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还剩 5 秒&黄斑部病变病人眼中的世界
到目前为止，医界并不完全了解为什么有些人会得到黄斑部病变，有些人则耳聪目明一辈子。黄斑部有了病变，眼睛并不会有红肿热痛的感觉，也就是说，病变开始时的症状并不明显。黄斑部病变初期很少同时影响两个眼睛，所以单眼受影响时，病患常不觉得有任何症状，常常直到另一只也受到影响时才发现。值得注意的是，由于双眼是同时看向同一目标，双眼形成的影像会在脑内产生融像的作用，这时没有病灶的眼睛可以帮忙有病灶的眼睛来看，因此很难察觉黄斑部功能何时开始变化。这种情形在老年性黄斑部病变的患者尤其明显，这是因为老人家年龄渐大。由于视网膜的感光细胞退化与老化，黄斑部是逐渐的丧失功能，所以视力的变化也是逐渐的下降，由于老人家也会有其他的眼部老化病变，例如白内障、老花眼、青光眼等，这都会造成老人家视力的日渐衰退。这些病变可能会使老人家自我认定是白内障才看不清楚；或者自我解释以为是老花眼才看近困难；甚至联想是因为青光眼才造成视力变化，这种自我解释的行为将延迟老人家就医的时效性。而且老人家的忍耐力很够，往往会自我调适生活习惯，来适应视力改变所造成的生活影响，最后除非患者视力极度丧失或经由家属发现才寻求医疗的帮助，也因为如此往往丧失早期治疗的先机。
事实上，老年性黄斑部病变的初期，患者可能只是觉得暗暗的，有点阅读困难像老花眼；渐渐的视野中央灰灰黑黑的看不清楚又有点像白内障。临床上老人家就算没有黄斑部病变，年龄渐大也会形成白内障，白内障初期由于水晶体硬化，产生看近影像困难，造成老花的现象；而白内障进行时，也会因为水晶体的增厚，聚光力日渐加强，而产生近视度数增加的现象，这时白内障严重了，老花眼厉害了，近视度数也慢慢增加了，就算没有黄斑部病变，仍然也会更看不清楚了。总之千言万语，在此要加强说明的，黄斑部病变再怎么阐述症状就是「不看不知道，看了才知道」，没有给医师做确切检查，是不容易做出正确诊断的。
至于高度近视病患所造成的黄斑部病变，病患虽然年纪较轻，但是近视度数很深，黄斑部的组织与功能，也是非常的老化与退化，其实可能早早就已视力不良。而且为了避免日常工作疲累，高度近视患者往往眼镜度数并不配足，病患本来就生活在雾雾茫茫看不清楚的生活环境中，所以对于黄斑部病变的早期视力下降，病患的感觉也不明显。至于自发性黄斑部病变，由于患者年龄不大，近视度数也不深，但就诊时往往面露惊恐之色，主诉是「一眼突然看不到」，问其病史，多为高级知识分子，由于工作职业的关系，单眼照光厉害：如职业数十年单眼使用显微镜、单眼观测摄影机十数年、单眼检测光盘片每天十数小时，这些用眼过度极端依赖光线求学及工作者，最容易造成中央视力区极度照光形成黄斑部伤害。也就是说，自发性黄斑部病变多半并无早期症状，就医时是最突然最急性的视力受损，病患往往也最不能接受有这样的视力症状。
最近研究发现，黄斑部病变病人早期自觉症状是「看不清楚小东西」(图一)，即使验光后配一副新眼镜，还是无法改善视力。这种看细节或小东西的视觉非常重要，当我们穿针缝衣、读书看报、观赏电视、使用计算机或做手工，都属于细节性视觉。一旦丧失细节性视觉，最大的困扰是「想做的事情做不来」，而这些事情没有发病以前是很容易做到的。除了白天看不清楚小东西之外，另外病患也会觉得晚上视线不清，或是需要较多的时间来适应从明亮到黑暗的光线变化，例如黄昏时光线不佳、走进光线昏暗的餐厅或电影院、开车时刚进入隧道，都会觉得一时无法适应或者看不清楚。