专家探讨转移性去势抵抗性前列腺癌新疗法
日 13:45　来源：中国新闻网
前列腺癌高发趋势及前沿治疗媒体沟通会在北京举行，图为与会医疗专家接受采访。图为中华医学会北京泌尿外科分会主任委员、北京协和医院泌尿外科主任李汉忠介绍中国的前列腺癌发病情况。
　　中新北京网5月5日电 (记者 张素)来自中华医学会北京泌尿外科分会、天津泌尿外科分会的医疗专家，在北京举行了“泽被生命，创造可能”前列腺癌高发趋势及前沿治疗媒体沟通会，探讨晚期前列腺癌创新的治疗方案，呼吁大众增加对日益攀升的前列腺癌发病率的关注。
　　中华医学会北京泌尿外科分会主任委员、北京协和医院泌尿外科主任李汉忠介绍，前列腺癌是全球范围内男性中第二位最常见的癌症，2012年新诊断的前列腺癌患者为110万，约占新增癌症病例总数的15%。
　　“近10年来，我国前列腺癌发病率呈现高发趋势，大城市更成为前列腺癌发病率的‘重灾区’”，他援引来自北京卫生局的数据，称北京市前列腺癌发病率由2001年的5.53/10万上升至2010年的16.62/10万。
　　中华医学会天津泌尿外科分会主任委员、天津医科大学第二医院院长徐勇指出，前列腺癌早期不易被发现，通常确诊时病情已发展至晚期，主要症状表现为尿血、尿痛及骨痛。
　　“晚期前列腺癌最主要的治疗方法是内分泌治疗，也叫雄激素阻断治疗。在前列腺癌中，雄激素能够促进肿瘤生长，而雄激素阻断治疗通过降低雄性激素水平从而延缓疾病的进展”，徐勇说，“疗法虽然具有一定疗效，但是因为大多数前列腺癌细胞会演变成性激素非依赖型，所以大部分患者的病情缓解仅能维持1.5年到4年”。
　　北京大学第一医院泌尿外科主任周利群指出，转移性去势抵抗性前列腺癌一直是晚期前列腺癌治疗的难点。数据显示，转移性去势抵抗性前列腺癌患者的生存期通常小于2年。“国际研究提示，雄激素水平进一步降低，患者的生存期可进一步延长。因此，全面阻断睾丸、肾上腺和肿瘤本身合成的雄激素，已成为前列腺癌治疗的新思路”。
　　李汉忠介绍，新一代的抗雄激素治疗药物已在国外上市并得到广泛应用，而临床数据表明，该药物能有效延长患者总生存时间、改善他们的生活质量。这些新药物将被陆续引入中国。
　　西安杨森制药有限公司总裁凯撒(CesarRodriguez)与会，他表示，愿与中国医疗专家一同改进中国前列腺癌患者的治疗效果。(完)
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去势抵抗性前列腺癌药物治疗的新进展
　　前列腺癌是一种雄激素依赖性恶性肿瘤,雄激素去除是晚期前列腺癌的一线治疗方法,虽然初期疗效肯定,但经过18~20个月,疾病即进展为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostatecancer, CRPC),中位生存期只有1~2年。此时传统的雄激素去势(/)的作用已十分有限。2004年以前,CRPC治疗领域发展缓慢,对于CRPC多采用化疗和放疗手段。自2004年以来,CRPC治疗领域发展迅速,一些新的治疗方法和手段逐步进入临床验证或使用,部分药物已获得(/article/11/)批准在国外上市,这大大增加了CRPC治疗的选择,同时也带来了新的挑战。相信不久的将来这些药物也会进入我们的使用范围,本文对这些药物进行了相关的介绍和对比,使大家能更好地了解这些药物,以便在今后的治疗过程中结合患者的自身情况做更好的选择。&　　一、化疗药物的进展&　　目前治疗前列腺癌的主要药物是多西他赛,主要作用于肿瘤细胞微管,通过阻碍细胞有丝分裂,进而引起细胞凋亡。