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广东和海南的野螟分类研究（鳞翅目：草螟科）-动物学专业毕业论文.pdf 145页
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广东和海南的野螟分类研究（鳞翅目：草螟科）-动物学专业毕业论文
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TheTaxonomicon
Pyraustinae
(Lepidoptera：Crambidae)
Postdoctor：Zhang
Tutors：Pmf．Pang
Prof．YmⅪⅫgchu
Thisdissertationfocusesonthe
Provinceand
taxonomyPyranstinaeGuangdong
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subfamilies
summarized．Authorsalsohavediffemdsomewhattheir
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Pyraust／nae
Pyranstini
introduced．In
Spilomelini．GeneralmorphologyPyraustinae
addition，
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高级护理模型
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3& 20101027500()
二、项目技术要求
A标段技术要求：
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3、在满足技术要求、价格相当的情况下，功能和质量优者优先考虑中标。
G标段技术要求
1需提供产品生产企业售后服务承诺书，
2需带样品一套进行现场演示。
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H标段技术要求
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商务条款：
1需提供产品生产企业售后服务承诺书，
2需带进行现场演示。
3、在满足技术要求、价格相当的情况下，功能和质量优者优先考虑中标。
K标段技术要求解剖标本采购一览表
解剖标本采购一览表
商务条款：
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3、具备真实生产制作资质、场地。
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5、质量保证的相关证明（客户反馈证明文件以及科研项目成果）。
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7、各类标本至少要带样品一件。
8需提供售后服务承诺书，
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5、产品生产企业需提供售后服务承诺书原件、
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病历书写规范
门（急）诊病历的基本内容 1. 门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面） 、病历记录、检验报告、医学影像学等 辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。 2. 门（急）诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无 编号。 3. 门诊病历首页内容包括患者姓名、姓名、年龄（出生日月） 、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。 4．门诊病历记录分为出诊病历记录复诊病历记录。 门（急）诊病历的基本要求 1. 儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写 明陪伴者工作单位，住址和联系电话。 2. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊 抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收 入观察室的患者，应书写观察病例。 3. 门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗的问 题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 4. 门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 5. 非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业医师资格的上级医师修改，认可并签名。 6. 门诊患者的化验单（检验报告单） 、医学影像检查资料等在检查结果出具后 24h 内归入门诊病历档 案。 7. 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 8. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门 诊记录复诊病历记录要求。 9. 诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。 10. 需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗） 时，应要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见（或填写有关知情同意书） ，如“要求手术治疗” 或“选择保守治疗，不行手术治疗”等。 初诊病例书写要求 1. 就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别。急、危、重症患者 应注明就诊时间（年，月，日，时，分）时间按 12 小时记。 2. 主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及持续时间。 3. 病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病起病日期，主要症状，伴随症状，并请变化，鉴别 诊断内容，他院诊治情况及疗效） ，简述与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重点，言简意明， 术语规范，不列标题。 4. 体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 5. 实验室及其他辅助检查或会诊记录。 6. 初步诊断：分行列出，按主要的、急性的本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次 排列。不可以症状代替诊断，尽量避免使用“xx 待诊” 。如暂时不能明确，可在病名后加“？” 。 7. 处理意见 （1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。 （2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。 8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔。 复诊病历书写要求 1. 病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。应特别注明新出现的症状及可能原因，避免 使用“病情同前”的记录字样。 2. 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。 3. 需补充的实验室及其他辅助检查项目。 4. 诊断无变化者可写“同上”或不再填写，有改变者应补充或修正诊断。 5. 处理措施要求与初诊要求相同，提出下一步的治疗方案。签名同初诊。 6. 需要住院的患者，应写明理由及所送专科，并填写门诊入院记录。 急诊病历书写要求 1. 就诊时间应该具体到年、月、日、时、分。 2. 主诉以上项目（不含主诉）由接诊或导诊护士逐项填写，其余项目由接诊医师填写。 3. 对抢救病人，另写抢救记录。在不延误诊治的情况下，要求重点记录重要症状及体征，力求全面， 不遗漏，并随时做好病情补充记录。 4. 急诊病历通常一式两联，第一联交给病人保存，第二联由医院存档。 门（急）诊会诊病历书写要求 1. 就诊时间需要具体到年、月、日、时、分。 2. 急诊病历主诉以上项目（不含主诉） ，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、 联系电话，T、P、R、BP、意识、病情、分科等由接诊护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。 3. 对抢救病人，另外写抢救记录。在不延误诊治的情况下，要求重点记录重要症状及体征，力求全 面，不遗漏，并随时做好病情补充和病情变化的记录。 4. 急诊病历通常一式两联，第一联交诊患者保存，第二联为医院存档。 急诊观察室观察记录书写要求 对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急） 诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，过过患者病情出现变化或医师 进行了新的诊疗操作， 值班医师均应详细记录于门 （急） 诊病历上。 当患者结束观察离开医院时应在门 （急） 诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。 门诊输液患者如出现输液反应，药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应该及时作出处理并详细 记录与门诊病历上。 观察记录内容同入院记录，包括以下几个方面： 1. 一般项目、主诉、现病史、与疾病有关的既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、实验 室检查、特殊检查、初步诊断或诊断，最后签名。 2. 病程记录：在观察是治疗期间的病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过和疗效。实行门诊小 手术者应及时记录，注明手术名称、方法和时间、术中和术后情况。上级医师查房和对病情的分析，以及 诊疗意见应及时记录。 3. 对新留观的患者应在 24h 内完成病历，而首次病程记录应在患者如观察室后 2h 内完成，以后视病 情变化及时记录。 4. 观察患者需要专科会诊时，应向专科医师报告病情、特殊检查结果、会诊理由及拟解决问题。会 诊后，经管医师做详细记录。 5. 更换经管医师时，要写交接班记录。6. 患者出院时要写出院小结，总结观察治疗期间的病情演变，诊疗经过，出院时的情况、最后诊断 及建议。 7. 收住院者应将观察室病历与病房接诊及经管医师，以便诊疗参考。对危重患者应由急诊室医护人 员护送到病房，并要做记录。 住院病历书写内容及注意事项 住院病历是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24h 内入出院记录、24h 内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后 24h 内完成；24h 内入出院记录应当在患者出院后 24h 内完成；24h 内入院死亡记录应当在患者死亡后 24h 内完成。 