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【资料】X线诊断问答
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丁香园准中级站友
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X线诊断问答第二版李铁一　主编李　纬　　冀景玲　　张忠嘉　　陈金城　　范连春　　吴熙增　　贾绍田人民卫生出版社前　言从1978年《X线诊断问答》自第一版1979出版至今已有十余年了，这几年国内外影像诊......
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丁香园准中级站友
350、肌肉的钙化见于哪些疾病？有人把能引起肌肉钙化的疾病分为7类：（1）创伤性骨化肌炎：肌肉的钙化发生在急性或慢性外伤之后。急性外伤后1～2个月即可发生钙化，常因软组织损伤后血肿机化所致，如不认识可误诊为肿瘤。慢性外伤后钙化常为某种职业病的结果，先有结缔组织的增生，然后发生骨化。（2）进行性多发性骨化肌炎：原因不明。钙化可发生在颈、背及四肢肌肉。（3）神经营养不良性骨化肌炎：因周围神经或脊髓损伤所致，钙化多发生在关节周围和骨旁。（4）肿瘤钙化：可见于良、恶性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、肉瘤等。（5）寄生虫钙化：于躯干、四肢肌肉内均可发生，见于囊虫病等。（6）局部注射药物：发生在肌肉注射部位。（7）其他：有些肌肉的钙化原因不明，可发生在骨盆的粒状肌、肱二头肌、股骨肌肉等。肌肉的钙化的形态与肌肉的解剖形态有密切关系。例如，臀大肌钙化形态即与臀大肌的起止走行有关。臀大肌是四边形肌肉，几乎占据整个臀部，始于髂骨外侧面后方臀后线、骶尾骨背肌膜、骶结节韧带及腰背肌膜，肌纤维向前下走行，覆盖大粗隆，部分抵止股骨臀肌粗隆，部分与髂胫束移行、达到胫骨。因此，臀大肌钙化在X线片上表现为：①从骶骨向大粗隆方向走行的宽度不同的钙化条影；②钙化阴影分布呈长方形。此外，肌肉钙化可两侧对称发生。351、关节内游离体见于哪些疾病？在X线照片上，骨性游离体能显影，但没有钙化的软骨或滑膜游离体则不能显影。绞锁是关节内游离体患者的主要症状，表现为运动时由于游离体嵌入关节间隙而发生剧烈疼痛，不能运动。关节内游离体见于骨性关节炎、关节内软骨骨瘤症、离断性骨软骨炎、骨折、神经性关节病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，其中以骨性关节炎、离断性骨软骨炎比较常见。在X线诊断工作中首先应注意不要把子骨（例如膝关节的腓肠小骨）、各关节外软组织中钙化等误认为游离体。游离体的特征是在关节内可移位，呈圆形或类圆形，大小不一，有绞锁症状。其次要鉴别是什么疾病引起的游离体。离断性骨软骨炎有游离体时，常在肱骨小头或股骨内髁十字韧带附着处见到骨质缺损；骨性关节炎时可见多关节面缘骨质增生，多见于大关节；关节内骨软骨瘤症比较少见，应把其他疾病除外才可诊断，此病以发生在膝关节或髋关节为常见，游离体多者可达100个以上，多为单关节疾病。352、限局性骨硬化常见于哪些疾病？当发现限局性骨性硬化区时，在鉴别诊断方面应注意区别骨岛、成骨转移、骨肉瘤、骨样骨瘤、骨瘤、骨髓炎、骨结核及陈旧性骨折等。骨岛：常见于骨盆和肱骨上段，其它部位也可能出现骨岛。大者可长达3～4cm，甚至更大些。一般无临床症状，在少数病例骨岛可增大。边缘不清楚，放射状或毛刺样边缘是骨岛的特点。成骨肉瘤：常见于长管状骨的干骺端，好发生于青少年，增长迅速，可见针形骨膜增生或三角形骨膜反应。骨样骨瘤：好发生于管状骨骨干，在临床上有隐痛或剧烈疼痛，于硬化区内可见小透明区。成骨转移：见于前列腺癌、乳癌、胃癌及肺癌等的转移。好发生于脊椎和骨盆，病灶多发剧烈疼痛和发展较快是其特点。在X线上硬化灶不如骨岛密度高。骨瘤：大多数突出于骨表面，因投影关系可在X线片上表现为限局性密度增高影，应利用不同体位照相，以观察硬化区是否突出于骨表面。骨髓炎：某些慢性骨髓炎亦可表现为限局性骨质硬化，但较骨肿瘤及骨岛少见。此时应注意了解临床情况并在X线片上寻找有无骨感染的其他征象。骨结核：治愈的骨结核可表现为骨内限局性硬化灶。353、胫骨结节前方钙化见于哪些情况？在日常X线诊断工作中有时于胫骨结节前方可见钙化或骨化阴影，其性质可能是髌韧带钙化，胫骨结节碎裂或胫骨前滑囊炎钙化，这些改变均可能和外伤有关。应如何鉴别者三种情况呢？我们认为需注意三点：（1）钙化或骨化阴影的位置：首先要注意阴影和髌韧带的关系。髌韧带钙化多在髌韧带走行靠近胫骨结节处，髌韧带前方或后方钙化均可能为滑囊炎钙化，但比较少见。（2）分析胫骨结节的变化：骨性关节炎或软组织外伤引起的髌韧带钙化多无胫骨结节变化；胫骨结节无菌坏死可有胫骨结节密度增高、碎裂，在胫骨结节无菌坏死恢复期，胫骨结节可以正常或畸形。（3）有无附近软组织肿胀：胫骨结节发生无菌坏死时，其附近滑囊发炎，这是胫骨结节前软组织肿胀的原因，也是引起疼痛的原因。由此可见诊断无菌坏死时除注意胫骨结节的改变外，还应重视胫骨限局性软组织肿胀这一X线表现。应提醒注意的是经验少的同志看到胫骨结节附近有小斑状骨性阴影往往怀疑撕脱骨折，而实际上此处不易发生骨折。354、长管状骨骨皮质增厚及骨质硬化常见于哪些疾病？长管状骨骨皮质增厚及骨质硬化可见于：①蜡油样骨病；②慢性硬化性骨髓炎；③婴儿骨皮质增殖症；④骨梅毒；⑤血管瘤；⑥肺性骨关节病；⑦下肢静脉曲张。此外文献报告网状细胞肉瘤、神经母细胞瘤、尤文氏瘤、骨纤维异常增值症、霉菌性骨髓炎、一侧牙釉质骨硬化、疲劳骨折等也可有类似表现。从X线影像出发，管状骨骨皮质增厚及骨质硬化可分为多骨及单骨两类：（1）多骨：又可分为单侧多骨和非单侧多骨两类。①单侧多骨：可同时发生于一侧肋骨和一侧肢体，如同时累及一侧肋骨和上肢，也可同时发生于一侧股骨、胫腓骨及跖趾骨等。这种情况可见于蜡油样骨病；②非单侧多骨：可见于婴儿骨皮质增殖症、肺性骨关节病、下肢静脉曲张、梅毒等。（2）单骨：可见于慢性硬化性骨髓炎、血管瘤、下肢静脉曲张、网状细胞肉瘤、神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨纤维营养不良、霉菌性骨髓炎等。下面根据我们的实际经验介绍几种疾病。蜡油样骨病：骨小梁为纤维组织浸润，骨髓为纤维组织代替，骨皮质增厚，骨膜增生及硬化。本病多发生于长管状骨及短管状骨的一侧，呈蜡油流注样。婴儿骨皮质增殖症：多发生于不足五个月的婴儿。文献报告也有发生在4岁7个月、10岁、12岁、14岁及15岁小儿的病例。本病患者的长管状骨除骨骺及干骺端外骨皮质均增厚，颌骨、肩胛骨、髌骨、顶骨、额骨可见骨质硬化及增厚。病变可以发生在一侧，也可发生在双侧。慢性硬化性骨髓炎：可有骨髓炎的病史及症状，也可不明显。长管状骨明显增生硬化。血管瘤：软组织血管瘤可伴有骨皮质明显增厚和硬化，在软组织内可见环形钙化。肺性骨关节病：管状骨骨膜增生颌皮质增厚多见，腕骨及跗骨皮质下骨质硬化。小腿静脉曲张：小腿静脉曲张的患者常可有两小腿胫腓骨的骨膜增生及硬化，并有软组织肿胀。355、膝关节面缘多骨破坏可见于哪些疾病？膝关节关节面缘多骨破坏的常见原因有关节结核、化脓性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑囊炎、滑囊肉瘤等。当在X线上发现膝关节关节面多骨破坏并有关节积液时，首先应鉴别是良性疾病还是恶性疾病。一般来说鉴别并不困难，但偶尔也会把滑膜肉瘤误诊为关节结核、色素沉着绒毛结节性滑囊炎。在鉴别诊断时，除应重视临床症状和病程长短之外，还应着重分析X线征象。X线鉴别要点可见表20。表20 几种膝关节面缘多骨破坏病变的X线鉴别要点————————————————————————————————————————————
骨破坏部位
关节间隙狭窄
关节内钙化————————————————————————————————————————————关节结核
无色素沉着绒毛
接近关节面的骨端
有结节性滑囊炎
接近关节面的骨端
有化脓性关节炎
关节面负重处