一项多中心的栿期临床(/sell/24/)证实其对CRPC患者有一定的疗效。但是由于遗传或获得性耐药,部分患者治疗无效,部分患者初始治疗有效,但疾病终将进展。如今新上市的卡巴他赛是新一代半(/article/8/)的紫杉烷类药物,临床前研究显示其对多西他赛耐药的肿瘤细胞和肿瘤模型均有活性。基于TROPIC的研究结果同时显示,卡巴他赛+泼尼松方案可以延长以多西他赛为基础方案治疗期间和治疗后出现疾病进展的CRPC患者的生存期,FDA批准卡巴他赛用于多西他赛治疗后疾病进展的CRPC患者。虽然卡巴他赛加泼尼松方案有较好的疗效,但是此方案的毒副作用也较严重。目前该药物的较严重毒副作用主要表现为中性粒细胞的减少,因此对该药的应用需要临床医师慎重考虑风险效应比。&　　二、内分泌治疗药物的进展&　　过去CRPC被认为对雄激素不依赖,但有研究证据表明,在血清睾酮达到去势水平的情况下,前列腺癌组织中的雄激素浓度仍有低水平的维持,足够激活雄激素受体(androgen receptor, AR)介导的信号转导途径和相关基因的表达。因为该阶段多数肿瘤仍依赖AR信号转导途径生长,故称之为雄激素非依赖性前列腺癌是不恰当的。以往,在雄激素去势治疗后前列腺组织中残余的雄激素被认为是来自肾上腺雄激素的吸收和转化,人们倾向于使用酮康唑来抑制细胞色素P450 14&脱甲基酶的作用进而有效控制肾上腺来源的睾酮生成。然而,近几年的最新研究显示,CRPC的转移癌灶能利用胆固醇或类固醇前体进行自身的雄激素生物合成。前列腺癌雄激素的重新合成可能存在两条途径。CYP-17A是雄激素合成途径中的一个关键酶,能够把孕烯醇酮和孕酮转化为弱雄激素脱氢表雄酮和雄烯二酮,在两条可能存在的途径中发挥重要的催化作用。阿比特龙是一种孕烯醇酮衍生物,是CYP-17A的一种选择性、高亲和性、不可逆抑制剂。醋酸阿比特龙能够提高口服生物利用度。醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗多西他赛治疗后CRPC患者的多中心II期研究也显示出了显著的疗效。近期报道的III期临床试验中观察了1195例多西紫杉醇治疗失败的CRPC患者,受试者接受醋酸阿比特龙(1000mg,每天一次)+泼尼松(5mg,每天二次),与安慰剂组相比阿比特龙可延长总生存时间4个月,且阿比特龙耐受性良好,最常见的毒副作用为高血压、高血钾和体液潴留,在加用小剂量泼尼松后明显减轻。目前FDA已批准阿比特龙上市,用于多西他赛治疗失败伴转移的CRPC患者的治疗。&　　TAK-700是另一种CYP-17A抑制剂,动物实验已证实其抑制雄激素生成的能力更强,而且其选择性更高,理论上TAK-700比阿比特龙具有更高的临床价值,但目前还需要临床试验验证其疗效。&　　MDV-3100是一种新的AR阻滞剂,通过阻断雄激素和受体结合、抑制AR核转位及抑制共刺激因子的募集来阻断AR信号通路。在I、II期临床研究中,不论CRPC患者既往是否接受过化疗,该药都显示出良好的疗效和耐受性。体外竞争性试验显示,MDV-3100对AR的亲和力为双氢睾酮的1/2~1/3,而比卡鲁胺对AR的亲和力却仅为MDV-~1/8。MDV-3100是一种纯粹的雄激素拮抗剂,且不像比卡鲁胺,无任何激动活性。MDV-3100的优势还在于其应用时无需合用甾体类药物,醋酸阿比特龙则不然(因为甾体类药物可降低长期使用醋酸阿比特龙而引发感染和骨质疏松的风险)。因此,MDV-3100的适应证可能定位于转移性CRPC。