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄） 、民族、婚姻状况、出生地（需写明省、市及县） 、职业（写明职 务及具体工种） 、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代述时应注明与病人关系） 。 二、主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明 扼要，具有高度概括性，一般不超过 20 个字。主诉确切可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦 4 个月，加重两周”提示糖尿病。 主诉的描述要准确，不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点，至于可能的诱因、演变、已采 用过的治疗措施等应放在现病史中描述。 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的 患者在健康检查中检验出现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。如查体 发现异常而就诊者可写“x 天查体发现血压高” ，肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗 入院”等。 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过 3 个。例如“发热 4d，皮疹 1d” 。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间入院时，主诉 时限应以小时、分钟计算。 三、现病史 （一）书写内容 现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1. 发病情况 包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病 的可能原因及诱因。 2. 主要症状特点及其发展变化情况 按发生先后有层次的写出主要症状的部位、性质、程度、持续 时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。 3. 伴随症状 应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。 4. 诊疗经过及结果 发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治 疗方法、效果及不良反应。无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论 是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（ ） “”，便于与本院资料加以区别。 5. 与鉴别有关的阳性或阴性资料 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病 患者的现病史，应从风湿热初发开始。 6. 一般情况 包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动 力等情况。（二）注意事项 1. 现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统。 2. 现病史应与主诉一致。 3. 书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以 主观揣测或评论。 4. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另加一段予以记录。 四、既往史 （一）书写内容 既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能 独立成病的。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食 物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、 血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等 9 个系统有关的症状或疾病、诊疗情 况。 （二）注意事项 1. 书写时上述部分内容及系统回顾 9 个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。 2. 预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。 3. 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及 结果等。 4. 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。 5. 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都要先写出阳性症状，再写出阴性症状；如无阳性症状则 应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、 病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查着，应写明检查日期、检查发现及结论。 五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 1. 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物 接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况） ；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 2. 月经史 包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多 少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。 3. 婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史， 有无产褥热，节育情况，配偶健康情况 （二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。 六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类 似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。 对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 七、体格检查 体格检查：时临床医师的基本功之一，应当按照系统循环书写。 （一）书写内容 包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） ，一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养） ，皮 肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ， 肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （二）体格检查注意事项1. 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2. 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3. 表述要准确 4. 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 5. 用词不能模棱两可。 八、专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 九、辅助检查 辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期。 十、病历摘要 病历摘要是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往） 病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。 十一、初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当 主次分明。 十二、医师签名 采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 住院病历书写要求及格式 住院病历（俗称大病例）由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后 24h 内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色 笔签名。 住院病历的格式 住院病历 姓名： 出生地:(详细至省市县) 性别： 职业:(写明职务及具体工种) 年龄： 入院时间:(详细至时分) 民族： 记录时间:(详细至时分) 婚姻： 病史陈述者:(他人代述时应注明与病人关系) 主诉： 现病史： 既往史： 1.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。 2.系统回顾 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。 （2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 （3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、 有无黄疸、皮肤瘙痒史。 （4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及 颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 （6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌 乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异 常等。 （7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。 （8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有 无精神障碍史。 （9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触 史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况） ；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 月经婚育史：初潮年龄 经期天数/间隔天数 绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况， 有无子女，现婚姻状况等（对妇产科病人，应按专门要求记述之） 。 家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患， 如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。 体格检查 体温（T） 、脉搏（P） 、呼吸（R） 、血压（BP） 、身高及体重（据专科需要的酌情要求） 。 