无————————————————————————————————————————————356、如何分析成人多发的长管状骨骨端破坏？能引起成人多发长管状骨骨端破坏的疾病有组织细胞病X、恶性组织细胞病、血源性骨髓炎、骨结核、骨转移瘤等。这几种病变为什么能引起多发长管状骨骨端的破坏呢？因为骨端具有丰富的骨髓，血循环也比较好，前者是组织细胞病X和恶性组织细胞病引起骨端破坏的解剖基础，后者是血源性骨髓炎或骨结核及骨转移瘤好发生在骨端的解剖条件。以上几种疾病应如何鉴别呢？（1）病史：血源性骨髓炎有败血症历史，骨外部位有结核病是诊断骨结核的根据之一，寻找原发病灶以除外骨转移。（2）临床症状：血源性慢性骨髓炎及结核的病程较长，可有反复的肿胀，流脓，甚至形成瘘管，组织细胞病X常不知不觉地起病，经过慢，有时局部肿胀及包块是唯一的临床表现，恶性组织细胞病病情危险。（3）X线表现：血源性骨髓炎、组织细胞病X在其骨端破坏灶地近旁可见骨质硬化表现，骨髓炎时骨质硬化表现更为明显，并可有骨膜炎及死骨的征象。组织细胞病X和恶性组织细胞病仅从X线影像上很难鉴别，需结合临床材料进行鉴别诊断。多发骨结核以骨质稀疏和骨质破坏为特点。值得提出的是有时病理检查也可能将组织细胞病X误诊为结核或转移。357、胸锁关节部位“肿胀”时作X线检查有何意义？胸锁关节部位隆起是一常能遇到的临床体征，不少原因都能引起这种表现。我们在临床上曾遇到的有胸锁关节脱位、胸锁关节结核、胸锁关节化脓性炎症、锁骨胸骨端软骨炎、陈旧性骨折、肿瘤等。要弄清是哪一种疾病，X线检查往往是不可缺少的。一般多采取胸锁关节平片观察，有必要时才做体层摄影。胸锁关节水平切线位片可用于观察胸锁关节的前后脱位。在分析胸锁关节时应注意这些情况：①胸锁关节向前脱位、软骨炎、某些胸锁关节结核的临床表现往往相当明显，在常规后前位X线照片上却无所发现，这时要注意临床症状和动态观察；②由于在胸锁关节X线片上锁骨胸骨投影变形和重叠，判断有无锁骨胸骨端增粗、骨结构有无异常往往比较困难，但平片上无异常发现时，在体层摄影片上有时可见异常表现。两侧对比也可以减少漏诊；③有时即使发现了异常变化，但由于骨质重叠，一时也难以肯定性质。在分析胸锁关节X线片时要考虑这些情况，有条件的话，最好作两侧胸锁关节体层摄影。358、跟部后面软组织肿胀时在X线照片上可发现什么变化？跟部后面软组织肿胀是一种比较常见的临床表现。为了明确诊断，有时需照跟骨侧位片，根据我们观察，在X线上可发现以下几种变化：（1）跟部软组织肿胀。（2）跟部软组织钙化。钙化影呈斑点状、长条状或不规则形状。（3）跟骨后面上部骨质异常，有破坏和增生两种表现。不少疾病在跟骨侧位片上可表现异常，我们遇到的有跟骨后或/和跟腱后滑囊炎、类风湿、色素沉着绒毛结节性滑囊炎及结核等。这些疾病的X线征象颇为相似，有时鉴别诊断较困难。跟骨后或/和跟腱后滑囊炎：这是比较常见的疾病，由于压迫或摩擦发生疼痛肿胀。在X线照片上可见跟骨后软组织肿胀，跟腱或滑囊钙化，跟骨后面上部可有限局性骨缺损。色素沉着绒毛结节性滑囊炎：在临床上有软组织肿胀，皮肤不红，无痛或仅有轻度压痛。在跟骨照片上可见跟骨后限局性软组织肿胀，由于增厚滑膜压迫，还可见边缘清楚锐利，表浅的骨质缺损。类风湿的骨与软组织改变：可为多发关节炎的一部分表现，有时对称发生，表现为双侧跟部软组织肿胀，软组织钙化，跟骨后上部可见不规则骨质增生及浅在破坏。结核：发生跟骨后上部者不多，在X线片上表现为软组织肿胀，跟骨后上面破坏边缘不整，可侵及跟距关节。我们认为观察这个部位的病变时，所照的跟骨侧位片应包括全部跟部软组织，投照条件必须合适，否则可因遗漏阳性所见而导致误诊。359、是足内（或外）踝撕脱骨折还是副骨？因踝关节的外侧韧带较内侧韧带薄弱，踝关节自外向内的运动度幅度较大，踝关节捩伤时容易引起内踝骨折。在这种病人的踝关节X线照片上于内踝或外踝的下方如发现骨影，有时需要鉴别是撕脱骨折还是孤立的副骨。首先必须了解这个部位有无副骨。有人曾报告胫骨下骨，此化骨点于7～8岁出现，10～11岁融合，少数情况下此化骨点可保持终生，认为是正常化骨过程障碍的结果。外踝下方也有类似的副骨，但较内踝少见。究竟内外踝下方副骨怎样与撕脱骨折片鉴别呢？在临床上应注意受伤时足的位置，有无明显压痛和摩擦音。在X线照片上副骨为边缘被骨皮质包绕、轮廓整齐的骨块，而新鲜撕脱骨折片往往骨皮质包绕不完全。副骨可两侧对称存在，也可单侧存在。360、怎样鉴别足、腕部的副骨与骨折？在腕骨和足骨的损伤中，以腕部之舟骨骨折和足部跟、距骨骨折较常见。足部舟骨骨折、楔骨骨折、骰子骨骨折少见。在腕、足骨骨折的X线诊断中需注意与副骨鉴别。（1）腕舟状骨骨折多发生在舟骨腰部，少见于结节部。前者诊断一般不困难。如果临床怀疑舟骨骨折，那么即使在X线照片上未能显示骨折纹，也应先按舟状骨骨折处理，两周后照片复查。舟状骨结节部骨折应与中央副骨鉴别：后者位于多角骨、头状骨和舟状骨之间，有完整的骨皮质包绕。而当舟状骨骨折时，骨皮质不完整，在临床上鼻咽窝有明显肿胀和压痛。（2）第1掌骨基底骨折时，于第1掌骨基底内侧常见一个撕脱的小骨块，同时常发生第1掌骨向外侧半脱位，这种骨折称为Bennrtt氏骨折。发生这种骨折时应注意与第2多角骨鉴别。第2多角骨位于大多角骨，小多角骨和第2掌骨之间，周围绕以完整的骨皮质。如无骨折存在，第1掌骨与大多角骨关节关系正常。（3）尺骨茎突骨折和三角骨的鉴别：尺骨茎突骨折常与桡骨远端骨折同时发生。尺骨茎突骨折要与三角骨鉴别。三角骨由透明软骨形成，它见于胚胎早期，一般与尺骨茎突愈合。两侧常不对称。鉴别是尺骨茎突骨折还是三角骨时应注意有无外伤史和局部临床症状。此外，尺骨茎突化骨点不愈时更易误诊为尺骨茎突骨折。（4）足舟骨骨折和外侧胫骨的鉴别：足舟骨骨折少见，常由于胫骨后肌骤然收缩而将舟骨内侧撕脱，如由高处跌下、足尖着地时，多发生足舟骨粉碎骨折，距舟关节面破坏。诊断舟骨骨折时应注意与外侧胫骨鉴别。外侧胫骨位于舟骨内侧，有人认为是舟骨结节的独立的化骨点，常以软骨与舟骨连接，与舟骨之间形成关节或骨性结合者比较少见，多为双侧对称。外侧胫骨比足舟骨骨折常见，如能注意其有典型部位、两侧对称、有完整骨皮质等X线表现，与骨折鉴别并不困难。（5）距骨撕脱骨折与距骨上骨、舟骨上骨的鉴别：距骨撕脱骨折多半由于踝关节过度内收跖曲所致，虽然临床检查可发现局部肿胀、皮下淤血和压痛，但要确诊往往靠X线检查。此时应注意与副骨区别。距骨上骨位于距骨前上缘，圆形多见，有时距骨上骨下方的距骨缘可形成压迹。舟骨上骨常为两侧对称，位于舟骨后上缘，好像舟骨的一部分，有时形成舟骨缘压迹。有人认为在胚胎早期舟状骨由两个化骨点形成，因而为形成舟骨上骨提供条件。（6）三角骨由附加化骨点形成，位于距骨后下部，是距骨独立的后突，可呈三角形、圆形、四边形。胚胎两周时于距骨后就有孤立的软骨存在，由透明软骨构成，多位两侧对称。根据我们观察大多数病例为单个三角骨，也有的病例有两个三角骨，但很少见。不了解这一点容易将两块三角骨的病例误诊为三角骨骨折。三角骨有时还需要与距骨滑车后缘骨折鉴别。距骨滑车后缘骨折外伤后立即拍片有的可无异常表现，经过一定时间后复查 ，骨折纹方可显示，粗略观察，骨片与距骨后方三角骨酷似，但骨片密度比正常三角骨密度略高，并可见囊变区，骨折处无骨皮质，这几点可做为鉴别诊断参考。（7）第5跖骨基底部骨折与第5跖骨结节化骨点的鉴别：由于脚突然内翻，身体重量沿下肢传至足外侧，可造成第5跖骨骨折。此时临床上有局部肿胀和疼痛。诊断骨折时应注意与第5跖骨结节化骨点鉴别。一般于12～13岁时于第5跖骨结节出现化骨点，15～16岁与第5跖骨愈合，在鉴别时应注意年龄和两侧对称等特点。361、如何发现关节间隙狭窄这一X线征象？关节间隙狭窄是某些关节疾病X线表现之一。类风湿性关节炎、结核、骨性关节病、创伤性关节炎及化脓性关节炎等关节疾病都可有程度不同的关节间隙狭窄。在出现时间上和狭窄程度上，不同性质的关节炎有不同表现。化脓性关节炎从正常到关节间隙狭窄需1～2周，结核时需要3～6个月或更长时间，类风湿性关节炎出现关节腔狭窄时间有时比结核还长。在关节间隙狭窄程度上，骨性关节病、创伤性关节炎、结核、类风湿、化脓性关节炎关节间隙狭窄较重。由此可见，发现关节间隙狭窄，观察关节间隙狭窄的动态变化有重要临床意义。如何发现关节间隙狭窄呢？教科书上有一些关节间隙的绝对值，我们认为这些数值只能参考。要发现关节间隙狭窄，一般采取对比方法：①与同年龄的同名关节间隙比较；②两侧同名关节间隙对比；③在观察过程中前后对比；④与相邻关节间隙对比。这四种对比中最好掌握的方法是两侧对比和不同时间照片对比。而与同年龄同名关节间隙对比较难掌握，这要依靠经验积累。一个病人照几个关节X线片时，也可以参考邻近关节间隙。上肢从肩关节到指间关节的关节间隙逐渐变窄，有人认为肘关节比肩关节窄1mm左右，肘关节、腕关节、掌指关节及指间关节逐减0.5mm左右，下肢以膝关节为最宽，有时比髋关节宽半倍到一倍。髋关节比踝关节宽1mm左右。踝关节比跗骨间关节、跖趾关节及近侧趾间关节宽0.5mm左右远位趾间关节比近位趾间关节稍宽。此外，根据统计，肩关节与髋关节的宽度大致相仿，肘关节与踝关节的宽度大致相仿，腕关节与跖趾关节的宽度大致相仿，指间及掌指关节与远位趾间关节的宽度大致相仿。362、关节炎与关节附近软组织结节并存可见与哪些关节疾病？关节炎与关节附近软组织结节并存常见与于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、类脂质皮肤关节炎及痛风等。（1）类风湿性关节炎：类风湿病变好发生在滑膜、腱鞘、肌腱，特别是好发于手屈肌腱。确诊为类风湿关节炎的病人中有1/3可见皮下结节，主要发生于易受压迫的部位，特别是尺骨鹰嘴突和前臂的尺侧缘。在病理上结节是嗜酸性胶原纤维坏死及纤维渗出，被梭形细胞和纤维细胞包绕。这种结节也可发生在胸膜、心包、心脏传导组织等部位。（2）风湿性关节炎：皮肤表现有两种，即渗出型（表现为肿胀）和增殖型（表现为皮下小结）。增殖型的皮下小结大小数目不等，较硬，常位于肘、膝、枕后、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。皮下小结中央有纤维素坏死，其周围有淋巴细胞、浆细胞、风湿细胞浸润。（3）骨性关节炎：侵犯手指末节时可触到结节，称为Heberden氏结节，是骨性关节炎的特征。此结节在初起较柔软，内有一含有粘液样物质的小珠，系关节周围软组织变性的结果，随后可发生骨化。这种结节发生在近位指间关节时成为Bouchard氏结。（4）类脂质皮肤关节炎：典型的结节发生在皮肤、皮下组织、骨、喉粘膜、随意肌、支气管淋巴结、滑膜、腱鞘。皮肤、皮下结节好发生在躯干、鼻、头、手背及甲床，反复发生增大和消退。在病理上，结节由纤维结缔组织、巨细胞围绕的毛细血管构成，呈同心圆形状。（5）痛风：常发生在跖趾关节，其他关节（尤其是小关节）也可受累。为尿酸盐沉着于软组织及关节内引起。这五种关节疾病中，类风湿性关节炎与类脂质皮肤关节炎较难鉴别诊断。