&　　三、免疫治疗药物的新进展&　　Sipuleucel-T是一种自体疫苗,其制备需抽取患者外周血分离树突状细胞。临床实验结果显示,Sipuleucel-T治疗能显著提高前列腺癌患者的中位生存期至25.9个月,高于对照组的21.4个月,但不能明显改善患者的生存状况。IMPACT研究结果证实免疫治疗可延长CRPC患者总生存期。因此,FDA批准Sipuleucel-T用于治疗无症状或症状轻微的转移性CRPC及转移性激素抵抗性前列腺癌患者。&　　四、骨靶向药物治疗的新进展&　　前列腺癌是最易发生骨转移的实体肿瘤之一,超过90%的转移性CRPC患者有骨转移。骨转移所致的症状及其引起的骨相关事件可降低患者生活质量,导致患者正常功能受损,甚至加速死亡。因此,骨微环境是CRPC治疗的重要靶点。目前我国前列腺癌骨转移患者用于缓解骨破坏的药物主要是唑来膦酸,但一项随机-双盲的临床研究证实狄诺塞麦延迟肿瘤患者的骨相关事件作用优于唑来膦酸。前列腺癌患者中骨相关事件延迟时间中位值为21个月,唑来膦酸为17个月。美国FDA于日批准狄诺塞麦用于治疗晚期前列腺癌的骨转移。&　　氯化镭-223(alpharadin)是一种可以发射&粒子的放射性核素。ALSYMPCA是一项在转移性CRPC患者中开展的随机、双盲、多国、多中心栿期临床研究。该研究将809例患者按2：1的比例随机分为alpharadin+最佳支持治疗组和安慰剂+最佳支持治疗组,主要终点为总生存期,次要终点包括发生首次骨相关事件时间、PSA进展时间、患者生活质量及安全性等。2011年欧洲肿瘤内科学会-欧洲癌症组织(ESMO-ECCO)(/exhibit/)报道了ALSYMPCA研究的中期分期结果,治疗组患者中位生存期为14.0个月,对照组为11.2个月,采用alpharadin治疗可将患者死亡风险降低30%(HR=0.7,P=0.00185),并且患者对alpharadin耐受性好,骨髓抑制发生率低。因此alpharadin有可能成为有骨转移CRPC患者的标准治疗方案之一。&　　展望未来,CRPC在症状轻微或者无症状时可以首选Sipuleucel-T,它的使用前提必须是身体状况良好。如果患者病情已进展,MDV-3100作为内分泌治疗也有诸多优势。在患者出现骨转移时,地诺单抗和alpharadin都是我们可以考虑使用的药物。内分泌治疗效果不佳我们就可以考虑使用多西他赛和卡巴他赛,如果病情进一步进展,阿比特龙可以成为我们有效的后续手段。目前,需要探讨阿比特龙被批准在多西他赛治疗前使用的可能性,多数患者希望延迟化疗,但在化疗前给予阿比特龙还有很多亟待解决的问题。除上述已经获得FDA批准或已完成III期临床研究的药物外,仍有很多药物正在进行II期和III期临床研究,未来部分药物也将会逐步进入临床应用,这在增加CRPC患者治疗药物选择的同时,也给临床医师带来了新的挑战。如何将新老药物联合使用,药物使用的顺序,针对每一个个体如何选择最优的治疗药物,如何平衡疗效和不良反应,都是我们应该思考的问题。Nature：致命的转移性前列腺癌进化史
作者：月下荷花
