 第四节 骨髓细胞学检测 学习要求】 【学习要求】 1．掌握血液病的外周血、骨髓象特点和血液病诊断和鉴别诊断。 2．熟悉骨髓正常细胞形态和血液病异常细胞形态。 3．了解实验室检查手段和意义。 内容精要】 【内容精要】 一、骨髓细胞学检测的临床应用 骨髓细胞学检查常用临床指征为：①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难 以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫感染者诊断和鉴别诊断。通过骨髓细胞形态学检 查和细胞化学染色分析可以①肯定诊断：如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移。②支持临床诊断：如缺铁 性贫血、溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜。③提高病原体感染的诊断率。④排除诊断：对难于确诊或需鉴别诊断而无异常发现者， 常需进一步作细胞化学检查、骨髓活组织检查或细胞染色体及基因检测。 二、标本采集与送检 骨髓穿刺部位一般为髂前或髂后上棘，必要时胸骨穿刺。骨髓活体组织检查，如果同时作穿刺术要避开活检取材部位。 三、骨髓检测申请单的填写 主要体征、病史和主要实验室检查记录必须详细填写，以备试验室人员参考。 四、检测内容与诊断意见 POX，NAP， NAE，PAS，AS- NCE，ACP， 骨髓细胞学一般检查包括骨髓象及血象的细胞数量和质量的改变。常用项目有：铁染色，POX，NAP，α-NAE，PAS，AS-D NCE，ACP，SB。 必要时需进一步作免疫细胞化学染色用于血液病诊断及分型。细胞遗传学的改变往往与预后有关。白血病的这些特异性染色体改变，基因 重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。 常见血液病的骨髓象、 五、常见血液病的骨髓象、血象改变 （一）贫血 1．缺铁性贫血 慢性失血是缺铁性贫血常见的病因，骨髓有核红细胞增生， 幼红细胞“核老浆幼” 。铁染色细胞外铁减少或消失，内 铁明显减少。外周血成熟红细胞表现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。 ，外周血成熟红细胞表现为大细胞正 2．巨幼细胞贫血 叶酸或/和 VB12 的摄入不足或吸收障碍为临床常见病因，有核细胞呈“核幼浆老” 色素。 3．再生障碍性贫血 临床表现为感染、出血明显。骨髓有核细胞增生低下或极度低下，骨髓小粒呈空网架结构。 （二）白血病 7 / 43白血病（leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有 调亡减少 ，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。 1．急性白血病 法（France） 、美（American ） 、英（British）协作组将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL，L1-L3）和急性非淋 巴细胞白血病（ANLL，M1-M7） 。后 经 多 次 修 改 ，增 加 M 0 ，并 将 我 国 首 次 提 出 的 亚 急 性 粒 细 胞 白 血 病 列 为 原 粒 细 胞 部 分 分 化 型 (M2b)。 表 2 - 5 急 性 白 血 病 F AB 分 型 分型 亚型 分型标准 ALL L1 以 小 细 胞 为 主 (直 径 ≤ 1Zt～ m)， 大 小 较 一 致 ， 核 染 质 较 粗 ， 核 仁 小 不 清 L2 L3 AML M0 M1 M2 M3 急 性 髓 细 胞 白 血 病 微 分 化 型 ， 原 始 细 胞 ≥ 30％ ， 无 T、 B淋 巴 系 标 记 ， 至 少 表 达 一 种 髓 系 抗 原 ， 免 疫 细 胞 化 学 或 电 镜 MPO阳 性 。 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 成 熟 型 ， 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 ≥ 9 0 ％ ( NE C) 。 急 性 粒 细 胞 白 血 病 部 分 成 熟 型 ， 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 占 3 0 ％ ～ 8 9 ％ (N EC ) ， 早 幼 粒 细 胞 及 以 下 阶 段 粒 细 胞 &10％ ， 单 核 细 胞 &20％ 。 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 ， 骨 髓 中 异 常 早 幼 粒 细 胞 ≥ 3 0 ％ ( NE C) ， 胞 质 内 有 大 量 密 集 甚 至 融 合 的 粗 大 颗 粒 ， 常 有 成 束 的 棒 状 小 体 ( A u e r bo dy ) 。 M 3v 为 变 异 型 急 性 早 幼 粒 细 胞 白血病，胞质内颗粒较小或无。 急 性 粒 单 核 细 胞 白 血 病 ， 骨 髓 及 周 围 血 中 有 粒 系 及 单 核 细 胞 增 生 ，骨 髓 中 的 原 始 细 胞 9 ≥ 3 0 ％ ， 核 细 胞 为 2 0 ％ ～ 8 0 ％ ， 余 为 粒 细 胞 ； 周 血 单 核 系 细 胞 ≥ 与 X 1 0 ／ L ； 4E o 单 其 外 M 为 伴 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 的 急 性 粒 单 核 细 胞 白 血 病 ，除 M 4 特 征 外 ，骨 髓 中 异 常 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 ， 常 ≥ 5％ (NEC)。 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 ，依 据 分 化 成 熟 程 度 分 为 二 型 ：原 始 单 核 细 胞 型 ，骨 髓 原 单 核 细 胞 ≥ 8 0 ％ ( NE C ) ； 单 核 细 胞 型 ， 骨 髓 原 单 核 细 胞 & 8 0 ％ ( N EC ) ， 其 余 为 幼 稚 及 成 熟 单 核 细胞等 以 大 细 胞 为 主 (直 径 &12～ m)， 大 小 不 一 ， 核 染 质 疏 松 ， 核 仁 较 大 ， 1至 多 个 以 大 细 胞 为 主 ， 大 小 一 致 ， 核 染 质 细 点 状 均 匀 ， 核 仁 1个 或 多 个 且 明 显 。 