（上海市闵行区吴泾医院& 上海& 201100）
　　【摘要】骨折后疼痛是许多骨科疾病的首发症状，严重影响患者预后和生活质量，本研究总结分析了骨折患者疼痛护理的进展，为骨折患者的护理提供借鉴。
　　【关键词】骨折；疼痛；护理
　　【中图分类号】R473.5&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（9-03
　　疼痛是绝大多数骨科疾病的共有特征，且长是许多骨科疾病的首发症状[1]。疼痛提示机体的正常防御功能或个人的整体性受到侵害，是机体身心受到侵害的警示，常伴有生理、心理和行为等的各种改变；是机体身心不舒适的一种反应[2]。疼痛受心理状态和其他因素的制约，常直接或间接影响着疾病的发生、发展和转归。对于骨科病人的护理，如何有效地止痛，减轻病人的痛苦，降低其对机体带来的不良影响是十分重要的。现就骨折疼痛评估、骨折疼痛指标的建立、影响骨折疼痛的因素、护理措施综述如下。
　　1.骨折疼痛评估
　　骨折疼痛常使用的量表如下：数字等级评定量表(numeric rating scale，NRS)；Wong-Baker两部表情量表；修订版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，FPS-R）；词语描述量表(Verbal Descriptor Scale，VDS)；视觉模拟评分法（visual analogue scale ，VAS）；长海痛尺和五指法。
　　2.骨折疼痛指标的建立
　　通过查阅《三级综合医院评审标准（2011年版）》、国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）评审标准、美国疼痛协会急性疼痛管理质量评价体系、中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的专家处理建议》[3，4]，以及以&专科护理质量指标&及&专科护理质量标准&为主题词的文献等，初步制订疼痛护理质量评价指标。疼痛护理质量指标内涵如下：
　　2.1 疼痛评估准确性包括疼痛评估内容、方法和结果的准确性3个二级指标，护士进行疼痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、不良反应等内容；能否准确使用由数字评定量表（NRS）、词语描述量表（VDS）和修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）三者合并制成的&简易疼痛评估尺&进行评估。
　　2.2 疼痛病情观察及时性是指护士进行疼痛评估的频率正确，在患者入院8h内完成首次评估，手术后评估麻醉是否失效，失效后根据麻醉方式由责任护士进行全面评估。如气管内麻醉患者每小时评估1次，共评估4次；硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者每小时评估1次，共评估3次；对于疼痛评估&5分者，在医生给予镇痛处理后评估1次（静脉或肌内注射后30min，口服药后1h），然后每4h对患者进行1次评估，直至疼痛评估＜5分；能及时判断疼痛异常，并及时报告医生。
　　2.3 疼痛护理记录质量是指疼痛相关护理记录是否全面准确、连续、动态。全面准确指无缺项，完整，符合病情，字迹清晰，无刮、粘、涂等痕迹，格式符合要求；连续指记录患者疼痛情况，护理措施有针对性，有记录疼痛护理效果；动态指动态记录患者疼痛变化，适时进行相应健康宣教记录。制订细化的疼痛护理记录质量评分标准，评分&95分的护理记录判断疼痛护理记录合格。
　　2.4 疼痛干预有效性包括3个二级指标，分别是：患者的疼痛评分&3分，24h疼痛频率&3次，24h内需要止痛解救药物&3次，3个指标同时满足，则判断疼痛干预有效。
　　2.5 疼痛管理满意度采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》（修订版）[5]评价患者对疼痛治疗方式、住院期间疼痛照顾以及对镇痛效果的满意度。
　　3.影响骨折疼痛的因素
　　3.1 环境因素
