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【讨论】胃大部切除术后 质子泵抑制剂PPI
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近来有几个胃大部切除术后 上消化道出血的病人，都有吻合口炎，黑便或便隐血阳性，组里的教授对是否用PPI存在分歧，一种观点认为：胃大部切除了，主要作用位点，包括胃窦都没了，用PPI没有任何作用；另一种观......
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丁香园版主
elite710 近来有几个胃大部切除术后 上消化道出血的病人，都有吻合口炎，黑便或便隐血阳性，组里的教授对是否用PPI存在分歧，一种观点认为：胃大部切除了，主要作用位点，包括胃窦都没了，用PPI没有任何作用；另一种观点认为：必须要用，剩下的胃也是有部分壁细胞，也会分泌胃酸。各位平时有没有遇到过相似的问题，又是怎么认为的呢？ 好问题！希望大家踊跃回答，加分从优
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有同样的疑问！我认为意义不大！肠道碱性消化液反流所致炎症！用ppi有可能加重消化液腐蚀性炎症！
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神秘的医生 编辑于
病史资料如楼上所述，胃大部分切除术后上消化道出血，表现为黑便或大便潜血阳性，胃镜检查提示“吻合口炎”，作者认为用“吻合口炎”是否可解释患者解黑便或大便OB阳性的原因？胃镜检查是否有发现胃肠吻合口糜烂？如果只是粘膜的充血水肿，那就需要怀疑解黑便甚至大便OB阳性是否为所谓的“吻合口炎”所致，如果不能完美的解释，那就必须行其他相关检查排除其他消化道出血的原因。关于胃大部分切除术后病人是否使用PPI问题，个人认为需要从以下方面进行分析：(1)经典的胃大部分切除术，至少切除了胃的2/3，即切除可胃溃疡常见的好发部位及大部分泌酸腺体；(2)但在临床工作中，不少行“胃大部分切除术”术后病人行胃镜检查发现切除的胃并没有2/3体积，而残留了较多的胃体，这种手术方式可能会导致术后吻合口溃疡的发生率增加(理论上可以这么理解，但实际上可能并非如此)，对于这类病人发生吻合口溃疡并出血，个人认为还是有使用PPI的必要性；(3)评估临床症状与酸是否相关，如确为酸相关且使用PPI抑制胃酸分泌后不适症状缓解，个人认为也有使用PPI的必要性；（4）胃大部分切除术后病人由于解剖结构的改变可导致胆汁反流造成胆汁反流性胃炎，也可引起相关不适症状，如单纯使用PPI效果不佳，可考虑使用有络合胆汁的药物，如铝碳酸镁等，必要时使用胃动力药物。
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上消化道大出血一般发生在Treitz韧带近端的原因
　来源：&&　　 |
【提问】上消化道大出血几乎都发生在Treitz韧带的近端。对吗？为什么？大出血是好发于胃底静脉吗？
【回答】急性上消化道大出血的原因：胃及病合并出血，约占上消化道出血60%～70%，临床上尤以巨型溃疡、肠复合型溃疡及十二指肠球部溃疡。食管或胃底静脉曲张出血占20%，多因继发引起食管或胃底静脉曲张硬化出血。应激性溃疡出血占10%，它是一种上消化道的粘膜性病变，主要是心、脑疾病、外伤、药物引起出血，但一般出血量不多医`学教育网搜集整理。
★问题所属科目：---消化系统
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　|　　|　　|　09-08-07 &匿名提问
&疾病名称　　胃泌素瘤[编辑本段]疾病别名　　促胃液素瘤,卓-艾综合征,佐-埃二氏综合征,gastrin adenoma[编辑本段]疾病概述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。[编辑本段]疾病分类　　消化内科[编辑本段]疾病描述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织，少见于胰腺外其他组织，且肿瘤较小，故有时肿瘤的准确定位较为困难，但近年来随着B 超、CT 或MRI 诊断技术的提高，为肿瘤的定位创造了良好的条件。如肿瘤无远处转移，肿瘤切除后可达到治愈。[编辑本段]症状体征　　胃泌素瘤病人最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似，但症状呈持续性和进行性，对治疗的反应较差。胃泌素瘤病人上消化道溃疡的分布与普通消化性溃疡相近，大约75%的胃泌素瘤病人溃疡位于十二指肠第1 段，胃溃疡较少见。约有1/2～2/3 的胃泌素瘤是恶性的，胃泌素瘤恶性程度最可靠指标是他们的生物学行为，即肿瘤是否有转移，而组织学改变与生物学活性则无明显联系。恶性胃泌素瘤通常为无痛性，生长缓慢。但是，有一小部分胃泌素瘤病人的肿瘤生长迅速且较早发生广泛性转移，可转移到局部淋巴结、肝、脾、骨、纵隔、腹膜表面和皮肤。十二指肠胃泌素瘤通常转移到局部淋巴结，较少转移到肝脏。前瞻性研究表明，淋巴结转移与肝脏转移的胃泌素瘤病人的临床过程存在差异。手术发现仅有局部淋巴结转移而肝脏无转移的病人很少因肿瘤侵袭导致死亡，其存活期常达到或超过25 年无肿瘤进展倾向。事实上，淋巴结转移的胃泌素瘤病人和手术未发现肿瘤的病人临床过程相似。相反，有肝转移的病人预期寿命明显缩短，平均约为8年，常因肿瘤渐进性生长而导致肝功能衰竭。　　有转移的胃泌素瘤病人血清HCG 以及α、β亚单位水平常增加。20%的恶性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平增加，有广泛转移的胃泌素瘤病人α-HCG 水平显著增加，而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平无增高。　　胃泌素瘤病人溃疡常单发但也可多发。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤溃疡可位于十二指肠的第2、3 或第4 部，甚至见于空肠。一组回顾性调查显示，14%的溃疡位于十二指肠第1 部远端，11%位于空肠。胃泌素瘤病人溃疡常中等大或较小(直径小于10mm)，但少数溃疡较大，直径超过20mm。手术后易于发生吻合口近端或远端溃疡，且常伴发严重并发症如出血和(或)穿孔。胃泌素瘤病人可发生反流性食管炎、食管溃疡和食管狭窄。由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病较多见且严重。　　1/3 以上的胃泌素瘤病人出现腹泻，且可先于消化性溃疡症状8 年之久。大约有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病。腹泻主要是由于上消化道中大量的盐酸引起。通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻。循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收，尤其是血管中过高的胃泌素可增加肠道分泌K+及减少空肠对水、钠的吸收，这些都可导致腹泻。普通十二指肠溃疡病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常，他们通常不发生腹泻。这也是该理论的支持依据。少数胃泌素瘤病人出现脂肪泻。引起脂肪泻的机制与下列因素有关：　　1.脂肪酶极易被上段小肠的大量盐酸酸化，发生不可逆变性而失活。脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成甘油二酯、单酸甘油酯和脂肪酸，造成脂肪吸收障碍。　　2.小肠内的低pH 使得某些初级胆酸不能溶解，脂质微团形成减少，而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。胃泌素瘤病人可能有维生素B12 吸收不良，这与内因子无关，虽然胃分泌内因子的功能正常，但小肠内低pH 却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能，当肠腔pH 调整到7 时，此功能则重新恢复。[编辑本段]疾病病因　　胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。[编辑本段]病理生理　　1.胃泌素 胃泌素瘤和胃窦黏膜中具有生物活性的胃泌素主要为17 肽胃泌素(G17)，而胃泌素瘤病人血中的胃泌素则具有含34 个氨基酸的较大构型(G34)，健康人和一般消化性溃疡病人血循环中的胃泌素亦为此种类型。胃泌素瘤病人和正常人血清中存在着含硫(胃泌素Ⅱ)和无硫(胃泌素Ⅰ)两种构型，本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指肠溃疡和胃溃疡病人及正常人(占37%)高。有证据表明，利用多肽区域特异性胃泌素抗体检测发现，转移性胃泌素瘤病人血清中G17 胃泌素氨基末端与羧基末端免疫活性之比较正常人及非转移性胃泌素瘤患者高。除了G17 和G34，胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中还有其他分子量较小和较大的胃泌素，包括胃泌素组分1，是一种比G34 稍大的构型，另外2 种是分子较小的片段，即G17 氨基末端的1～13 片段和羧基末端14 肽酰胺(微胃泌素)，前者无生物活性，而后者具有G17 一样的免疫原性和生物活性。胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可发现高浓度的未经剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前体。此外，胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可存在大量的甘氨酸延伸型无生物活性的胃泌素和前胃泌素，它们组成某些胃泌素瘤病人主要组织和血液循环中免疫原性胃泌素。胃泌素瘤病人胃壁细胞总数显著增加，估计至少是正常人的3.6 倍，为普通十二指肠溃疡病人的2.3 倍。高胃泌素血症对壁细胞营养作用促使壁细胞总数增加，进而增强了胃分泌盐酸的能力。胃泌素瘤病人胃壁嗜铬细胞增生和嗜铬细胞构成的小的多中心非侵袭性胃类癌，可能代表了血循环高水平胃泌素对这类细胞的直接营养效应。　　2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤最常见的部位在胰腺。与早期认识不同，胰腺胃泌素瘤最常见于胰头而非胰尾。胃泌素瘤也可见于脾门、胃或肝脏。在某些罕见病例，胃泌素瘤可位于胰腺周围和肠系膜淋巴结。胃泌素瘤通常较小，但变异很大，直径大小在0.1～20cm 之间，至少有一半病例胃泌素瘤是多发的。最近的研究表明2/3 的胃泌素瘤病人有胰腺外胃泌素瘤。胰外胃泌素瘤最常见于十二指肠壁。越来越多证据表明胃泌素瘤好发于十二指肠，至少和位于胰腺一样常见。十二指肠壁胃泌素瘤通常位于十二指肠的第1 段或第2 段，主要位于黏膜下，内镜检查或手术探查时易于遗漏。大约50%的十二指肠胃泌素瘤是单发的，直径可达15mm 或小至1mm。若胃泌素瘤只见于淋巴结组织，则难以确定该处肿瘤是原发还是转移来的。然而，有证据表明，那些孤立的淋巴结胃泌素瘤和手术未发现的隐性胃泌素瘤，常为十二指肠壁胃泌素瘤的转移灶。　　胃泌素瘤可在手术时直接发现，但大多数难以定位或根本无法定位。根据研究资料，大约90%的胃泌素瘤位于称为胃泌素三角的解剖学三角，即上端位于胆囊和胆总管的连接处，下端位于十二指肠第2 和第3 部连接处，中间为胰腺颈和体的连接处(图1)。胃泌素瘤偶可位于卵巢，亦可导致胃泌素瘤。　　3.