癌症的发生发展符合达尔文进化论过程，单一原发肿瘤内往往有多个有竞争性的亚克隆。这种进化过程经过累积后可以形成转移，是 90% 癌症相关死亡的原因。尽管这在临床上很重要，但对这种癌细胞远处转移的基本理论知之甚少。之前流行的假说是每个转移都起源于同一癌细胞。但近期对于小鼠癌症模型的研究证实多克隆转移和多个亚克隆间有协作关系。芬兰 Bova 教授等人尝试在人类恶性肿瘤寻找明确证据支持多克隆种植转移，探索转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的不同转移亚克隆间的关系，相关研究发表在近期的 Nature 杂志上。为了鉴定 mCRPC 亚克隆的结构，研究者对 10 例患者的 51 处不同转移部位的多个转移灶进行了全基因组测序（WGS）；采集了 5 例患者的原发前列腺癌的病理标本，对标本进行了一系列高可信度的基因替代、插入/缺失、基因重排和拷贝数改变的检测。为了便于描述每个患者的癌细胞突变，采用 n-维 Bayesian Dirichlet 划分克隆和亚克隆突变（突变是存在于一个标本的所有癌细胞中还是部分癌细胞中），计算携带每种突变的癌细胞比重、肿瘤纯度、局部复制数量。每份标本中突变以固定比例存在于单一群体的细胞里，这种突变就属于独立的亚克隆，是一种遗传学上不同的细胞群体。通过绘制配对标本中突变癌细胞的比例，确定每个标本中成分性亚克隆的关系，寻找转移灶多克隆种植的证据，其中最典型的结果来自 A22 病人的标本（图 1）。图 1. 显示 A22 病人的多克隆种植转移。图 1 中，的每个图在（1，1）坐标处都包含一簇主干突变，这类突变存在于二处转移灶的大多数的共同前体细胞中，但在许多图中还存在符合亚克隆比率的附加簇。例如图 1a 中以紫色环显示的突变簇存在于 A22-G 的 40% 细胞中，A22-H 的 62% 细胞中，A22-J 的 37% 细胞中，A22-K 的 92% 细胞中。单个细胞种植产生的转移灶中，所有肿瘤细胞携带一系列相同的突变，在某些病例中，这些突变是原发肿瘤的亚克隆改变；存在于二个或多个标本中的多个亚克隆突变簇则只能是二个或多个遗传学上不同的细胞克隆种植的结果。图 1b 显示的是 A22 病人 10 个标本的克隆和亚克隆细胞簇。在某处转移中一个亚克隆和另一个亚克隆相比，细胞比例相同或更低，按照抽屉原理这个亚克隆以嵌套椭圆表示。如果癌细胞比例簇在不同标本中发生改变，那么就称为分支克隆，以不相连椭圆表示。亚克隆间的线性关系以进化树形式描绘，其分支长度与相关克隆数量成比例（图 1c）。5 个病例中 (A34, A22, A31, A32, A24) 发现多个突变簇在多个转移灶中以亚克隆存在，意味着在转移性前列腺癌中不同组织器官中多克隆种植是常见现象（图 2）。从这些簇中选择出来的突变通过深度测序进一步证实。图 2 10 例转移性致死性前列腺癌的亚克隆结构。对亚克隆中已知的驱动事件进行分析为前列腺癌治疗中多克隆传播提供了重要信息。雄激素剥夺治疗（ADT）是转移性前列腺癌的标准治疗，能够在大部分病人中诱导肿瘤退缩，但 ADT 不可避免的导致多种机制的治疗拮抗，包括雄激素受体（AR）扩增、突变导致 AR 敏感性增加，AR 磷酸化以及 AR 旁路途径。现在不清楚去势治疗拮抗是单一事件获得的还是在多个细胞中独立出现所致。A22 病人中，与多克隆种植密切相关的二个亚克隆携带不同的原癌基因改变，都与 ADT 拮抗有关，说明克隆扩增是由不同拮抗机制驱动：紫色簇中的 MYC 扩增和淡蓝色簇中的 AR 基因替代。总之 5 个伴有多克隆种植的病例中，亚克隆或是携带 AR 改变，或是存在 AR 信号途径的基因改变，或是存在其它去势治疗拮抗机制如 MYC 扩增和 CTNNB1 突变，在再次转移的多个位点中都可以发现。这说明具有生存优势的肿瘤细胞群不会受组织器官位置界限的局限，能成功的传播并种植于其它位置（图 2）。转移位置间的精确关系揭示了转移-转移的种植模式，对前列腺肿瘤测序的病例显示，多处转移灶相互之间的关系更密切，远超过转移灶与原发肿瘤的关系（图 2）。