吴星娆& 叶岚& 郑洁& 艾毅钦（通讯作者）
　　（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院放射肿瘤治疗中心& 云南& 昆明 650118）
　　【摘要】 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是严重影响妇女身心健康，威胁妇女生命的重要疾病之一[1]。我国每年新发宫颈癌病例13.5万，约占全球发病数量的1/3，为我国妇科恶性肿瘤第一位[2]。宫颈癌根治术后的治疗受分期及危险因素的影响。对于分期早，如IA1期没有危险因素的患者，可以选择观察，但此类患者极少；大部分术后患者具有中危或高危因素，需要进一步治疗，中危因素即参照2015年指南Sedlis标准（肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗。本文就宫颈癌术后辅助放化疗的研究做一综述。
　　【关键词】 宫颈癌; 术后; 同步放化疗; 放疗
　　【中图分类号】R730.5&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-03
　　Research progress of postoperative radiotherapy and chemotherapy in cervical cancer
　　Wu& Xingrao, Ye lan,Zheng jie,Ai Yiqing. The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Provincial Cancer Hospital Radiation Oncology Treatment Center， Kunming 650118,China
　　【Abstract】Cervical cancer is not only the most common malignant tumor in gynecology, but also one of the important disease which threat to women's physical and mental health. With the improvement of diagnoses and treatment, and people&s awareness, more and more cervical cancer patients get the chance of operation. How to improve the curative effect and postoperative treatment become a concern. Curative effects of radical therapy after operation is associated with stage and risk factors of cervical cancer. In early stage, such as FIGO stage IA1 with no risk factors , patients can be observed, most of the postoperative patients with intermediate or high risk factors need to further treatment . Patients with intermediate risk factors need to pelvic external beam radiotherapy after surgery according to the 2015 guide sedlis standard (larger tumors, invasion of cervical matter, lymph vascular space). Risk factors include: ①local tumor size (diameter & 4cm); ② cervical deep myometrial invasion &1/3; ③pelvic or para aortic l ④ resection margin positive,⑤ para⑥ pathological grade in the grade III;⑦lymph vas ⑧the special pathological types (gland carcinoma, clear cell carcinoma, small cell cancer). Studies have shown that postoperative cervical cancer patients with risk factors for recurrence metastasis rate was significantly higher than that of no risk factors [3-9]; Adjuvant treatment after operation with& high risk factors can effectively reduce the local recurrence rate, improve the total curative effect and improve the patient's prognosis.In the article we make a revist of adjuvant radiotherapy and chemotherapy on postoperative cervical cancer .