风湿性关节炎一般在X线照片上无异常表现。骨性关节炎可有关节面缘骨质增生及关节间隙轻度狭窄。类风湿性关节炎以掌指和跖趾关节受累较重，而类脂质皮肤关节炎以指间关节为重，关节面缘的骨质破坏多为两侧对称，无或仅有轻微的骨膜反应，骨质稀疏不如类风湿明显。类风湿和类脂质皮肤关节炎均可引起环枢半脱位。痛风在X线上表现为关节面的凿孔状骨质破坏，关节腔狭窄及软组织阴影。363、指骨单骨膨胀性破坏常见与哪些肿瘤？能引起指骨单骨膨胀性破坏的肿瘤很多，如上皮样囊肿、皮脂腺囊肿、巨细胞瘤、内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、血管球瘤、动脉瘤性骨囊肿、骨髓瘤、转移瘤等均可引起指骨单骨膨胀性破坏。其中比较常见者为上皮样囊肿、内生软骨瘤和巨细胞瘤，在这三者中又以内生软骨瘤为最常见。这些肿瘤在X线上有何区别呢？（1）部位：末节指骨单骨膨胀性破坏可见于上皮样囊肿、血管球瘤、皮脂腺囊肿、巨细胞瘤；发生在中节指骨者多为内生软骨瘤；发生在近节指骨的肿瘤较多，有内生软骨瘤、巨细胞瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤及动脉瘤性骨囊肿。（2）形态：指骨单房膨胀性破坏可见于上皮样囊肿和内生软骨瘤，前者可有病灶边缘硬化。多房膨胀性破坏见于巨细胞瘤、内生软骨瘤、骨髓瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤及动脉瘤性骨囊肿。从多房间隔来看，巨细胞瘤间隔粗细较均匀，内生软骨瘤分隔不完整，骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤间隔粗细不均匀，但这些鉴别点都不是绝对的。（3）钙化：这类病变中有钙化者多见内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤，余者均无钙化。此外，某些非肿瘤性指骨病变也可表现为膨胀性破坏（例如指骨结核），故诊断指骨肿瘤性病变时，需与非肿瘤性病变鉴别。364、胸骨常发生哪些恶性肿瘤？常发生于胸骨的恶性肿瘤有原发肉瘤和转移瘤。据我们的经验，转移瘤比原发肉瘤多见。在原发肉瘤中，据文献报告以软骨肉瘤最常见，此外还可发生纤维肉瘤、成骨肉瘤、血管肉瘤、骨髓瘤和网织细胞肉瘤。乳癌、甲状腺癌、肝癌等可转移至胸骨。胸骨恶性肿瘤在临床上常以胸骨部位肿块和疼痛为主要症状，X线检查对于观察骨质病变和鉴别诊断很重要。软骨肉瘤在X线上表现为溶骨性破坏、骨膨胀、肿瘤内有不规则斑状钙化。软骨肉瘤与转移瘤一般可以鉴别。但有时转移瘤的X线影像与有些肉瘤不好鉴别（如成骨肉瘤），因为转移瘤也可表现为大片成骨变化和针状成骨阴影，甚至可误诊为成骨肉瘤。由此可见活检对于鉴别诊断往往是必要的。还有一点要强调，发现胸骨病变往往比发现四肢骨骼病变困难，因为胸骨在正位像上与其他胸部结构重叠，有时不易鉴别有无破坏，可以将正常误认病变，也可将病变遗漏。此时应密切结合临床，把正侧位胸骨片结合起来观察，必要时可作胸骨体层摄影。365、脊椎多骨成骨变化见于哪些骨肿瘤？脊椎多骨成骨变化见于骨转移瘤、成骨肉瘤、骨髓瘤、骨母细胞瘤等，其中以骨转移瘤较常见。这些肿瘤在X线上鉴别困难，有时甚至从病理上鉴别诊断也比较困难。正确的诊断往往需要临床、X线、病理三结合。骨转移瘤：骨转移瘤表现为溶骨性病变比成骨性病变机会多。表现为成骨性转移者可见于乳癌、胃癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等。在X线照片上表现为大小不等、形状不规则的斑片状密度增高阴影。阴影逐渐增大则是其另一特点。骨髓瘤：大多数表现为溶骨性破坏或骨质稀疏，个别病例可表现为骨质硬化。我们曾遇到一椎骨及耻骨坐骨斑点状硬化的病例，术后病理仍不能鉴别是骨髓瘤还是骨母细胞瘤，尸检证实为骨髓瘤。骨母细胞瘤：好发生于椎骨，特别是椎板，少数可侵犯二个椎骨。病变呈限局性膨胀生长，病灶周边有多量新骨生成。成骨肉瘤：据文献报告，几个椎骨可同时发生成骨肉瘤，表现为大片状不规则成骨变化。366、有哪些原发肿瘤可以引起骶骨破坏？转移瘤常引起骶骨的破坏。在骶骨原发肿瘤中以脊索瘤最为多见，巨细胞瘤也比较常见，此外根据我们观察还可见于神经纤维瘤、骨髓瘤等。由于这些病变在形态上类似，而且脊索瘤是原发肿瘤中最常见者，因而有时可将其他肿瘤误认为脊索瘤。几年来我们遇到11例骶骨原发肿瘤，其中脊索瘤5例，巨细胞瘤4例，神经纤维瘤1例，骨髓瘤1例。实践证明，这几种肿瘤鉴别诊断比较困难，以下几点可供鉴别诊断时参考：（1）病变部位：脊索瘤好发生骶尾部，多在中线上，转移瘤、神经纤维瘤、骨髓瘤可发生偏离中线任何部位，巨细胞瘤即可发生在中线上，亦可发生在其它部位。（2）破坏灶形态：巨细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤均可呈膨胀性破坏，多房性改变可见于骨髓瘤、巨细胞瘤，但这些肿瘤又都可以呈圆形或椭圆形，故单从破坏灶形态往往很难鉴别。应当注意脊索瘤的破坏灶内可见残余骨质及钙化。（3）病变发展速度：脊索瘤发展较慢和骨髓瘤发展较快，但有些巨细胞瘤发展也较快，若不全面分析，甚至可误认为恶性肿瘤。我们认为，发现骶骨破坏时，首先应考虑到有无转移瘤的可能性。转移瘤多为形状不规则、边缘模糊的溶骨性破坏，少数可类似良性肿瘤，应尽可能从临床检查方面寻找原发瘤，当然有些转移瘤从临床上可能找不到原发灶。一般来说转移瘤病人年龄较大、临床症状较重、发展较快。在排除了转移瘤以后，应鉴别良性肿瘤和骨髓瘤，因而应对于骨髓瘤的其他好发部位作必要的检查，必要时可作骨髓穿刺。至于良性肿瘤之间的鉴别有时比较困难，但手术前应力争做到充分估计。367、在X线上如何鉴别椎骨的破坏性、非塌陷性病变？一些常见的椎骨破坏性病变（如某些结核、转移瘤），随着椎骨的破坏，多伴有椎骨塌限。但也有一组不特别少见的疾病，其造成的椎骨破坏不仅不使椎骨塌限，有时反而有膨胀倾向。根据病变发生的部位，这种椎骨的破坏性，非塌限性病变可分两组。发生在椎体者有骨髓瘤、转移瘤、血管瘤、结核等，发生在椎板者可为软骨瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿等病变。这类病变以骨髓瘤、血管瘤、软骨瘤和骨母细胞瘤较为多见。骨髓瘤：教科书上记载典型骨髓瘤的诊断不困难。但骨髓瘤有时仅表现为一个椎体呈破坏性膨胀性病变，在临床上又无足以诊断骨髓瘤的根据，这时甚至从X线上鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤都比较困难。我们认为有破坏性、膨胀性表现者恶性肿瘤比良性肿瘤多见，骨髓瘤可有这种表现，鉴别诊断时应注意病史长短和动态变化，不应仅仅由于无骨髓瘤其他表现而否定此诊断。血管瘤：可以单发，少数可多发，以胸椎与上腰椎常见。多侵犯椎体，少数可同时侵犯椎弓根、椎弓、横突及棘突，但单独侵犯椎弓或一个突起者极为罕见。X线上常呈囊状、网眼状或纵形线条状阴影，椎体血管瘤亦可穿破椎体或出血，使椎旁出现软组织肿块影。软骨瘤与骨母细胞瘤好发于椎体附件，均为膨胀性改变，前者较多见。两者都可有钙化，但软骨瘤钙化以环状为特点，有时两者不易鉴别。结核：个别脊椎结核病例在椎体内可有较大的破坏灶，但并无椎体塌限，这种情况需与重叠的肠气鉴别。368、“胸椎旁软组织阴影增宽”这一X线征象有何诊断意义？在日常工作中有人将胸椎椎旁阴影增宽作为诊断胸椎结核的重要征象之一。事实说明，胸椎椎旁阴影增宽并不为结核仅有，除化脓性脊柱炎、伤寒性脊柱炎可有此表现外，也可见于恶性肿瘤胸椎转移、骨髓瘤、血管瘤及胸椎压缩性骨折等。由此不难想到凡胸椎旁血肿、脓肿、穿出椎体的良恶性肿瘤都可构成椎旁软组织阴影。文献上记载包虫、扁平椎也可形成椎旁软组织阴影。在X线上椎旁软组织影在胸椎旁一侧或两侧呈梭形或圆形，发生两侧时可对称，也可不对称。血肿构成的椎旁阴影可发生钙化，这时与胸椎结核更难鉴别。虽然影像相似，若能注意其他X线征象，大多数病例是可以鉴别的。胸椎结核时出现椎旁阴影增宽比其他疾病多见，椎旁阴影范围常占2～3个胸椎，有时更长，发生在两侧较多，可对称，也可不对称。不对称时由于两侧相差较多，易误诊为肿瘤。化脓性脊柱炎的椎旁软组织阴影与结核类似。胸椎其他疾病引起的椎旁阴影，一般范围小，只占一个椎体，可单侧，也可双侧，根据我们观察以胸椎转移和外伤多见，尤以胸椎转移多见。可见，当椎体骨质破坏，又有椎旁软组织影增宽时，应把思路放宽些，切不可仅仅考虑为结核。369、如何观察和分析椎间隙狭窄？X线上的椎间隙相当于解剖上的椎间盘。椎间盘是在两个椎体之间的软骨组织，由三部分构成，即髓核（在椎间盘中心部分）、软骨板（椎间盘接触椎体上下面的两个软骨面）及纤维环（围绕髓核的纤维软骨，它与上下软骨板和前后纵韧带紧密连接）。许多疾病都可以造成椎间盘的改变。外伤可使纤维环破裂，髓核脱出；结核和炎症可破坏椎间盘；椎间盘本身退行性变可使其发生溶解、纤维化及吸收。各种原因引起的椎间盘改变，在X线上可表现为椎间隙的狭窄。但并不是这些疾病一定要有这一X线表现，如果有狭窄，狭窄程度也不相同。不同疾病好发部位也不相同，颈椎病好发生在颈椎第四、五、六椎间盘，结核好发生在第十胸椎至第一腰椎之间，椎间盘脱出好发生在第四～五腰椎之间。如何才能发现椎间隙狭窄呢？最重要的观察方法是与邻近的几个椎间隙对比，为了克服视觉上的误差，可从各个方向阅片（例如把X线片横过来观察）。