胞 质 嗜 碱 ， 深蓝色，有较多空泡M4M5急 性 红 白 血 病 ， 骨 髓 有 核 红 细 胞 ≥ 5 0 ％ ， 骨 髓 原 始 细 胞 ≥ 3 0 ％ ( N EC ) 或 周 围 血 原 始 细 胞 ≥ 30％ 。 M7 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 ， 骨 髓 原 巨 核 细 胞 ≥ 30％ ， 电 镜 PPO阳 性 ， 血 小 板 膜 蛋 白 Ib、 Ⅱ b ／ Ⅲ a 、 Ⅲ a 或 因 子 Ⅷ 相 关 抗 原 ( v W F) 阳 性 。 注 ： 原 始 细 胞 ： 指 不 包 括 原 始 红 细 胞 及 小 巨 核 细 胞 。 原 始 细 胞 包 括 I型 和 ． Ⅱ ， I， 型 为 典 型 2． 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 最突出的体征是脾脏肿大， 原始粒细胞(1 型十Ⅱ型)低于 10％， 嗜碱性粒细胞可高达 10％～20％， 是慢粒特征之一。骨髓有核细胞增生极度活跃，粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。NAP 阳性率及积分明显减低，甚至 为 0 分。本病在细胞遗传学上有恒定的、特征性的 Ph 染色体及其分子标志 BCR／ABL 融合基因。病程发展为慢性期、加速期、急变期。MIC 建议将 CML 分为 5 个亚型。慢性淋巴细胞白血病（CLL） ：简称慢淋，慢性淋巴细胞白血病，临床表现均为脾大。大多数为 B 淋巴细胞（约 占 95%） ，MIC 对慢性淋白血病的建议分型为 T-cll（包括 4 个亚型）和 B-cll（包括 7 个亚型） 。 3．骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以 高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。原 发性 MDS 又分为 5 个亚型。骨髓象特点至少二系病态造血，骨髓组织病理检验多数病例骨髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细 胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor，ALIP)。MIC 对 MDS 也有分型建议。 4．骨髓增生性疾病 广义的骨髓增生性疾病包括骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、原发骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病。 5．淋巴瘤 淋巴瘤(1ymphoma)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非 霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血 。 霍奇金病的组织学诊断必须发现 R―S 细胞(Reed―SternbergCell)。非霍奇金淋巴瘤是较霍奇金淋巴瘤更常见的一种淋巴系统恶性增殖性疾 病。 临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。 6．浆细胞病 浆细胞病(plasma cell disorders)是由单克隆浆细胞增生引起的恶性肿瘤或有可能发展成为恶性肿瘤的一组疾病。包括原发性 浆细胞白血病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症如果细胞分泌的球蛋白可使成熟红细胞呈缗钱状排列，临床表现为高粘滞血症。 练习题】 【练习题】 参考答案】 【参考答案】 名词解释： 一、名词解释： 白血病：白血病是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡 减少 ，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状 非白血性白血病：临床表现和骨髓诊断符合白血病的特点，而周围血分类没有幼稚细胞，称为“非白血性白血病” 。 白细胞裂孔：某一（或几个）系统细胞恶性增生，以原始、幼稚阶段细胞增生为主，其它系统细胞增生受抑制。因分化成熟障碍而表现为 “白细胞裂孔” 现象 骨髓增生异常综合征：是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方 式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。 淋巴瘤：是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤， 组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。 简答题： 四、简答题： 1．哪些病需要骨髓检查？ ①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项 血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫者 2．哪些病可以通过骨髓涂片作肯定性诊断 ？ 再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移等 3．再生障碍性贫血骨髓象特点？ 骨髓有核细胞增生低下或极度低下，粒、红、巨核细胞三系明显减少，非造血细胞比例增加，骨髓小粒呈空网架结构。 4．临床如何鉴别大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞？ 临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。