一般情况：发育（正常、异常） ，营养（良好、中等、不良） ，体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测 身高和体重） ，体位及姿势（自动、被动、强迫） ，表情（焦虑、欣快、痛苦） ，面色（红润、晦暗等） ，神 志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷） ，步态（正常、慌张、醉汉或拖曳） ，语言情况（清晰否、 流利否或吟诗样、失语） ，精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。 皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染） ，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无 瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记 录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、 肘部、腹股沟及腋窝等） ，数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、 瘘管或瘢痕。 头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布） ，有无疥、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落） ，睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿、下垂） ，眼球（活动情况、震颤、斜视） ，结膜（充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射） ，瞳孔（大小、两侧是否等大、等 圆） ，对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况 等。 口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡） 。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置） 。 齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩） 。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、 伸舌居中或偏斜） 。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。 喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静 脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂 音。 ） 胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限） 。乳房（大小、是否有红肿、橘 皮样外观、压痛、结节、肿块等） 。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称） 、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、 隆起或凹陷） 。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位） 。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音） 、强度（减低、增强、消失） ，有无干湿 性簟⒂镆舸家斐！Ｓ形扌啬つΣ烈簟⑾簟 心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度） 。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点） ，有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度） 。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图 下标明锁骨中线距正中线的距离。如图： 右 （cm） 肋间 左 （cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、P2 与 A2 的比较、额外心音、奔马律） 。杂音的部位、 性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。 血管： 桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌） ，奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、 紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、杜罗征。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。 腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要 注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时） 。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度） ，据按或喜按，有无移动性浊音，包块 （部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度） 。 肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以 cm 表示之） 、质地（柔软、中等、 硬、坚硬） 、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其 大小。 胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以 下三条线：第一，AB 线时左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC 线是自锁骨中线与 肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE 线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾 右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用 cm 计， 误差不得大于 0.5cm。 肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、 压痛、移动度。膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下届以 cm 记，有无移动性浊音、肾区叩击痛） 。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失） ；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。 肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛， 前列腺重大及压痛） ，或肛门镜检查。 外生殖器： 男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索 有无异常、有无鞘膜积液。 女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有 一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检 查） 。 脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、 压痛。 四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌 萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直） ，下肢有无水肿、 静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。 神经检查： 感觉：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括音叉震动及关节位置感觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性） ，有无不正常的动作，共济 运动和步态如何。 反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射(Babinski 征，具有同样意义而检查法不同者有 Cordon 征、 Chaddock 征） ，脑膜刺激征( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque） 。 专科检查 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按 各专科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 检查日期 项目 结果 检查医院（他院检查者） 病历摘要 入院（初步）诊断（按 ICD-10 规定标准列出） 上级医师签名/实习医师签名入院记录书写要求及格式 入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出， 简明扼要。 入院记录由住院医师书写。在病人入院后 24 小时内完成。 入院记录的书写要求及内容同住院病历。 入院病历的格式 入院记录 姓名： 出生地:(详细至省市县) 性别： 职业:(写明职务及具体工种) 年龄： 入院时间:(详细至时分) 民族： 记录时间:(详细至时分) 婚姻： 病史陈述者:(他人代述时应注明与病人关系) 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 体温，脉搏，呼吸，血压，根据专科需要酌情记录身高体重等情况。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管） 、 腹部（肝、脾等） 、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 专科检查： 辅助检查 检查日期、检查项目、结果，其他医院检查的应写明医院名称。 入院（初步）诊断 医师签名 再次和多次入院记录书写要求及格式 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前， 历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再写本次入院的现病史。 既往史、 个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”） 。 由住院医师书写再次（多次）入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。 在病人入院后 24 小时内完成。 24h 内入出院书写要求及格式 一、 24h 内入院书写要求 患者入院不足 24h 出院的，可以书写 24h 内入出院记录。在病人出院后 24 内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 二、 24h 内入出院书写格式 24h 内入院记录 姓名： 职业： 性别： 出院时间： 年龄： 入院时间： 主诉： 入院情况： （重点写为何如愿） 。 入院诊断： 诊疗经过： （入院后做了哪些检查治疗） 。 