一般来说各椎间隙的宽度与相邻的椎间隙的宽度大致相同，但颈胸、胸腰、腰骶移行部的椎间隙与相邻椎间隙比较略窄些，特别是腰骶椎间隙比较窄。所以，判断这些部位的椎间隙是否狭窄应更慎重些。当发现椎间隙狭窄时，鉴别是单纯椎间盘疾病（如椎间盘脱出、退行性变）引起的椎间隙狭窄，还是因骨质病变（如结核、炎症）破坏椎间盘后引起的椎间隙狭窄具有重要的临床意义，因为这两类疾病的治疗方法完全不同。鉴别二者时必须注意两个相邻椎体面的变化，有时还需要做体层摄影。椎体面骨质变化有两种：①骨质破坏：表现为骨质影像不完整，边缘模糊；②骨质增生和硬化：表现为椎体面骨质密度增高，正常椎体上下面边缘双线影增宽或变形。第一种骨质变化可见于结核、骨髓炎等，第二种骨质变化可见于低毒力椎骨感染、脊椎病或椎间盘脱出。在鉴别这两类疾病的基础上，再进一步区分具体是哪一种疾病。370、在颈椎X线片上有广泛的韧带钙化见于哪些疾病？颈椎病可引起前纵韧带、项韧带的钙化是大家比较熟悉的。此外还有一些疾病可引起广泛的颈部韧带钙化。其中有：（1）强制性脊椎关节炎：可引起广泛的韧带钙化，不仅有前、后纵韧带的钙化，还有黄韧带、棘突间韧带钙化。黄韧带的钙化是其特点。（2）Forestier氏病：有人认为此病是脊椎病的一种特殊类型，也有人认为这是一种独立疾病。其韧带钙化的特征是椎体部分前纵韧带广泛钙化。掌握这一点可鉴别Forestier氏病和强直性脊椎关节炎。（3）颈椎后纵韧带钙化病：也称之为颈椎硬膜外钙化病。有人认为这是一种不同于强直性脊椎关节炎、脊椎病的独立疾病。本病多见于壮年男性，可无临床症状，也可有四肢麻痹症状，后纵韧带骨化灶大小与神经症状未必平行，可经数年无明显变化。关于发生这种改变的原因，一般认为是椎间盘变性并向后脱出、损伤椎体和后纵韧带间的静脉丛或疏松结缔组织，由于修复过程和颈椎运动的刺激，后纵韧带发生钙化或骨化。颈椎后纵韧带钙化病在颈椎侧位像上表现为沿椎体后缘的纵行钙化或骨化条状阴影，后者与椎体之间有透明间隔。该处椎管可发生狭窄，从而引起脊髓压迫症状。有人认为颈椎后纵韧带钙化病合并椎管狭窄时影响手术疗效。371、在腰椎侧位片上的椎管投影部位发现小骨性阴影有何临床意义？在腰椎侧位片椎管投影部位发现小骨性阴影时，根据文献报告有四种可能性：①椎体的二次骨化中心未愈；②脊椎病时骨质增生；③后纵韧带钙化；④椎体二次骨化中心因外伤发生移位。有人报告了椎管投影部位小骨性阴影25例，其中二次骨化中心未愈者10例；骨质增生者10例，后纵韧带钙化者5例。也有人认为椎体二次骨化中心外伤移位是椎间盘脱出的征象。椎体二次骨化中心未愈和脊椎病时的骨质增生多见于第四腰椎椎体后下缘。后纵韧带钙化以第四、五腰椎椎体后面之间多见，椎体二次骨化中心移位可见于第四腰椎锥体后下缘。这四种情况在临床上均可有腰痛或坐骨神经痛的症状。我们认为发现椎管投影部位小骨性阴影时要注意观察椎轴是否变直，椎间隙是否狭窄，在过屈过伸位腰椎侧位片上有无异常等。在X线影像上，二次骨化中心未愈者多呈三角形，其底边与椎体缺角相对。骨质增生的骨性阴影呈棘状或唇状。后纵韧带钙化可呈凹面向椎体后面的半月形阴影。二次骨化中心移位呈与椎体平面近于平行的板状。我们曾见过第四腰椎椎体后下面骨质增生和第四、五腰椎之间后纵韧带钙化，二者均有四、五腰椎椎间隙狭窄，其中一例有假性滑脱，有的病例在过屈或过伸位侧位片上发现异常。事实说明椎体后缘骨质增生或后纵韧带钙化，可以是椎间盘脱出征象之一，这点应引起注意。372、胸腰椎一侧椎弓根缺损见于哪些疾病？胸腰椎一侧椎弓根缺损见于椎弓结核、椎弓转移瘤、椎弓先天缺损等，其中最常见者为转移瘤。这些疾病的治疗方法不同，鉴别诊断比较重要。椎弓结核：发生在胸椎者比腰椎多见。有人报告10例椎弓结核，其中8例在胸椎。在临床上，病人有背痛的主诉，有的发生瘫痪，背后可形成脓肿。在X线照片上，除一侧椎弓根破坏外，还可伴有椎体和横突破坏，并可有脓肿形成。椎弓转移瘤：可见于各种年龄，一般经临床检查可找到原发灶，但也有的找不到原发灶。在临床上可有截瘫症状，疼痛较剧，发展较快。在X线照片上可仅有一侧椎弓根破坏，或同时伴有椎体或其他骨质病变，椎间隙多无改变，一般无椎旁软组织肿块。先天一侧椎弓发育不良：在临床无任何症状，给人们的印象是X线表现的严重程度与临床症状很不相称。在X线照片上表现为一侧椎弓缺如，同时可伴上下关节突、横突不发育。我们认为发现一侧椎弓根缺损时，首先应考虑是否为转移瘤或结核引起，只有把病变排除后才可考虑先天性椎弓未发育，不然会遗漏病变。373、椎体上面或下面骨板塌陷的形态对于病变良、恶性的鉴别有何意义？椎体塌陷是临床上常见的一个X线征象。引起这一征象的原因不同。弥漫性病变引起的椎体塌陷可见于骨质稀疏症、骨质软化症、甲状旁腺机能亢进引起的囊性纤维性骨炎，骨髓瘤等。限局性病变可见于转移瘤、血源性感染、先天性椎板发育不良等。这些病变中既有良性病变，又有恶性病变，在X线上和临床上鉴别良恶性有重要意义。当发现椎体上面或下面的骨板塌陷时，一般都比较注意观察椎体受累的数目、骨质有无破坏，椎间隙有无异常以及有无椎旁软组织阴影等，对椎体上面或下面骨板塌陷的形态往往注意不够。据报导，椎体上面或下面的骨板呈限局性或弥漫性成角凹陷时，或者呈半圆形凹陷时，以恶性病变的可能性大。而椎体上面或下面骨板全部凹陷是良性病变的特征。还有一点值得注意。即一般都认为Shmorl氏结节为椎间盘髓核脱出所致。但据文献报导，Shmorl氏即可见于良性病变，又可见于恶性病变，对良性或恶性病变的鉴别帮助不大。374、如何分析椎体变形？分析表现为椎体变性的病变时首先要考虑得全面，其次要尽可能根据各种X线征象缩小可能性的范围。下面根据日常工作中遇到的问题介绍一个分析图解（见表21）。（1）发现椎体变形时要区分多发或单发。多发病变又要区分连续性和非连续性，前者有Scheuermann氏病、Kummel氏病和软骨病。Scheuermann氏病多发生在下胸椎，可同时累及4～5个或更多的椎体。Kummel氏病常累及胸腰段2～3个椎体，结核常同时有椎间隙狭窄和脓肿。非连续性病变包括老年性骨质稀疏、结核、转移瘤、骨髓瘤等。（2）发现椎体单发病变时要区分椎体径增大病变和椎体径不增大病变。前者有肿瘤、骨纤维异常增殖症等膨胀性病变，还有压缩骨折、Calve病等非膨胀性病变。至于椎体径不增大的病变种类就更多了。（3）椎体椎板密度变化：密度增高者有结核、骨髓炎、转移瘤，密度不增高的病变较多。（4）有无椎板病变：同时可有椎板病变者有转移瘤、结核。（5）有无椎间隙变化和椎旁软组织阴影：椎间隙变窄以结核、骨髓炎多见，肿瘤少见。椎旁软组织阴影可见于结核、外伤、骨髓炎和肿瘤。（6）椎外骨质变化：有椎外骨质变化者有甲状旁腺机能亢进、软骨病、老年性骨质疏松症、转移瘤等。表21
椎体变形的分析
┌───────────┴───────────┐
多发椎体病变（两个以上椎体发生病变）
单发椎体病变
┌───┴──────┐
┌────────┴─────┐连续性多发
非连续性多
椎体前后径或左右径增大
椎体前后径或左右径不增大病变：
┌──┴─┐
┌────┴────┐
Scheuermann
老年性骨质
非膨胀性：
有成骨成分
溶骨性病变：结核、氏病、
Clave氏病、
或骨硬化：
转移瘤、肉瘤、白Kummel氏
巨细胞瘤、
成骨转移瘤、
血病、何杰金氏病、病、软骨
瘤、骨髓瘤
骨纤维异常
结核、骨髓炎
嗜酸性肉芽肿、病、结核
血管瘤375、如何分析枕骨破坏性病变？枕骨破坏不算多见。首先值得提出的是可以由于照相位置不合适而误诊。如在位置不同的颅骨侧位像上，有时将枕骨破坏误认为缝合，也可将破坏灶误认为正常骨板重叠。因为枕骨破坏可伴有枕部肿物，常给照汤氏位片造成困难。但是克服困难，想办法照出合乎要求的汤氏位是十分必要的。有时照枕骨侧位片也是需要的。枕骨破坏可分为两类：①破坏同时有骨膨胀：可见于囊肿、血管瘤等；②破坏而无骨膨胀：可见于转移瘤、皮肤癌侵蚀、枕部脑膜膨出、骨髓炎、结核等。现分述如下：（1）破坏同时有骨膨胀：破坏区骨板明显膨胀，破坏灶呈泡沫状，边缘清楚。囊肿和有些血管均可有这样的X线表现。在二者的鉴别上要注意有无血管性杂音和搏动等表现，必要时可做活检。（2）破坏而无骨膨胀：枕部脑膜膨出一般来说骨缺损边缘清楚，最大径线可与矢状缝一致，生下来就有，逐渐长大是其特点。骨髓炎可以是败血症的局部表现，往往有明显的败血症历史，破坏灶形状不规则，可同时有骨质增生硬化。结核一般无明确炎症症状，骨破坏边缘可不规则，无硬化，单发多见。骨转移瘤或皮肤癌侵蚀的骨质破坏边缘不整齐，在临床上可有皮肤癌或其它转移征象。376、肋骨局限性膨胀变形包括哪些常见疾病？怎样鉴别？表现为肋骨局限性膨胀变性的疾病很多，如骨纤维异常增值症、良性肿瘤（包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、内生软骨瘤、软骨骨母细胞瘤、纤维粘液软骨瘤、骨囊肿、巨细胞瘤）、恶性肿瘤（骨髓瘤、转移瘤）、嗜酸性肉芽肿、结核等。根据我们观察，比较常见的有骨纤维异常增值症、内生软骨瘤、转移瘤等。骨纤维异常增值症：肋骨骨纤维异常增殖症多为单骨骨纤维异常增值症，也可为多骨骨纤维异常增值症的一部分表现。在单骨骨纤维异常增值症中以下颌骨和肋骨较常见。肋骨骨纤维异常增值症多因发现胸部肿物而就医，可无其它症状。在X线照片上可见单个或两三个肋骨限局性膨胀增宽变形，呈梭形者居多，病变长度因例而异，多房破坏比较多见，呈磨玻璃密度或密度减低。病变密度主要取决于类骨成分的多少。少数病例可恶变为肉瘤。内生软骨瘤：可单发也可多发。多偏心位于肋骨内，可与其他部位的内生软骨瘤同时存在。在X线上肋骨限局性膨胀变形，呈单房或多房破坏，其周围可环以硬化缘，病变区有钙化影。