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤 许多研究估计20%～60%的胃泌素瘤病人有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤(mutiple endocrine neoplasia typeⅠ，MEN-Ⅰ)，包括甲状旁腺、胰岛和垂体腺体增生或肿瘤形成，多发性Ⅰ型内分泌肿瘤为高外显率的常染色体基因异常，该基因位于11 号染色体。可能所有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人都累及3 个器官(甲状旁腺、胰岛和垂体)，但并非总有激素过多的临床表现。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人中90%～100%存在甲状旁腺功能亢进，通常由甲状旁腺增生所致。几乎所有的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人都存在垂体腺瘤，通常为催乳素细胞瘤，但只有30%病人产生症状。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人垂体肿瘤通常是孤立的。大约50%～80%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人临床表现为胰岛细胞肿瘤，而且这些胰岛细胞肿瘤几乎总是多发性或多灶性，可位于胰腺或其他部位。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胰腺肿瘤常包含分泌高血糖素、胰多肽、胰岛素或生长抑素的细胞。随着年龄增长，有甲状旁腺功能亢进的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人通常发展为胃泌素瘤。　　4.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤中的胃泌素瘤 超过60%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤患者有胃泌素瘤或血清胃泌素浓度的升高，其甲旁亢的临床证据常在胃泌素瘤临床表现出现后才证实，合并多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤常具有胰腺外、多发和多中心的组织学特点。近半数伴多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤为恶性，这与散发性胃泌素瘤相同。几乎全部多发性Ⅰ型内分泌肿瘤都合并胰腺多发性肿瘤，且多数不是胃泌素瘤，少数多发性Ⅰ型内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤患者报告有胃体部进展性嗜铬细胞类癌，而散发性胃泌素瘤患者则罕见报道。嗜铬细胞类癌是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的肿瘤表现还是高胃泌素对嗜铬细胞增生的营养作用，目前尚未明确。[编辑本段]诊断检查　　诊断：胃泌素瘤尤其原发性胃泌素瘤的临床表现与普通溃疡难以区分，但有一些临床情况却可以高度提示胃泌素瘤的诊断：十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并泌尿系统结石；无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或两者具备。　　实验室检查：　　1.胃酸分泌测定 大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率＞15mmol/h，并可高达150mmol/h。有人认为比较基础胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量对诊断胃泌素瘤有用，但普通溃疡患者甚至一些正常人有时也会有高泌酸率，而1/2～2/3 的胃泌素瘤病人的基础泌酸量也低于最大泌酸量的60%，因此其价值仍可疑。目前不少医疗机构已不再使用这一技术，一些其他的诊断手段已基本取代了这项试验。　　2.胃泌素测定 诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml(或更少)，高限为100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有时可高至45 万pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时(＞1000pg/ml)，胃泌素瘤的诊断即可成立。有报道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平＞1500pg/ml 时应高度怀疑其是转移性胃泌素瘤。若过去或现在有高胃泌素血症或泌尿系结石病史、不明原因的腹泻、多发性溃疡或发生在十二指肠远端或空肠溃疡的患者疑诊胃泌素瘤时，应检测其血清胃泌素水平；对同时合并有内分泌疾病家族史，尤其是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤综合征、手术后复发溃疡、经药物治疗溃疡症状不能改善的患者也应作此项检测。应引起重视的是一些导致胃酸分泌减少的疾病也可引起血清胃泌素增加，如恶性贫血。恶性贫血患者与胃泌素瘤患者血清胃泌素相当，但恶性贫血患者胃内容物pH 值即使在最大刺激下也不会小于6。在恶性贫血患者中灌注0.1mmol/L盐酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常，这有助于与胃泌素瘤鉴别。　　其他辅助检查：　　1.X 线钡餐检查 放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值，胃皱襞常明显突起且胃内含有大量液体，但类似的大胃皱襞亦见于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸润性疾病。胃泌素瘤其他的X 线征象包括：整个十二指肠和部分空肠的黏膜皱襞变厚增宽，十二指肠扩张，小肠襻彼此分开，小肠腔内存在大量液体，造成钡剂不规则絮状沉淀。上消化道钡餐检查一般不能显示胰腺胃泌素瘤，但常可发现突出于十二指肠壁的肿瘤。　　2.激发试验 几个胃泌素激发试验已经用于诊断胃泌素瘤，这些试验对血清胃泌素增高不明显的病人价值最大。如病人临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150～1000pg/L)，则刺激试验是确立或排除诊断所必需的。主要的刺激试验分别是：促胰液素激发试验；钙剂激发试验；标准餐刺激试验。每种试验均需多次测定血清胃泌素浓度。　　(1)促胰液素激发试验：是判断胃泌素瘤病人最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡病人，静脉注射促胰液素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反，胃泌素瘤病人，静脉注射促胰液素则常诱发血清胃泌素浓度极度增加。目前采用纯猪促胰液素2U/kg 于30min 内静脉注射，血清标本采用放射免疫分析法测量，胃泌素瘤病人静脉注射促胰液素后血清胃泌素浓度至少迅速(2～10min 内)增加200pg/L，然后逐渐恢复到注射前水平。静脉注射促胰液素后，超过95%的胃泌素瘤出现阳性反应，本试验的假阳性罕见。　　(2)钙剂激发试验：在钙剂激发试验中，注射钙剂前30min 抽血测定血样中放射免疫标记的胃泌素，实验开始后每隔30min 测定血样中放射免疫标记的胃泌素，共测9 次。80%的胃泌素瘤病人在输注钙剂后表现胃泌素释放增多，且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著(增加量＞400pg/L)，而正常人或普通溃疡者则只有少许增高，最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。钙剂激发试验的敏感度和特异性较促胰液素激发试验差。若胃泌素瘤病人对促胰液素激发试验无阳性反应，一般也不会对钙剂激发试验发生反应。　　(3)标准餐刺激试验：标准餐包括1 片面包、200ml 牛奶、1 个煮蛋、50g 奶酪(包括20g 脂肪，30g 蛋白质，25g 糖类)，摄食前15min、0min 以及摄食后每隔1min 分别抽血测定胃泌素值直至摄食后90min。胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血症(超过150pg/L)，静脉注射促胰液素后迅速而显著的血清胃泌素增高(增高超过200pg/L)，钙剂输注后血清胃泌素的显著增加(增加超过400pg/L)。对空腹血清胃泌素水平解释中最常见的错误是一发现高胃泌素血症后就作出胃泌素瘤的诊断。应该注意胃酸缺乏或胃酸过少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血症。一旦存在空腹高胃泌素血症，应确定是胃酸高分泌还是胃酸缺乏或胃酸过少所致。上述检查应在开始任何激发试验(如促胰液素激发实验)之前完成。如果高胃泌素血症系由胃酸缺乏或胃酸过少引起，则没有必要作胃泌素瘤的进一步检查。　　3.肿瘤定位 在胃泌素瘤诊断确定后，必须对胃泌素瘤进行定位。然而确定胃泌素瘤的位置常很困难。甚至无法定位。大约有40%～45%的病人有确切的临床和实验室证据，但手术时却没能找到肿瘤。生长抑素受体闪烁扫描比其他的影像方法具有更高的灵敏度，通常是首选的办法，虽然CT 对于原发肿瘤灵敏度较低，但因容易实施而被广泛应用，而且还可用于检测腹部转移灶。如果有明显的肝脏转移灶，可行外科手术或经皮活检。骨转移灶仅发生在那些有肝转移灶的患者，通过生长抑素受体闪烁扫描法能得到准确检测。如果没有发现肿瘤或转移灶，但临床上仍高度可疑，超声内镜或双螺旋CT 扫描都可采用。如果这些方法还不能定位肿瘤，病人可进行血管造影术。近年研究认为，选择性动脉造影可探查到大约1/3 有临床和生化证据的胃泌素瘤(约60%可被手术发现)。但动脉造影不能区分胰腺内肿瘤与其邻近的十二指肠壁内肿瘤。选择性腹腔和肝动脉血管造影是识别和判断胃泌素瘤肝内转移的最好的手段。CT 扫描可显示约30%的胃泌素瘤。超声检查敏感性较低，阳性率只有15%。据报道，联合应用选择性动脉造影和CT 能发现44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的后来在手术中被定位的胃泌素瘤。但是，内脏动脉造影和CT 都不能确诊直径小于1.5cm 的肿瘤。MRI 检查胃泌素瘤的阳性率也不高，其价值大约与腹部超声相当。MRI 诊断肝内转移性胃泌素瘤的阳性率不及选择性动脉造影和CT，而且对直径小于1cm 的肿瘤不能检出，大于3cm 的肿瘤显示率也只有30%。最近研究认为，新型磁共振成像技术在胃泌素瘤定位中有较大的价值。上消化道内镜检查可发现位于近端十二指肠壁的胃泌素瘤。联合上述几种检查技术比用单一方法更为有效。经门静脉采样检测门静脉及其属支的胃泌素浓度梯度已用于胃泌素瘤定位，但技术难度较大。有些学者认为此项检查的阳性率与CT 近似，而另一些学者报道，当所有影像检查为阴性时，它可发现大约63%的病灶。最近，有报道利用选择性胃十二指肠、脾、肠系膜上动脉注射促胰液素定位胃泌素瘤，从而根据器官在注射后的动脉血管胃泌素分布不同而获胃泌素瘤定位。选择性促胰液素动脉注射试验可用于那些CT、超声和选择性动脉造影都不能发现的胃泌素瘤的定位。[编辑本段]鉴别诊断　　1.消化性溃疡 消化性溃疡以单个溃疡或胃、十二指肠均有一个溃疡(复合性溃疡)多见，胃或十二指肠多发性溃疡相对少见。如出现下列情况应高度怀疑胃泌素瘤：　　(1)十二指肠壶腹后溃疡。　　