出院情况： 出院医嘱： 医师签名： 24h 内入院死亡记录书写要求及格式 一、 24h 内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足 24h 死亡的，可以书写 24h 内入院死亡记录。在患者死亡后 24h 内完成。由住院医 师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、 （抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 二、24h 内入院死亡记录格式 24h 内入院死亡记录 姓名： 职业： 性别： 出院时间： 年龄： 死亡时间： （记录到分钟） 主诉： 入院情况： （重点写为何如愿） 。 入院诊断： 诊疗经过： （入院后做了哪些检查治疗） 。 死亡原因： 死亡诊断：首次病程记录书写要求 1. 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 2. 要注明记录时的具体时刻，在患者入院 8 小时内完成，书写在“病例附页”上。 3. 由住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。 4. 应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住重点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况， 不要写不属于诊疗计划的内容 （如“完成病历书写” “请示上级医师”等） 、 。 对资料初步分析提出最可能的诊断， 鉴别诊断及依据； 为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查的项目及理由； 患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药物） ；准备进一步采取的治疗措施。 格式 年-月-日，时：分 首次病程记录 病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查。 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名： 日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变 化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记 录。 对病情稳定的慢性病患者， 至少 5 天记录一次病程记录。 手术前一天记录术前准备情况和病人的情况， 手术后的前 3 天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天 应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流 水账。 6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 日常病程记录的主要内容 1. 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状体征的变化，分析发生原 因；有无并发症及可能原因。 2. 三级医师查房记录。 3. 对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。 4. 各种检查结果的记录、分析及临床意义。 5. 所采取的治疗措施及理由，取得的效果及不良反应。 6. 记录各种诊疗操作的详细过程。 7. 记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8. 定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。 9. 患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。 10. 行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话 医师全名。 上级医师查房记录书写要求 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下 一步诊疗意见等的记录。应及时准确反映“三级查房”情况，住院医师应详尽记录各级医师查房意见。要 标记查房医生的姓名、专业职务，如 xx 主任医师查房记录。 1. 住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房各一次把主要情况计入病程记录中。2. 主治医师查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 等。 ②病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院 48h 内完成主治医师首次查房记录。 （2）常规查房记录：对病危患者，至少每天一次。对病重者，每天一次或隔日一次，最长不超过 3d。 对一般病人根据病情一般每周 1～2 次；对病情变化快的病例，应每周记录 2～3 次。 3. 主任医师及副主任医师查房记录要求 （1）主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者 48h 内，一般患者一周内应完成首次查房。 （2）格式年-月-日， 时：分××主任医师查房记录内容：对病情的分析及诊疗意见 医师签名：（3）对诊断不清、治疗不顺利或者危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上人员协助解 决问题，住院医师做好记录，必要时要由专家组查房。在三级甲等医院查房，处解决医疗疑难问题外，要 求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 4. 三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理” 、 “继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病例不能用“同意诊断，择期手术”等词语。 5. 以上查房要求节假日双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医 疗上的问题。 6. 上级医师应有选择的审查和修改下级医师的记录，若不签名，则视为对记录内容认可。 疑难病例讨论记录的书写要求 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。 格式： 年-月-日，时：分 主持人：姓名、专业技术职务 参加人员：姓名、专业技术职务 病例讨论纪要： 发言人： 总结意见（主持人总结） ： 主持人签名/记录者签名 交（接）班记录的书写要求 1. 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情 况进行简要总结的记录。 2. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容为患者入院后至交班前的病情、治疗情况及效 果的小结，要求简明扼要，以供接班医师掌握病情，便于诊疗工作的顺利进行。交班注意事项中对未肯定 诊断的原因、下一步治疗的建议，已计划但尚未来得及执行的诊疗操作等应详细记录。 3. 接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成，接班记录应着重记录接班期间患者的病情表现 及体检情况，如有新发现应详细记载，根据情况对病情作出分析，知否同意交班医师意见，或提出新的诊 疗方案。格式： 年-月-日，时：分 交班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况:入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 交班注意事项: 医师签名： 年-月-日，时：分 接班记录 姓名、性别、年龄, 因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况： 目前诊断: 接班诊疗计划: 医师签名转科记录书写要求 1. 转科记录是指患者住院期间需要转科时 （或出现他科病情时） 经转入科室医师会诊并同意接收后， ， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 2. 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） 。应特别注意交代清楚患者 当前的病情和治疗、 会诊意见及转科时注意事项。 患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代， 以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。患者家庭、心理、经济状况费用来源等，必要时当面交代，不作 为书面内容。 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。扼要记录患者转科原因、转科前的病情、 转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的问诊及查体上，提出转入后的诊疗计划。不能全盘照抄转出 记录。 4. 转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。 5. 格式 年-月-日，时:分 转出记录 患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。 入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 转科目的及注意事项: 医师签名 年-月-日，时:分 转入记录 患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。因何种原因何时转入本科。入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况:（含转科原因） 目前诊断: 转入诊疗计划: 医师签名 阶段小结书写要求 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小 结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等。重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措 施以及今后准备实施的诊疗方案等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 格式 年-月-日 阶段小结患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划：抢救记录的书写要求 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。 由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施，如药物治疗、 气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及 职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 格式 年-月-日，时:分 抢救过程记录 医师签名 抢救记录会诊记录书写要求1. 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 2. 申请会诊记录应简明记载患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。申请会 诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。