一般来说病变区比骨纤维异常增值症短。在X线上有时很难与纤维粘液软骨瘤如软骨母细胞瘤鉴别。血管瘤：多半累及单个肋骨，常与脊椎和其它部位血管瘤同时并存。在X线上肋骨呈梭形变形，病变可长达5～10cm，呈多房状，间隔比较清楚，其纵行间隔粗大，膨胀严重时压迫邻近肋骨使其萎缩。骨囊肿：呈局限性的圆形或椭圆形透明区，边缘清楚。骨髓瘤：可单发也可多发，在临床上有骨髓瘤症状，肋骨局部可肿胀疼痛。在X线上可见限局性骨质破坏，肋骨膨胀增宽，并可见软组织阴影。有时在透视下易误认为陈旧肋骨骨折形成的骨痂。转移瘤：甲状腺癌和肾癌肋骨转移也可呈多房破坏，肋骨膨胀增宽。此时应注意有无原发癌的症状。377、透视下发现肋骨周围限局性密度增高阴影时应想到哪些疾病？肋骨骨折后，由于骨痂的生长，在透视下可见肋骨有限局性的密度增高影，但当在胸部透视下发现肋骨周围限局性密度增高阴影时，不应只想到陈旧性肋骨骨折，原发肋骨肉瘤、转移瘤、骨髓瘤等均可有类似的表现。单发肋骨周围限局性软组织阴影及局部溶骨性破坏可见于原发肋骨肉瘤（如纤维肉瘤、尤文氏肉瘤……）和转移瘤，从X线上很难区分原发和转移。有时在胸部透视下可误诊为陈旧性肋骨骨折、肺炎或其他肺内疾病。多发肋骨周围限局性软组织阴影及局部溶骨性破坏可见于转移瘤和骨髓瘤。在胸部透视下也容易误诊为多发陈旧性肋骨骨折。在胸片上骨质破坏可为溶骨性，境界不规则；但有些癌转移，在溶骨性破坏灶内可有成骨性变化。骨髓瘤和转移瘤从X线上难于鉴别。上述所见可见一侧胸部，也可发生于两侧胸部。我们觉得，胸部透视时如发现肋骨周围限局性密度增高阴影，病变的部位又不是肋骨骨折一般的好发部位，无明确外伤历史，不应该简单地、无根据地诊断陈旧性肋骨骨折，应当拍片进一步观察。378、怎样分析四肢软组织肿瘤的X线影像？在日常X线诊断工作中我们曾遇见到四肢软组织肿瘤有神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、纤维粘液瘤、纤维肉瘤、滑膜瘤及滑膜肉瘤等。分析四肢软组织肿瘤时要注意以下各点：（1）软组织肿瘤地位置：股骨干周围软组织常发生纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等；小腿软组织常发生血管瘤；关节附近常发生滑膜肉瘤、滑膜瘤。（2）软组织肿瘤形状：可呈圆球形、椭圆形，有的边缘呈分叶状，也有无一定形状者。神经纤维瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤等呈球形、椭圆形，边缘可呈分叶状，而血管瘤则无一定形状。（3）软组织肿瘤密度：含有多量脂肪的肿瘤呈边缘规则，境界较清楚、整齐的密度减低区，大多数软组织肿瘤为软组织密度阴影。（4）软组织肿瘤内钙化：神经纤维瘤、脂肪瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤均可发生不规则钙化，而血管瘤钙化可有特征形状，如小环状。软组织肿瘤内有无钙化不能作为鉴别良性、恶性肿瘤的依据。（5）骨质改变：有些软组织肿瘤可有骨膜反应、骨质侵蚀等变化。神经纤维瘤可伴有骨骼发育异常，血管瘤可伴有骨内血管瘤，滑膜肉瘤可发生较大范围的溶骨性破坏。379、如何鉴别限局性骨化肌炎和骨旁型肿瘤？骨化性肌炎和骨旁型肿瘤（如脂肪瘤、脂肪肉瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等）均可表现为软组织内肿块状钙化。骨化性肌炎是软组织内非肿瘤性骨及骨软骨形成，可分为两型，即限局性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎。后者是一种先天性疾病，从出生到青春期之间的任何年龄均可发生，病变发生在肌间，进而累及肌肉。全身各部的横纹肌均可受累但多发生在椎旁肌肉及肩部。而限局性骨化肌炎表现为软组织内肿块状钙化。外伤是限局性骨化肌炎的常见原因，如果无明确的外伤史，诊断则比较困难。一般在外伤后6～8周可见新骨形成，周围可有骨皮质包绕。5～6个月发展到成熟期，钙化肿块皱缩，边缘清楚。肿块状钙化与骨皮质或骨膜增生之间有一透明带。限局性骨化肌炎病人一般病程较长，症状少，在X线上钙化形态规则，而骨旁型肿瘤在临床上可扪及肿块，其钙化的形态多不规则。当二者的鉴别有困难时可行血管造影检查。骨旁型肿瘤在血管造影片上可见到肿瘤血管、肿瘤包绕血管、动静脉瘘，并可见供给肿瘤的血管增粗、血管移位等。此外，CT对于二者的鉴别也有一定帮助。由于CT的密度分辨力很高，骨旁型肿瘤的肿块和肿块中的钙化均可显示出来，而限局性骨化性肌炎则仅见钙化影。380、血液及尿液生化检查对于全身骨质密度减低疾病的诊断有何价值？在骨的各种成分中，水占25%，有机物占30%，无机物占45%。有机物主要是蛋白质，无机物中磷钙占85%，碳酸钙占10.5%，其中磷酸钙和碳酸钙对于骨骼X线影像的密度影响最大。钙的代谢受许多因素影响。人由食物中摄取钙、磷和维生素D，吸收到血液中。90%的钙由肾排泄，仅10%由肠排泄。血液的钙和磷受甲状旁腺素调节；维生素D在这方面也有重要作用，可促进钙的吸收和类骨组织的钙化。若食物中钙量不足，甲状旁腺激素可动员骨内钙质——骨钙。此外钙的代谢还受肾上腺皮质激素、女性素、男性素和肾脏功能的影响。由于近年来对钙代谢研究的进展，如抗钙素等的出现，使人们加深了对钙代谢的了解。引起全身骨密度减低的疾病很多，单凭X线表现作诊断往往有一定的困难，需要结合临床生化检查确定诊断。因此放射科医生应对一些最常用的有关的血、尿生化检查有所了解。在正常情况下，成人血钙为9～11mg%，血磷为3.0～5.0mg%，碱性磷酸酶为1.5~4.0单位（Bodansky法），尿钙为0.2～0.3g/24小时，尿磷为0.7~1.5g/24小时。几种引起全身骨质密度减低的疾病的血钙、血磷、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷的变化情况见表22。表22
几种全身骨质密度减低的疾病的血钙、血磷、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷的变化———————————————————————————————————————————疾病
—————————————————————————————————
碱性磷酸酶
P———————————————————————————————————————————软骨病
正常甲状旁腺机能亢进原发早期
↓Cushing氏病
↑老年性骨质稀疏
正常或偏↓
正常骨转移
正常————————————————————————————————————————————381、腰椎横突骨折和横突二次骨化中心未愈合应如何鉴别？于青春期，脊椎的横突、棘突、上下关节突相继出现继发骨化中心，其闭合的时间在男性约为25岁，女性较男性稍早。有时腰椎横突继发骨化中心不愈，需要与横突骨折鉴别。横突骨折最常见于腰椎。这是因为腰椎的活动范围较大，骨折发生的机会较多；又因腰大肌和髂腰肌均附着于腰椎横突，当肌肉猛烈收缩时，常发生横突的撕脱骨折。根据我们观察，横突骨折常为多发，可同时有2～3个椎体横突发生骨折。表23所列的几点，可作为鉴别横突骨折和二次骨化中心未愈的参考。表23 横突骨折与横突二次骨化中心未愈的鉴别要点——————————————————————————————————
横突二次骨化中心未愈部位
横突中段式基底部
骨块位于横突尖端骨块形状
无一定形状
多呈半月状断端
无骨皮质包绕
有骨皮质包绕错位情况
因肌肉牵拉可向下移位
无移位数目
常为多发，也可单发
单发，也可多发——————————————————————————————————382、骨结核、骨髓炎如何与骨肿瘤鉴别？具有典型X线征象的骨结核、骨髓炎和骨肿瘤不难诊断。但无典型征象者则可误诊。我们就有过将骨结核误诊为良性骨肿瘤，将骨髓炎误诊为尤文氏肉瘤，将滑膜肉瘤与骨转移瘤误诊为骨结核或骨髓炎的教训。回顾并分析这些误诊病例，发现仍可找出一些骨结核、骨髓炎与骨肿瘤的不同之点：（1）病变部位：扁骨、长管状骨骨干的结核或干骺端的骨髓炎容易误诊为肿瘤，而关节附近的肿瘤如滑膜肉瘤容易误诊为结核。发现这些部位的溶骨性病变时应努力寻找可作鉴别诊断的X线表现。（2）病变形态：①病变膨胀变形、病灶边缘清楚者多为良性肿瘤表现，但应注意与软骨肉瘤、甲状腺癌转移及骨髓瘤鉴别；②骨质破坏形态不规整、边缘不规则应视为恶性肿瘤表现，结核和侵蚀性化脓性骨髓炎的病灶形态规整、边缘模糊，可有骨质硬化表现；③骨膜分层可见于骨干结核、骨髓炎，也见于尤文氏肉瘤；三角形骨膜反应可见于成骨肉瘤；④关节腔狭窄，关节附近骨质破坏多见于结核，但也可见于滑膜肉瘤，此时应注意有无软组织肿块。（3）动态变化：慢性骨髓炎、结核动态变化较慢，而恶性肿瘤一般变化较快（恶性度低的肿瘤发展也较慢）。注意动态变化情况可减少误诊。383、肱骨小头离断性骨软骨炎和结核应如何鉴别？一般认为离断性骨软骨炎较多发生于股骨，我们感到肱骨小头离断性骨软骨炎也不少见因为对后者认识不够，往往在诊断中很少考虑。发生在肱骨小头的离断性骨软骨炎有其特征。其破坏灶一般在肱骨外侧关节面下方，周边环绕粗细不一硬化缘，大小约1.0～1.5cm，多呈圆形，破坏灶内可见碎裂的骨片，为大小不同的高密度阴影，但也可无碎裂的骨片，为大小不同的高密度阴影，但也可无碎裂骨片，关节腔内可见游离体，无骨质稀疏X线征象。肱骨小头离断性骨软骨炎需与结核、骨囊肿、软骨母细胞瘤等疾病鉴别，其中特别需要鉴别的是肘关节结核。