　　【Key words】C Post-Concurre Radiotherapy
　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是严重影响妇女身心健康，威胁妇女生命的重要疾病之一[1]。我国每年新发宫颈癌病例13.5万，约占全球发病数量的1/3，为我国妇科恶性肿瘤第一位[2]。可喜的是随着普查的开展和治疗手段的提高，以及民众对宫颈癌意识的增强，更多的宫颈癌患者获得了手术机会。而术后如何治疗提高疗效成为关注的问题。
　　宫颈癌根治术后的治疗受分期及危险因素的影响。对于分期早，如IA1期没有危险因素的患者，可以选择观察，但此类患者极少；大部分术后患者具有中危或高危因素，需要进一步治疗，中危因素即参照2015年指南Sedlis标准（肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗。高危因素包括； ①局部肿瘤体积大(直径＞ 4cm)； ②宫颈深肌层浸润（&1/3）； ③盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；④手术切缘阳性； ⑤宫旁浸润; ⑥病理分级为Ⅲ级; ⑦淋巴血管间隙受侵(LVSI) ； ⑧特殊病理类型(腺癌、透明细胞癌、小细胞癌等)。研究显示宫颈癌术后具有高危因素者复发转移率明显高于无高危因素者［3-9］；术后存在高危因素的患者行辅助治疗可有效降低局部复发率，提高总体疗效，改善患者的预后。本文就宫颈癌术后辅助放化疗的研究做一综述。
　　1.术后不同治疗方式的影响
　　1.1 单纯放疗
　　对于年龄大，体弱，不能耐受化疗者可单纯放疗。术后放疗目前广泛应用于具有中高危因素的患者，术后辅予全盆腔照射比单用手术治疗者减少局部复发率并改善无瘤存活率。放疗剂量46-50Gy/23～25次，2000年后辅以后装治疗发现可以提高中高危因素的患者的无疾病复发率[10]。
　　1.2 术后同步放化疗
　　术后同步放化疗的疗效Fabrini MG等［11］分析了1999年到2008年的51例IB期具有高危因素的患者，术后辅以同期放化疗。2年和5年的无疾病生存率分别是88.1% and 74.9%，2年和5年的总生存率分别为91.8% 和82.0%。研究显示Ⅰb 期的宫颈癌患者，在术后病理提示有高危因素时辅助放化疗，能得到满意的临床疗效。Ryu SY等［12］分析了从2000年6月到5例的有中危因素的子宫颈癌患者，34例术后无进一步治疗，49例术后放疗，89例术后同期放化疗，研究得出宫颈癌术后存在中危因素时，术后辅助放化疗比单用放疗有更好的疗效和相同的毒副反应。黄敏[13]等探讨不同治疗方式对IB期子宫颈癌的临床疗效。方法:回顾性分析1197例子宫颈癌患者的临床资料,比较不同治疗方式对预后的影响。结果:全部患者的5年总生存率为79.1%(947/1197),单纯手术5年生存率为83.7%(701/838)；IB1与 IB2期差异无统计学意义(P&0.05);术后放疗或化疗5年生存率为65.3%(186/285)。IB1期与IB2期差异无统计学意义(P&0.05);术后同步放化疗5年生存率为81.1%(60/74),其中IB1期88.2%(15/17),IB2期78.9%(45/57),差异有统计学意义(P&0.05)；高分化者5年生存率为100%(67/67),与中分化者的81.7%(602/755)及低分化者的70.1%(298/375)比较,差异均有统计学意义,（P=0.000);中分化与低分化比较差异亦有统计学意义(P=0.000)。子宫颈间质浸润&2/3者5年生存率为71.9%(559/778),&2/3者为92.6%(388/419),差异有统计学意义(P=0.000)。淋巴结转移阳性者5年生存率为57.7%(131/227),阴性者为84.1%(816/970),差异有统计学意义(P=0.000)。鳞状细胞癌者5年生存率为81.0%(921/1137),与腺癌者的36.2%(17/47)及鳞腺癌者的69.2%(9/13)比较,差异均有统计学意义(P=0.000),腺癌与鳞腺癌比较差异亦有统计学意义(P=0.000)。
结论:术后同步放化疗对有高危因素子宫颈癌患者的疗效可以肯定。
　　2.术后化疗方案