同一组织中的转移关系密切，生理位置相近的转移相似。这就产生了问题：同一组织转移的相似性是位置相近的结果还是组织特异性种植的结果？为了进一步探讨各个肿瘤标本间的关系，决定进一步明确突变的获得顺序。从最近的祖代细胞开始，观察代表系列选择性剔除突变的附加簇的累积。进化树可以清楚显示事件发生的顺序，以干图形式表示一个位置到另一个位置克隆的出现和移动（图 3）。图 3 转移 - 转移的种植模式以线性传播或是以分支传播。不同位置发现的亚克隆表现能够解释二种不同模式的传播：线性或分支传播。A22 病例证实二种模式共存（图 3a）。红色和淡绿色亚克隆存在于所有转移灶中，显示从前列腺到精囊的线性传播，并从精囊到其它转移灶。其它位置亚克隆的传播模式比较复杂，出现分支系，并证实每个转移灶都是转移-转移的传播种植模式。A21 中克隆性突变的逐步累积显示了单一线性模式的转移-转移的传播种植（图 3b）。A24 在经过转移-转移的传播种植后，在多个转移灶中出现平行的多个亚克隆种植（图 3c）。这种从一处转移传至下一处的转移种植模式在 10 名病人中的 8 名病人都存在，但尚不能除外其它解释。在 4 份病例中，前列腺肿瘤中发现的亚克隆突变在所有转移灶中却是克隆性改变，这说明是转移性亚克隆，进化树重构显示转移来源于一个小的亚克隆，占肿瘤细胞不足 50%。在 3 份病例中，原发肿瘤中一个以上的亚克隆存在于转移种植中，显示多个亚克隆获得了转移潜能。在 2 份病例中，驱动性改变赋予转移性亚克隆的选择优势（图 2），其中 A32 例中，TP53 的二个拷贝及 PTEN、RB1、CDKN1B21 的一个拷贝在肿瘤进展早期失活（图 2）。其它畸变分别发生在紫色和淡蓝色亚克隆，获得了上述肿瘤抑制基因的同源性失活，这种失活是通过独立机制获得的。在另一份 A31 病例中，PPP2R5A 缺失或 AR 重复突变发生在转移性亚克隆中（紫色或桔色），有趣的是粉色簇未显示转移传播证据，尽管粉色簇存在许多重要的原癌基因改变如影响 TP53 和 MLL3 的事件（图 2）。对进化树上原癌基因的解释能够明确一些原癌基因事件的发生顺序，这些事件发生在 ADT 治疗时发生转移性进展期间。除了 A34 病人，每个病人的肿瘤细胞分享共同的克隆起源（图 2，灰色簇），祖代克隆代表着突变的最大簇，包含大部分驱动突变（图 2、4a、4b）。图 4 驱动肿瘤发生的突变是主干突变, 而驱动去势治疗拮抗的突变表现为进化趋同相反导致 AR 信号损害的原癌基因改变很少出现在主干突变簇上。所有病人都至少有一个直接影响 AR 位点的改变，或是 AR 信号途径有关基因的改变，但异质性相当大，同一病人的多个标本中还可观察到进化趋同。大部分病例中，AR 信号途径畸变看起来发生在转移性传播之后，只有 A21 和 A24 病例除外。前者所有标本中存在包括 AR 位点在内的大的冗长复制，说明这是一个早期事件。后者具有主干性 T878A 突变，在二个附加转移中也可检测到。有趣的是染色体 2 和 X 间的一系列复杂重排导致 AR 扩增在这些标本中并没有检测到（图 4c）。因为 ADT 对这种扩增可能具有选择性，从镰状韧带至右腋淋巴结的传播可能发生在 ADT 后，ADT 是在死亡前的 2 年 9 个月时开始使用（图 3c）。在所有队列中，17 个 AR 扩增中只有一个是主干性扩增，其余的只存在于部分转移灶中，而且 5 名病人中 AR 拷贝数在同一病人的标本中不只一次增高（图 4c），这说明 AR 途径持续存在选择性压力。