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对多层螺旋CT预测粘连性小肠梗阻手术治疗的可行性分析(硕士论文)
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对多层螺旋CT预测粘连性小肠梗阻手术治疗的可行性分
关注微信公众号手术是治疗脑出血很久的方法，目前并没有特别有效的循证医学证据提示在什么情况下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是有效的。脑出血有不同的病理形式，不同的病理基础的脑出血治疗方法是不同的，血肿部位、出血量都是变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法也是不同。另外选择手术方法或者是否进行手术，参考本身的血管性疾病，特别是动脉瘤或者动静脉畸形的患者，手术不光是要清除血肿，还要争取把病因解决。 对于幕上的肺动脉性脑出血，目前发表了12项前瞻性的RCTs实验，这些实验的总的死亡的比值比是0.85，显示出早期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进去，所以这些手术治疗效果只能针对脑出血而不合并脑室出血的患者可能是有益的。 STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS 9～12分）和出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，如果意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面≤1cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。这两种方法还需要更多的试验证实。 对于小脑部位的出血要排除动脉瘤，因为小脑出血可以通过两种途径来造成脑损伤，一是直接的压迫，另外是造成脑积水。如果出现明显的神经功能障碍以及脑脊液循环障碍，应该考虑手术。 手术清除小脑的血肿临床效果还是比较明显，但是什么时机开始还没有确定，因为相关的循证医学证据比较缺乏。如果出现脑积水目前的观点最好进行脑室引流。另外对于小脑出血合并脑积水或者血肿直径比较大，即使患者一般耐受性比较差，包括高龄或者是昏迷状态，也应该进行水肿清除和脑室引流，但是这些循证医学证据都比较低，大概都是三级或四级的证据，所以还不足以作为A级或B级的推荐来指导大家临床的实践。 脑室内出血是一种预后比较差的脑出血类型。目前没有一个单独的实验对脑室出血进行研究，因为脑室出血理论上血凝块常常堵塞导水孔或导水管，发生脑积水比较常见，因此使用脑室引流防止脑积水的出现，降低颅内压应该是有效的治疗方法。另外通过脑室引流使用尿激酶或者重组激活的组织纤溶酶原激活物进行脑室内的血栓溶栓，从而打通脑脊液循环通路应该也是有效的，但是这些方法同样缺乏比较高级的循证医学证据来证实。 动静脉畸形是造成脑出血的病因之一，近一半的脑动静脉畸形表现为脑出血。在第一次出血后1年之内，再出血的危险高达18%。但是再出血的短期危险相对较低。因此，手术或进行血管内动静脉畸形的修复不像动脉瘤破裂紧急。除非确定出血是由于动脉瘤破裂造成的，多数的脑出血患者最好的方法是制动，将急性手术前并发症降到最低，在出血4～12周内治疗动静脉畸形。如果外科医生考虑到由于血肿使手术分离发生困难时，手术时机应选择在发病2～3个月以内。对于未破裂的动静脉畸形，已经开始有试验比较手术治疗和保守治疗的利弊。 一般来讲，血管内栓塞是血管病变包括动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉畸形的最佳的治疗方法，但是海绵状血管瘤除外。海绵状血管瘤是一种比较特殊的疾病，海绵状血管瘤是脑和脊髓的血管病变，可以造成出血。据统计，每年海绵状血管瘤出血的发病率为0.7%。发生过出血的患者，再出血的年发病率为4.5%。因为海绵窦内压力低，因此继续出血通常不危及生命，这也是DSA通常呈现阴性的原因。通过血管造影检查，只有不到10%的患者可以发现血管畸形。敏感性最高的检查手段是梯度自旋回波序列。海绵状血管瘤的治疗方法主要依据损害的自然病程、部位和手术的可行性。后者与外科医生的手术技巧、损害的位置和脑的区域有关。 一般的治疗方法包括无症状或手术难以到达的患者，采取保守治疗（IV级证据）；有症状的患者和手术可以到达的患者，采用手术切除（IV级证据）；症状呈进行性加重但是手术难以达到损害部位，可以采用放射外科手术（IV级证据）。 海绵状血管瘤手术切除主要的适应证是预防出血，因此许多外科小组推荐，如果血管瘤位于非功能区，而且手术易于到达，应进行手术切除。 然而预测海绵状血管瘤的自然病程相当困难，因此治疗中需要平衡保守治疗出血风险和死亡率与外科手术的死亡率。