我们曾将一例肱骨小头离断性骨软骨炎误认为是结核。该患者19岁，因右肘外伤后屈伸受限来X线科照相，当时发现右肱骨小头关节面下有一大小12X13mm破坏灶，周围有硬化边，将关节腔内有游离体的所见遗漏。报告骨结核可能性大。该患者两年后又来照片，发现游离体比以前变小，而破坏灶略增大此外还见关节面缘骨质增生，诊断为离断性骨软骨炎，并经手术摘除游离体。肘关节结核多发生在尺骨鹰嘴部位，以骨质稀疏和破坏为主，在X线照片上死骨很少见，常有关节软组织肿胀。还有一点值得强调，肱骨离断性骨软骨炎多见于右侧，有外伤史者多见。若能重视临床和X线特点，诊断并不困难。384、怎样鉴别腰椎结核和中心型椎间盘脱出？中心型椎间盘脱出指髓核向椎体内脱出，在X线片上表现为Schmorl氏结节（即椎体的上或下面有小透明区，透明区周围有硬化缘环绕）和椎间隙狭窄。有时可把脊椎结核误诊为中心型椎间盘脱出，因为二者均有椎间隙狭窄，结核的骨质破坏又可被误认为Schmorl氏结节。若能把两种疾病的发病部位和病变形态结合起来分析，这种诊断错误是可以避免的。中心型椎间盘脱出好发在4、5腰椎，而结核可发生在脊椎的任何部位。在病灶形态方面，结核的骨质破坏灶形状不规则，边缘比较模糊，而Schmorl氏结节多呈圆形或半圆形，其周围有硬化缘环绕。一般来说，正侧位片已可以解决诊断问题，重要的是应把正侧位片的X线表现结合起来，否则可因对病变的理解不正确而发生误诊。如在正侧位片上仍难于鉴别，可增照腰椎斜位片或体层片。斜位片或体层片有时可将结核的破坏灶更清楚地显示出来。385、发生在老年患者的脊椎结核应如何与转移瘤鉴别？发生在老年患者的脊椎结核可误诊为转移瘤，特别是表现为单椎体破坏、发展较快、又无椎间隙狭窄和椎旁软组织阴影时更容易误诊。另一方面，如转移引起相邻地两个椎体破坏，椎间隙狭窄并有椎旁软组织阴影时又容易误诊为结核。那么发生在老年患者地脊椎结核和转移瘤应如何鉴别呢？（1）发病年龄：尽管老年是肿瘤的好发年龄，但不要忽视在老年发生结核也不算少这一事实。（2）临床症状：某些老年患者的脊椎结核平时可无明显症状而突然发生截瘫，此时更容易误诊为转移瘤。但结核的疼痛症状较转移瘤为轻。为了除外转移瘤，应尽量寻找原发灶。（3）X线表现：①脊椎结核和转移瘤均可有椎体的骨质破坏，但同时有椎弓破坏者转移瘤比结核多见；②椎间隙狭窄多见于结核而转移瘤较少见；③胸椎结核常伴有椎旁软组织影，但转移瘤有时也可有此表现。转移瘤的软组织阴影可为单侧或双侧，双侧者常不对称，其长度多相当于一个椎体左右。而结核的软组织阴影常为双侧，较对称，其长度可相当于2～3个椎体的高度甚至更长些。颈椎结核多伴有咽后壁软组织增宽；腰椎结核多伴有双侧腰大肌阴影增宽，平片观察腰大肌阴影有困难时，CT检查很有帮助；④虽然少数脊椎结核可以发生于多处，但每处多累及相邻两个椎骨，而转移瘤累及多个椎骨时往往呈“跳跃式”分布。（4）全身其他部分变化：骨转移常为多发，因此要注意其他部位有无转移灶出现。脊椎结核患者常在身体其他部位有结核表现。（5）动态变化：一般来说脊椎结核发展较慢，往往经3～6个月无明显变化。但有些脊椎结核病人由于诊断不清而服用激素，可造成病变迅速发展。这是必须问清病史，否则可将结核误诊为肿瘤。转移瘤一般经1～2个月可发生明显变化。386、髂骨的恶性肿瘤与骨髓炎应如何鉴别？半侧髂骨广泛溶骨性破坏同时有成骨性病灶可见于化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、成骨肉瘤及转移瘤等。这种范围广泛的病变在X线上提出正确诊断并不容易，有时把肿瘤误认为骨髓炎，也有时把骨髓炎误诊为肿瘤。例如，我们曾把表现为半侧髂骨多发溶骨性破坏同时有成骨病灶的转移瘤病例误诊为骨髓炎，还曾把另一例发生在半侧髂骨的尤文氏瘤误诊为骨髓炎。实践向我们提出一个问题：发生在髂骨的恶性肿瘤（包括原发肿瘤和转移瘤）与骨髓炎如何鉴别呢？我们的体会是：恶性肿瘤病变广泛，分布较均匀，以溶骨破坏为主，甚至可使髂骨广泛破坏，破坏灶不规则，边缘不整齐且较模糊。骨髓炎的病变虽然亦较广泛，但分布不均匀，以硬化为主，有的破坏灶边缘整齐清楚，有时还可见死骨。转移性恶性肿瘤和原发肉瘤应如何鉴别呢？肉瘤的特点是患者年龄较轻，多为单骨受累，临床上可触到肿块，查不到原发灶。387、X线检查手足小关节对于类风湿性关节炎和退行性关节病的鉴别诊断有何价值？类风湿性关节炎可从手、足的小关节开始，好发于掌腕关节、掌指关节及近位指间关节。还应指出，手、足远位指（趾）间关节、第5近位指间关节、第1掌腕关节、第1跖跗关节都不是类风湿性关节炎的典型发病部位。退行性关节病好发于远位指间关节及第1掌指关节，但也可以发生在其他手足小关节。类风湿性关节炎常为对称性，而退行性关节病常不对称。在X线征象上二者也不相同，类风湿性关节炎有骨质稀疏及关节面的浅在破坏，发生在手部时尺侧常较明显，腕关节的尺骨茎突发生变化较早，并常侵犯舟状骨及小多角骨。关节囊附着处可发生骨膜增生，常见于足部。退行性关节病发生在手足时，早期多无X线表现，以后常于小管状骨的基底部边缘见到骨质增生，并可见关节面的硬化和囊变。有时在关节旁可见小骨形成，为软组织骨化的结果，这种小骨发生在远位指间关节时称为Heberden氏结，发生在近位指间关节时称Bouchard氏结。388、骶髂关节类风湿性关节炎和结核应如何鉴别？骶髂关节类风湿性关节炎和骶髂关节结核的早期以及二者发生骨性强直阶段在X线片上鉴别均比较困难。类风湿性关节炎和结核早期均可有骶髂关节面破坏，表现为关节面不整和轮廓模糊，继之则可出现关节腔狭窄，甚至发生关节骨性强直。在鉴别诊断方面下列几点可供参考。（1）结核多侵犯单侧骶髂关节，而类风湿侵犯两侧骶髂关节居多，但病变程度可不对称。（2）骶髂关节结核由骶骨结核或髂骨结核发展而来，因此，尽管骶骨和髂骨均可受侵犯，常以某一骨破坏更为显著。而类风湿性骶髂关节炎两骨受累的程度差别不明显。（3）骶髂关节结核易形成脓肿，髂骨破坏严重者，脓肿多在背部或臀部出现。骶骨破坏严重者脓肿多局限于盆腔髂腰肌部位。病变已使骶髂两骨均遭明显破坏时，脓肿则可能同时发生在背部、臀部和盆腔。（4）骶髂关节结核可与其他结核（肺、肾……）同时并存，而类风湿则可与其它关节类风湿并存（脊柱、四肢关节）。除这两种疾病之外，有类似表现者还有骶髂关节布氏杆菌病，此时应注意居住地区、职业、化验检查和其它症状。389、如何鉴别大骨节病和多发性骨骺营养不良？大骨节病是一种地方病，从3～5岁发病，先在干骺区和关节软骨处发生退行性营养不良变化，骨骺发生营养性溶骨性病变；继之表现为破坏坏死性改变，先期钙化带变形，最后变成变形关节病。在非流行区对于处于变形性关节病期的大骨节病的诊断并不很容易，因为累及干骺区及骨骺的疾病不只是大骨节病，例如多发性骨骺营养不良（dysplasia epiphysealis multiplex）也可发生类似变化。二者的共同之点是均为四肢骨骺及干骺区病变，从而导致变形。多发性骨骺营养不良与遗传有关，在青春期出现临床症状，在X线上表现为管状骨骨骺发育不良和变形，骺线变形及关节畸形，掌、跖、指、趾骨骺变扁，也可碎裂。在膝关节可有膝内翻、膝外翻；在踝关节可有关节变形及距骨变形，各关节腔显宽。二者不同之点是大骨节病引起的骨骺发育不良和变形比多发性骨骺营养不良引起的类似变化轻，并且大骨节病患者有自幼在流行区居住的历史。390、腰椎侧位片可以满足最常见疾病的诊断需要吗？在腰椎病变的X线诊断中，一般要拍腰椎正侧位片，因为正侧位片上的X线表往往可以相互补充。但从实际出发，在某些情况下，可否只拍一张腰椎侧位片呢？我们认为可以。在腰椎正侧位照片中最常见的疾病有脊椎病、椎间盘脱出、峡部不连、椎体压缩骨折、骶椎裂及腰椎结核等，这些疾病有不同的X线特点。但不同的疾病有时也有某些相同的X线征象。正侧位片显示这些异常所见的能力不同，从表24中可以看出，很多对于临床有重要意义的X线表现，腰椎侧位片显示机会比正位相要多一些。可见腰椎侧位片对于最常见疾病的X线诊断是必需的。当然，对需要察腰椎结核伴腰大肌脓肿的病例和需要观察腰椎横突骨折的外伤病例，拍正位片是不可缺少的。而椎间盘脱出时除肋不能观察椎轴侧弯外，一些可靠的X线征象在腰椎侧位片上均可显示。我们提出这个问题绝不是认为腰椎侧位片比正位片观察病变更好，而是想从实际出发，既减少病人负担又解决问题。必须指出，应该是在详细了解病人情况，照片目的比较明确的情况下，对某些病人有选择的省去腰椎正位片，而不是单纯的为了省事把工作简单化。表24 腰椎正位及腰椎侧位照片在观察一些常见病的X线表现中的价值————————————————————————————————————————————腰椎
椎弓根投照
及椎弓位置
根间距————————————————————————————————————————————正