　　目前国内外对于同步放化疗的研究，缺乏统一的标准和共识；目前公认最有效的方案是以铂类为基础的周疗方案。以铂类为基础的化疗方案: ①顺铂单药的周化疗应用最广泛；②FP 方案( 氟尿嘧啶+ 顺铂); ③TC方案( 卡铂+ 紫杉醇); ④TP 方案( 紫杉醇+ 顺铂); ⑤顺铂( DDP) + 亚叶酸钙( CF) + 氟尿嘧啶( 5-Fu)。与顺铂比较，奈达铂消化道反应轻，神经毒性和肾毒性较小，因而奈达铂近年来也被用作术后同步放化疗。常用的方案有: ①奈达铂单药周化疗；②TP方案( 紫杉醇+ 奈达铂) [14]。
　　3.宫颈癌术后放疗方式：
　　普通放疗的标准野常用二野(F) 用0&和180&对穿照射，或常规四野(4F) 用0&、180&、90&、270&盒式照射，辅以后装治疗12Gy/2次。随着计算机技术及影像技术的发展，常规的两野和四野盒式放疗由于严重的不良反应已经逐渐被三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3DCＲT) 和调强放疗( intensity-modulated radiation therapy，IMＲT) 所取代。3DCＲT，IMＲT能提供更好的适合计划靶区( planning target volume，PTV)的剂量曲线图，不仅能够使照射剂量的分布与肿瘤形状基本一致，还能使靶区的剂量分布更为优化合理，减少靶区周围正常组织不必要的照射。Chen LA[15]等报道了三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3DCＲT) 和调强放疗(intensity-modulated radiation therapy，IMＲT)在早期子宫颈癌术后的比较研究：从2000年到2012年，80例子宫颈癌术后的患者，46例接受了3DCＲT治疗，34例接受了IMＲT治疗。两组在复发率和生存率方面没有区别。但IMＲT组较3DCＲT降低了胃肠道和泌尿生殖道的毒副反应(HR 0.43, p=0.04)，而治疗成本增加。夏怡[16]等对比了宫颈癌术后适形调强放疗与三维适形放疗同步化疗的疗效:收集2005年7月&2010年11月在复旦大学附属肿瘤医院放疗科治疗的61例早期宫颈癌术后高危和中危患者行术后辅助放疗联合化疗，每周顺铂25 mg/m2同步化疗，26例行三维适形放疗(threedimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)，35例行IMRT，放疗剂量45～50.4 Gy。两组患者的病理类型和FIGO分期差异无统计学意义(P&0.05)。结果：所有患者1、3年的总生存率分别为100%和95.1%。1年的局控率IMRT与3D-CRT分别为94%和92%(P=0.01)，急性消化系统不良反应，IMRT与3D-CRT发生率分别为42.9%和80.9%(P=0.005)，泌尿道系统不良反应IMRT与3D-CRT发生率分别为28.6%和57.7%(P=0.034)。在血液系统不良反应的发生率方面，IMRT较3D-CRT有明显的优势(P=0.006)。结论：IMRT与3D-CRT相比，虽然局部控制率相似，但急性不良反应发生率较低。
　　总之，合理规范的术后辅助治疗可以提高可手术的子宫颈癌的局部控制率，降低复发率，提高生存率，对于具有高危因素的患者，同步放化疗仍然是标准治疗。肿瘤的病理类型、分化程度、间质浸润和淋巴结转移是影响预后的主要因素。
　　【参考文献】
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　　[14]杨霞，李玉芝.宫颈癌术后辅助放化疗的研究进展. 中华全科医学 ）.
　　[15] Chen LA, Kim J, Boucher K.et,al. Toxicity and cost-effectiveness analysis of intensity modulated radiation therapy versus 3-dimensional conformal radiation therapy for postoperative treatment of gynecologic cancers.Gynecol Oncol. ):521-528.
　　[16] 夏怡,李云海,赵森. 宫颈癌术后适形调强放疗与三维适形放疗同步化疗的对比研究.《中国癌症杂志》）143-148.
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宫颈癌手术后需要放疗吗？
匿名用户&&&&
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病情描述：
我妈妈确诊了宫颈癌并且进行了手术，手术后化验结果有转移到淋巴，医生说要进行放疗，如果进行了放疗后还要化疗吗？放疗一般要做几次？一次多长时间？
病情分析：
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病情分析：
宫颈癌的治疗以手术为首选,术后应该根据手术情况考虑是否采取放化疗.
指导意见：
由于患者年龄较大,放化疗的同时可以配合中药汤剂的治疗,可以缓解放化疗的副反应,增加放化疗敏感性,有利于提高生活质量,缓解临床症状.