在一些特殊状态下的脑出血怎么考虑？怎么进行治疗方案的调整？
三、脑出血的一些特殊问题 众所周知，口服抗凝药跟脑出血的关系很大，有研究提示正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR较正常值每升高0.5，相对出血危险增加1.4。即使在高危的患者中，停用口服抗凝药物10～14 天，栓塞事件的发病率仍较低，其他的研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。 Flibotte等发现，对脑出血的基线水平和脑室内出血的体积进行控制后，使用华法林仍使死亡率明显增加。另外华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。基于这些试验，建议对口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR，但是没有随机试验对这些不同的方法进行比较。 通过出血模型的分层发现，房颤患者和脑叶出血的患者，重新开始抗凝治疗不能从中获益，因为再出血和死亡的风险高，超过了脑缺血复发的风险，而深部出血则与之不同。最近一项meta分析显示，抗血小板治疗相关性脑出血在心血管事件一级预防中发生较少。使用阿司匹林用于心血管事件的一级预防可以获益，没有证据支持其他任何一种抗血小板药物可以替代阿司匹林。 对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR>1.4的患者建议应停用口服抗凝药物，使用PCC或FFP，静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14天后重新使用 （根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。
急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复， 要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。关注微信公众号对比分析腹腔镜与传统外科手术治疗胆结石的疗效_参考网
对比分析腹腔镜与传统外科手术治疗胆结石的疗效
高汉卿【摘要】 目的 探讨治疗胆结石最佳手术方案。方法 109例胆结石患者作为研究对象， 54例采用传统外科手术患者作为对照组， 55例采用腹腔镜手术患者作为观察组， 分析及总结两种手术方案的可行性及治疗效果。结果 观察组的手术有效率为98.18%高于对照组的72.22%；观察组的并发症发生率为5.45%低于对照组的22.22%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜手术是治疗胆结石的最佳手术方案， 手术疗效及安全性远远高于传统外科手术， 值得临床推广应用。【关键词】 腹腔镜手术；胆结石；传统外科手术DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.现代人的不良饮食习惯， 增加了胆结石的发病率。结石较小的情况， 可以采用保守治疗， 结石较大的情况， 只能采取手术治疗[1]。本次研究重在探索腹腔镜手术及传统外科手术实践于胆结石患者的可行性， 确认胆结石的最佳手术方案。1 资料与方法1. 1 一般资料 选取2014年2月～2016年2月在辽宁省海城市中医院接受治疗的109例胆结石患者作为研究对象， 其中54例采用传统外科手术患者作为对照组， 女30例， 男24例， 年龄30.5～75.8岁， 平均年龄为（45.12±10.74）岁， 平均病程为（9.4±1.3）个月， 平均结石直径为（1.29±0.61）cm。55例采用腹腔镜手术患者作为观察组， 女30例， 男25例， 年龄31.2～76.4岁， 平均年龄为（45.18±10.98）岁， 平均病程为（9.7±1.1）个月， 平均结石直径为（1.30±0.59）cm。两组的性别比例、年龄、结石直径、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P&0.05）， 具有可比性。1. 2 方法1. 2. 1 对照组手术之前， 患者需做好准备， 手术前12 h不可摄入食物， 手术前4 h不可进水。手术时， 患者采取正确的仰卧体位。选择在右上腹经腹直肌切口， 接着进行手术的探查， 确保胆囊足够显露出来， 然后对胆囊动脉进行正确的处理， 经过游离、切除等手术步骤之后， 即可进行手术的最后一项内容， 即缝合切口[2]。1. 2. 2 观察组等待麻醉奏效之后， 开始建立CO2气腹， 并且将气腹内的压强控制在合理的范围内。手术采用标准四孔法进行操作， 首先要对患者的Calot三角进行解剖， 如果患者曾经做过腹部手术， 那么选择的切口要慎重， 最好选择在脐部上方或者脐部下方， 把穿刺椎置入腹腔后即可建立气腹。