如属夜间会诊，则应由总值班或听班医师认可，急会诊要加注 时间，注明急症，也可电话联系。 3. 会诊记录应当有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊 医师应及时将会诊意见记录在会诊申请单上。 4. 会诊科室应有医师陪同会诊医师检查病人，并汇报病历。 5. 会诊结束后，主管医师应及时向上级医师汇报会诊结果，并应结合本科及病人情况确定采纳会诊意 见。术前小结的书写要求和内容 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要是对病人住院后的系列诊断检 查、手术指征及术前准备工作的落实情况进行小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术 名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 （一）择期手术必须有术前小结 一般应在术前 24 小时内完成；如属急症手术，则应于手术前及时 完成； 因病情危急、 确实急于手术者可免写术前小结， 但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 （二）手术指征 要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。 （三）手术名称和方式 要用中文书写拟施手术的全称。如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟 继续作什么手术的打算。 （四）麻醉方式 要书写手术麻醉选择的方式，如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 （五）注意事项 要记录术前准备、术中注意、术后处理。 1.术前准备 包括①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③ 血型及备血数量；④皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应 用的特殊物品；⑥与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录，如术中困难估计及防范措施、拟施手术的 日期。“手术知情同意书”必须先由主治医师或第一手术者签名，然后由患者本人或直系亲属或委托人签 名。 2.注意依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉 上神经、喉返神经的保护，甲状旁腺的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。 3.术后处理主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。 术前小结的基本格式 年－月－日，时：分 术前小结姓名 性别 年龄 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式：入院日期注意事项：包括术前、术中、术后。 手术日期： 医师签名 术前讨论记录的书写要求 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和 术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施，参加讨论者的姓名、专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。 (一)中等以上的手术(由外科专业各学科自己界定)都要有术前讨论记录，由科主任或(副)主任医师主 持。 (二)重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。 （三）术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措 施进行讨论； 必要时请护士长参加， 提出术后护理应注意的事项及护理要求。 要体现出对病情的整体分析， 对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(或手术方 法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。要详细记录每个人的具体发言内容，不 能只记综合意见。 （四）术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利 因素的控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。 （五）手术方案应明确具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论 有所偏差而需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。 术前讨论记录的格式 年-月-日，时：分 术前讨论记录讨论日期：年-月-日，时：分 主持人：姓名+专业技术职务 参加人员：姓名+专业技术职务 讨论内容：术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项，记 录每个人的具体发言内容。 医师签名麻醉记录的书写要求及格式 一、麻醉前访视 麻醉医师应于手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉协议书。麻醉前访视的内容如下。 (一)病史复习 详细复习全部住院病史记录，有目的地追询与麻醉有关的病史。 1．现病史 了解发病以来的症状、体征及演变过程，治疗用药及效果，特别了解与麻醉用药有相互 作用的药物的用药时间、剂量。 2．既往史 了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史，有否妊娠等，特别注意 与麻醉有关的病史。 3．麻醉手术史 做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情 况。 4．药物过敏史。 (二)全身情况 详细体检，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位要 进行重点检查，有必要时需进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。 （三）手术方式及步骤 了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。 （四） 术前评价 根据有关访视结果， 全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在， 麻醉前尚需做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施。对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行评价，以 ASA 分级填写在麻醉协议书中。 （五）签署麻醉同意书 根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向亲属详细说明麻 醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉的在麻醉同意书上签字。 二、麻醉记录的书写要求和内容 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内 容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、期间用药及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。 三、麻醉记录单 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医 师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。 （一）麻醉记录单的基本书写要求 1.及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后 24 小时内完成； 麻醉后应随访 72 小时，每次随访均应随时记录。 2.准确 麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号 必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。 3.清晰 字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。 4.完整 每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。 （二）麻醉记录单第一页(正面)内容(一式两份) 1.一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手 术、术前药、急诊／择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。 2.术中监测 脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5～10 分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时 记录时间。体温按病情或麻醉需要记录。 3.麻醉用药 麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。 4.通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。5.输血输液 lloi 注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。 6.附记 此栏填写关键手术步骤(如脏器切除)、重要病情变化(大出血、气胸、心跳骤停等)、特殊治 疗措施和治疗用药。 7.麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管深度及阻滞平面。 8．体位 应注明体位及术中变更情况。 （三）麻醉记录单第二页(复写页)背面内容 1．麻醉总结 （1）病人入室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。 （2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。 （3）对血流动力学、呼吸管理、液体平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确合理。 （4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处理措砸及其效果等进行详细的记录、分析和讨 论。 （5）病人出手术室时的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。 （6）交待术后随访需重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。 2．术后随访记录 一般病人要求术后随访 72 小时，发生并发症时应持续至病人痊愈，并会同手术医 师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。 随访时应根据麻醉方法、手术种类及病人术中情况有重点地进行，并作详细记录。特别对并发症出现 的时间、程度、采取措施及效果等要详细记载。 麻醉记录单、麻醉总结格式（略）手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当 在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容 包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。 