－————————————————————————————————————————————391、诊断腰椎峡部不连应拍何种位置的X线片？腰椎峡部不连系指腰椎上下关节突间的峡部骨质缺损，可为一侧性或双侧性，以两侧者多见。在缺损裂隙部充有肌腱样的结缔组织。腰椎峡部不连可为先天性或外伤性，是引起椎体滑脱的最主要的原因。诊断腰椎峡部不连除需拍腰椎正侧位片外，还需拍斜位片，必要时还可摄斜位体层片。熟悉斜位片的X线解剖对诊断峡部不连十分重要。在腰椎斜位片上，上下关节突、椎弓根、横突、椎弓及棘突构成一近似小狗外形的影像，与一节腰椎的斜面观完全一致。以右斜位片为例，在构成的“小狗”影像中，右上关节突为“狗耳”，右椎弓根为“狗眼”、后横突为“狗嘴”、右峡部为“狗颈”，右下关节突为“狗前肢”、棘突的一部分形成“狗尾”。峡部不连时，于“狗颈”部多可见一透明的裂隙。如果在侧位片上发现峡部不连征象，而在斜位片上看不到峡部有明显裂纹，此时能够否定峡部不连的存在吗？经验证明，即使腰椎斜位片上未见峡部裂纹，也不可否定侧位峡部不连的诊断。我们认为峡部不连的显示是否清楚，和裂纹大小、照相时体位有关系。观察峡部不连不应只注意峡部有无裂纹，而且要重视腰椎侧位片中该处的上下关节突的交角与邻近的上下关节突交角是否相近；后者容易被一些经验不多的人忽略，因而把腰椎峡部不连误认为正常。一般认为诊断腰椎峡部不连，腰椎斜位照片是不可缺少的，我们同意这种看法。但不可忘记，有时腰椎侧位片显示的峡部不连在斜位片上也可能显示不清，这可能因为在斜位片上峡部与椎体重叠，峡部裂纹不是切线位有关系。此时为了明确诊断可摄斜位体层片。腰椎侧位片对于观察有无腰椎的滑脱也有重要价值。392、怎样摄取腰椎斜位小关节体层像？在常规腰椎正侧位片中发现有小关节异常或峡部不连征象时，一般先加照腰椎斜位片，如果斜位片仍不能满足诊断要求，即可摄取腰椎斜位小关节体层片。实践证明，腰椎斜位小关节体层片可以清楚地显示上下关节突、椎弓和峡部的情况。其投照方法如下：（1）体位：采取腰椎后斜位的体位，使后背皮肤面与台面成45度角，上部腰椎处可以达49度，下部可以成42度。棘突摆在台中线向背侧旁开3～4cm处，此时椎体与台面正中线重合。此位置摆好后，腰椎近台侧之上下小关节面近似垂直台面，而椎弓近似于平行台面。为诊断中便于比较，可断取左右两侧。（2）取层：体位摆好后，用一夹角尺测量棘突到台面的距离，所测数字再加上2cm即作为欲断层平面深度。然后上下隔0.5cm再断两层，共摄三层。从照片中怎样分析、判断取层是否合适呢？层次合适时，其近台侧之椎弓、小关节清楚显示，而椎体形成一浅淡的模糊背影。如果椎体影响清楚，则表明体层断面取深了（即层次过于远离胶片），若椎体及小关节均模糊不清，要增加体层深度。393、检查头部限局性隆起病变应照什么位置的照片？引起头部限局性隆起的病变种类很多，可以是头部软组织病变，也可以是骨质的病变。如软组织囊肿、软组织或颅骨的血管瘤、骨瘤、上皮样囊肿、骨纤维异常增殖症、颅板内胆脂瘤、嗜酸性肉芽肿、黄社瘤、转移瘤、凹陷骨折、结核、骨髓炎等。进行X线检查的目的是观察软组织情况以及骨质改变，如骨质有无膨胀、凹陷、增生、破坏及病变范围等。照什么样位置的照片最合适呢？一般观察颅顶部病变常规使用头颅正侧位片，但这类病变有时在头颅正侧位片上显示不满意，需加照突出部的切线位照片（即相当于病变区的侧位片）。在切线位照片中，不仅可清楚地显示软组织与骨骼的相互关系，而且可清楚地观察外板、板障和内板的受累情况。但标准切线位有时不易拍摄，尤其是头部的隆起性病变较小时，投照有一定困难。遇到这种情况，可以考虑在透视下观察，转动到最合适的位置照点片详细分析。投照条件一般比肺部病灶片稍高（例如增高10kV左右），有条件的可用滤线器。此法不仅适用于头部局限性隆起病变，而且适用于进一步观察某些头颅破坏性病变。394、从骨向外长出的多余骨性突起都是骨瘤或软骨瘤吗？从骨向外长出的多余骨性突起并不都是骨瘤或骨软骨瘤，如肱骨髁上突、股骨第3粗隆、距骨上突、跖间骨与跖骨融合、“肩胛骨突”等都不是骨瘤或骨软骨瘤。这些多余骨突发生的原因不同，其中有：①肌肉起止处粗隆过分发育；②副骨的异常发育并与邻骨融合。如果病人主诉发现某部位有一骨性突起，经X线照片证明为多余的骨性突起，这时就需要鉴别是良性骨瘤还是正常变异。变异的多余骨突起有一定的发生部位，即肌肉的起止处及发生副骨的部位（肱骨、股骨、肩胛骨、距骨、跖骨），而且一般为单发。395、在长管状骨纤维性及软骨性良性肿瘤中，有哪几种肿瘤的X线征像比较相似？长管状骨纤维性良性肿瘤中的良性骨母细胞瘤、非化骨性纤维瘤和长管状骨软骨性良性肿瘤中的软骨母细胞瘤、软骨粘液纤维瘤的X线表现很相似。这四种病变应如何鉴别呢？首先应鉴别是纤维性良性肿瘤还是软骨性良性肿瘤，然后再进一步鉴别纤维性良性肿瘤或软骨性良性肿瘤中的具体病变。在鉴别是纤维性良性肿瘤还是软骨性良性时，以下几点可供参考（见表25）。在鉴别纤维性良性肿瘤中的各种病变时，应注意以下各点（见表26）。软骨母细胞瘤和软骨粘液纤维瘤的发生部位、病灶形态颇为相似，二者均可有钙化。因此仅从X线影像上鉴别比较困难。还应当提出，上述疾病还需与骨囊肿、骨纤维异常增值症鉴别。有时在X线诊断中鉴别有困难，不得不只笼统地作出长管状骨膨胀性肿瘤的诊断。表25 长管状骨纤维性与软骨性肿瘤的X线鉴别要点———————————————————————————————————————————
纤维性良性肿瘤
软骨性良性肿瘤———————————————————————————————————————————病灶位置
长管状骨干骺端及其近骨干部，
在骨骺及干骺线处，呈偏心性
在皮质或皮质下呈偏心性病灶形状
圆形、椭圆形、多房形
圆形、椭圆形、多房形病灶边缘
有硬化缘多见
无硬化缘多见病灶密度
钙化多见骨膨胀
有——————————————————————————————————————————表26 长管状骨良性骨母细胞瘤与非化骨性纤维瘤地鉴别要点——————————————————————————————————————————
良性骨母细胞瘤
非化骨性纤维瘤——————————————————————————————————————————发病年龄
8～20岁X线表现
呈边缘清楚之间透明灶，可见
透明灶多呈分叶状、长径与骨干
斑状、云絮状硬化灶
长径一致，周边可有硬化缘病理
骨母细胞，新生血管及大小不
纤维细胞，漩涡状或栅状排列，
规则骨小梁
新生血管——————————————————————————————————————————396、在全身性骨病的鉴别诊断中应如何选择投照部位？全身性骨病病变广泛，为了作正确地诊断，应如何选择X线投照部位呢？主要应选择具有特征性X线表现的部位摄片。不同的全身骨病具有特征性X线表现的部位是：（1）甲状旁腺机能亢进：手（可显示骨膜下骨质吸收）和牙（硬板吸收）。（2）甲状腺机能低下（克汀病）：腕及肘（化骨点出现延迟）。（3）佝偻病：腕关节（先期钙化带吸收、干骺端杯口状变形）。（4）软骨病：腰椎（双凹变化、骨质稀疏）、骨盆（骨质稀疏及变形，可有假骨折）。（5）骨质稀疏症：腰椎、胸椎（骨质稀疏、多椎体变扁）。（6）Cushing氏综合征：蝶鞍（增大）、肾上腺（增大）。（7）畸形性骨炎：颅盖（颅板厚、棉团状）、股骨（弯曲变形、结构粗糙）。（8）多骨骨纤维异常增值症：头颅（颅骨稀疏灶、颅底硬化）、四肢（囊变、畸形）。（9）成骨不全：四肢（纤细并有骨折）。（10）软骨营养不良：肱骨（短、骨端粗大畸形）、腰椎（椎体变形）。（11）骨髓瘤：颅盖（骨质破坏灶）、腰椎（骨质稀疏、骨质破坏）、骨盆（骨质破坏）。（12）转移瘤：头颅、脊椎、骨盆（均可表现为骨质破坏灶或成骨性硬化灶）。（13）白血病：四肢管状骨（骨膜反应及骨质破坏）、脊椎（骨质破坏）。（14）黄色瘤症：颅盖（地图样破坏）。（15）大骨节病：手、踝及膝关节（骨骺碎裂、早期愈合、畸形关节炎）。（16）布氏杆菌病：双骶髂关节（关节炎）、四肢大关节（关节炎）。（17）地方氟中毒：腰椎、四肢大关节（骨质增生、韧带钙化）。（18）维生素D中毒：腕关节（先期钙化带增宽，密度增高）。（19）坏血病：腕关节（骨质稀疏、先期钙化带增宽及其下方骨吸收）、膝关节（关节积液、骨膜下出血钙化）。（20）恶性组织细胞增生症：长管状骨骨端（溶骨性破坏）。397、CT检查对于骨与关节疾病诊断有何价值？CT对于骨与关节疾病诊断有价值。常用于椎间盘脱出及椎管狭窄诊断。对于脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊椎骨折、骨与关节肿瘤等疾病的诊断也很有价值。普通X线片对于椎间盘脱出及椎管狭窄诊断有一定困难。在这方面CT检查优于普通X线片。CT检查可直接看到椎间盘向椎管内脱出并压迫硬膜囊移位。有时还可见脱出椎间盘钙化。若能把临床症状（左侧或右侧）与CT表现结合起来，可进一步提高CT诊断的正确率。椎管狭窄有先天性与后天性之分。在CT片上可见椎管狭窄导致硬膜囊受压狭窄。后天性椎骨狭窄时可见椎管狭窄，侧隐窝狭窄，椎间小关节骨质增生，黄韧带增厚及后纵韧带钙化。先天性椎管狭窄症情况有不同CT表现。脊髓肿瘤直接可看到肿瘤及其压迫硬膜囊。并可观查脊髓肿瘤对于骨质的硬化。骨与关节肿瘤一般用普通X线诊断。但对于骨盆及脊椎的肿瘤，CT扫描有助于确定肿瘤范围，为手术提供有价值材料。五、颅脑、五官、泌尿、妇产及其他398、在颅底X线片上经常见到的异常表现是什么？临床常提出为多发颅神经损害、三叉神经痛、鼻咽癌、脊索瘤、颅底骨折、先天性外耳道闭锁等疾病的患者照颅底像。在实际工作中我们有这样的印象，要求摄片的例数要比发现异常的例数多得多，而发现异常者中以鼻咽癌最为多见。现将常见的异常表现列举如下：（1）鼻咽部软组织肿块阴影：阴影多位于咽部，表现为局部密度增高。常见于咽部肿瘤、恶性肉芽肿等。实际上咽部侧位像比颅底像对咽部显示更好。（2）颅底骨质破坏：多见于鼻咽癌侵犯颅底，破坏常发生在岩尖部位，或引起卵圆孔扩大。脊索瘤也能引起骨质破坏，在破坏灶附近可见钙化灶。（3）外耳道狭窄或闭锁：颅底像对观察外耳道狭窄或闭锁是比较好的。用两侧对比的方法较易于发现异常，表现为骨性外耳道的狭窄或闭锁，同时还能观察鼓室大小等中耳情况。（4）颅底骨折：颅底骨折的骨折线应在颅底照片上显示出来，但由于为严重脑外伤病人照常规颅底位照片有一定困难，且颅底骨折在临床上又有一定表现，因此，临床上不少颅底骨折的诊断主要是根据临床而不是根据颅底照片。