病情分析：
宫颈癌术后有转移，是需要化疗的，可能杀死血液中残留的癌细胞
指导意见：
宫颈癌病理分型如果是鳞癌，对放疗是很敏感的，应该放疗
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宫颈癌的放疗原则 | 肿瘤学手册
外照射放疗（EBRT）● 采用计算机断层扫描（CT）定位的治疗计划和适形设野被视为EBRT的标准。MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的最佳影像检查方式。对于未行手术分期的患者，PET扫描有助于明确照射的淋巴结范围。● EBRT的靶区应当包括可见病灶（如果存在）、宫旁组织、宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道边缘（至少3 cm）、骶前淋巴结，和其他存在风险的淋巴结区。对于手术或放射影像学检查淋巴结阴性的患者，放疗靶区应包括髂外、髂内和闭孔淋巴结区。对于被视为存在淋巴结受累高风险的患者（例如，较大肿瘤，或可疑/确定的下部真骨盆的淋巴结转移），放疗靶区应扩大至包括髂总淋巴结区。对于已证实髂总和/或主动脉旁淋巴结受累者，则需要盆腔和主动脉旁延伸野的放疗，上达肾血管水平（甚或更高，视受累淋巴结分布而定）。● 镜下淋巴结受累需要的EBRT剂量约为45 Gy（常规分割，1.8~2.0 Gy/d），对于小体积肉眼可见未切除淋巴结区域可考虑高适形下10~15 Gy的加量。对于绝大部分接受EBRT治疗宫颈癌的患者，在EBRT期间给予含顺铂（或者单用顺铂，或者顺铂+5-氟尿嘧啶）的同步化疗。近距离放疗● 对所有子宫完整的宫颈癌患者来说，近距离放疗是治疗中至关重要的组成部分。通常通过腔内途径，采用宫腔内管和阴道施源器实施。根据患者和肿瘤的解剖情况，未行手术切除的宫颈癌患者近距离放疗的阴道放射源可采用卵圆体、环或者圆柱体（与宫腔内管联合使用）。当与EBRT联合时，近距离放疗通常于治疗后期阶段启用，此时原发肿瘤已发生充分消退，可以满足近距离放疗仪器几何外形要求。对于严格选择的极早期（即，IA2期）患者，单用近距离放疗不加外照射，可作为一种治疗选择。● 对于由于肿瘤外形导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；然而，这种组织间插植近距离放疗只允许由具有一定经验的专家在相应医院内个体化实施。● 对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性者），可采用阴道圆柱体近距离放疗作为EBRT的辅助。设定放疗剂量的注意事项● 最常用的近距离放疗传统剂量参数所采用的系统包括了明确指出的A点剂量，并整合了基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和剂量分布”的具体指南。同时计算标准化的B点、膀胱和直肠位点的剂量。目前的三维影像技术指导下的近距离放疗致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖，同时有可能减少对邻近的膀胱、直肠和肠道脏器的剂量[1]。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分不断开展的临床实践，均基于A点剂量系统[2]。相对于A点剂量系统推荐剂量，通过影像技术指导下的近距离放疗来改进剂量设定的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。● NCCN指南TM给出的A点剂量推荐是基于传统的并已被广泛证实了的剂量分割及低剂量率近距离治疗依据之上的。在这些指南所提供的剂量推荐中，对于EBRT，剂量分割为1.8~2.0 Gy/d；对于近距离放疗，A点剂量设定为一个40~70 cGy/h的低剂量率（LDR）。应用高剂量率（HDR）近距离放疗的临床医生应当依据线性二次型方程来把HDR A点名义剂量转化成生物等效LDR A点剂量（http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。当与EBRT联合时，有多种近距离治疗方案可用。然而，最常用的HDR方法之一为5次插入宫腔内管和阴道施源器，每次给出6 Gy的名义剂量至A点。于是，30 Gy的HDR A点名义剂量被分割为5次照射，这被普遍认可为等同于采用低剂量率近距离放疗时A点（代表肿瘤所受剂量）40 Gy的剂量。完整宫颈癌的根治性放疗● 对于子宫完整的宫颈癌患者（即未接受过手术的患者）来说，针对原发肿瘤和处于转移风险中的区域淋巴系统的常规治疗方案为根治性EBRT，剂量约为45 Gy（40~50 Gy）。EBRT的靶区需依照由手术或放射影像学确定的（如前所述）淋巴结状态而定。原发宫颈肿瘤采用近距离放疗加量照射，对A点行30~40 Gy（LDR的等效剂量）的额外照射，A点总剂量（如指南所推荐）达80 Gy（小体积宫颈肿瘤）至85 Gy或更高（大体积宫颈肿瘤）。