手术经过的记录必须有以下内容： 1．体位。 2．手术部位消毒方法。 3．手术切口及组织分层解剖。 4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关 系等(必要时绘图表示)，脏器有无变异，腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量，切除范围，切 除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物 放置部位，创口处理方式，关腹(胸、盆、颅)腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气 管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。 5．如改变原手术计划，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理。 7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、 使用期限等说明贴在病历上备查。 9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。 11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手 术记录要求术后24小时内完成。 手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项 基本项目不能空项。手术记录 患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。 手术日期： 术前诊断： 术中诊断： 手术名称：要用中文书写拟施手术的全称。 手术指导者、手术者及助手姓名： 麻醉方法、麻醉师姓名： 手术经过、术中发现的情况及处理： 手术者签名 术后首次病程记录的书写要求与内容 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一 致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当 在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包 括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中 诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录 必须有以下内容： 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系 等（必要时绘图表示） ，脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围 ，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流 物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理 如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。 7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、 使用期限等说明贴在病历上备查。 9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手 术记录要求术后24h内完成。手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项 基本不能空项。 患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。 手术时间： 术前诊断术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录的书写要求与内容 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一 致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。病危通知单的书写要求 患者发生病危应立即开写病危医嘱，并应立即通知患者亲属，通知方式包口头通知和填写病危通知单 通知。口头通知由主管医师亲自通知患者授权委托人或患者亲属，讲明病危发生的原因、处理、后果以及 亲属或患者委托人应做的准备。同时，填写书面的病危通知单，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背 面(也可三联，一联送交医院医务部备案)。病危通知单上应有已交病人家属的回执签字。 出院记录的书写要求 (一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二)在病人出院后 24 小时内完成。由住院医师书写，上级医师审核后签名。 (三)书写要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。 (四)出院记录要求单独一页，一式两份，原始件放入病历，复印件交患者或亲属。 具体书写内容及要求如下： 1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。 2．入院情况(包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查)： 3．入院诊断： 4．诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其 要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称、方 式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。5．出院诊断：诊断要用全名称，符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。诊断要用中文名称，如加写英文 诊断要写在中文诊断后面的括弧内。 6．出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口 愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。 7．出院医嘱：应包括①病休时间；②继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗 程及总量， 用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目； ③如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项； 消化道手术者需交待饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；④康复活动指导，包括恢复工作或劳动 后注意事项；⑤出院后有关随访，以及其他需要特别关照病人的注意事项。 出院不要带与本病无关的药品，总量不超过 1 个月，出院带药的药名及用法要与临时医嘱相符合。 8．医师签名。 出院记录的格式 出 院 记 录 姓名 性别 年龄 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： 出院通知书的书写要求及格式 入院日期 出院日期 住院天数医师签名出院通知书 患者/亲属： 患者 院号因，性别（□男 □女） ，年龄 ，于 年 月，民族 日，住入院，诊断为。1.根据患者目前病情及专家会诊的意见，患者病情经过住院治疗已 痊愈或基本稳定，不需要继续住院治疗，可出院在院外继续康复或进 行辅助治疗和护理。 2.为维护医院正常的医疗工作秩序，请您在接到本通知之日起 7 d 内，到我院办理出院手续，并付清全部医疗费用。如逾期不来办理出院相关手续的，我院将按日收取____元的滞纳金；并对患者进行维持 性治疗，另行聘请专人对其进行护理（标准为 费用由您承担。 3.您接到本通知后，如在规定期限内不予答复的，我院将视您已同 意医院的上述处理，您在了解本通知书内容后，如拒不接收，也将被 视为本通知书已送达，您仍需履行您的义务。如因您不履行法定义务 的行为，干扰了医院正常医疗工作秩序，我院将按照相关法律规定进 行处理，由此产生的责任后果由您承担。 送达时间： 年 月 日 医院 科室 元/d ）,所使用的患者/亲属签收： 日期： 见证人： 1. 我见证了医院向患者/亲属送达了本通知书后，该患者/亲属自 愿签收了本通知书。 2. 我见证了医院向患者/亲属送达了本通知书后，该患者/亲属拒 绝签收，义务人员遂向其宣读了本通知书。 见证人签名： 日期： 年 联系方式： 月 日 有效证件号码： 时 分 年 月 日死亡记录的书写要求及格式 (一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期、死亡时 间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。 (二)应当在患者死亡后 24 小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。 (三)死亡记录应单独一页，由住院医师书写，上级医师审核后签名。具体书写要求及内容如下： 1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间(具体到分钟)、住院天数。 2．入院情况：包括症状、体征、辅助检查结果。 3．入院诊断： 4．诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级 医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业 技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。 参加抢救的主管医师，应对死者亲属进行耐心的解释说服工作，力争对尸体进行解剖，以不断提高医 学科学水平与医疗质量；亲属同意与否应予记录。 5．死亡原因 6．死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。 7．医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。 死亡记录的书写格式 死 亡 记 录 入院日期 死亡时间：记录到分钟 住院天数姓名 性别 年龄 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 死亡原因： 死亡诊断：医师签名死亡通知单的书写要求及格式死亡通知书患者亲属： 患者 于 年 在我院 月 日 科住院期间，因病情危重，经抢救无效 时 分去世死亡诊断为：。特函告知你们，敬请节哀。 同时建议： 1.为促进医学发展，根据国家有关规定，医院建议你们能同意对 死者在死亡 48h 内进行尸检。 2.患者尸体可以在我院太平间存放，不超过两周时间，如逾期不处理，我院将按相关规定处理，并有您支付相关费用。医生签名： 日期： 年 月 日 时 分受理人签名（需注明与死者关系） ： 日期： 年 月 日 时 分居民死亡医学证明书的书写要求 (一)居民死亡医学证明书由主管医师填写。 (二)上联为备案存根，下联交患者亲属或单位负责人，作为注销户口和丧葬的证明。 (三)需加盖填写医师所在单位或科室的公章，证明书及存根间虚线上各盖一图章。