(2)消化性溃疡经常规剂量的抗分泌药治疗和正规疗程治疗后仍无效。　　(3)溃疡手术治疗后溃疡迅速复发。　　(4)不能解释的腹泻。　　(5)有甲状旁腺或垂体肿瘤个人史或家族史。　　(6)显著的高胃酸分泌和高胃泌素血症。　　2.胃癌 本病和胃泌素瘤相似之处是内科治疗效果差以及腹腔内转移，但胃癌很少合并十二指肠溃疡，也无高胃酸和高胃泌素分泌特征，胃镜活检病理组织学检查有鉴别诊断价值。[编辑本段]治疗方案　　在有效的抑酸治疗出现前，胃泌素瘤主要的死因是消化性溃疡及其并发症。而全胃切除是惟一有效的解决方法。H2 受体阻滞药和质子泵抑制药的问世使该症合并消化性溃疡的发病率和病死率都大大降低，从而有效地规避了全胃切除术。现在，胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发的溃疡而是恶性肿瘤的侵袭，资料显示超过50%未经手术切除的胃泌素瘤患者，都死于肿瘤的直接侵袭。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡，防止并发症及控制肿瘤发展。　　1.内科治疗 胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡，治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量，应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h 水平。　　(1)质子泵抑制药：质子泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉　　唑，埃索美拉唑通过与壁细胞的H+-K+ATP 酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持续超过24h，很多患者可每天给药一次。　　胃泌素瘤患者开始治疗时可用奥美拉唑60mg 1 次/d，兰索拉唑45mg 1 次/d，或雷贝拉唑60mg 1 次/d。某些病人治疗初期就需较大剂量，但一旦胃酸分泌被控制，通常可将药物逐渐减量。例如，一个研究中包括37 例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者，近2 年的研究发现近50%的患者可将维持量减至20mg 1 次/d。总之，合并MEN-I 综合征、严重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可将药物安全减量。每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2 周，若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前＞10mmol/h 则必须恢复原剂量。　　(2)H2 受体拮抗药：H2 受体拮抗药的问世，使胃泌素瘤病人的内科治疗成为可能。H2 受体拮抗药可缓解症状，减少酸分泌和治愈溃疡。西咪替丁是第1 个被证明有效的H2 受体拮抗药，可治愈80%～85%的胃泌素瘤病人的溃疡，雷尼替丁和法莫替丁同样有效。治疗本病时，H2 受体拮抗药的用量比普通十二指肠溃疡大得多。为使病人的胃酸分泌减少到满意水平(低于10mmol/h)，每天H2 受体拮抗药的平均用量为：西咪替丁 7.8g(1.2～13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08～0.48g)。H2 受体拮抗药对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物学行为无影响。胃泌素瘤病人对H2 受体拮抗药治疗开始敏感而后耐药者并不少见。经过长期治疗观察，发现50%的病人对H2 受体拮抗药治疗失败，且经H2 受体拮抗药治疗后，其症状控制与否与溃疡治愈或复发无明显相关。因此，有学者建议H2 受体拮抗药或其他制酸剂的使用剂量应使服用下一次制酸剂前1h 的胃酸量低于10mmol/h。H2 受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2 受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效。　　(3)奥曲肽：通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌，天然奥曲肽因半衰期太短而限制了其应用。人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2h，可皮下注射。可降低血清胃泌素浓度16h，降低胃酸分泌18h，其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性，但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者。　　2.外科治疗 手术切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治疗方法，治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡，保护患者免受恶性肿瘤的侵害。术前应作胃泌素瘤的仔细定位和评估，除有手术禁忌证、拒绝手术及有多发肝转移已不可能手术切除者外，其他患者均应行手术治疗。如果手术探查未发现转移灶或转移只限于淋巴结，则患者死于肿瘤转移的可能性不大。肝转移是预后不良的征兆，近20%～30%患者在诊断时已有肝转移，肝转移的患者中有15%限于一叶。有认为肝内转移灶行积极切除临床反应较好，若转移性胃泌素瘤只限于肝一叶，完全切除被认为是安全可行的。转移灶限于肝的患者也可行肝移植术，但是否提高生存率仍未确定。也有报道单个原发于肝脏的胃泌素瘤，通过彻底切除肝肿瘤灶达到治愈。对合并MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手术治疗一直存在争议，有人认为合并MEN-Ⅰ的患者不宜行手术治疗，因为这些肿瘤具有多形性和多中心性。切除胃泌素瘤后既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢复正常。　　3.其他外科情况 普遍接受的观点是合并甲状旁腺功能亢进的MEN-Ⅰ的患者应首先行甲状旁腺切除术。胃泌素瘤患者不考虑部分胃切除，已行胃全切的胃泌素瘤患者应每月肌注维生素B12 和早期口服钙剂及维生素D 以防止骨质疏松及骨软化症，在手术切除肿瘤同时也施行近端胃的迷走神经切断术可以使患者避免术后的药物治疗，这个方法对于那些虽完全切除了肿瘤但仍无法解决高胃酸分泌的患者尤其有价值。多数学者认为在探查手术中应对所有病人施行近端胃迷走神经切断术。在对124 例影像学检查未发现肿瘤转移并施行了手术治疗患者的观察中显示其病死率降低，肿瘤切除术后，随访6.3 年的98 例患者中仅3%出现肝脏转移，相对而言，26 例内科治疗者在8.7 年随访中则有23%发生肿瘤转移，内科治疗组2 例死于转移性胃泌素瘤而手术组则未见直接由肿瘤导致的病人死亡。胃酸分泌在切除胃泌素瘤后不一定恢复正常，这可能是因为术前长期增高的胃泌素及术后残余的过多胃泌素对胃壁细胞的营养作用。有近40%患者仍需延长制酸药治疗以控制手术后的高胃酸分泌，这些病人同样需要监测胃酸分泌情况。彻底切除肿瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常，胃酸分泌也下降，溃疡愈合，腹泻消失，生存期与正常人接近。近40%胃泌素瘤患者可彻底切除肿瘤，不能切除肿瘤的患者长期奥美拉唑治疗也可减少胃酸分泌，减轻溃疡和腹泻症状，并使溃疡愈合。当已开始长期奥美拉唑治疗时不应停药或减量，因为这样有导致肿瘤浸润的潜在可能及造成停药后肿瘤复发。不能手术切除胃泌素瘤而接受了近端胃迷走神经切断术的患者，可能可以减少奥美拉唑剂量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有症状改善，溃疡消失，但多数患者血清胃泌素浓度无变化，仅近1/3 者可有中等度血清胃泌素水平下降，这可能是全胃切除术时切除了位于十二指肠第1 段的胃泌素瘤的原因。胃泌素瘤患者的治疗是一个终生过程，虽然每个病人的病程和监控有个体差异，下面仍先介绍一些程序性的监控方法：在已行明确的胃泌素瘤切除术后，应每年进行例行评估，包括病史及体格检查，空腹血清胃泌素和胃酸分泌测定及胰泌素激发实验。若有进行性空腹胃泌素水平增高则应警惕肿瘤复发。若手术切除肿瘤后第1 年空腹血清胃泌素水平正常，则95%患者3 年空腹血清胃泌素水平也正常，在看似成功切除的胃泌素瘤患者复发病例中，胰泌素激发实验被认为是最佳检测方法，定期的相关影像学检查并不必要，除非空腹血清胃泌素水平增高或胰泌素激发实验阳性。对未能找到或切除或只部分切除的胃泌素瘤患者，除了不需进行胰泌素激发实验以外，监测方法与前相同，这些病人中还应测下一次给药前胃酸分泌率以决定给药剂量。另外，在未能定位肿瘤的胃泌素瘤患者中应进行定期评估，包括每隔2～3 年行影像学检查以图找到肿瘤并行手术切除。　　4.再手术 虽然手术降低了肿瘤转移的发生率和病死率，但只有不到30%的患者能达到长期生物学治愈。对那些复发且能被影像学检查发现的胃泌素瘤患者，再次手术可能有益。例如，在17 例影像学明确的胃泌素瘤患者施行再次手术后，5 例在28 个月的中数随访期中能无病生存，再手术治愈组无死亡病例。　　5.肿瘤转移患者的治疗 肝脏是胃泌素瘤转移最常见的地方，某研究组使用了多种影像学方法检测，发现全部患者中7%有骨转移，31%有肝转移，但骨转移患者全部已有肝转移，骨转移主要累及中轴骨骼(如脊柱和骶骨)，但也可累及其他部位骨骼。奥曲肽（善得定）受体扫描和MRI 是发现这些病变的最佳方法，前者在发现中轴骨骼以外的骨转移灶方面更佳。胃泌素瘤的转移在胃泌素瘤患者中发生率高而且是最常见的死因，至今仍无有效的治疗方法。　　6.化疗 对恶性胃泌素瘤有不同的化疗方案，包括链佐星(链脲霉素)、链佐星(链脲霉素)加5-氟尿嘧啶、或两者合用再加阿霉素。在一个包含胰岛细胞性肿瘤患者的实验中，链左星和阿霉素的联合用药在69%的病人中起效，并显著提高生存率。然而以后对不同病人组作的回顾性分析中，没有证据表明其有这样好的效果。很少有研究评估胃泌素瘤患者全身化疗的疗效，在一个单中心的研究报告中，10 例胃泌素瘤患者接受了5-氟尿嘧啶，阿霉素和链左星的联合治疗，4 例患者达到了预期目标(肿瘤缩小25%)，但中数有效期不超过10 个月，考虑这些不确定的结果和化疗的副作用如骨髓抑制和消化道症状，化疗前应仔细权衡利弊。有报道认为干扰素α对胃肠道神经内分泌肿瘤包括胃泌素瘤有效，而且可使20%～40%患者处于稳定期，但其广泛应用却被其副作用如流感样症候群、疲劳、抑郁等所限制。一些学者提倡早期化疗，而更多的学者则认为只在出现了由肿瘤包块或器官侵蚀引起的症状时才提倡化疗(几乎累及的总是肝脏)。对只累及淋巴结的不化疗。化疗不能减少胃酸分泌，但对缩小肿瘤体积和减轻肿瘤包块压迫或侵袭所引起的症状有一定效果，化疗并不能提高存活率，目前认为干扰素可使25%转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长，但不能缩小肿瘤体积和提高存活率。　　7.肝动脉栓塞法 肝动脉栓塞可作为一种对胰岛细胞性肿瘤肝转移的姑息疗法，它无论在减少激素分泌还是影像学下肿瘤缩小方面都有超过半数的有效率，但其时效短，而且其可能的副作用，包括疼痛、胃肠道反应、肝功能异常等限制了它的使用。　　8.胃泌素瘤患者治疗选择的一般指南 质子泵抑制药因能有效地抑制胃酸分泌，使胃泌素瘤患者的溃疡愈合，因而在病情评估阶段及手术前可以使用；对已不能手术或肿瘤灶无法找到的病人中也应使用。稳定期的患者在病情评估及术前准备时需要使用静脉制酸药时可使用静脉用的H2 受体阻滞药，经过仔细评估定位后，应对每位胃泌素瘤病人施行旨在切除肿瘤的手术探查，除非患者已明确手术无法切除(如肝转移超过一叶时)或患者拒绝手术或有手术禁忌证。