这项研究前所未有的阐明了转移性前列腺癌的基因组进化，从最初的肿瘤发生到获得转移性潜能到出现去势拮抗。所有的肿瘤细胞享有共同的遗传物质，从一个位置传播到另一个位置时仍保留先祖的遗传特质。在最近的完全性的选择剔除发生前，转移通常在远处位置间发生传播，而不是原发肿瘤的再次侵袭。这个观察结果支持「种子与土壤」假说，该假说认为在原发肿瘤中罕见形成具有转移潜能的亚克隆组。从一个位置到另一个位置的细胞转化相对常见，或是单克隆转移-转移种植或是多克隆种植。克隆多样化驱动不同的亚克隆朝向治疗拮抗的共同途径发展，但具有拮抗性的亚克隆不只局限于单一宿主位置。多个肿瘤克隆在宿主中竞争优势位置贯穿始终。
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转移性去势抵抗性前列腺癌治疗药物上市
西安杨森制药有限公司近日宣布在中国上市用于治疗转移性去势抵抗性（mCRPC）的新型治疗药物――泽珂（醋酸阿比特龙片），以期帮助患者延长生命并改善生活质量。转移性去势抵抗性前列腺癌一直是晚期前列腺癌治疗的难点，患者平均寿命通常不足2年。除了传统的内分泌治疗和化学治疗以外，国内缺乏有效的治疗方法。泽珂是雄激素生物合成酶抑制剂，其上市将为转移性去势抵抗性前列腺癌患者提供一种新型治疗方式。前列腺癌是全球范围内男性中第二位最常见的。近十年来，中国前列腺癌发病率快速上升，并已成为男性中发病率排名第六位的恶性。数据显示，北京市前列腺癌发病率由2001年的5.53/10万上升至2010年的16.62/10万。上海市20年间的前列腺癌发病率则增长了10余倍。湖北省泌尿外科研究所叶章群教授强调，“由于生活方式改变、人口老龄化以及早期筛查的普及，我国前列腺癌患病人数逐年增多，大城市更成为‘重灾区’。在我国，60岁以上的老年男性是前列腺癌的高发人群，年龄越大患病几率越高。然而，我国公众对于前列腺癌的认知水平较低，能正确认识到前列腺癌高危因素、自查症状、早期筛查和治疗方案的公众均不及三成。”前列腺癌也被形容为“沉默的杀手”，其早期不易被发现，通常确诊时病情已发展至晚期，主要症状是尿血、及。泌尿外科李汉忠教授表示，“前列腺癌是一种激素依赖性恶性肿瘤，雄激素在前列腺癌的发生、发展过程中发挥着重要的作用。雄激素剥夺治疗是国内晚期前列腺癌的主要治疗方式，但是其并未阻断所有雄激素合成的途径，比如肿瘤本身也可产生雄激素。90%接受雄激素剥夺治疗的患者在18-24个月后会发展为去势抵抗性前列腺癌，甚至转移至前列腺以外的其它器官，比如骨骼，成为转移性去势抵抗性前列腺癌。”泌尿外科谢立平教授指出：“数据表明，雄激素水平进一步降低，患者生存期可进一步延长。泽珂可阻断睾丸、肾上腺和肿瘤本身的雄激素合成，被国内外多项前列腺癌治疗指南推荐，它在中国的上市为雄激素剥夺治疗失败后转移性去势抵抗性前列腺癌患者提供了新的选择，也带来了新的希望。”目前，泽珂已进入了北京、上海、广州等100多个城市。同时，中国初级卫生基金会已启动了“泽被生命――前列腺癌患者援助项目”，向低收入的转移性去势抵抗性前列腺癌患者提供泽珂（醋酸阿比特龙片）药品援助。
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2015mCRPC（转移性去势抵抗性前列腺癌）治疗新进展
近年来，由于治疗CRPC的药物试验不断有新的结果发表，所以CRPC进展也随之不断更新。
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