居民死亡医学证明书的书写格式 死亡者姓名 工作单位 住址 死亡地点 主要诊断 死亡原因 XX 医院 XX 科 主管医师 年 月 日 时 性别 年龄 入院日期 死亡时间 民族 婚姻 职业死亡病例讨论记录的书写要求 (一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡 1 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (二)对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。 (三)另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。 (四)内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要记录每个人的具 体发言内容。 死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因 和影响因素。注意不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结。 死亡病例讨论记录格式 讨论日期： 主持人： 参加人员：姓名+专业技术职务 讨论意见： 发言人： 主持人总结意见： 主持人签名/记录者签名死亡报告的书写要求及格式 书写要求 死亡报告一般为表格式，一式两份，一份与病例一起留存归档，另一份交死亡患者家属。内容包括以 下几个方面： 1.一般项目填全，不能漏项。 2.入院诊断、死亡诊断、病理诊断或尸体解剖病理诊断，有无并发症。 3.入院时简要病史、体征、检查、实验室及特殊检查阳性结果。 4.住院经过及死亡时情况。 5.死亡原因、抢救经过及医护工作情况。 6.签名，科主任及经治医师签全名，最后由病案室负责转交院领导审查并签名。 死亡报告示例死亡报告 姓名： 年龄： 性别 职别：入院时间： 死亡时间： 入院诊断： 死亡诊断：病理解剖诊断： 并发症：略。 病情及治疗经过摘要：患者主要因反复双下肢水肿伴乏力 2 年入院，曾住在 x x 医院就医诊断为“肾病综合症” ，给予’泼尼松、环磷酰胺”等治疗，病情不稳定， 时好时坏。近 2 个月来出现恶心、腹胀、无力而住院进一步治疗。体检;慢性病 容、消瘦、头颈部无异常，双肺听诊无异常，心界不扩大，各瓣膜听诊区未听 到病理性杂音。腹软，稍隆起，肝、脾未触及，腹水征阳性。双下肢凹陷性水 肿。实验室检查：尿常规：蛋白(+ + +),24 h 尿蛋白定量 6.1 g；血常规：血红蛋 白 105 g/L。尿素 18.9 mmol/L，肌酐 704 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅰ°房 事传导阻滞， 心肌供血不足。 超提示胆囊肿大并小结石， B 双肾损伤并血流减少， 前列腺增生。给予血液透析及对症支持治疗病情无改善，并出现低血压、胸水、 腹水加重、肝脏酶谱升高及严重低蛋白血症。，15：35 突然意识丧失 约 1 min，心电图显示：ST 段明显压低，立即给予静滴“硝酸蛋白、人血白蛋 白”等治疗，症状改善。，13:05 患者再次意识丧失，血压为 0，呼 吸 10/min,脉搏 60/min，心音弱。即刻给予氧气吸入，呼吸兴奋剂。， 13：12 呼吸心跳相继停止，行心肺复苏处理无效，，13：42 停止抢 救，宣布临床死亡。 死亡原因：多脏器功能衰竭，慢性肾功能不全失代偿期。 医护工作检查（死亡研讨情况） ： 在 x x 主任主持下讨论，主要 意见如下： 1.者的诊断明确，治疗原则正确，医护工作负责。 2.肾衰竭患者实行血液透析治疗中营养支持治疗和透析脱水治疗有待进一步探讨。科主任：x x x xxx主任/副主任医师：x x x 主任医师：x x x 住院医师：诊断证明书的书写格式及要求 一、书写要求 1．诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂， 一时不能确诊或尚需他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。 2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性 建议。 3.休息时间要严格掌握，一般在一周以内，特殊情况例外。休息天数应大写并标明起止日期。 4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应经门诊部主任审查批准， 寄原单位参考，不得直接告知患者。 5.诊断证明书中的主要处理意见应记人门诊病历，以备查考。 6.如需复诊，应填发复诊预约卷，不再出具证明。 7，诊断证明书需经各科门诊主治医师或负责医师审签。如受原单位委托作疾病鉴定者，经门诊 部主任审核。诊断证明书应盖门诊部专用印签方为有效。 8.诊断证明书一般应交患者本人带回。特殊情况者应由门诊部办公室及时寄交原单位参考。 病历首页的书写要求 病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的的部分，要求准确、完整、规范，及时的由经治医师于 患者出院或死亡后24h内完成。 一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。 药物过敏者要用红笔填写过敏药物全名。 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院费用可以不填。 填写方法及具体要求，按照《住院病案首页填写说明》卫医发【号文执行。 住院病案首页填写说明（卫医发【号文） 1. 凡栏目中有“囗”者?需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者?填写“---” 。如联 系人没有电话?在电话处填写一。 2. 医疗付款方式分为：①社会基本医疗保险②公费医疗?③大病统筹④商业保险⑤自费医疗⑥其他。 应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。 3. 职业?须填写具体的工作类别?如?公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等?不能 笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。 4. 身份证号?除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外?住院病人入院时由住院 处负责?如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。 5. 工作单位及地址?指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位?填写“---” 。6. 户口地址?按户口所在地填写。 7. 转科科别?如果超过一次以上的转科? 用“→”连接表示。 8. 实际住院天数?入院日与出院日只计算一天?例如?日入院?日出院? 计住院天数为3天。 9. 门(急)诊诊断?指病人在住院前?由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 10. 入院时情况 （1） 危?指病人生命体征不平稳?直接威胁病人的生命?需立即进行抢救的。 （2）急;指急性发病、慢性病急性发作?急性中毒和意外损伤?须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人 。 （3）一般?指除危、急情况以外的其它情况。 11. 入院诊断?指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 12. 入院后确诊日期?指明确诊断的具体日期。 13. 出院诊断?指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断?指本次医疗过程中对身体健康危害最大?花费医疗精力最多?住院时间最长的疾病诊?如冠心病有心肌梗塞急性发生?其主要 诊断应为心肌梗塞?次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 或伴随疾病。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症（2）其它诊断?除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。14. 医院感染名称?指在医院内获得的感染疾病名称?包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出 院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时? 应将其列为主要诊断?同时在院内感染栏目中还要重复填写?但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关 于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。 15. 病理诊断?指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16. 损伤、中毒的外部原因?指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质?如?意外触电、房子着火、 公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17. 治愈?指疾病经治疗后?疾病症状消失?功能完全恢复。当疾病症状消失?但功能受到严重损害 者?只计为好转?如?肝癌切除术?胃毕I型切除术。如果疾病症状消失?功能只受到轻微的损害?仍可 以计为治愈?如?胃(息肉)病损切除术。 18. 好转?指疾病经治疗后?疾病症状减轻?功能有所恢复。 19. 未愈?指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。 20. 死亡;指住院病人的死亡?包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。 21. 其他?包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 22. ICD-10?指国际疾病分类第十版。 23. 药物过敏?须填写具体的药物名称?不得空项或填错。 24. HBsAg;乙型肝炎表面抗原。 25. HCV-Ab;丙型肝炎病毒抗体。 26. HIV-Ab?获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。 27. 输血反应;指输血后一切不适的临床表现。28. 诊断符合情况;（1）符合?指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当 （2）不符合;指主要诊断与所比较的诊所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时?计为符合。 断的前三个不相符合。 的。（3）不肯定?指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断?因而无法做出判别 ①出院主要诊断为肿瘤?无论病（4）临床与病理?病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下;理诊断为良、恶性?均视为符合。 均视为符合。②出院主要诊断为炎症?无论病理诊断是特异性或非特异性感染? ④指病理报告未作诊断结论?但③病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 29. 抢救?指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救?每一次抢救都要有特别记录和病程记录 (包括抢救起始时间和抢救经过)?无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数?如果病人有数次抢救?最后一次抢救失败而死亡?则前几次抢救计为抢救成功?最后一次为抢救失败。 30. 医师签名 （1）医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中?