在手术中，应辨认肿瘤并将其彻底切除，所有肿瘤累及的淋巴结也应切除，若可以将转移灶安全彻底地切除则也应将肝转移灶切除，全胃切除则无必要。至于合并MEN-Ⅰ综合征的胃泌素瘤患者有无手术必要尚存在争议，但现在已提高的手术成功率提示切除肿瘤手术的价值。在患者所有合并MEN-Ⅰ综合征的一级亲属中都要考虑到肿瘤可能，宜在这类人群中检测空腹胃泌素及作胰泌素激发试验以排除潜在的肿瘤可能。在胃泌素瘤诊断已明确但尽管尽了最大努力也无法定位和切除肿瘤者，患者和医者都面临几种治疗选择，最谨慎的方法是终身制酸药治疗(如奥美拉唑)。在不能或不愿接受终身药物治疗而彻底切除胃泌素瘤又不可能的患者。可考虑胃全切术或近端迷走神经切断术，但或许术后仍要长期服少量制酸药。[编辑本段]预防预后　　预后：本病应用一般的制酸和抗胆碱能药物只能取得暂时的疗效，很难完全治愈。据文献报道经非手术治疗的病人死亡原因约半数是溃疡病的并发症而非死于恶性肿瘤。全胃切除作为择期手术其手术死亡率为5%左右，作为急症手术时其死亡率可高达50%，一般在20%左右。全胃切除术后病人1 年生存率为75%，5 年生存率为55%，10 年生存率为42%，死亡病人中约半数死于肿瘤。有人认为，全胃切除术后有可能使肿瘤生长受到抑制，并可使病人生命延长。在一组证明有转移瘤的243 例中，全胃切除后长期生存者有66%，而手术未作全胃切除者仅为32%。也有人认为，全胃切除术对肿瘤生长并无明显抑制作用，术后仍应用链佐星或5-FU等药物进行治疗。　　预防：目前尚无相关资料。[编辑本段]并发症状　　约1/4 的病人有消化道出血，约1/5 的病人发生溃疡病穿孔。20%～30%病人有腹泻，多为水样便，有时为脂肪泻。合并有其他内分泌肿瘤并不少见。[编辑本段]流行病学　　本病相对少见，发病年龄大多在30～50 岁之间，男女之比约为3∶2～2∶1。 &
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胃泌素瘤   胃泌素瘤疾病概述胃泌素瘤（促胃液素瘤）是胰腺的一种非β胰岛细胞瘤，它产生大量的胃泌素使胃液分泌亢进，导致严重顽固的消化性溃疡。胃泌素瘤临床表现胃泌素瘤可发生于任何年龄，以20～40岁最多见，5%为16岁以下儿童。男∶女为3∶2。临床症状主要是消化性溃疡和腹泻。（一）消化性溃疡90%以上病人有溃疡。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持续刺激胃酸、胃蛋白酶过度分泌，粘膜被消化而产生溃疡。溃疡多发生于十二指肠（60%）或胃窦小弯侧（10%）。20%病例溃疡发生在不典型部位如食管下端，十二指肠第二、三段或空肠上段。约15%为多发溃疡，常一个在十二指肠第一部，其余的在十二指肠远端或空肠。病者有溃疡病症状，常内科治疗无效，穿孔、出血等并发症发生率高（60%），手术治疗后易复发。（二）腹泻30%病人有腹泻。7～10%病人只有腹泻而无溃疡症状。腹泻间歇发作，1天可泻5～6次，水样，有时为脂肪泻，大便量多，奇臭。腹泻由于大量胃酸进入小肠增加肠内液体量，肠内容物变酸性，使胰脂肪酶活性降低，胆盐在肠内沉淀，二者均影响脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激肠蠕动并影响肠对水和电解质的吸收能力。腹泻常引起失水和低钾。胃泌素瘤诊断鉴别对消化性溃疡病人有下列情况者应考虑胃泌素瘤的可能性：①小于20岁的十二指肠溃疡病人；②伴水泻或脂肪泻；③胃酸和胃泌素分泌显著增高；④胃大部切除术后有吻合口溃疡；⑤巨大或多发溃疡或溃疡在非常见部位，如十二指肠远端或空肠；⑥十二指肠溃疡伴高血钙；⑦积极内科治疗无效；⑧迷走神经切断术后迅速复发，出现出血或穿孔等并发症；⑨X线钡餐检查发现十二指肠有肿瘤。为明确诊断可作下列进一步检查：（一）胃液分析对怀疑胃泌素瘤的病人都应作胃液分析。胃泌素瘤病人夜间12小时胃液总量＞1000ml（正常人＜400ml），每小时胃液量＞200ml（一般溃疡＜100ml），基础胃排酸量BAO＞15mmol/h（正常人3.5mmol/h，十二指肠溃疡＜10mmol/h），注射五肽胃泌素（6μg/kgIV）激发后最大排酸量MAO仅稍高于正常值（30～40mmol/h），BAO/MAO＞0.6（正常人＜0.2，十二指肠溃疡＞0.35），这是由於胃泌素瘤病人空腹基础状态时血液中胃泌素浓度很高，胃酸分泌已高度兴奋，接近最大量，因此虽五肽胃泌素刺激，变化不大。（二）胃泌素测定正常人空腹时血清胃泌素（放射免疫法）为50～200pg/ml，十二指肠溃疡病人为600pg/ml，而胃泌素瘤病人＞500pg/ml，甚至可高达pg/ml。（三）内窥镜及X线钡餐造影可能发现：①胃内大量胃液积聚；②胃泌素对粘膜有营养作用，所以胃粘膜皱襞粗大肥厚，十二指肠和空肠上段肠腔扩大，粘膜水肿肥厚；③十二指肠第一部或第二部、第三部、空肠溃疡；④十二指肠有肿瘤；⑤已作过胃大部切除术的病人有吻合口溃疡。【鉴别诊断】十二指肠溃疡与胃泌素瘤的血清胃泌素含量有时重叠。若血清胃泌素在临界水平（200～750pg/ml）可作激发试验（进食蛋白餐或静脉注射葡萄糖钙或胰泌素后再测血清胃泌素）。除胃泌素瘤外许多情况可引起胃泌素血症。其中不伴高胃酸分泌的有：①萎缩性胃炎（因缺乏胃酸，胃窦部G细胞释放胃泌素不受抑制）。②胃迷走神经切断术后（胃酸分泌降低，刺激胃窦分泌胃泌素）。此二者可以通过胃酸分析与胃泌素瘤区别。伴高胃酸分泌的有：①肾功能衰竭（胃泌素主要通过肾脏排泄，肾功能不良时胃泌素在体内蓄积）；②甲状旁腺功能亢进（高血钙刺激胃泌素分泌）；③胃窦G细胞增生；④胃术后胃窦残留（胃大部切除+胃空肠吻合时胃窦旷置或胃窦粘膜残留），胃窦与对胃泌素有抑制作用的胃酸隔离，但能接触碱性的十二指肠液，引起大量胃泌素分泌；⑤溃疡病伴幽门梗阻（胃窦部有胃内容物潴留，胃扩张刺激胃泌素分泌）。此5种情况可用激发试验与胃泌素瘤区别。十二指肠溃疡和胃窦G细胞增生症病人在进蛋白餐后胃窦G细胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明显升高；而胃泌素瘤病人（由于胃酸过高抑制了胃粘膜释放胃泌素）和残留胃窦病人（残留胃窦不接触食物）血清胃泌素很少变化。钙剂是使胃泌素瘤释放胃泌素的强刺激，胃泌素瘤病人注射钙剂后血清胃泌素明显升高；而十二指肠溃疡和残留胃窦病人则否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素显著升高；而十二指肠溃疡、胃窦G细胞增生和残留胃窦病人则否。定位诊断一旦诊断为胃泌素瘤就须定位。除十二指肠壁胃泌素瘤外钡餐X线检查、内窥镜检查对定位帮助不大。由于肿瘤小，CT、B超扫描常不能发现早期肿瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不丰富，选择性血管造影结果也不满意。经皮肝门静脉插管从引流胰腺的脾静脉各段抽血测血清胃泌素含量对胰腺胃泌素瘤有定位和定性的诊断价值。胃泌素瘤治疗抗酸剂和抗胆碱能制剂只能暂时缓解症状，不能控制疾病的进展。病人在治疗过程中常发生出血、穿孔等合并症。一旦发生并发症有很高的死亡率。过去由于没有有效的药物，胃泌素瘤都用手术治疗。胃泌素瘤常常是多发的或者是隐匿的，术中无法发现。曾经采用浅部肿瘤作单纯肿瘤切除术；深部肿瘤作胰体、尾切除术或胰头十二指肠切除术；找不到肿瘤时作盲目性胰体、尾切除术，术后症状常常复发。全胰腺切除术病人难以耐受，危险性大，术后胰腺功能完全丧失，有严重的后遗症。恶性胃泌素瘤常于手术时已有转移，即使作全胰腺切除术也无法将所有转移病灶完全清除。而转移灶也能分泌大量胃泌素引起症状和出血、穿孔等并发症。因此许多外科医师主张作全胃切除术，因为胃壁细胞是胃泌素作用的靶细胞，全胃切除术可将靶细胞全部彻底切除，即使有肿瘤或转移病灶未被切除，也不会再有胃酸分泌，非但症状解除，而且不会发生并发症。但病人全身情况差，全胃切除术手术范围大，手术危险大，术后后遗症多，营养障碍严重。1978年H2受体拮抗剂甲氰咪呱问世。该药有显著的抑制胃酸分泌的作用，能够控制胃泌素瘤症状，防止并发症，因此胃泌素瘤是否能用内科治疗避免作全胃切除术就成为医学界有争论的问题。多数外科医生认为对胃泌素瘤病人手术还是必要的，理由是：①H2受体拮抗剂必须长期服大剂量甲氰咪胍，长期服用可影响男性激素的功能，发生男性乳房肥大、阳萎、精神错乱等不良副作用。②部分病人对该药有抗药性。③很多病人不能坚持终生服药。胃泌素瘤常周期性活动，症状缓解后病人常擅自停药，直至溃疡再度活动引起出血、穿孔，才不得不手术，但此时病人的情况大不如前，作全胃切除术死亡率明显增高，大为不利。④若不手术胃泌素瘤或恶性尚无转移的胃泌素瘤病例就失去彻底治疗的机会。一般先用H2受体拮抗剂治疗，观察药物疗效。除非术前已肯定肝脏有转移，而药物有效或全身情况差禁忌手术，所有病例都应手术探查。有的病人原来情况很差，用药后情况好转，手术不再是禁忌。伴有甲状旁腺腺瘤的病人应先切除甲状旁腺腺瘤。术前要纠正体液和电解质紊乱，做好全胃切除术的准备。术中首先进行全面彻底的探查，弄清胰腺、十二指肠、胃窦有无肿瘤，肝脏、淋巴结有无转移。对于药物无效以及需要持续长期服药的年轻病人，若是肿瘤多发或者已有转移，不能完全切除的均应尽量切除肿瘤并作全胃切除术。有人主张：对于单发肿瘤，特别是十二指肠胃泌素瘤不作全胃切除而作肿瘤切除或胰体尾切除加选择性迷走神经切断术；对于术中未发现肿瘤的，只作迷走神经切断术，术后应用H2受体拮抗剂，观察血清胃泌素含量，若症状复发，胃泌素升高，再作全胃切除。他们认为迷走神经切断术能加强H2受体拮抗剂的抑酸作用。但单纯肿瘤切除术的治愈率仅5%，迷走神经切断术对H2受体拮抗剂的加强作用目前尚不肯定，所以很多外科医师认为对单发肿瘤以及术中未发现肿瘤但术前诊断肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃窦G细胞增生的仍以作全胃切除术为宜；对于药物有效，年老不能耐受全胃切除术的病人可以考虑以选择性迷走神经切断术替代全胃切除术。凡有幽门梗阻者必须解除梗阻。有经验的外科医师作全胃切除术死亡率低于3%。与胃癌作全胃切除术不同，如果术前准备充分，手术可无并发症，术后腹泻控制，体重增加，营养和全身情况很快好转。术中若未发现肿瘤，应排除胃窦G细胞增生，若术前未做蛋白餐或胰泌素试验，不能排除者应作胃大部切除术或选择性迷走神经切断术+半胃切除术，术后监测胃泌素变化，若仍维持在高水平并有症状复发者再作全胃切除术。胃泌素瘤发生出血或穿孔等并发症时应作急症全胃切除手术。在极端高危病例可在全胃切除后不作胃肠道重建，在远端食管内放管引流，另作空肠造口，情况好转后再次作胃空肠吻合；或者用静脉滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修补或出血动脉缝扎术。