还应指出，不要把正常的颅骨逢合误认为是骨折线。（5）蝶窦异常：见于蝶窦炎、囊肿等，前者表现为均匀一致的阴影，后者表现为边缘清楚的软组织阴影，有时还可引起窦腔扩大。399、在颅底照片上发现一侧卵圆孔扩大有何临床意义？卵圆孔通过三叉神经下颌支，其后外方通过颈内动脉脑膜支，其后方又有岩小神经通过。有人统计，正常人卵圆孔的长径为5～9mm，宽径为3～5mm。双侧不对称者占80%。在X线片上发现单侧卵圆孔增大的原因有：①正常变异，有人认为卵圆孔的大小和形状与通过的导静脉有关；②病变：如鼻咽癌、三叉神经瘤、脊索瘤等引起的卵圆孔增大，其中以鼻咽癌较多见；③投照位置影像：投照位置不正时，两侧卵圆孔可不对称。在临床上多因三叉神经痛、鼻咽癌、多发颅神经损害要求拍颅底片，但发现卵圆孔异常者仅占颅底像的一小部分。我们认为，在判断卵圆孔是否异常时应当把大小、形状和边缘结合起来，骨质破坏所致的卵圆孔增大往往有边缘不整和形状不规则。此外还要注意卵圆孔附近的骨质有无异常。400、颅内有气体见于哪些原因？颅内存在气体见于以下几个原因：（1）颅腔与外界相通：外伤、肿瘤破坏颅骨及某些先天异常均可造成颅腔与外界相通，其中外伤是最常见的原因。外伤后骨折线一般容易发现。有人主张用体层摄影的方法发现颅底的骨折，临床上如有脑脊液鼻漏或耳漏可帮助确定颅底骨折的位置。颅骨的穿通伤从临床上及X线均易于发现。某些肿瘤，例如鼻咽部或副鼻窦的肿瘤可破坏颅底而使颅腔与外界相通，气体便可进入颅内。文献曾报告，某些先天异常如先天性颅底骨质缺损。也能使颅腔与外界相通，气体由缺损处进入颅内。此外，副鼻窦或乳突如因骨折或其他原因与颅内相通，气体也可进入颅内。（2）产气细菌感染：产气细菌感染而使颅内存在气体的情况不多见，多因战时子弹穿通伤继发产气细菌感染所致。有人统计了300例脑外伤后脓肿、其中含有气体者占11.2%。（3）为了诊断进行颅内充气造影：如气脑、脑室、脓腔及囊腔造影等。401、分析蝶鞍的X线影像时应注意哪些问题？（1）寻找蝶鞍：乳突小房气化范围大，影响观察蝶鞍时，应注意先找到斜坡，此时斜坡对于观察蝶鞍可起“指示”作用，借此可找到蝶鞍轮廓。（2）蝶鞍大小：正常成人蝶鞍的前后径为7～16mm，平均约为11.7mm，深径为7～14mm，平均约9.5mm。可见，正常人的蝶鞍大小有一个范围。肿瘤到了一定大小才可引起蝶鞍大小和形状的变化。临床症状往往早于X线表现，有时临床症状已相当明显，X线上可仍无改变。在作诊断时不可机械地使用正常平均值，更不可以因X线检查阴性而否定垂体瘤地诊断。微小垂体瘤时，蝶鞍可正常。此外，分析蝶鞍是否增大应以平片为基础。在体层摄影片上，蝶鞍可比平片大得多，不要误认为是蝶鞍增大。（3）蝶鞍底：分析蝶鞍骨质时，要注意鞍底骨质白线是否连续，是否清晰。一般来说鞍底可呈1mm左右清晰白线，白线不清晰可能由骨质疏松萎缩所致，不连续可表示破坏。我们认为，在蝶鞍标准侧位片上，双底现象是有病理意义的。如两底的形态很不一致，意义就更大。但体位不标准时则不能肯其临床意义。（4）蝶鞍背：正常蝶鞍鞍背的变异很大，蝶窦气化良好时鞍背也可能很薄。因此在鉴别鞍背是否正常时应注意蝶鞍的大小、鞍背与斜坡的角度变化以及蝶窦气化情况等。（5）蝶鞍内钙化：多见于垂体瘤钙化和虹吸动脉钙化。垂体瘤的钙化呈斑点状，虹吸动脉钙化呈条状。但应注意不要把骨嵴和其他部位钙化投影于蝶鞍内误认为是蝶鞍内钙化。402、哪些原因可以引起蝶鞍增大？引起蝶鞍增大常见的原因有垂体瘤、颅咽管瘤、颅内压增高、空泡蝶鞍、后组筛窦粘液囊肿、颈内动脉海绵窦段迂曲等。那么在X线上怎样鉴别这些变化呢？（1）鞍内肿瘤：垂体瘤是常见的鞍内肿瘤，颅咽管瘤、胆脂瘤等也可以位于鞍内。肿瘤的压迫可使蝶鞍增大，鞍底骨质吸收或呈双边，鞍背与枕骨斜坡成角，前床突移位或其下方骨质受侵蚀等。当发现上述表现时，若无颅内压增高，则98%为鞍内肿瘤；若临床上有双颞侧偏盲、垂体腺功能低下或亢进的症状，则可诊断为垂体瘤。如果除有以上X线征象外，如还合并有鞍上或鞍内钙化，临床上又有垂体性侏儒，则常为颅咽管瘤。（2）颅压增高：在成人中蝶鞍变化是颅内压增高的常见征象。据北京宣武医院统计，颅内压增高患者中约71～90%有蝶鞍变化，其中以骨质吸收为主，扩大变形较少见。吴恩惠氏统计了214例颅内压增高的病例，约20%的患者有蝶鞍增大。蝶鞍之增大以前后径明显，深径次之。如果既有蝶鞍增大，又有脑回压迹增多、增深，则颅内压增高之可能性较大。如以上两个X线征象出现在小儿，同时又有颅缝增宽，亦应考虑颅内压增高之可能。应该怎样解释颅压增高引起的蝶鞍变化呢？众所周知，任何原因产生的脑脊液循环通路障碍，均可引起脑脊液在脑室内和蜘蛛膜下腔内积液。有人认为第3脑室前部扩大，鞍内蜘蛛膜下腔扩大是导致蝶鞍改变的两个主要因素。鞍背上部破坏因第3脑室前部扩大所致，鞍内蜘蛛膜下腔扩大可引起蝶鞍扩大，鞍底骨皮质破坏。（3）空泡蝶鞍：空泡蝶鞍近年来报导逐渐增多。1974年有人统计了323例空泡蝶鞍，多数人认为空泡蝶鞍系因鞍隔不完整或缺损时，鞍上的蛛网膜进入鞍内，以后蛛网膜下腔逐渐扩大，压迫垂体先组织使其变扁铁于鞍底，并致使蝶鞍扩大、变形或骨质吸收。也有人认为鞍内肿瘤经放疗或手术后，由于垂体供血不足，也可以引起空泡蝶鞍。空泡蝶鞍的增大以深径明显，呈球形，前后床突变直，若行气脑造影，可见鞍内有气体充盈，此点可区别于因其他原因引起之蝶鞍增大。（4）后组筛窦粘液囊肿：后组筛窦粘液囊肿时，随着囊肿的增大，破坏了筛骨迷路及筛骨纸板，进而向后伸入蝶鞍，使其增大，前壁骨质破坏，极易误诊为鞍内肿瘤。此时如果我们注意筛窦的变化，如筛窦气泡间隔及筛骨纸板破坏消失，再结合临床症状有助诊断。行筛窦穿刺则可确诊。403、X线平片检查对眩晕患者有何作用？眩晕可分耳性眩晕（中耳炎、前庭炎、内耳炎、美尼尔氏病）、中枢性眩晕（神经系循环障碍、桥脑小脑角肿瘤或炎症、癫痫、外伤等）及其他原因所致的眩晕（贫血、低血压等）。X线检查常用于耳性眩晕和中枢性眩晕的鉴别诊断。鉴别听神经瘤等疾病时，常用的投照方法是枕位（汤氏位）和内耳道经眶位，有时以内耳道正位体层摄影补充观察。鉴别中枢性眩晕有时照颈椎正、侧、斜位片，为观察有无颈肋和横突过长，可照颈胸段正位片。这些检查的选择应以临床检查为基础。美尼尔氏病：占耳性眩晕75%，有人认为本病是由于内淋巴积水，膜性迷路向外膨胀，引起听力障碍和眩晕。神经性耳聋、发作性眩晕及耳鸣是三个主要症状，一般X线检查无异常表现。桥脑小脑角肿瘤：这个部位肿瘤多为神经纤维瘤。听力障碍、末梢性神经麻痹及同侧角膜反射消失是三个主要症状，在汤氏位，经眶位上可见内耳道扩大和骨质变化。颈椎病：由于颈椎骨质增生，颈部过度伸展、屈曲或回转时，椎动脉受压发生循环障碍，此时可产生眩晕。前斜角肌及周围组织肥大、颈椎横突过长或颈肋也可以在头回转时压迫椎动脉而产生眩晕。临床各科因患者眩晕而要求进行X线检查往往出于不同的目的，五官科和神经外科多用于除外听神经瘤，胸外、普外用于除外胸腔上口骨发育异常，而神经内科有时又以观察颈椎有无骨质增生为目的，X线医生应了解这些情况，有目的地书写X线诊断报告。404、如何判断内耳道增宽的临床意义？内耳道增宽、骨质破坏是听神经瘤的常见X线征象。有人测量了汤氏位上内耳道的宽度，左侧宽3～10mm，平均5.8mm；右侧宽3～10mm，平均宽5.7mm。有人还认为两侧内耳道相差2mm以上方有诊断意义。值得重视的是两侧内耳道宽度相差2mm以上时，也可无诊断意义，有人把两侧内耳道宽度相差2mm以上，增宽的内耳道内无听神经瘤者称为“空旷内耳道增宽”。如何判断内耳道增宽有无临床意义呢？我们认为应注意以下两点：①应该把内耳道的宽度和形态结合起来，内耳道口限局性变形对于诊断较有价值；②应该把X线表现和耳鸣和进行性耳聋等症状结合起来。在观察内耳道是否增宽时要注意：①照片位置是否端正；②应两侧对比观察；③必要时应把汤氏位和经眶位上的X线表现进行对比。405、因脑血管病而发生偏瘫的患者其四肢软组织内会发生异常骨化吗？在因脑出血、脑软化及脑血栓而偏瘫的病例中，有时在麻痹肢体软组织内可发生异常骨化，它好发生在髋关节、膝关节及肘关节肌肉附着处。麻痹时间越长，年龄越大，肢体瘫痪程度越严重，异常骨化的发生率越高。此种病人的血钙和血磷检查正常。从肢体麻痹到骨化形成时间约一年左右。在临床上有局部肿胀、硬结、运动时疼痛等表现。在X线上若发生软组织内骨化时应禁止强力按摩和暴力运动。关于这种现象发生的原因目前尚不清楚。据文献统计，在因脑血管疾病偏瘫尚不满一年者中，麻痹肢体发生异常骨化者占24.6%；在不满两年者中占25.3%；在不满三年者中占39.4%。在年龄尚不足40岁的因脑血管疾病偏瘫者中，麻痹肢体发生异常骨化者占10％；年龄不足50岁者占23.1%；不足60岁者占28.2%；不足70岁者占39.4％。在因脑血管疾病偏瘫，但尚能步行者中，麻痹肢体发生异常骨化者占25.3%；在尚能坐者中占27.9%；在已不能变化体位者中占30.6%。406、如何在脑室（或气脑）造影片上分析后颅窝占位病变？充分显示第三脑室后部、导水管、第四脑室是显示后颅窝占位病变的条件，而掌握后颅窝的解剖是分析后颅窝占位病变的基础。后颅窝占位的定位诊断应主要以脑室系统不同解剖部位的大小和形态变化为根据。在诊断后颅窝病变时也要注意一些脑池改变。胼胝体池、三脑室上池、部分环池、四叠体池扩大为高压性脑积水征，小脑溪移位见于后颅窝一侧肿瘤，桥脑小脑角池向上移位见于桥小脑肿瘤，大
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