如果患者Calot三角或者胆囊隐藏较深， 难以暴露出来， 或者患者属于患有腹腔粘连， 那么必须要先游离粘连组织或者胆囊组织。如果患者的胆囊肿胀严重， 那么需要穿刺胆囊将部分胆汁吸出来， 应注意胆汁不宜吸太多， 否则将难以分离Calot三角[3]。对Calot三角进行分离时， 必须确认胆囊管的位置， 从而找到胆总管以及胆囊动脉。如果结石嵌顿在胆囊管， 那么需要对其进行挤压， 采用的手术工具是分离钳， 确保结石挤压到胆囊后才能开展手术的下一步。如果出现结石嵌顿在胆囊管并且不能移动， 那么需要将胆囊切掉， 然后在残端中将结石取出来。如果患者出现炎症浸润甚至开始萎缩， 那么首先要将胆囊剥离， 并且切除胆囊， 但是要注意避免损害肝脏， 然后才能分离Calot三角[4]。1. 3 观察指标 比较两组患者治疗效果及并发症发生情况。1. 4 疗效判定标准 显效：当胆结石患者的机体各项指标恢复正常， 临床症状彻底消失， 并且没有复发的迹象。有效：当胆结石患者的机体各项指标有所恢复， 临床症状获得缓解， 并且没有复发的迹象。无效：当患者未能达到有效和显效的标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P&0.05表示差异有统计学意义。2 结果2. 1 两组患者治疗效果比较 对照组中， 显效20例（37.04%）， 有效19例（35.19%）， 无效15例（27.78%）， 总有效率为72.22%。观察组中， 显效50例（90.91%）， 有效4例（7.27%）， 无效1例（1.82%）， 总有效率为98.18%。经腹腔镜手术的观察组的总有效率高于经传统外科手术的对照组， 差异有统计学意义（P&0.05）。2. 2 两组患者手术的并发症比较 观察组中出现肠粘连1例， 胆管损伤1例， 胆囊床渗血1例， 腹腔镜手术的并发症发生率为5.45%。对照组中出现肠粘连2例， 切口感染4例， 胆管损伤3例， 胆囊床渗血3例， 传统外科手术的并发症发生率为22.22%。经腹腔镜手术的观察组的并发症发生率低于经传统外科手术的对照组， 差异有统计学意义（P&0.05）。3 讨论传统外科手术治疗胆结石出现高并发症发生率， 主要原因是手术切口较长， 组织暴露时间过长， 导致浆膜、腹膜等感染。而腹腔镜之所以能够逐渐替代传统外科手术， 主要原因是能够克服传统外科手术的缺陷， 大大降低并发症的发生率[5]。本次研究数据显示， 经腹腔镜手术的观察组的并发症发生率为5.45%低于经传统外科手术的对照组的22.22%， 差异有统计学意义（P&0.05）。腹腔镜手术因其创伤少， 痛苦轻， 痊愈快， 治疗效果更为显著而深受推崇。本次研究数据显示：经腹腔镜手术的观察组的总有效率为98.18%高于经传统外科手术的对照组的72.22%， 差异有统计学意义（P&0.05）。由此可知， 腹腔镜手术的疗效高于传统外科手术。综上所述， 腹腔镜手术是治疗胆结石的最佳手术方案， 手术疗效及安全性远远高于传统外科手术， 值得临床推广应用。参考文献[1] 李作志.对比观察腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效.医疗装备， 2016， 2（10）：857-858.[2] 黄天从.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗单纯结石性胆囊炎的疗效分析.河南医学研究， 2015， 3（2）：634-635.[3] 黄精明.腹腔镜胆囊切除术与传统外科手术治疗胆结石的疗效对比.中国卫生产业， 2014， 8（9）：365-366.[4] 李建华， 韩玲.腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果观察.临床合理用药杂志， 2016， 8（12）：748-749.[5] 王敏.腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的临床研究.世界最新医学信息文摘， 2015， 3（11）：278-279.[6] 薛宏威. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎. 吉林医学， 2014（12）：.[7] 张鹏， 赵大龙， 高强. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎 肝胆外科杂志， 2012， 20（6）：452-454.[8] 赵波. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎效果及安全性探讨. 中外医疗， 2013， 32（23）：69-70.[收稿日期：]
中国实用医药
2016年29期
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