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疾病名称　　胃泌素瘤[编辑本段]疾病别名　　促胃液素瘤,卓-艾综合征,佐-埃二氏综合征,gastrin adenoma[编辑本段]疾病概述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。[编辑本段]疾病分类　　消化内科[编辑本段]疾病描述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织，少见于胰腺外其他组织，且肿瘤较小，故有时肿瘤的准确定位较为困难，但近年来随着B 超、CT 或MRI 诊断技术的提高，为肿瘤的定位创造了良好的条件。如肿瘤无远处转移，肿瘤切除后可达到治愈。[编辑本段]症状体征　　胃泌素瘤病人最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似，但症状呈持续性和进行性，对治疗的反应较差。胃泌素瘤病人上消化道溃疡的分布与普通消化性溃疡相近，大约75%的胃泌素瘤病人溃疡位于十二指肠第1 段，胃溃疡较少见。约有1/2～2/3 的胃泌素瘤是恶性的，胃泌素瘤恶性程度最可靠指标是他们的生物学行为，即肿瘤是否有转移，而组织学改变与生物学活性则无明显联系。恶性胃泌素瘤通常为无痛性，生长缓慢。但是，有一小部分胃泌素瘤病人的肿瘤生长迅速且较早发生广泛性转移，可转移到局部淋巴结、肝、脾、骨、纵隔、腹膜表面和皮肤。十二指肠胃泌素瘤通常转移到局部淋巴结，较少转移到肝脏。前瞻性研究表明，淋巴结转移与肝脏转移的胃泌素瘤病人的临床过程存在差异。手术发现仅有局部淋巴结转移而肝脏无转移的病人很少因肿瘤侵袭导致死亡，其存活期常达到或超过25 年无肿瘤进展倾向。事实上，淋巴结转移的胃泌素瘤病人和手术未发现肿瘤的病人临床过程相似。相反，有肝转移的病人预期寿命明显缩短，平均约为8年，常因肿瘤渐进性生长而导致肝功能衰竭。　　有转移的胃泌素瘤病人血清HCG 以及α、β亚单位水平常增加。20%的恶性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平增加，有广泛转移的胃泌素瘤病人α-HCG 水平显著增加，而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平无增高。　　胃泌素瘤病人溃疡常单发但也可多发。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤溃疡可位于十二指肠的第2、3 或第4 部，甚至见于空肠。一组回顾性调查显示，14%的溃疡位于十二指肠第1 部远端，11%位于空肠。胃泌素瘤病人溃疡常中等大或较小(直径小于10mm)，但少数溃疡较大，直径超过20mm。手术后易于发生吻合口近端或远端溃疡，且常伴发严重并发症如出血和(或)穿孔。胃泌素瘤病人可发生反流性食管炎、食管溃疡和食管狭窄。由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病较多见且严重。　　1/3 以上的胃泌素瘤病人出现腹泻，且可先于消化性溃疡症状8 年之久。大约有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病。腹泻主要是由于上消化道中大量的盐酸引起。通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻。循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收，尤其是血管中过高的胃泌素可增加肠道分泌K+及减少空肠对水、钠的吸收，这些都可导致腹泻。普通十二指肠溃疡病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常，他们通常不发生腹泻。这也是该理论的支持依据。少数胃泌素瘤病人出现脂肪泻。引起脂肪泻的机制与下列因素有关：　　1.脂肪酶极易被上段小肠的大量盐酸酸化，发生不可逆变性而失活。脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成甘油二酯、单酸甘油酯和脂肪酸，造成脂肪吸收障碍。　　2.小肠内的低pH 使得某些初级胆酸不能溶解，脂质微团形成减少，而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。胃泌素瘤病人可能有维生素B12 吸收不良，这与内因子无关，虽然胃分泌内因子的功能正常，但小肠内低pH 却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能，当肠腔pH 调整到7 时，此功能则重新恢复。[编辑本段]疾病病因　　胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。[编辑本段]病理生理　　1.胃泌素 胃泌素瘤和胃窦黏膜中具有生物活性的胃泌素主要为17 肽胃泌素(G17)，而胃泌素瘤病人血中的胃泌素则具有含34 个氨基酸的较大构型(G34)，健康人和一般消化性溃疡病人血循环中的胃泌素亦为此种类型。胃泌素瘤病人和正常人血清中存在着含硫(胃泌素Ⅱ)和无硫(胃泌素Ⅰ)两种构型，本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指肠溃疡和胃溃疡病人及正常人(占37%)高。有证据表明，利用多肽区域特异性胃泌素抗体检测发现，转移性胃泌素瘤病人血清中G17 胃泌素氨基末端与羧基末端免疫活性之比较正常人及非转移性胃泌素瘤患者高。除了G17 和G34，胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中还有其他分子量较小和较大的胃泌素，包括胃泌素组分1，是一种比G34 稍大的构型，另外2 种是分子较小的片段，即G17 氨基末端的1～13 片段和羧基末端14 肽酰胺(微胃泌素)，前者无生物活性，而后者具有G17 一样的免疫原性和生物活性。胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可发现高浓度的未经剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前体。此外，胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可存在大量的甘氨酸延伸型无生物活性的胃泌素和前胃泌素，它们组成某些胃泌素瘤病人主要组织和血液循环中免疫原性胃泌素。胃泌素瘤病人胃壁细胞总数显著增加，估计至少是正常人的3.6 倍，为普通十二指肠溃疡病人的2.3 倍。高胃泌素血症对壁细胞营养作用促使壁细胞总数增加，进而增强了胃分泌盐酸的能力。胃泌素瘤病人胃壁嗜铬细胞增生和嗜铬细胞构成的小的多中心非侵袭性胃类癌，可能代表了血循环高水平胃泌素对这类细胞的直接营养效应。　　2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤最常见的部位在胰腺。与早期认识不同，胰腺胃泌素瘤最常见于胰头而非胰尾。胃泌素瘤也可见于脾门、胃或肝脏。在某些罕见病例，胃泌素瘤可位于胰腺周围和肠系膜淋巴结。胃泌素瘤通常较小，但变异很大，直径大小在0.1～20cm 之间，至少有一半病例胃泌素瘤是多发的。最近的研究表明2/3 的胃泌素瘤病人有胰腺外胃泌素瘤。胰外胃泌素瘤最常见于十二指肠壁。越来越多证据表明胃泌素瘤好发于十二指肠，至少和位于胰腺一样常见。十二指肠壁胃泌素瘤通常位于十二指肠的第1 段或第2 段，主要位于黏膜下，内镜检查或手术探查时易于遗漏。大约50%的十二指肠胃泌素瘤是单发的，直径可达15mm 或小至1mm。若胃泌素瘤只见于淋巴结组织，则难以确定该处肿瘤是原发还是转移来的。然而，有证据表明，那些孤立的淋巴结胃泌素瘤和手术未发现的隐性胃泌素瘤，常为十二指肠壁胃泌素瘤的转移灶。　　胃泌素瘤可在手术时直接发现，但大多数难以定位或根本无法定位。根据研究资料，大约90%的胃泌素瘤位于称为胃泌素三角的解剖学三角，即上端位于胆囊和胆总管的连接处，下端位于十二指肠第2 和第3 部连接处，中间为胰腺颈和体的连接处(图1)。胃泌素瘤偶可位于卵巢，亦可导致胃泌素瘤。　　3.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤 许多研究估计20%～60%的胃泌素瘤病人有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤(mutiple endocrine neoplasia typeⅠ，MEN-Ⅰ)，包括甲状旁腺、胰岛和垂体腺体增生或肿瘤形成，多发性Ⅰ型内分泌肿瘤为高外显率的常染色体基因异常，该基因位于11 号染色体。可能所有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人都累及3 个器官(甲状旁腺、胰岛和垂体)，但并非总有激素过多的临床表现。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人中90%～100%存在甲状旁腺功能亢进，通常由甲状旁腺增生所致。几乎所有的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人都存在垂体腺瘤，通常为催乳素细胞瘤，但只有30%病人产生症状。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人垂体肿瘤通常是孤立的。大约50%～80%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人临床表现为胰岛细胞肿瘤，而且这些胰岛细胞肿瘤几乎总是多发性或多灶性，可位于胰腺或其他部位。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胰腺肿瘤常包含分泌高血糖素、胰多肽、胰岛素或生长抑素的细胞。随着年龄增长，有甲状旁腺功能亢进的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人通常发展为胃泌素瘤。　　4.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤中的胃泌素瘤 超过60%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤患者有胃泌素瘤或血清胃泌素浓度的升高，其甲旁亢的临床证据常在胃泌素瘤临床表现出现后才证实，合并多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤常具有胰腺外、多发和多中心的组织学特点。近半数伴多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤为恶性，这与散发性胃泌素瘤相同。几乎全部多发性Ⅰ型内分泌肿瘤都合并胰腺多发性肿瘤，且多数不是胃泌素瘤，少数多发性Ⅰ型内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤患者报告有胃体部进展性嗜铬细胞类癌，而散发性胃泌素瘤患者则罕见报道。嗜铬细胞类癌是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的肿瘤表现还是高胃泌素对嗜铬细胞增生的营养作用，目前尚未明确。[编辑本段]诊断检查　　诊断：胃泌素瘤尤其原发性胃泌素瘤的临床表现与普通溃疡难以区分，但有一些临床情况却可以高度提示胃泌素瘤的诊断：十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并泌尿系统结石；无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或两者具备。　　实验室检查：　　1.胃酸分泌测定 大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率＞15mmol/h，并可高达150mmol/h。有人认为比较基础胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量对诊断胃泌素瘤有用，但普通溃疡患者甚至一些正常人有时也会有高泌酸率，而1/2～2/3 的胃泌素瘤病人的基础泌酸量也低于最大泌酸量的60%，因此其价值仍可疑。目前不少医疗机构已不再使用这一技术，一些其他的诊断手段已基本取代了这项试验。　　2.胃泌素测定 诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml(或更少)，高限为100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有时可高至45 万pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时(＞1000pg/ml)，胃泌素瘤的诊断即可成立。