恶性组织细胞病起病急骤，以高热、全身性组织器官进行性衰竭为 8 / 43M6主要特征，并侵润肝、脾和淋巴结。贫血、全血细胞减少、出血、黄疸。 细胞表达：MAC387，CDl3，CDl4，CD64，CD68。非霍奇金大淋 巴细胞瘤 ，临床表现首先为淋巴结肿大，继而侵润肝、脾及全身组织器官，而表现高热、全身性组织器官进行性衰竭，贫血全血细胞减 少、出血、黄疸。淋巴瘤细胞最突出的免疫表型特征是 Ki-1(CD30)抗原阳性。 病例分析： 五、病例分析： 1．女，45 岁。主诉头晕，乏力，心慌 2 个月，无发热，无腰痛，月经量多，有血块，经期持续较长。尿常规：未见异常妇科检查 诊患有 子宫肌瘤。体检：贫血貌，皮肤粘膜无出血，肝脾淋巴结未及，心率 100 次/分，律整。 12 9 9 红细胞形态以小细胞低色 实验室检查： RBC 3.0×10 /L, Hb 66g/L, Hct 0.25, WBC 5.4×10 /L, BPC 316×10 /L。 素为主。骨髓象特征：骨髓有核红细胞增生，粒／红比值减低，幼红细胞“核老浆幼” ，胞质蓝染不整齐。铁染色： 外周血成熟红细胞表 现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。 答： （1）该病人初步诊断为何病？ （2）如需确诊，需做什么检查？可能的结果？ （1） 缺铁性贫血（2） 铁染色 细胞外铁、内铁减少 2．男，37 岁。近两个月来乏力,面色苍白,精神差, 一直在其它医院以消化系统疾病（胃炎p肠炎）治疗。重度贫血貌，无巩膜黄染,舌乳 头轻度萎缩,舌面光滑,发红,舌痛 。 体检：心肺(-),肝脾淋巴结不大。双下肢对称性感觉麻木,腱反射减弱,精神抑郁。 9 9 实验室检查：血象：Hb30g/L(两个月前 125g/L), BPC 120×10 /L, WBC6.5×10 /L, DC: 中性分叶核细胞 60% ,淋巴细胞 37%, 单核细胞 3%,中性分叶核粒细胞 5 叶以上占 5%,红细胞明显大小不等, 可见一定数量的正色素大细胞。骨髓象特征：骨髓红系、粒系及巨核细胞系三 系细胞巨幼形态改变，有核细胞呈“核幼浆老” ，红系形态改变尤为明显 （1）该病人初步诊断为何病？ （2）为什么有消化系统和神经系统的症状？ （3）PAS 染色幼红细胞可能的结果？ 答： （1）巨幼细胞贫血（2）叶酸或 VB12 的缺陷影响消化道上皮细胞和神经细胞的代谢及功能。 （3） 阴性或部分弥散阳性 3．女，14 岁。发热、乏力,一月前颌下淋巴结肿大,双下肢、髂骨,关节疼痛。约 20 天前皮肤出现淤点,牙龈出血。面色苍白,近一周加重 入院。体检：贫血貌，四肢背部有散在出血点,牙龈出血。颌下,颈部,腋下可触及多个淋巴结,约 0.5cm ，无粘连无压痛。肝肋下 2cm, 脾 肋下 3cm,胸骨压痛。心尖处可闻及Ⅱ级收缩期杂音,心率 120 次/分,体温 38℃。胸部 X 线检查: 上纵膈影增宽,略呈分叶状。 9 9 实验室检查 血象: 血常规 Hb 52g/L,WBC 83×10 /L，分类:幼稚细胞 60%淋巴细胞 25%,中性分叶核粒细胞 15%。BPC 32×10 /L。骨髓象特 征:原始幼稚细胞形态细胞 90%，中幼红细胞 4%，成熟淋巴细胞 5%，分叶核粒细胞 1%。细胞化学染色: 原始幼稚细胞:POX 阴性；PAS 颗 粒状阳性细胞占 42%；酸性磷酸酶 颗粒状阳性细胞 47%。 （1）该病人初步诊断为何病？ （2）为什么常有关节和脑膜侵润？ 答： （1） ALL（2） 除了血液循环外，淋巴细胞的淋巴微循环增加了关节和脑膜侵润的机会。 4．女, 23 岁。 发热,乏力，齿龈出血,皮肤出血，2 周就诊。7 岁始患牛皮癣,一直服用银屑片等药物。体检：贫血貌, 体温 38.2℃，双 下肢及前胸后背见多处瘀斑，胸骨压痛明显，浅表淋巴结未触及，肝肋下可触及,脾未触及。 12 9 实验室检查：血象: Hb 65.5g/L,RBC1.89×10 /L，WBC 2.1×10 /L，分类：中性分叶核粒细胞 18%，淋巴细胞 82%，全片偶见幼稚细胞。 9 BPC 13×10 /L。骨髓象特征:早幼粒形态细胞 80%，分叶核粒细胞 10%，中幼红细胞 5%，成熟淋巴细胞 5%。细胞化学染色 : 幼稚细胞:POX 强阳性；α-NAE 阳性,不被 NaF 抑制。 （1）该病人初步诊断为何病？ （2）为什么牛皮癣患者在发病或治疗过程中容易并发此病？ （3）目前那种化疗药物对此型白血病有独特的疗效？ 答： （1） ANLL-M3（2） 牛皮癣与 M3 有基因相关性（3） 维甲酸 5． 女,35 岁，农民。主诉左腹部肿块伴乏力消瘦半年,肿块逐渐增大。体检：轻度贫血貌,皮肤无出血,浅表淋巴结不大,胸骨压痛明显, 心肺(-),腹软,肝肋下 5cm,脾大达脐下,质硬。 12 9 实验室检查：血象: Hb 107g/L,RBC 3.2×10 /L,WBC:539×10 /L,分类:早幼粒 2%，中性中幼粒 10 %,中性晚幼粒 10%,中性杆状核粒 细胞 20%,中性分叶核粒细胞 49%,嗜酸粒细胞 2%,嗜碱粒细胞 5%， 淋巴细胞 10, 单核细胞 2%,分类 100 个白细胞可见 2 个有核红细胞， BPC1000 9 ×10 /L。骨髓象特征：增生极度活跃，分类结果类同血象。NAP 阳性率 2%，积分 2 分。骨髓活检:骨髓小粱排列紊乱,小梁间纤维组织明显 增生。 （1） 该病人初步诊断为何病？ （2）MIC 最新研究认为 CML 包括那几型? （3）如何与粒细胞类白血病相鉴别? 答： （1） 慢粒（2） MIC 建议将 CML 分为 5 个亚型， ①慢性粒细胞白血病 ②不典型 CML(aCML) ③慢性中性粒细胞白血病 ④慢型粒-单 核细胞白血病 ⑤幼年型慢型粒细白血病 （3） 粒细胞类白血病反应 NAP 染色积分增加，慢粒 NAP 染色积分减少，甚至为 0。 血型检验与输血 第五节 血型检验与输血 学习要求】 【学习要求】 1．掌握 ABO 血型鉴定和交叉配血试验及其意义。 2．熟悉 Rh 系统检测及临床意义。 3．了解其它细胞血型、血液成分及其输注适应症和不良反应。 内容精要】 【内容精要】 一、血型检验 血型是以抗原形式表现出来的遗传性状。各种血液成分（红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白）在个体之间也都表现出抗原差异，都 属于血型研究的范围。 （一）红细胞的抗原及抗体 继 ABO 血型发现之后，又发现不少血型，分为若干系统。所谓血型系统，是指在遗传上有关的一些抗原。如 ABO、Rh、Lewis、P、MN、 Kell 等血型系统。 1．ABO 血型系统 （1）ABO 血型鉴定 ABO 血型抗体能在生理盐水中与相应的红细胞抗原结合而发生凝集反应。常规的方法包括正向定型与反向定型， 要求两种试验同时进行，以防差错！只有被检者红细胞上的抗原鉴定和血清中的抗体鉴定所得结果完全相符时，才能肯定血型类别。如表 2-6 所示。 表 2-6 红细胞 ABO 血型的常规鉴定 正向定型 反向定型 结果 抗 A 血清 抗 B 血清 抗 AB 血清（O 型血清） A 细胞 B 细胞 O 细胞 判读 C C C + + C O型 + C + C + C A型 C + + + C C B型 + + + C C C AB 型 注，+表示凝集C表示不凝集 亚型红细胞的抗原性较弱，易造成定型错误。如抗 A 血清效价低时，可将 A2 或 A2B 红细胞误定为 O 型或 B 型。Ax 与抗 A（B 型）血清 9 / 43几乎不发生反应，易误定为 O 型，但与抗 AB（O 型）血清可以发生凝集，可能是因为抗 A 的效价不同所致。所以加用 O 型血清和反向定 型，可避免此类错误。同时，加用 O 型红细胞还可检出被检者的血清中是否含有与 ABO 血型系统无关的红细胞异常抗体，如冷凝集素或 自身抗体。当需要区分 A1 和 A2 时，需用抗 A1 抗体。 （2）交叉配血试验 输血前必须进行交叉配血试验，其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合的情况、从而避免严重 的输血性溶血反应。其做法是使供血者红细胞与受血者血清反应和受血者红细胞与供血者血清反应，观察两者是否出现红细胞凝集反应， 由于配血试验主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故前者称为主侧，后者称为次侧，两者合称为交叉配血。一般而言， 对无输血史的男性患者只需作盐水凝集试验。但对有输血史者，或曾经生育过的女性，特别是小孩有新生儿黄疸史的母亲，还应当用不完 全抗体配血试验，以防止因不完全抗体引起的溶血性输血反应。一次接受大量输血（10~20 个献血者） ，则献血者之间亦应进行交叉配血试 验。 （3）ABO 血型检测的临床意义 1）输血 输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型的血液，进行交叉配血完全相合时才能输血。 2）新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn, HDN)是指发生在新生儿时期，以溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病。主要原因为母、 婴血型不合。母亲的 IgG 类抗体通过胎盘进人胎儿体内，与胎儿红细胞结合，从而使致敏的红细胞在分娩前后破坏加速、发生溶血。在我 国最多见的是 ABO 系统引起的 HDN，其次为 Rh 系统引起的 HDN。 3）器官移植 ABO 抗原是一种强移植抗原。受者与供者必须 ABO 血型相符才能移植，血型不符极易引起急性排斥反应，导致移植失败。 4）其他 ABO 血型检查还可用于亲缘鉴定、法医学鉴定以及与某些疾病相关性的调查等。 2．Rh 血型系统 （1）Rh 系统的抗原 Rh 抗原主要有 C、 c、D、E 和 e 等 5 种，以 D 的抗原性最强，通常称含 D 抗原的红细胞为 Rh 阳性，不含 D 抗原 的红细胞为 Rh 阴性。据调查，我国汉族人中 Rh 阴性率小于 1%。 （2）Rh 系统的抗体 主要是由 Rh 血型不合输血或通过妊娠产生，也有 5 种、即抗 D、抗 E、抗 C、抗 c、抗 e，这些抗体均为 IgG，系 不完全抗体，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集。鉴定 Rh 血型，常采用低离子强度盐水试验、酶介质法、抗人球蛋白法、聚凝胺法等。 （3）Rh 系统检测的临床意义 1）Rh 血型系统所致的溶血性输血反应 正常人血清中一般不存在天然 Rh 抗体，故在第一次输血时，往往不会发生 Rh 血型不合。Rh 阴 性的受血者接受了 Rh 阳性血液输入后便可产生免疫性 Rh 抗体，如再次接受 Rh 阳性血液，即出现溶血性输血反应。如果将含 Rh 抗体的 血液输给另外一个 Rh 阳性的人，也可以致敏受血者的红细胞而产生溶血。由于 Rh 抗体一般不结合补体，所以由 Rh 血型不合引起的溶血 性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。虽然 99%以上中国人为 Rh 阳性，但现在由于各国的交流和治疗性输血机 会的渐多，此抗体在临床发生的概率有所增加，所以在输血前应检查 Rh 血型，避免因有 Rh 获得性抗体而致免疫性溶血。 2）新生儿 Rh 溶血病 是母亲与胎儿的血型不合，典型的病例为胎儿之父为 Rh 阳性(DD 或 Dd),母为 Rh 阴性(dd),胎儿为 Rh 阳性(Dd)。胎 儿的红细胞如果经过受损伤的胎盘进入母体，刺激母体产生免疫性抗 Rh 抗体，此抗体可以通过胎盘进入胎儿血液循环、与胎儿红细胞表 面的 Rh 抗原结合，即可引起胎儿红细胞破坏而造成溶血。第一胎因产生的 Rh 抗体很少，故极少发生溶血。但第二次妊娠后，再次受到抗 原的刺激，产生的抗体增多而常引起新生儿溶血病。若孕妇曾有输 Rh 阳性血液史或第一胎妊娠前曾有流产史，则第一胎也可发病。 （二）其它细胞抗原和抗体 人类白细胞抗原（HLA）系统 HLA 抗体多由输血、妊娠或器官移植等过程产生。在器官移植时，HLA 配型对提高移植物存活率上非常 重要。另外 HLA-B27 是强直性脊柱炎的诊断指标。 二、成分输血 临床常用的血液成分有红细胞成分、粒细胞和单个核细胞制品、血小板制品、血浆及血浆蛋白制品。需注意其输注适应症和不良反应。 在临床输血前一定要严格遵守操作规程进行交叉配血。现在－般实验室只做 ABO 系统的交叉配血。其实，为避免较多的由白细胞、血小 板抗原-抗体引起的反应， 还应开展 Rh 系统、 白细胞(HLA 系统)和血小板抗原系统的交叉配血。 人员素质在安全输血方面也是至关重要的。 