大多数人不太在意这些情况，都以为只是光线不好才适应不良，其实已经是黄斑部病变的早期警讯了。另外黄斑部病变会造成病患对比敏感度下降，望眼看去所有影像，好像蒙上一层薄雾，这会使得病患影像看得见，但是界线不清楚，所看物体的边缘与界线变得模糊，这个因素将会造成病患严重的视觉质量下降。这在国外最常被讨论的就是开车的问题，也就是由于黄斑部病变对比敏感度也不好、立体感变差，开车时很难拿捏行车的距离；雨中或夜间开车，前方影像不容易抓得清楚(图二)；另外立体感变差也不就容易固视，所以看路标、换车道也会发生困难。由于在国外开车有其必要性与方便性，往往八十岁以上的爷爷奶奶，仍然习惯于开车，这将会造成相当程度的危险性。在国内老人家较少开车，所以比较没有这方面的困扰，但是对比敏感度变差，走楼梯阶梯模糊、打手机按键不清楚、电视遥控器看不明白、服用药物说明书看不清楚、电话按钮不容易拨对、冷气开关、电风扇按键、鞋柜找鞋子、碗柜找碗筷，在在都会造成生活上的困难。
(图一) :黄斑布病变病人早期自觉症状是看不清楚小东西造成读书困难。
:&正常开车前方视野之所见 。
:&对比敏感度变差时，前方影像不容易抓的清楚。&
另一个黄斑部病变会造成的问题，是会渐渐失去辨识颜色对比深浅的能力从黄斑部病变病人眼中看出的世界，好像洗掉了颜色、变成一片灰蒙蒙；虽然可以看得见，但是与正常人的视觉影像是完全不同的。患者看电视影像色彩将变淡，用餐食物的色感将变差(图三)，衣服色泽将变的奇怪，套句广告用语：「肝好，人生是彩色的；肝不好，人生是黑白的」。严格来说是「黄斑部功能好，影像是彩色的；黄斑部功能不好，影像是黑白的。」这种变化的严重度黄斑部病变是没有视神经病变来得厉害，但也会造成病患或家属的困扰。通常家属较常讨论的问题是老人家为何渐渐变得闷闷不乐？通常老人家日常活动退缩，子女除了要考虑年龄渐大体力渐衰的理由之外，另外可能也要想到老人家是否已经有黄斑部病变的症状产生了。那是因为有了黄斑部病变，一些生活上数十年所习惯的情况全都改变了，电视看不清楚，吃东西没有食欲，出门穿衣服搭配奇怪，渐渐一些生活上喜好的认知将逐渐改变。
(图三) :色感不佳的人，用餐食物的颜色将变淡，不容易引起患者的食欲。&&&&&&&
黄斑部病变最重要的症状是「影像扭曲」，直线看成曲线，那是因为黄斑部感光细胞原来排列整齐才能形成正常的影像(图四)，但是如果病变造成脉络膜新生血管，那么感光细胞会受到新生血管的排挤而变得排列零乱，此时相邻感光细胞之间相对位置改变，使得黄斑部接受到的影像失去立体空间的连续性，最后就会造成影像扭曲变形，直线看成波浪状(图五)。也就是说当病患看到的影像有扭曲变形的情况时，那就代表黄斑部病变已不是初期的变化，而是已经进入有脉络膜新生血管形成的有活动性的黄斑部病变了(图六)。为什么说脉络脉形成新生血管是有活动的黄斑部病变呢？那是因为如果新生血管破裂造成出血，视力将产生急剧恶化的结果，因为新生血管在黄斑部所形成的出血或渗出物，会使原本只是扭曲变形而仍可看到的影像，马上变成黑黑的一大团完全看不到。那一大团黑黑的影像由于完全不透光，患者可说是「想看什么就看不到什么」(图七)，只能用旁边的余光去看。当黄斑部出血厉害时，正眼看出去，中央目标一片黑漆漆，反而周边视野较明亮，有点像在看日全蚀。一般说来，这就叫做「中心视野缺损」，也就是眼睛中心区域的视觉范围变得看不见。事实上，所谓中心视野缺损有分两种，一种是无自觉性中心视野缺损，是由视神经盘病变造成；一种是有自觉性中心视野缺损，就是黄斑部病变造成。视神经盘病变所造成的这种无自觉性中心视野缺损，特征就在病患虽然中央看不到，但是他日常生活却不会感觉到中央看不到，只有在就医时才诊断出来。