有报道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平＞1500pg/ml 时应高度怀疑其是转移性胃泌素瘤。若过去或现在有高胃泌素血症或泌尿系结石病史、不明原因的腹泻、多发性溃疡或发生在十二指肠远端或空肠溃疡的患者疑诊胃泌素瘤时，应检测其血清胃泌素水平；对同时合并有内分泌疾病家族史，尤其是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤综合征、手术后复发溃疡、经药物治疗溃疡症状不能改善的患者也应作此项检测。应引起重视的是一些导致胃酸分泌减少的疾病也可引起血清胃泌素增加，如恶性贫血。恶性贫血患者与胃泌素瘤患者血清胃泌素相当，但恶性贫血患者胃内容物pH 值即使在最大刺激下也不会小于6。在恶性贫血患者中灌注0.1mmol/L盐酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常，这有助于与胃泌素瘤鉴别。　　其他辅助检查：　　1.X 线钡餐检查 放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值，胃皱襞常明显突起且胃内含有大量液体，但类似的大胃皱襞亦见于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸润性疾病。胃泌素瘤其他的X 线征象包括：整个十二指肠和部分空肠的黏膜皱襞变厚增宽，十二指肠扩张，小肠襻彼此分开，小肠腔内存在大量液体，造成钡剂不规则絮状沉淀。上消化道钡餐检查一般不能显示胰腺胃泌素瘤，但常可发现突出于十二指肠壁的肿瘤。　　2.激发试验 几个胃泌素激发试验已经用于诊断胃泌素瘤，这些试验对血清胃泌素增高不明显的病人价值最大。如病人临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150～1000pg/L)，则刺激试验是确立或排除诊断所必需的。主要的刺激试验分别是：促胰液素激发试验；钙剂激发试验；标准餐刺激试验。每种试验均需多次测定血清胃泌素浓度。　　(1)促胰液素激发试验：是判断胃泌素瘤病人最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡病人，静脉注射促胰液素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反，胃泌素瘤病人，静脉注射促胰液素则常诱发血清胃泌素浓度极度增加。目前采用纯猪促胰液素2U/kg 于30min 内静脉注射，血清标本采用放射免疫分析法测量，胃泌素瘤病人静脉注射促胰液素后血清胃泌素浓度至少迅速(2～10min 内)增加200pg/L，然后逐渐恢复到注射前水平。静脉注射促胰液素后，超过95%的胃泌素瘤出现阳性反应，本试验的假阳性罕见。　　(2)钙剂激发试验：在钙剂激发试验中，注射钙剂前30min 抽血测定血样中放射免疫标记的胃泌素，实验开始后每隔30min 测定血样中放射免疫标记的胃泌素，共测9 次。80%的胃泌素瘤病人在输注钙剂后表现胃泌素释放增多，且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著(增加量＞400pg/L)，而正常人或普通溃疡者则只有少许增高，最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。钙剂激发试验的敏感度和特异性较促胰液素激发试验差。若胃泌素瘤病人对促胰液素激发试验无阳性反应，一般也不会对钙剂激发试验发生反应。　　(3)标准餐刺激试验：标准餐包括1 片面包、200ml 牛奶、1 个煮蛋、50g 奶酪(包括20g 脂肪，30g 蛋白质，25g 糖类)，摄食前15min、0min 以及摄食后每隔1min 分别抽血测定胃泌素值直至摄食后90min。胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血症(超过150pg/L)，静脉注射促胰液素后迅速而显著的血清胃泌素增高(增高超过200pg/L)，钙剂输注后血清胃泌素的显著增加(增加超过400pg/L)。对空腹血清胃泌素水平解释中最常见的错误是一发现高胃泌素血症后就作出胃泌素瘤的诊断。应该注意胃酸缺乏或胃酸过少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血症。一旦存在空腹高胃泌素血症，应确定是胃酸高分泌还是胃酸缺乏或胃酸过少所致。上述检查应在开始任何激发试验(如促胰液素激发实验)之前完成。如果高胃泌素血症系由胃酸缺乏或胃酸过少引起，则没有必要作胃泌素瘤的进一步检查。　　3.肿瘤定位 在胃泌素瘤诊断确定后，必须对胃泌素瘤进行定位。然而确定胃泌素瘤的位置常很困难。甚至无法定位。大约有40%～45%的病人有确切的临床和实验室证据，但手术时却没能找到肿瘤。生长抑素受体闪烁扫描比其他的影像方法具有更高的灵敏度，通常是首选的办法，虽然CT 对于原发肿瘤灵敏度较低，但因容易实施而被广泛应用，而且还可用于检测腹部转移灶。如果有明显的肝脏转移灶，可行外科手术或经皮活检。骨转移灶仅发生在那些有肝转移灶的患者，通过生长抑素受体闪烁扫描法能得到准确检测。如果没有发现肿瘤或转移灶，但临床上仍高度可疑，超声内镜或双螺旋CT 扫描都可采用。如果这些方法还不能定位肿瘤，病人可进行血管造影术。近年研究认为，选择性动脉造影可探查到大约1/3 有临床和生化证据的胃泌素瘤(约60%可被手术发现)。但动脉造影不能区分胰腺内肿瘤与其邻近的十二指肠壁内肿瘤。选择性腹腔和肝动脉血管造影是识别和判断胃泌素瘤肝内转移的最好的手段。CT 扫描可显示约30%的胃泌素瘤。超声检查敏感性较低，阳性率只有15%。据报道，联合应用选择性动脉造影和CT 能发现44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的后来在手术中被定位的胃泌素瘤。但是，内脏动脉造影和CT 都不能确诊直径小于1.5cm 的肿瘤。MRI 检查胃泌素瘤的阳性率也不高，其价值大约与腹部超声相当。MRI 诊断肝内转移性胃泌素瘤的阳性率不及选择性动脉造影和CT，而且对直径小于1cm 的肿瘤不能检出，大于3cm 的肿瘤显示率也只有30%。最近研究认为，新型磁共振成像技术在胃泌素瘤定位中有较大的价值。上消化道内镜检查可发现位于近端十二指肠壁的胃泌素瘤。联合上述几种检查技术比用单一方法更为有效。经门静脉采样检测门静脉及其属支的胃泌素浓度梯度已用于胃泌素瘤定位，但技术难度较大。有些学者认为此项检查的阳性率与CT 近似，而另一些学者报道，当所有影像检查为阴性时，它可发现大约63%的病灶。最近，有报道利用选择性胃十二指肠、脾、肠系膜上动脉注射促胰液素定位胃泌素瘤，从而根据器官在注射后的动脉血管胃泌素分布不同而获胃泌素瘤定位。选择性促胰液素动脉注射试验可用于那些CT、超声和选择性动脉造影都不能发现的胃泌素瘤的定位。[编辑本段]鉴别诊断　　1.消化性溃疡 消化性溃疡以单个溃疡或胃、十二指肠均有一个溃疡(复合性溃疡)多见，胃或十二指肠多发性溃疡相对少见。如出现下列情况应高度怀疑胃泌素瘤：　　(1)十二指肠壶腹后溃疡。　　(2)消化性溃疡经常规剂量的抗分泌药治疗和正规疗程治疗后仍无效。　　(3)溃疡手术治疗后溃疡迅速复发。　　(4)不能解释的腹泻。　　(5)有甲状旁腺或垂体肿瘤个人史或家族史。　　(6)显著的高胃酸分泌和高胃泌素血症。　　2.胃癌 本病和胃泌素瘤相似之处是内科治疗效果差以及腹腔内转移，但胃癌很少合并十二指肠溃疡，也无高胃酸和高胃泌素分泌特征，胃镜活检病理组织学检查有鉴别诊断价值。[编辑本段]治疗方案　　在有效的抑酸治疗出现前，胃泌素瘤主要的死因是消化性溃疡及其并发症。而全胃切除是惟一有效的解决方法。H2 受体阻滞药和质子泵抑制药的问世使该症合并消化性溃疡的发病率和病死率都大大降低，从而有效地规避了全胃切除术。现在，胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发的溃疡而是恶性肿瘤的侵袭，资料显示超过50%未经手术切除的胃泌素瘤患者，都死于肿瘤的直接侵袭。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡，防止并发症及控制肿瘤发展。　　1.内科治疗 胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡，治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量，应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h 水平。　　(1)质子泵抑制药：质子泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉　　唑，埃索美拉唑通过与壁细胞的H+-K+ATP 酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持续超过24h，很多患者可每天给药一次。　　胃泌素瘤患者开始治疗时可用奥美拉唑60mg 1 次/d，兰索拉唑45mg 1 次/d，或雷贝拉唑60mg 1 次/d。某些病人治疗初期就需较大剂量，但一旦胃酸分泌被控制，通常可将药物逐渐减量。例如，一个研究中包括37 例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者，近2 年的研究发现近50%的患者可将维持量减至20mg 1 次/d。总之，合并MEN-I 综合征、严重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可将药物安全减量。每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2 周，若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前＞10mmol/h 则必须恢复原剂量。　　(2)H2 受体拮抗药：H2 受体拮抗药的问世，使胃泌素瘤病人的内科治疗成为可能。H2 受体拮抗药可缓解症状，减少酸分泌和治愈溃疡。西咪替丁是第1 个被证明有效的H2 受体拮抗药，可治愈80%～85%的胃泌素瘤病人的溃疡，雷尼替丁和法莫替丁同样有效。治疗本病时，H2 受体拮抗药的用量比普通十二指肠溃疡大得多。为使病人的胃酸分泌减少到满意水平(低于10mmol/h)，每天H2 受体拮抗药的平均用量为：西咪替丁 7.8g(1.2～13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08～0.48g)。H2 受体拮抗药对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物学行为无影响。胃泌素瘤病人对H2 受体拮抗药治疗开始敏感而后耐药者并不少见。经过长期治疗观察，发现50%的病人对H2 受体拮抗药治疗失败，且经H2 受体拮抗药治疗后，其症状控制与否与溃疡治愈或复发无明显相关。因此，有学者建议H2 受体拮抗药或其他制酸剂的使用剂量应使服用下一次制酸剂前1h 的胃酸量低于10mmol/h。H2 受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2 受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效。　　(3)奥曲肽：通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌，天然奥曲肽因半衰期太短而限制了其应用。人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2h，可皮下注射。