因此，安全性输血取决于：①血液和血液制品的质量。②输血前规范的实验项目检查。③人员素质。 练习题】 【练习题】 参考答案】 【参考答案】 一、名词解释 1．血型系统：由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系。 ２．受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管为主侧；供血者血清加受血者红细胞悬液相配的一管为次侧；两者合称为交叉配血。 出血、 第三章 出血、血栓与止血检查 学习要求】 【学习要求】 1．掌握出血、血栓与止血检查常用筛选实验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉正常的止凝血机制、出血、血栓与止血检查项目的选择及临床应用、标本采集与送检的注意事项。 3．了解出血、血栓与止血检查的新进展。 内容精要】 【内容精要】 血液在血管内正常流动，既不发生出血也不形成血栓，主要依赖以下几个方面的因素：①血管壁完整、功能正常，内皮细胞兼具促凝及抗 栓作用；②血小板数量、功能正常，维持血管内皮完整性及有效止血；③完善的凝血系统-抗凝血系统；④正常的纤维蛋白溶解-纤溶抑制 机制；⑤良好的血液的流动状态。上述因素在体内保持动态平衡。一旦平衡被破坏，将表现为出血、血栓形成，或使机体处于血栓前状态。 一、本章介绍的检验内容临床应用价值为： 1．手术前的常规检验项目：我国卫生部临床检验中心规定的手术前检查项目有：血小板计数（Plt） 、活化部分凝血活酶时间（APTT）测 定、血浆凝血酶原时间（PT） 。 2．出血及血栓性疾病的检验诊断筛选试验 3．临床抗凝或溶栓治疗的安全用药监测。 二、标本的采集与送检 通常采用 109mmol／L 枸橼酸钠抗凝剂，采血时止血带不可束缚太紧，并且不应超过 1min，采血顺利，应“一针见血” 。取血速度要 慢且均匀，应避免溶血、组织液混入或产生气泡。尽快分离血浆并测定。 第一节 基础理论 一、止血机制 生理止血由受损的血管与血小板相互作用共同完成。主要过程为： 1．在交感神经兴奋使血管收缩的基础上，血管内皮细胞也释放生物活性物质参与止血。其中①内皮素使血管收缩；②PAF 激活血小板； ③vWF 介导血小板发生粘附。 2．活化的血小板表达 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和 GPⅡb-Ⅲa，发生黏附（vWF 介导） 、聚集（纤维蛋白原介导） 、释放反应，形成血小板血栓，完成一 期止血。同时血小板释放的血栓烷 A2(TXA2)和 5-羟色胺(5-HT)又作用于血管使之进一步收缩。 3．内皮细胞释放的组织因子激活外、内源凝血系统，暴露的胶原激活内源凝血系统，由血小板提供磷脂表面（PF3） ，使血液凝固，完成 二期止血。此外血小板也释放凝血因子Ⅴ、凝血酶和纤维蛋白等参与凝血。 二、凝血机制 （一）凝血因子 1．至少有 14 个凝血因子，FⅠ-ⅩⅢ(VI 因子实际上是 Ⅴa)、PK、HMWK。因子Ⅳ为 Ca2+，其余均为蛋白质，除因子Ⅲ外，其余均存在 于新鲜血浆中，统称血浆凝血蛋白。 2．依赖 VK 的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，该 4 种因子在血浆中还容易被硫酸钡吸附。 10 / 433．因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和 PK 具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子 4．凝血酶的作用：激活因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ、ⅩⅢ。 5．FⅩⅢ的作用：使可溶性纤维蛋白复合物成为稳定的纤维蛋白复合物。 6．凝血因子活化裂解的活化肽，成为血栓前状态的因子活化标志物。 7．FⅫ虽然不是体内凝血的重要因子，但对于凝血后期激活抗凝及纤溶系统具有重要意义。 8．因子Ⅴ、Ⅷ、HMWK 及 Ca2+为凝血辅因子，而且因子Ⅴ、Ⅷ最不稳定。 9．大部分因子都在肝脏合成，其中因子Ⅶ生物半寿期最短(6～8h)。 （二）凝血途径及凝血过程：有三条途径、分三个阶段完成 1．内源性凝血途径：参与的凝血因子有 HMWK、PK、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+。分固相激活和液相激活。 2．外源性凝血途径：参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。最先启动。 3．共同凝血途径：参与的凝血因子有Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。 4．内、外源性凝血途径的界限是根据实验室检查划分的，新的研究已经证明，在体内的生理凝血过程中，内源性凝血途径很大程度上依 赖 FⅦa-TF 对因子Ⅸ的活化,以及更大层面上由最终形成的凝血酶对因子Ⅺ的活化。 5．需要说明的是：①在整个凝血过程中首先生成的少量凝血酶，可反馈激活 FⅤ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅺ，促使凝血过程呈逐级放大效应；②各因子 被激活后都释放了各自的肽段，如：凝血酶原片断 1+2（F1+2） 、纤维蛋白肽 A(FPA)／纤维蛋白肽 B(FPB)；FⅨ1-35 肽；FⅩ1-52 肽等， 被称为因子活化的标志物；③机体在止、凝血的过程中，也不同程度地同时启动和激活了抗凝、纤溶系统，使凝血块在血管修复后逐渐溶 解，血管再通。 三、抗凝系统 （一）细胞抗凝系统 1．单核-巨噬细胞系统 吞噬和清除进入血循环的 TF、凝血酶、纤维蛋白（原）降解产物。 2．肝细胞 摄取和灭活被激活的凝血因子。 3．血管内皮细胞 其作用机制为：①释放血管扩张剂及血小板活化抑制剂：如 PGI2、NO、内皮细胞衍生松弛因子等；②释放抗凝血物质： 如粘多糖类、ATⅢ、血栓调节蛋白（TM）等；③释放纤溶激活物：如 t-PA、u-PA 等。 （二）体液抗凝 1．内源性凝血的抗凝体系 （1）丝氨酸蛋白酶抑制因子：包括①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） ；②补体 C1 抑制因子（C1INH） ；③α2 巨球蛋白；④α1 抗胰蛋白酶；⑤α2 纤溶酶抑制物；⑥肝素辅因子Ⅱ。