举例而言，正常视神经盘造成的生理性盲点，我们平时不会感觉到这个盲点的存在。至于黄斑部所造成的所谓有自觉性中心视野缺损，就是病人会察觉到的中心视力看不到，而且睁开眼睛就发觉中心视力看不到。如果大家平心静气替患者想想，每天张开眼睛，眼睛前面就是一团黑，挤牙膏不容易、照镜子会挡光、吃早餐夹不准、出门门把看不到等，一些基本的生活行为变得笨拙，这样一早起来心情会好吗？脾气不会变得很暴躁吗？一般说来，这种突然的中心视野缺损，自发性黄斑部病变所造成的缺损最小，老年性所造成的缺损，由于出血量大，渗出物多，有时往往会遮住整个黄斑部。而高度近视性的缺损没有老年性来得大，但是却有可能在黄斑部内同时产生很多处(图八)。年轻人得了高度近视性或自发性的黄斑部病变，往往可以将这种中心视野缺损在阿姆斯靳方格表上确切的定位其位置。另外，高度近视性有时因为黄斑部退化，可能早早就有中心视野缺损，那些缺损无关出血，也有可能同时发生数点出血，或者出血很淡仍可透光。老年性的中心视野缺损，有时出血厉害或者反复出血，他看不见的范围将不只限于黄斑部，当出血或渗出物溢出黄斑部，那将使得病患周边视野也受到极大威胁。
:&正常黄斑部感光细胞整齐排列。
:&受到新生血管的排挤，感光细胞排列会变得凌乱，所以造成影像扭曲。
:&黄斑部病变如果已有新生血管，则会造成影响扭曲。
:黄斑部病变有出血时，就会造成病患想看什么就看不到什么 。&
:高度近视黄斑部病变若多处同时，出血就会造成中心视野多处缺损。
:&不知几万怎么胡?就算出血范围小，但仍旧会阻挡住最关键的影像。
一般说来，黄斑部病变就算造成出血，并不会造成病人全盲，即使出血严重的黄斑部病变病人，失去中央视力，仍然可以保有眼睛两侧周边的视力。这种感觉与青光眼或色素性视网膜病变中央看得见，旁边看不见的筒状视力正好相反。如果单眼发生黄斑部病变，病灶眼的中心影像不清楚，与好的眼睛影像无法产生融像，将对病患造成极大困扰。由于病患还有一只好的眼睛，而病灶眼如果侧一点看，仍能看到。这时病患会想练习不要用有病灶的眼睛看，或者用有病灶的眼睛没生病部位的视网膜来看。由于黄斑部外的视网膜如前所述，它只构成周边视力，其组织结构并不能替代黄斑部来看中心目标，也就是说它构成的影像清晰度不够，也无法与另一只眼睛产生融像，这些困扰在在都需要病患假以时日加以练习才能适应的。尤其是当病人主视眼(即主要使用的眼睛)产生病变时，患者将整天觉得正前方有一团东西，看不清楚又抓不到，那真是「挥挥手，带不走一片乌云」！黄斑部病变造成出血时，病患的立体感也会变得极差，由于立体感构成我们的影像深度感，它能使我们抓得住三度空间中，物体之间的真实距离。没有了立体感，物体之间的距离判断不易，例如吃饭时夹菜夹不到、晚上睡觉蚊子打不准、缝衣服穿针穿不到、出门跑步鞋带系不好、打麻将糊不到(图九)、打球容易被球打到、打高尔夫不知道球飞到哪里等。立体感差，也就不容易固视了。这时文书写字不易、看书阅读也会困扰、看电视字幕有问题、看路标指示不明白、看乐谱困扰，这些都会造成病患极大的不便。如果双眼都有黄斑部病变，由于双眼中心视力都看不到，只好双眼都用周边视网膜来看，视觉质量将其差无比。这种视觉质量丧失的结果，严重时会造成身心障碍的症状，例如焦虑、沮丧、愤怒、生活无动机、疲累感与行为混乱等，进而导致病患独立生活机能的丧失与自尊心受损。走言至此，大家应该明了黄斑部病变的严重性与黄斑部病变患者的悲哀吧！
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