可降低血清胃泌素浓度16h，降低胃酸分泌18h，其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性，但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者。　　2.外科治疗 手术切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治疗方法，治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡，保护患者免受恶性肿瘤的侵害。术前应作胃泌素瘤的仔细定位和评估，除有手术禁忌证、拒绝手术及有多发肝转移已不可能手术切除者外，其他患者均应行手术治疗。如果手术探查未发现转移灶或转移只限于淋巴结，则患者死于肿瘤转移的可能性不大。肝转移是预后不良的征兆，近20%～30%患者在诊断时已有肝转移，肝转移的患者中有15%限于一叶。有认为肝内转移灶行积极切除临床反应较好，若转移性胃泌素瘤只限于肝一叶，完全切除被认为是安全可行的。转移灶限于肝的患者也可行肝移植术，但是否提高生存率仍未确定。也有报道单个原发于肝脏的胃泌素瘤，通过彻底切除肝肿瘤灶达到治愈。对合并MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手术治疗一直存在争议，有人认为合并MEN-Ⅰ的患者不宜行手术治疗，因为这些肿瘤具有多形性和多中心性。切除胃泌素瘤后既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢复正常。　　3.其他外科情况 普遍接受的观点是合并甲状旁腺功能亢进的MEN-Ⅰ的患者应首先行甲状旁腺切除术。胃泌素瘤患者不考虑部分胃切除，已行胃全切的胃泌素瘤患者应每月肌注维生素B12 和早期口服钙剂及维生素D 以防止骨质疏松及骨软化症，在手术切除肿瘤同时也施行近端胃的迷走神经切断术可以使患者避免术后的药物治疗，这个方法对于那些虽完全切除了肿瘤但仍无法解决高胃酸分泌的患者尤其有价值。多数学者认为在探查手术中应对所有病人施行近端胃迷走神经切断术。在对124 例影像学检查未发现肿瘤转移并施行了手术治疗患者的观察中显示其病死率降低，肿瘤切除术后，随访6.3 年的98 例患者中仅3%出现肝脏转移，相对而言，26 例内科治疗者在8.7 年随访中则有23%发生肿瘤转移，内科治疗组2 例死于转移性胃泌素瘤而手术组则未见直接由肿瘤导致的病人死亡。胃酸分泌在切除胃泌素瘤后不一定恢复正常，这可能是因为术前长期增高的胃泌素及术后残余的过多胃泌素对胃壁细胞的营养作用。有近40%患者仍需延长制酸药治疗以控制手术后的高胃酸分泌，这些病人同样需要监测胃酸分泌情况。彻底切除肿瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常，胃酸分泌也下降，溃疡愈合，腹泻消失，生存期与正常人接近。近40%胃泌素瘤患者可彻底切除肿瘤，不能切除肿瘤的患者长期奥美拉唑治疗也可减少胃酸分泌，减轻溃疡和腹泻症状，并使溃疡愈合。当已开始长期奥美拉唑治疗时不应停药或减量，因为这样有导致肿瘤浸润的潜在可能及造成停药后肿瘤复发。不能手术切除胃泌素瘤而接受了近端胃迷走神经切断术的患者，可能可以减少奥美拉唑剂量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有症状改善，溃疡消失，但多数患者血清胃泌素浓度无变化，仅近1/3 者可有中等度血清胃泌素水平下降，这可能是全胃切除术时切除了位于十二指肠第1 段的胃泌素瘤的原因。胃泌素瘤患者的治疗是一个终生过程，虽然每个病人的病程和监控有个体差异，下面仍先介绍一些程序性的监控方法：在已行明确的胃泌素瘤切除术后，应每年进行例行评估，包括病史及体格检查，空腹血清胃泌素和胃酸分泌测定及胰泌素激发实验。若有进行性空腹胃泌素水平增高则应警惕肿瘤复发。若手术切除肿瘤后第1 年空腹血清胃泌素水平正常，则95%患者3 年空腹血清胃泌素水平也正常，在看似成功切除的胃泌素瘤患者复发病例中，胰泌素激发实验被认为是最佳检测方法，定期的相关影像学检查并不必要，除非空腹血清胃泌素水平增高或胰泌素激发实验阳性。对未能找到或切除或只部分切除的胃泌素瘤患者，除了不需进行胰泌素激发实验以外，监测方法与前相同，这些病人中还应测下一次给药前胃酸分泌率以决定给药剂量。另外，在未能定位肿瘤的胃泌素瘤患者中应进行定期评估，包括每隔2～3 年行影像学检查以图找到肿瘤并行手术切除。　　4.再手术 虽然手术降低了肿瘤转移的发生率和病死率，但只有不到30%的患者能达到长期生物学治愈。对那些复发且能被影像学检查发现的胃泌素瘤患者，再次手术可能有益。例如，在17 例影像学明确的胃泌素瘤患者施行再次手术后，5 例在28 个月的中数随访期中能无病生存，再手术治愈组无死亡病例。　　5.肿瘤转移患者的治疗 肝脏是胃泌素瘤转移最常见的地方，某研究组使用了多种影像学方法检测，发现全部患者中7%有骨转移，31%有肝转移，但骨转移患者全部已有肝转移，骨转移主要累及中轴骨骼(如脊柱和骶骨)，但也可累及其他部位骨骼。奥曲肽（善得定）受体扫描和MRI 是发现这些病变的最佳方法，前者在发现中轴骨骼以外的骨转移灶方面更佳。胃泌素瘤的转移在胃泌素瘤患者中发生率高而且是最常见的死因，至今仍无有效的治疗方法。　　6.化疗 对恶性胃泌素瘤有不同的化疗方案，包括链佐星(链脲霉素)、链佐星(链脲霉素)加5-氟尿嘧啶、或两者合用再加阿霉素。在一个包含胰岛细胞性肿瘤患者的实验中，链左星和阿霉素的联合用药在69%的病人中起效，并显著提高生存率。然而以后对不同病人组作的回顾性分析中，没有证据表明其有这样好的效果。很少有研究评估胃泌素瘤患者全身化疗的疗效，在一个单中心的研究报告中，10 例胃泌素瘤患者接受了5-氟尿嘧啶，阿霉素和链左星的联合治疗，4 例患者达到了预期目标(肿瘤缩小25%)，但中数有效期不超过10 个月，考虑这些不确定的结果和化疗的副作用如骨髓抑制和消化道症状，化疗前应仔细权衡利弊。有报道认为干扰素α对胃肠道神经内分泌肿瘤包括胃泌素瘤有效，而且可使20%～40%患者处于稳定期，但其广泛应用却被其副作用如流感样症候群、疲劳、抑郁等所限制。一些学者提倡早期化疗，而更多的学者则认为只在出现了由肿瘤包块或器官侵蚀引起的症状时才提倡化疗(几乎累及的总是肝脏)。对只累及淋巴结的不化疗。化疗不能减少胃酸分泌，但对缩小肿瘤体积和减轻肿瘤包块压迫或侵袭所引起的症状有一定效果，化疗并不能提高存活率，目前认为干扰素可使25%转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长，但不能缩小肿瘤体积和提高存活率。　　7.肝动脉栓塞法 肝动脉栓塞可作为一种对胰岛细胞性肿瘤肝转移的姑息疗法，它无论在减少激素分泌还是影像学下肿瘤缩小方面都有超过半数的有效率，但其时效短，而且其可能的副作用，包括疼痛、胃肠道反应、肝功能异常等限制了它的使用。　　8.胃泌素瘤患者治疗选择的一般指南 质子泵抑制药因能有效地抑制胃酸分泌，使胃泌素瘤患者的溃疡愈合，因而在病情评估阶段及手术前可以使用；对已不能手术或肿瘤灶无法找到的病人中也应使用。稳定期的患者在病情评估及术前准备时需要使用静脉制酸药时可使用静脉用的H2 受体阻滞药，经过仔细评估定位后，应对每位胃泌素瘤病人施行旨在切除肿瘤的手术探查，除非患者已明确手术无法切除(如肝转移超过一叶时)或患者拒绝手术或有手术禁忌证。在手术中，应辨认肿瘤并将其彻底切除，所有肿瘤累及的淋巴结也应切除，若可以将转移灶安全彻底地切除则也应将肝转移灶切除，全胃切除则无必要。至于合并MEN-Ⅰ综合征的胃泌素瘤患者有无手术必要尚存在争议，但现在已提高的手术成功率提示切除肿瘤手术的价值。在患者所有合并MEN-Ⅰ综合征的一级亲属中都要考虑到肿瘤可能，宜在这类人群中检测空腹胃泌素及作胰泌素激发试验以排除潜在的肿瘤可能。在胃泌素瘤诊断已明确但尽管尽了最大努力也无法定位和切除肿瘤者，患者和医者都面临几种治疗选择，最谨慎的方法是终身制酸药治疗(如奥美拉唑)。在不能或不愿接受终身药物治疗而彻底切除胃泌素瘤又不可能的患者。可考虑胃全切术或近端迷走神经切断术，但或许术后仍要长期服少量制酸药。[编辑本段]预防预后　　预后：本病应用一般的制酸和抗胆碱能药物只能取得暂时的疗效，很难完全治愈。据文献报道经非手术治疗的病人死亡原因约半数是溃疡病的并发症而非死于恶性肿瘤。全胃切除作为择期手术其手术死亡率为5%左右，作为急症手术时其死亡率可高达50%，一般在20%左右。全胃切除术后病人1 年生存率为75%，5 年生存率为55%，10 年生存率为42%，死亡病人中约半数死于肿瘤。有人认为，全胃切除术后有可能使肿瘤生长受到抑制，并可使病人生命延长。在一组证明有转移瘤的243 例中，全胃切除后长期生存者有66%，而手术未作全胃切除者仅为32%。也有人认为，全胃切除术对肿瘤生长并无明显抑制作用，术后仍应用链佐星或5-FU等药物进行治疗。　　预防：目前尚无相关资料。
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胃泌素瘤[编辑本段]疾病别名　　促胃液素瘤,卓-艾综合征,佐-埃二氏综合征,gastrin adenoma[编辑本段]疾病概述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。[编辑本段]疾病分类　　消化内科[编辑本段]疾病描述　　胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织，少见于胰腺外其他组织，且肿瘤较小，故有时肿瘤的准确定位较为困难，但近年来随着B 超、CT 或MRI 诊断技术的提高，为肿瘤的定位创造了良好的条件。如肿瘤无远处转移，肿瘤切除后可达到治愈。[编辑本段]症状体征　　胃泌素瘤病人最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似，但症状呈持续性和进行性，对治疗的反应较差。胃泌素瘤病人上消化道溃疡的分布与普通消化性溃疡相近，大约75%的胃泌素瘤病人溃疡位于十二指肠第1 段，胃溃疡较少见。约有1/2～2/3 的胃泌素瘤是恶性的，胃泌素瘤恶性程度最可靠指标是他们的生物学行为，即肿瘤是否有转移，而组织学改变与生物学活性则无明显联系。恶性胃泌素瘤通常为无痛性，生长缓慢。但是，有一小部分胃泌素瘤病人的肿瘤生长迅速且较早发生广泛性转移，可转移到局部淋巴结、肝、脾、骨、纵隔、腹膜表面和皮肤。十二指肠胃泌素瘤通常转移到局部淋巴结，较少转移到肝脏。前瞻性研究表明，淋巴结转移与肝脏转移的胃泌素瘤病人的临床过程存在差异。手术发现仅有局部淋巴结转移而肝脏无转移的病人很少因肿瘤侵袭导致死亡，其存活期常达到或超过25 年无肿瘤进展倾向。事实上，淋巴结转移的胃泌素瘤病人和手术未发现肿瘤的病人临床过程相似。相反，有肝转移的病人预期寿命明显缩短，平均约为8年，常因肿瘤渐进性生长而导致肝功能衰竭。　　有转移的胃泌素瘤病人血清HCG 以及α、β亚单位水平常增加。20%的恶性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平增加，有广泛转移的胃泌素瘤病人α-HCG 水平显著增加，而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平无增高。　　胃泌素瘤病人溃疡常单发但也可多发。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤溃疡可位于十二指肠的第2、3 或第4 部，甚至见于空肠。一组回顾性调查显示，14%的溃疡位于十二指肠第1 部远端，11%位于空肠。胃泌素瘤病人溃疡常中等大或较小(直径小于10mm)，但少数溃疡较大，直径超过20mm。手术后易于发生吻合口近端或远端溃疡，且常伴发严重并发症如出血和(或)穿孔。胃泌素瘤病人可发生反流性食管炎、食管溃疡和食管狭窄。由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病较多见且严重。　　