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髌骨脱位教学课件.ppt 18页
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髌骨脱位Patellar dislocation
髌骨脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位所致，在青少年中多见, 中年以上发病较少。 病理解剖因素 内侧支持带松弛 外侧支持带挛缩 股骨外髁发育不良 股骨髁间凹陷小 Q角增大 股骨前倾角增大或股骨内旋 胫骨外旋 髌腱止点偏外 髌骨高位
临床表现与诊断 临床特征：
有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛；
疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感, 有时感到( 打软)或( 出槽); 假性嵌顿
髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见；
患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。
临床表现与诊断
查体 股四头肌萎缩，以内侧头明显； 测量Q角：大于20° 恐惧试验阳性
髌骨倾斜试验 髌骨活动轨迹检查：J征阳性 髌股关节检查 Insall-Salvati指数 临床表现与诊断
X 线：正位、侧位、轴位
临床表现与诊断
CT 扫描以及磁共振成像(MRI)
CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车 高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TTTG）,大于 20mm为异常。
MRI 既能观察髌骨的滑行轨迹, 又能观察软骨 本身的病变,还有助于了解支持带或髌股韧带损伤 的部位，是诊察髌股关节的重要有效手段 保守治疗 ??
对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者, 可行保守治疗
？？？ 手术治疗
外侧支持带松解术
伸膝装置的近端重排
伸膝装置的远端重排
伸膝装置的远近端联合重排
股骨滑车成形
髌股关节置换
外侧支持带松解术??
据国外文献报道, 对于复发性髌骨脱位
或半脱位, 单纯的外侧支持带松解成率
只有68%。因此该术式被认为是所有联
合手术的基本方式。 手术治疗 伸膝装置的近端重排：是指将股四头肌对髌骨的力线重新对线,
而不涉及髌腱及胫骨结节。
内侧髌股韧带重建术：该手术适用于 TTTG& 20 mm、外侧支持带正常的患者。
定位？ 固定角度？ 手术治疗
伸膝装置的近端重排??
股内侧肌成形术：此手术适用于
半脱位或脱位Q角&20度。 手术治疗
伸膝装置的远端重排
髌韧带转位手术: 该术式对因髌骨周缘软组织不平衡引起的复发性髌骨脱位疗效好, 但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变者疗效差。
胫骨结节移位术:适用于Q角＞20°，髌骨易复位, 复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年可采用。伴有膝内翻、内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为此手术禁忌。 手术治疗
伸膝装置的远近端联合重排??
复合近段和远端重建术相对单纯近端 重建术, 技术要求更高和更加巧妙。 该术式主要包括外侧结构松解、内侧 支持带重建及胫骨结节移位术 手术治疗
髌骨切除??
该术式适用于复发性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎、严重膝关节障碍者。必须强调, 髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的一种终极治疗方法。通常可以找到其他治疗方法, 如果术者存在疑问,应该避免切除髌骨。 手术治疗
髌股关节置换
适合于严重髌骨关节软骨病患者，髌骨以及相应滑车均予以置换。近年逐渐应用增多，但对相对年轻患者不太适用。 手术治疗
其他手术??
对于股骨滑车发育不良引起的复发性髌骨脱位可以通过加深股骨滑车的深度等矫形手术治疗, 增加膝关节的稳定性。 总结
髌骨脱位是多因素共同作用的结果, 由于其常发生在有解剖结构异常的膝关节, 只有通过手术纠正其异常结构, 才能恢复髌骨的稳定性及正常力线。现在临床应用中, 不论哪种单纯的术式皆有较高的并发症, 所以对髌骨脱位的手术治疗以采用综合术式为宜。然而, 什么是治疗复发性髌骨脱位最好的手术现在还没有答案, 它依赖于较好的临床效果、低复发率、无膝关节疼痛以及长期随访无退变性关节炎。 * *
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什么是复发性和习惯性髌骨脱位手术治疗的时机
复发性髌骨脱位：　　如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对髌骨软骨造成的损伤，预防髌股关节骨关节病的发生。如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗，加强股四头肌力量练习，尽量避免容易引起髌骨脱位的动作。目前常用的手术方法包括内侧髌股韧带重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位和外侧支持带松解术，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式。　　习惯性髌骨脱位：　　部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位，患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。股四头肌外侧头和髂胫束挛缩，伸膝装置短缩，治疗起来非常困难，甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复患者正常的生活和运动能力。