主要控制因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和 PK 等因子的丝氨酸活性中心而起抗凝作用。 （2）蛋白 C 抗凝系统：由 PC、PS、TM（血栓调节蛋白）及活化蛋白 C 抑制物（APCI）组成。其中 PC、PS 同为 VK 依赖蛋白。通过下 列途径达到抗凝作用 ： APCI 内皮细胞 Ca2+ PC （+） 凝血酶-TM （-） Ca2+ APC PS 抑制 Va Ⅷa 活性 抑制 PAI，间接激活纤溶，增强 t-PA 抑制Ⅱ、Ⅱa、Va 、Ⅹa 与 BPC 膜磷脂结合 促进 AT-Ⅲ与凝血酶结合 图 3-1 蛋白 C 的活化机制及抗凝作用 主要为组织因子途径抑制因子（TFPI） ，由内皮细胞产生，存在于血清中，抑制外源性凝血途径的起始反应。2．外源性凝血的抑制因子 四、纤溶系统及其抑制物 凝血生成的纤维蛋白被溶解，称为纤维蛋白溶解简称纤溶。在血液循环中发生的纤溶称为液相纤溶，在纤维蛋白中发生的纤溶称为固相纤 溶。 （一）纤溶系统的组成 纤溶系统由以下成分组成：①纤溶酶原激活物：包括组织纤溶酶原激活物（t-PA） 、尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA） ；②纤溶酶原和纤溶 酶；③纤溶抑制物：包括纤溶酶原抑制物（PAI-1 和 PAI-2）和纤溶酶抑制物（AP、α1-ATα2-MG 等） 。 （二）纤溶机制 见图 3-2。 α2 抗纤溶酶 fg X、Y、D、E+Bβ1-42+ABCH PL（+） Fb X’Y’D’E’+Bβ15-42+ABC（+） SFM X’Y’D’E’+D 二聚体 FⅫ、K、t-PA、u-PA (-) PAI (-) PLG图 3-2 纤溶作用及纤维蛋白降解产物 出血、 第二节 出血、血栓与止血常用检查项目 一、血管壁和血小板检查 (一) 筛选试验 1．毛细血管抵抗力试验(CRT) 又称毛细血管脆性实验或束臂试验。 阳性见于：①血管壁结构和(或)功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症等；②血小板的量和(或)质异常，如原发性和继发性血小板减少 症等；①血管性血友病(von willebrand disease，vWD)等。 2．出血时间 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time，BT)。 延长见于：①血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；①严重 缺乏血浆某些凝血因子，如 vWD、DIC；④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘 生丁)等。 3．血小板粘附试验(platelet adhension test，PAdT) （1）PAdT 增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、深静脉血栓形成等。 （2）PAdT 减低 见于血管性血友病、巨大血小扳综合征、血小板无力症、尿毒症、 肝硬化、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血 症等。 4．血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT) （1）PAgT 增高 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、人工 心脏和瓣膜移植术等。 （2）PAgT 减低 反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、贮存池病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。 11 / 43（二）确证检查 1．血管性血友病因子抗原(vonWillebrand factor antigen，vWF：Ag)测定 减低见于血管性血友病(vWD)，是诊断 vWD 及其分型的指标之一。增高见于血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 2．血浆 6-酮-前列腺素 F1a (6-keto-PGF1a)测定 减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)等。 3．血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定 增高见于糖尿病、DIC、TTP、系统性红斑狼疮。此外，急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞和闭塞性脉管炎的部分患者也可增高。 4．血浆内皮素-1(ET-1)测定 增高见于心肌梗死、心绞痛、原发性高血压、高脂血症、缺血性脑中风、肾功能衰竭、肺动脉高压、原发性醛固酮增多症、支气管哮喘、 休克等。 5．血小板相关免疫球蛋白(PAlg)测定 包括血小板相关免疫球蛋白 G(PAIgG)、PAIgM 和 PAlgA 测定。 PAIg 增高见于 ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝 炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。90％以上 ITP 患者的 PAIgG 增高，若同时测定 PAIgM、PAIgA 和血小 板补体 3(PAC3)，则阳性率可高达 100％。ITP 患者经治疗后，PAIg 水平下降；复发后，则又可升高。 6．血浆 β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第 4 因子(P1atelet factor4，PF4)测定 β-TG 和 PF4 临床意义相同。 （1）增高 反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和（或）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、 DIC、静脉血栓形成等。 （2）减低 见于先天性或获得性贮存池病(a 颗粒缺陷症)。 7．血浆血小板 p-选择素(P-selectin)测定 增高，见于急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肾 病综合征等。 二、凝血功能检查 （一）筛选试验 1．凝血时间 静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间为凝血时间(clottingtime，CT)。 （1）CT 延长：见于①先天性内源及共同途径凝血功能缺陷，常见的有 A、B 型血友病、因子Ⅺ缺乏症、先天性无纤维蛋白原血症等。但 CT 对上述疾病筛检的灵敏度非常低，以血友病 A 为例，仅能筛出因子Ⅷ水平低至正常水平 4%以下的患者；②后天疾病导致内源及共同途 径凝血因子重度减少，如严重的肝病、维生素 K 缺乏；③循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多、应用肝素及口服抗凝药治疗时；④纤溶 亢进。 （2）CT 缩短：见于多种因素导致的血液高凝状态，但灵敏度较差。 2．活化部分凝血活酶时间 （1）APTT 延长：①意义同 CT，但对血友病的筛查及肝病、维生素 K 缺乏引起凝血障碍的检测灵敏度较高。可检出因子Ⅷ水平低至正常 水平 25%以下的轻型血友病患者。②因 APTT 较为敏感，且已实现自动化检验，便于质量控制，是目前用于普通肝素治疗监测的首选指标。 （2）APTT 缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态。 3．血浆凝血酶原时间 PT 报告方式有三种：PT、PTR 和 INR。 （1）PT 延长：见于①先天性凝血因子 I、Ⅱ、V、Ⅶ、X 缺乏，如严重肝病、维生素 K 缺乏、纤溶亢进、DIC、和异常凝血酶原增加等。 ②后天性凝血因子缺乏。③使用抗凝药物(如口服抗凝剂)。 （2）PT 缩短：见于血液高凝状态如 DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 （3）PT 及 INR 是监测口服抗凝剂的首选指标，国人的 INR 以 2.0～3.0 为宜。 4．血浆纤维蛋白原测定 （1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓 前状态。 （2）减低：见于 DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。 （二）诊断试验 1．简易凝血活酶生成试验及纠正试验(simple thromboplastin generation test，STGT) 临床意义见表 3-1。 表 3-1 STGT 及纠正试验的临床意义 最短基质血浆凝固时间（s） 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅺ/Ⅻ 血循环中存 缺乏 缺乏 缺乏 在抗凝物质 受检溶血液 &15 &15 &15 &15 受检溶血液+正常 BaS04 吸附血浆 &15 &15 &15 &15 受检溶血液+正常血清 &15 &15 &15 &15 受检溶血液+正常血浆 &15 &15 &15 &15 2．血浆凝血因子的测定 内、外源及共同途径的各凝血因子（Ⅲ及 Ca2+除外） ，用于出血性疾病的诊断和血栓前状态的监测。 3．血浆凝血酶原片段 1+2(Prothrombin fragment l+2，F1+2)测定 F1+2 增高见于血栓前状态和血栓性疾病，DIC、深静脉血栓形成、急性白血病(尤其是急性早幼粒细胞白血病)、遗传性抗凝血酶缺乏症、 蛋白 C 缺乏症、蛋白 S 缺乏症等。 4．血浆纤维蛋白肽 A(fibfin peptide A，FPA)测定 本试验是反映凝血酶的活性。增高见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、DIC、DVT、SLE、恶性肿瘤转移、大面积烧伤等。 5．血栓前体蛋白的检测 血栓前体蛋白（TPP）的检测即血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）的检测。TPP 升高见于血栓性疾病 和血栓前状态。 6．同型半胱氨酸测定 同型半胱氨酸（hemocysteine，Hcy）是蛋氨酸代谢的中间产物，由肝脏合成。与动脉粥样硬化和血栓形成性疾病 的发生密切相关，是动脉粥样硬化和缺血性心、脑血管疾病的独立的危险因子。 三、生理性和病理性抗凝物质的检测 (一) 过筛试验 1．凝血酶时间 （1）TT 延长：见于①低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；②血浆中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE 和肝脏疾病 等)；③纤溶亢进导致 FDP 增高，如 DIC。 （2）TT 缩短：提示病人处于高凝状态。 2．血浆游离肝素时间(free heparin time)或甲苯胺蓝纠正试验 TT 延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT 缩短 5 秒以上，提示受检血浆中有肝素类或肝素物质增多，见于严重肝病、DIC、过敏性休克、 12 / 43放疗后、肝移植后等。如果 TT 不被纠正不缩短，提示延长的 TT 不是由肝素类物质所致。 3. 狼疮抗凝物质测定 本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如 SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾病。 （二）确证试验 1．血浆抗凝血酶活性测定 （1）增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 （2）减低：见于先天性和获得性 AT 缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC 和肝脏疾病等。 2．