1/3 以上的胃泌素瘤病人出现腹泻，且可先于消化性溃疡症状8 年之久。大约有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病。腹泻主要是由于上消化道中大量的盐酸引起。通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻。循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收，尤其是血管中过高的胃泌素可增加肠道分泌K+及减少空肠对水、钠的吸收，这些都可导致腹泻。普通十二指肠溃疡病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常，他们通常不发生腹泻。这也是该理论的支持依据。少数胃泌素瘤病人出现脂肪泻。引起脂肪泻的机制与下列因素有关：　　1.脂肪酶极易被上段小肠的大量盐酸酸化，发生不可逆变性而失活。脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成甘油二酯、单酸甘油酯和脂肪酸，造成脂肪吸收障碍。　　2.小肠内的低pH 使得某些初级胆酸不能溶解，脂质微团形成减少，而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。胃泌素瘤病人可能有维生素B12 吸收不良，这与内因子无关，虽然胃分泌内因子的功能正常，但小肠内低pH 却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能，当肠腔pH 调整到7 时，此功能则重新恢复。[编辑本段]疾病病因　　胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1 细胞。[编辑本段]病理生理　　1.胃泌素 胃泌素瘤和胃窦黏膜中具有生物活性的胃泌素主要为17 肽胃泌素(G17)，而胃泌素瘤病人血中的胃泌素则具有含34 个氨基酸的较大构型(G34)，健康人和一般消化性溃疡病人血循环中的胃泌素亦为此种类型。胃泌素瘤病人和正常人血清中存在着含硫(胃泌素Ⅱ)和无硫(胃泌素Ⅰ)两种构型，本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指肠溃疡和胃溃疡病人及正常人(占37%)高。有证据表明，利用多肽区域特异性胃泌素抗体检测发现，转移性胃泌素瘤病人血清中G17 胃泌素氨基末端与羧基末端免疫活性之比较正常人及非转移性胃泌素瘤患者高。除了G17 和G34，胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中还有其他分子量较小和较大的胃泌素，包括胃泌素组分1，是一种比G34 稍大的构型，另外2 种是分子较小的片段，即G17 氨基末端的1～13 片段和羧基末端14 肽酰胺(微胃泌素)，前者无生物活性，而后者具有G17 一样的免疫原性和生物活性。胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可发现高浓度的未经剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前体。此外，胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可存在大量的甘氨酸延伸型无生物活性的胃泌素和前胃泌素，它们组成某些胃泌素瘤病人主要组织和血液循环中免疫原性胃泌素。胃泌素瘤病人胃壁细胞总数显著增加，估计至少是正常人的3.6 倍，为普通十二指肠溃疡病人的2.3 倍。高胃泌素血症对壁细胞营养作用促使壁细胞总数增加，进而增强了胃分泌盐酸的能力。胃泌素瘤病人胃壁嗜铬细胞增生和嗜铬细胞构成的小的多中心非侵袭性胃类癌，可能代表了血循环高水平胃泌素对这类细胞的直接营养效应。　　2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤最常见的部位在胰腺。与早期认识不同，胰腺胃泌素瘤最常见于胰头而非胰尾。胃泌素瘤也可见于脾门、胃或肝脏。在某些罕见病例，胃泌素瘤可位于胰腺周围和肠系膜淋巴结。胃泌素瘤通常较小，但变异很大，直径大小在0.1～20cm 之间，至少有一半病例胃泌素瘤是多发的。最近的研究表明2/3 的胃泌素瘤病人有胰腺外胃泌素瘤。胰外胃泌素瘤最常见于十二指肠壁。越来越多证据表明胃泌素瘤好发于十二指肠，至少和位于胰腺一样常见。十二指肠壁胃泌素瘤通常位于十二指肠的第1 段或第2 段，主要位于黏膜下，内镜检查或手术探查时易于遗漏。大约50%的十二指肠胃泌素瘤是单发的，直径可达15mm 或小至1mm。若胃泌素瘤只见于淋巴结组织，则难以确定该处肿瘤是原发还是转移来的。然而，有证据表明，那些孤立的淋巴结胃泌素瘤和手术未发现的隐性胃泌素瘤，常为十二指肠壁胃泌素瘤的转移灶。　　胃泌素瘤可在手术时直接发现，但大多数难以定位或根本无法定位。根据研究资料，大约90%的胃泌素瘤位于称为胃泌素三角的解剖学三角，即上端位于胆囊和胆总管的连接处，下端位于十二指肠第2 和第3 部连接处，中间为胰腺颈和体的连接处(图1)。胃泌素瘤偶可位于卵巢，亦可导致胃泌素瘤。　　3.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤 许多研究估计20%～60%的胃泌素瘤病人有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤(mutiple endocrine neoplasia typeⅠ，MEN-Ⅰ)，包括甲状旁腺、胰岛和垂体腺体增生或肿瘤形成，多发性Ⅰ型内分泌肿瘤为高外显率的常染色体基因异常，该基因位于11 号染色体。可能所有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人都累及3 个器官(甲状旁腺、胰岛和垂体)，但并非总有激素过多的临床表现。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人中90%～100%存在甲状旁腺功能亢进，通常由甲状旁腺增生所致。几乎所有的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人都存在垂体腺瘤，通常为催乳素细胞瘤，但只有30%病人产生症状。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人垂体肿瘤通常是孤立的。大约50%～80%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人临床表现为胰岛细胞肿瘤，而且这些胰岛细胞肿瘤几乎总是多发性或多灶性，可位于胰腺或其他部位。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胰腺肿瘤常包含分泌高血糖素、胰多肽、胰岛素或生长抑素的细胞。随着年龄增长，有甲状旁腺功能亢进的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人通常发展为胃泌素瘤。　　4.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤中的胃泌素瘤 超过60%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤患者有胃泌素瘤或血清胃泌素浓度的升高，其甲旁亢的临床证据常在胃泌素瘤临床表现出现后才证实，合并多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤常具有胰腺外、多发和多中心的组织学特点。近半数伴多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤为恶性，这与散发性胃泌素瘤相同。几乎全部多发性Ⅰ型内分泌肿瘤都合并胰腺多发性肿瘤，且多数不是胃泌素瘤，少数多发性Ⅰ型内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤患者报告有胃体部进展性嗜铬细胞类癌，而散发性胃泌素瘤患者则罕见报道。嗜铬细胞类癌是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的肿瘤表现还是高胃泌素对嗜铬细胞增生的营养作用，目前尚未明确。[编辑本段]诊断检查　　诊断：胃泌素瘤尤其原发性胃泌素瘤的临床表现与普通溃疡难以区分，但有一些临床情况却可以高度提示胃泌素瘤的诊断：十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并泌尿系统结石；无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或两者具备。　　实验室检查：　　1.胃酸分泌测定 大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率＞15mmol/h，并可高达150mmol/h。有人认为比较基础胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量对诊断胃泌素瘤有用，但普通溃疡患者甚至一些正常人有时也会有高泌酸率，而1/2～2/3 的胃泌素瘤病人的基础泌酸量也低于最大泌酸量的60%，因此其价值仍可疑。目前不少医疗机构已不再使用这一技术，一些其他的诊断手段已基本取代了这项试验。　　2.胃泌素测定 诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml(或更少)，高限为100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有时可高至45 万pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时(＞1000pg/ml)，胃泌素瘤的诊断即可成立。有报道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平＞1500pg/ml 时应高度怀疑其是转移性胃泌素瘤。若过去或现在有高胃泌素血症或泌尿系结石病史、不明原因的腹泻、多发性溃疡或发生在十二指肠远端或空肠溃疡的患者疑诊胃泌素瘤时，应检测其血清胃泌素水平；对同时合并有内分泌疾病家族史，尤其是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤综合征、手术后复发溃疡、经药物治疗溃疡症状不能改善的患者也应作此项检测。应引起重视的是一些导致胃酸分泌减少的疾病也可引起血清胃泌素增加，如恶性贫血。恶性贫血患者与胃泌素瘤患者血清胃泌素相当，但恶性贫血患者胃内容物pH 值即使在最大刺激下也不会小于6。在恶性贫血患者中灌注0.1mmol/L盐酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常，这有助于与胃泌素瘤鉴别。　　其他辅助检查：　　1.X 线钡餐检查 放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值，胃皱襞常明显突起且胃内含有大量液体，但类似的大胃皱襞亦见于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸润性疾病。胃泌素瘤其他的X 线征象包括：整个十二指肠和部分空肠的黏膜皱襞变厚增宽，十二指肠扩张，小肠襻彼此分开，小肠腔内存在大量液体，造成钡剂不规则絮状沉淀。上消化道钡餐检查一般不能显示胰腺胃泌素瘤，但常可发现突出于十二指肠壁的肿瘤。　　2.激发试验 几个胃泌素激发试验已经用于诊断胃泌素瘤，这些试验对血清胃泌素增高不明显的病人价值最大。如病人临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150～1000pg/}