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所有权归属：新疆有来健康信息服务有限公司
沪ICP备号-4 Copyright (C)2018 youlai All rights reserved扭伤致左膝关节疼痛、髌骨脱位50+年，疼痛伴活动受限1月
50年前，不慎扭伤致左膝关节，呈外翻畸形，当即感膝关节疼痛，因经济原因予以保守治疗，保守治疗后逐渐出现膝关节外翻，髌骨脱位，感膝关节不稳，活动受限；36年前，因“左膝外翻畸形”于我院行左下肢截骨矫形术，术后自述下肢力线正常，但存在髌骨脱位情况，后逐渐再次出现左下肢再次外翻畸形，髌骨于每次膝关节活动时外侧脱位，伸膝时自行复位；1月前患者自觉左膝疼痛明显，无法忍受，活动距离严重受限，只能在100m范围内行走，自行口服止痛药无效，故于我院治疗
患者平素健康状况良好。 否认高血压病史，否认糖尿病病史 ，否认冠心病病史。否认 传染病名称 。否认食物、药物过敏史。 有无手术外伤史 。有输血史。预防接种史按规定。
出生于重庆，生长于重庆。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。
家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史。
体格检查（全身查体&专科查体）
视诊：患者神清，精神可。自主体位。双下肢皮肤完好。左膝明显外翻畸形，外侧可见一约10cm大小手术切口，双膝周围皮肤无窦道、分泌物及溃疡形成。
触诊：左膝皮肤温度稍常，髌骨表面压痛，髌缘压痛。髌骨下方皮肤隆起，触之为质软髌韧带。浮髌试验（-）。
动诊：左膝：0°（伸）-130°（屈），右膝：０°（伸）-130°（屈），左膝伸直位时外翻25°，屈曲位时无异常。左膝过屈试验（+），过伸试验（+），前抽屉试验（+++），后抽屉试验（-）,Mcmurray试验（-），髌骨研磨试验(+），内翻应力试验（-），外翻应力试验（+++）。伸直右膝股四头肌肌力IV-级，屈曲位时股四头肌肌力I级。屈曲30°左膝髌骨外移，60°时左膝髌骨脱位，左膝外推恐惧试验（+），恐惧加强试验（+），髌骨活动度（+++），右膝外推恐惧试验（-），恐惧加强试验（-），髌骨活动度（-）。
量诊：双下肢等长。大腿周径（髌上10cm处）：右侧为42cm，左侧40cm。双下肢不等长。左下肢:74cm，右下肢:76cm。
诊断&鉴别诊断
1.双膝重度骨性关节炎（K-L Ⅳ级）；2.左膝外翻畸形（外翻25°）；3.左膝关节脱位；4.左膝髌骨习惯性脱位；5.左股骨前倾；6.左胫骨结节外移；7.左胫骨外旋
左股骨髁截骨矫形及铰链型膝关节置换、胫骨结节移位固定术
手术记录（主要病理发现）
待麻醉显效后，患者平卧，患侧大腿根部上自动气囊止血带，常规消毒铺巾左下肢。外翻应力实验阳性，内翻应力试验阴性。
做左膝关节前正中切口，延至左大腿中下段，切开皮肤皮下，显露股骨下段外侧钢板。顺利取出近端四枚螺钉，远端一枚螺钉无法取出，遂用磨钻将钢板远端磨断后，取出钢板，决定待截骨矫形时再取螺钉。切开关节腔，膝关节少许积液，关节液呈淡黄色，未见脓样液体和感染样组织。股骨外侧髁和胫骨外侧平台关节软骨完全剥脱，软骨下骨外露硬化，髌股和内侧胫股间室关节软骨退变Ⅲ-Ⅳ度退变，膝关节外翻25度畸形。探查内侧副韧带明显缺失，遂只能进行铰链型膝关节置换。屈曲膝关节，放松后方组织，注意保护腘血管、胫神经和腓总神经。切开膝关节囊、周围韧带，以便更好地显露股骨远端周围解剖结构。按照术前设计的截骨矫形模板，行股骨内侧髁上约22度楔形截骨，截骨后经过髓腔内取出残留的远端一枚螺钉。骨折复位，行股骨开髓，插入导向器，见股骨髁力线基本纠正。沿导向器在股骨髁表面做出截骨标志，沿截骨线进行股骨截骨，用髓腔锉修整截骨槽，至导向器能完全放入截骨槽，沿导向器表面曲率修整股骨髁远端及后髁，并修整残留的软骨面。安装假体，见位置良好，假体服帖。随后显露胫骨平台，用胫骨近端截骨模具截骨约10mm，清理关节后方骨赘和滑膜后，进行胫骨近端成形，并用假体测试后见位置良好，力线正常，关节稳定性好。
屈曲膝关节约30度时见髌骨脱位严重，髌韧带挛缩，用电刀行外侧支持带松解后，髌骨脱位仍无法纠正。遂用摆锯行胫骨结节截骨，将胫骨结节内移约8mm、上移约10mm，克氏针临时固定，屈曲膝关节见No thumb（-）。沿克氏针置入通用公司的两枚螺钉，固定稳妥。此时才进行止血带充气，用双氧水、淡碘伏、大量生理盐水冲洗后，置入髓腔栓，置入Link公司的旋转铰链膝关节假体：胫骨小号；股骨小号；垫片12mm。术中见关节力线、稳定性、活动度、张力等均良好，No-thumb test髌股关节稳定，轨迹可。将截下的骨块修整后，将其置于截骨骨折周围，用爱惜邦X548进行穿骨缝合，植骨块稳定。3D透视见假体位置良好，内固定位置好。
再次大量生理盐水脉冲冲洗。置管引流，快翎自封缝线修复肌腱、髌旁支持带等结构。分层缝合各层组织。德维可冲洗创面。术后无菌敷料、棉花腿弹力绷带稍加压包扎。患肢用石膏托固定于功能位。
手术顺利，出血少。术后患者安返病房。
Link公司的RK+通用公司的螺钉
手术处理技巧及疾病的早期预防处理
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