可对肉眼可见的残余淋巴结进行评估，追加10~15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积（见讨论）。子宫切除术后的辅助放疗● 初始子宫切除术后，如存在1个或更多的病理风险因素则提示有必要进行辅助放疗。至少要包括如下范围：3~4 cm的阴道残端，宫旁组织，最近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结）。对于确定为淋巴转移的区域，放射野的上界需要适当延伸（如前所述）。通常推荐为标准分割的40~50 Gy的剂量。可对肉眼可见残余淋巴结进行评估，追加10~15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积（见讨论）。术中放疗（IORT）● IORT是一项在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立的未切除残余灶给予单次、精确定位放疗的专业技术[3]。尤其适用于在既往放疗野内发生复发病灶的患者。在IORT过程中，可以把所覆盖的正常组织（如肠或其他内脏）人工移位以避开放疗野。IORT通常通过不同型号（配合手术确定的放疗野）的限光筒引入的电子束完成，这样就进一步限制了放射野的范围和深度，以避开周围正常组织结构。讨论放疗放疗是宫颈癌治疗中的常用手段，其或者用于不能手术的完整宫颈癌患者（如，对局部晚期或不宜手术患者的根治性治疗），或者用于根治性子宫切除术后（即，辅助放疗）存在一个或多个病理危险因素（如，淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性、肿瘤体积大、间质浸润深、LVSI）的患者。NCCN指南流程图中给出了大致的放疗剂量推荐，在放疗的原则章节中已行详述（见CERV-A）。这些放疗剂量不应该被解释为独立的推荐，因为放疗技术和临床判断是构成一项恰当的治疗方案的必要组成部分。对IB2、IIA2期或晚期患者，推荐通过盆腹腔影像学检查（CT、MRI或PET-CT扫描）精确描述原发肿瘤的体积和淋巴结引流区状况来作出更适宜的肿瘤分期。现代影像学检查必须与仔细评价临床表现相结合，以确定肿瘤侵及的范围，尤其是阴道或宫旁扩散。放射治疗计划影像技术、计算机治疗计划制定系统、直线加速器技术的进步，使更精确地实施盆腔放射剂量成为可能。然而，剂量实施的物理精确性必须与对肿瘤范围、潜在的扩散途径、局部-区域复发历史模式的清晰了解相配合，以避免靶区遗漏。采用CT定位适形设野和剂量计算的放疗计划被认为是外照射的标准。对所有子宫完整的宫颈癌患者来说，近距离放疗是治疗中至关重要的组成部分，通常在综合治疗计划中与外照射相联合。对于局部晚期肿瘤患者，为使肿瘤缩小后进行满意的腔内放疗，常常必须先对全盆腔进行40 Gy的初始照射。低剂量率腔内照射下，对于小肿瘤，目前推荐的近距离放疗和外照射的A点总剂量至少为80 Gy，较大肿瘤为85 Gy或更高。对肿瘤侵及阴道下1/3的患者，治疗范围应该包括腹股沟淋巴结。对隐匿性或肉眼可见的腹主动脉旁淋巴结转移灶进行延伸野放疗时，制定计划应该认真仔细，以保证足够的实施剂量（显微镜下病变：45 Gy），并且保证不超出肠道、脊髓或肾脏的耐受量[153]。放射靶区和照射剂量的大致推荐已在流程图中讨论（见CERV-A）。调强放疗（IMRT）的应用目前已越来越广泛，但有关靶区勾画、患者和靶区的固定、靶区变形以及位置的重复性等方面的问题仍待验证[154-158] 。有几项前瞻性多中心临床试验继续对IMRT在宫颈癌中的作用进行积极探讨。几项回顾性分析已经发现延长治疗时间对患者转归有不利影响[159-163]。总治疗时间超过6~8周者，每额外增加1天，就可以使盆腔控制和原因特异性生存期缩短约0.5%~1%。因此，虽然尚未进行相关的前瞻性随机试验，人们还是普遍认为应该及时（小于8周）完成全部放疗（包括外照射和近距离放疗）；放疗延迟和间歇也应尽可能避免。关于正常组织应考虑的事项宫颈癌放疗计划的制定必须要顾及对周围重要脏器的潜在影响，如直肠、膀胱、乙状结肠、小肠和骨。接受放疗的大多数患者会出现某种程度的急性期反应（即，腹泻、膀胱刺激、乏力），而同步化疗通常会使这些反应加重。然而，急性期反应常常可为药物或支持治疗控制，并一般会在放疗结束后很快消失。意义更为重要的晚期反应（即，梗阻、纤维化/坏死、或瘘管）的发生风险与照射野、总剂量、分次剂量、以及受辐照的正常组织本身固有的放疗敏感性相关[153]。应该仔细地遮挡以在尽可能减少正常组织放射曝露的同时保证肿瘤受照不受影响，这对于获得最佳的治疗结果非常关键。另外，患者自身的身体状况（即，炎性肠病、胶原血管病、多次腹/盆腔手术、盆腔炎性疾病史、糖尿病）会影响放疗剂量和放射靶区的确定。对于大多数患者来说，一般认为全盆腔可耐受45~50 Gy的外照射剂量。宫旁肉眼可见病灶或未切除的淋巴结使用紧扣靶区的外照射补量可使能耐受的剂量达60~65 Gy。腔内近距离照射补量需注意施源器在宫内的正确放置，并要顶住宫颈和阴道顶，同时正确放置充填物，以最大限度地推开膀胱和直肠。
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