血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrobin complex，TAT)测定 TAT 增高：见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急性白血病等。 四、纤溶活性检查 （一）筛选试验 1．优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，ELT) （1）纤维蛋白凝块在 70min 内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，如手术、应激状态、创伤、休克、羊水栓 塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚期肝硬化等。 （2）纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。 2．血浆纤维蛋白(原)降解产物测定 FDP 阳性或增高见于①多种疾病导致的原发性纤溶症；②恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾、肝脏疾病、 器官移植的排斥反应等所致继发性纤溶（DIC） ；③溶栓治疗。 （二）确证试验 1．血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamme paracoagulation test，3P 试验) （1）阳性 见于 DIC 的早期、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。 （2）阴性 见于正常人、晚期 DIC 和原发性纤溶症。 2．血浆纤溶酶原活性测定 （1）增高 表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。 （2）减低 表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性 PLG 缺乏症。 3．血浆 D-二聚体测定 继发性纤溶症(如 DIC)为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。 4．血浆纤维蛋白肽 Bβl-42 和 Bβ15-42(fibrin peptide Bβl-42 and Bβ15-42)测定 Bβ1-42 和 Bβ15-42 增高都是反映纤溶酶活性的增强。Bβ1-42 增高是反映纤溶酶对纤维蛋白原的降解，见于原发性纤溶症；Bβ15-42 增高是 反映纤溶酶对纤维蛋白的降解，见于继发性纤溶症。 第三节 血栓与止血检查项目的选择和应用 血栓与止血的检查主要用于出血倾向、出血性疾病以及血栓前状态、血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断 等，也用于抗凝和溶栓治疗的监测。 （一）出血性疾病的实验室检查分型及各自的筛检项目 1．出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目（见表 3-2） 表 3-2 出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目 临床表现 血管壁－血小板异常型 凝血－纤溶异常型 出血部位 多为皮肤粘膜，较为广泛 多为深部的肌肉及关节腔，较局限 出血性质 点，片状出血或月经过多 较大血肿 关节血肿 很少见 血友病多见 性 别 ITP 女性居多 血友病多为男性发病 药物史 可有抗血小板药物史 可有应用抗凝药物史 食物史 可有食用黑木耳等史 常与食物无关 月经量 鼻衄及龈血 颅内出血 其它内脏出血 表浅创伤后 手术中出血 过筛试验 常增多 多见 多见 少见 出血常较重 常较重，局部压迫止血 效果较持久 BT、CFT、Plt 不一定增多 较少见 少见，个别血友病有 多见 出血常较轻 常较轻，但术后出血较重， 局部压迫止血效果不持久 PT、KPTT、TT(或 fg 定量)注：以上两型表现都有的是血管性血友病，以皮肤粘膜出血为主，部位相对固定，也可见深部组织出血（但少见） 。 2．筛检试验出现异常时的初步诊断（见表 3-3） 表 3-3 筛检试验出现异常时的初步诊断 CFT BT BPC APTT PT TT Fg 定量 血管壁异常 阳性 N ／↑ N N N N N BPC 减少 阳性 ↑ ↓ N N N N BPC 功能异常 阳性 ↑ N N N N N FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏 阴性 N N ↑ N N N 因子Ⅱ缺乏 阴性 N N ↑ ↑ N N 纤维蛋白原缺乏 阴性 N N ↑ ↑ ↑ ↓ 抗凝物质增多 阴性 ↑ N ↑ ↑ ↑ N 纤溶亢进 阳性 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑表示延长，↓表示缩短或减少，N 表示正常 2．特殊检查 （1）Plt 数量↓，BT↑，CFT+ ： Plt 数量减低。此时结合 BM 检查及 PAIg。 （2）Plt 数量正常，BT↑，CFT+：血浆中缺乏 VWF（VWD） ，可作 VWF 定量；或血小板功能异常，可作血小板粘附、聚集功能试验。 （3）APTT↑，PT N：内源性凝血因子先天性缺陷。首先测定 FⅧ、Ⅸ、Ⅺ促凝活性，其次检查 FⅫ、PK、HMWK 因子。 （4）APTT↑，PT↑：共同途径凝血因子缺陷，VK 缺乏、严重肝病或凝血因子先天性缺陷症：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定；也可因为 血浆中抗凝物质增多或纤溶亢进。可检查血浆游离肝素时间，TT，狼疮抗凝物质测定，纤维蛋白原定量，PLG:A，PAI-1:A，α2-PI:A，血 浆纤维蛋白肽 Bβ1-42，血浆纤维蛋白肽 Bβ15-42 等。 13 / 43（5）APTT N，PT↑：外源性凝血因子先天性缺陷，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定等。 二、血栓性疾病诊断试验的选择和应用 血栓前状态也称血栓前期，是机体在某些病理状态下，血液中的无形成分和有形成分的生化及流变学特性发生了改变，成为血栓形成或血 栓性}