病历首页中“科 主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由 科主任亲自签名。 （2）进修医师?对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。 （3）编码员?指负责病历编目的分类人员。 31. 手术、操作编码?指ICD-9-CM3的编码。 32. 手术、操作名称?指手术及非手术操作(包括?诊断及治疗性操作)名称。 33. 麻醉方式?如?全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 34. 切口愈合等级?如下? 切口等级 Ⅰ级切口 切口等级/愈合级别 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 解释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅲ级切口35. 随诊?指需要随诊的病历?由医师根据情况指定并指出随诊时间。 36. 示教病例?指有教学意义的病历?需要做特殊的索引以便医师查找使用。 37. 病历质量;按医院评审标准填写。 38. 首页上的签名制度?病人出院后?24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后 签名的工作;病入出院后一个月内?专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名 ?标示病历已完成并归档?主治医师签首页后?对病历内容任何人不得随意更改。住院病案首页格式× × 医院住 院 病 案 首 页病案号：姓名 职业 工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 入院日期 出院日期 门（急）诊诊断 入院诊断 出院诊断 治愈 主要诊断 其他诊断 好转 未愈 死亡 其他 年 年 关系 月 月 日 日 时 时 地址 入院科别 出院科别 病室 病室 性别 出生地 出生 民族第次住院年龄 国籍 电话医疗付款方式：□婚姻 身份证号 邮政编码 邮政编码 电话 转科科别 实际住院 天入院时情况 入院后确诊日期 出院情况 ICD－10医院感染名称 病理诊断 损伤和中毒的外部原因 药物过敏 诊断符合情况 HBsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab □ 0.未做 1.阴性 2.阳性 门诊与出院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 放射与病理 □ 0.未做 科主任 进修医师 病案质量 主（副）主任医师 研究生实习医师 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 1.符合 2.不符合 3.不肯定 主治医师 实习医师 质控护士 日期 临床与病理 □ 抢救 次 成功 住院医师 编码员 年 月 日 次手术操作 编码手术操作 日期手术操作名称手术操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助麻醉 方式切口愈 合等级麻醉 医师住院费用总计（元） 放射 检查 尸检 随诊 血型 □ □ □ 化验 麻醉费 1.是 2.否 1.是 2.否 1.A床费 输氧 婴儿费护理费 输血 陪床费西药 诊疗 其他 □中成药 手术 接生中草药、1.是 2.否 □ 1.是 2.否 □ ml、手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 随诊期限 周 月 年 示教病例 1.阴 3.血浆2.B 3.AB4.O 5.其他 Rh □ 2.血小板 单位2.阳 ml输血反应 4.全血1.有 5.其他2.无 ml输血品种1.红细胞单位说明：医疗付款方式： 1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗 4. 公费医疗 5.大病统筹 6.其他。 住院费用总计： 凡可由计算机提供住院费用清单的， 住院首页中可不填。 （此页为上页背面）知情同意书书面告知 1.书面告知的内容 在医疗行动中，讨有创检查、治疗，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的 检查、治疗。当履行书面知情同意手续，主要包括: (1)各类手术，有创检查、治疗: （2）输注血液或血液制品: (3)实施麻醉。 (4)开展新业务、新技术。 （5)实施临床实验性治疗。 (6)手术中冰冻快速病理检查。 (7)实施化疗、放疗等。 (8)在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲属要求终止治疗、出院或转院的。 2.书面告知特殊情况的处理 （1）对急、危重病人拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液制品时，病人本人无法履行 知情同意手续又无法与家属取得联系、或其亲属短时间不能来医院履行相关知情同意手续且病人的病情又 允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后.由医疗主管部 门或医院领导批准实施。 （2）病人亲属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、 血液透析、翰血、用药等，主治医师应向病人亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院 对此不承担责任。告知情况必须详细记录，包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后 果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统的语言。由主冶医师和病人亲属签 名，存人病历档案，方可同意病人亲属的要求。 （3）对急危重病人正在实施抢救性治疗措施，病人亲属要求终止治疗的，主要包括两个方面：一是 属要求终止治疗接病人出院，经治疗医师同意当将亲属意兄报告科室领导、由科室领导或上级医师把终止 治疗可能出现的不良后果向病人亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，然后将 医师意见、告知的内容.‘亲属意见在病历中详细记录，由经办医师和病人亲属签字后存入病历档案，方可 同意家属的要求。二是对于靠人工辅助器械维持生命的病人，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院冶 疗，但有要求停止使用人工器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝病人亲属的要 求。 (二)口头告知 讨操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人亲属交诗检查、治疗 的意义并证得病人或其亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当做必要的记录，证明医务人员 履行了告知义务。对病人的病情、治疗方案、疾病的转归等情况，都叮以进行口头告知。可以实行口头告 知的治疗、检查项目包括: 1.周围浅表静脉穿刺。 2.常规肌肉注射。 3.腹腔穿刺。 4.阴道镜检查。 5.肌电图。 6.尿动力学检查(插尿管)，: 7.外周浅表静脉切开: 8.间接检眼镜巩膜压陷检查。 9.直接、间接喉镜检查。 10.表浅点状痣激光治疗。知情同意书的形式和内容《病历书写基本规范(试行)》中明确规定了在进行手术和特殊检查、特殊治疗时需签订手术同意书和 特殊检查、治疗同意书。在临床工作中，对会产生重大影响和严重风险的医疗措施，操作过程较为复杂， 有可能发生并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以判断的有创检查和治疗，必须履行书面知情同意 手续。 一、手术同意书 (一)手术同意书的内容 《病历书写基本规范(试行)》第二十四条规定：手术同意书是指手术前，经 治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名 称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 手术同意书由手术者或助手亲自与患者或其亲属详细交待病情、手术的目的、可能发生的并发症及风 险(发生的概率)等情况，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行签字手续后，方可实施手 术。 （二）手术同意书的形式 1.医院可设计全院统用的手术同意书，各科室也可根据本专业的特点制定本科室的手术同意书，但需 经医院医疗主管部门审批。 （1）按不同的病种制定手术同意书，如先天性心脏病室间隔缺损手术同意书。 （2）按某一种手术方式制定手术同意书，如二尖瓣球囊扩张术同意书。 （3）根据患者病情轻重、急缓、手术大小制定手术同意书，如普通手术同意书、重大手术同意书、 急症手术同意书等。 2.除了针对每位患者的具体诊断、治疗内容外，手术同意书还可以以固定格式、条款明确一些事项， 并可以第一人称的口吻来体现对患者权利的尊重和表达方式的委婉。 如：（1）我明确知道，基于本人疾病状况及上述术前诊断，医生考虑认为有必要实施上述手术以达 到对本人疾病进一步治疗的目的。 （2）我知道，将由××等医生为我实施手术，而××医生向我解释过上述手术的必要及存在医疗上 难以预知或无法避免的风险。 （3）我理解所有手术均含有一定的风险，其中包括出血、感染、其他器官损伤及突发的心肺功能障 碍以及其他意外情况，一旦出现上述风险可能导致危机生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的 诊疗措施。 （4）理解在手术过程中可能出现一些未曾预料的情况及意外，医生将会根据医学专业知识和经验决 定相应的诊疗措施，非常必要时会实施上述手术外的其他手术。 （5）我理解由于疾病和医疗上不可确定的因素导致无法达到预期的目的和效果。 （6）我明确表示，同意接受本次手术。 手术知情同意书示例见本章附三。 二、特殊检查、治疗同意书 （一）特殊检查、治疗同意书的内容《病历书写基本规范(试行)》 第二十五条规定： 特殊检查治疗同意书是指实施特殊检查、 特殊治疗前， 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包 括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 （二）特殊检查、特殊治疗的范围 1.《医疗机构管理条例实施细则》第 88 条规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、 治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 （2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。 （3）临床实验性检查和治疗。 （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 2．临床工作中，常需签订特殊检查、治疗同意书的诊疗项目主要包括： (1)各种有创检查、治疗：由操作者亲自与患者或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的 并发症及意外等情况，经患者本人或其亲属知情同意，医患双方履行签字手续后，方可实施操作。 必须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目详见本章附二。 (2)输注血液及血液制品：输血(血液制品)是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命 行}