　　良好的环境因素有利于人类身心健康，恶劣的环境因素损害其身心健康。环境因素包括：家庭、朋友、职业、经济、居住环境等[6]。家庭贫困、夫妻不睦、缺少朋友、职业能力受限、术后无康复场所、环境嘈杂、患者之问的互相干扰等导致患者睡眠不足、情绪低落等可加剧疼痛。
　　3.2 心理因素
　　由于患者文化程度不同对疾病的认识亦不同，文化水平较低的患者因为对手术的认知不足，担心手术是否成功等焦虑和抑郁的心理因素都可使疼痛加剧。而如何通过护理干预，真正做到有效镇痛，目前是我们的研究方向。
　　3.3 自身因素
　　闸门控制理论：该学说是当今最为人们所接受的痛觉理论。闸门控制理论的基本内容是：在脊髓与大脑连接处有一类似闸门的特殊结构，其作用是选择性控制通往大脑的讯息（感觉神经必须有脊髓而后传入大脑）。闸门也可随时关闭，以阻止某些由躯体神经系统传导来的讯息进入大脑。根据以上理论，骨折疼痛的严重程度在某种程度范围内，与骨折的严重程度成反比。个人对疼痛的耐受程度以及患者的年龄、身体因素、手术时机及术后早期并发症等也会影响疼痛程度。
　　3.4 体位因素
　　由于骨折患者常需牵引等治疗，多采取被动体位，患者的舒适度较低可使疼痛加重，同时，由于活动量减少，患者对抗疼痛的能力下降；新陈代谢降低，患者恢复速度减慢，使疼痛转为长期，患者对疼痛的接受度降低。
　　3.5 骨折固定因素
　　不确实的骨折固定，骨折端存在相对运动，当患者稍作运动时即可加重疼痛及软组织进一步损伤，甚至会加重骨折严重程度。
　　4.护理措施
　　4.1 医护一体化疼痛管理理念
　　以&整体护理&为指导思想，对于新入院或他科转入的患者，护士与医生一起评估患者的疼痛情况后，根据患者的生理、心理、文化背景、精神状态等多方面的情况，医护共同制定出适合患者的最佳护理方案[7]。
　　4.2 基础护理
　　覃香蓉[8]在报道中指出，在进行基础护理时要加强与患者的交流，多访视，多了解病情，保持环境安静、整洁，病室温、湿度适宜，床铺平整、舒适，尽可能降低一切噪声。白天可用窗帘遮挡，夜间力争做到走路轻、推门轻、说话轻。护士要安排好各项治疗护理工作，尽可能少惊扰患者。操作认真娴熟，在基础护理中需密切观察患者生命体征，观察患肢远端血供、皮肤温度、颜色、感觉、活动情况。测量肢体周径，双侧对比以观察肢体有无肿胀，如出现异常可能引发疼痛加重。刘金凤[9]指出，疼痛可促进肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，蛋白质和氧气消耗增加，产生更多的二氧化碳，减低免疫细胞的活性和功能。因此疼痛亦可使得疾病加重。二者相互影响，都需及时处理。护理中定时巡视病房，了解患者疼痛性质、持续时间、疼痛原因，治疗前后疼痛有无变化等情况。
　　4.3 心理护理
　　心理护理是十分重要的一个环节，贯穿在患者整个治疗过程中。心理护理包括建立良好的医患关系，良好的疼痛教育等。多数骨折患者对疼痛感到恐惧，由此可引起一系列的消极心理反应。因此护士在执行具体的疼痛方案的基础上采取主动服务，理解患者对疼痛的反应，耐心听取其主诉，与患者进行有效的沟通和交流，建立良好的人际关系。同时有效的疼痛教育，如疼痛产生的原因，特点、规律及他人对疼痛的经验等，一方面可提高患者对疼痛的认识，另一方面通过交谈使患者压抑的情感得到释放、减轻了心理负担。更为重要的是患者可以从平等的双向沟通中获得被尊重、理解和关怀的满足感，这是战胜疼痛的强大精神力量[10]。除了患者本身，疼痛教育应还包括家属、照顾者，共同参与术后的疼痛控制[11]。大量文献已证实，心理护理对癌症患者具有明显作用[12]，且对家庭也有益[13]。
　　4.4 体位护理
　　骨折初期给予临时复位及固定。对于下肢长干骨，可给以骨牵引治疗。固定或牵引后，妥善置于保护性体位，患肢下方垫高，抬高患肢与水平面呈30&角，同时给予适当按摩，由肢体远端向近端推揉。骨折早期（48h内）给予冰袋冷敷，急性期过后（48h后）可热敷。王玉杰[14]，王肖立[15]等均建议给予技术性镇痛，如冷敷、热敷、各种理疗等。定期观察患肢远端血供、感觉及活动情况。如石膏松动、牵引滑脱、体位改变则需及时纠正。尽量减少不必要的搬动。在不影响固定的情况下尽量给予舒适的体位。
　　4.5 物理治疗
　　术后第2天，去除加压包扎，伤口换药后，可开始给予辐射灯照射，促进血液回流。同时采用空气波循环治疗仪对患肢进行按摩。其作用可促进静脉血液回流及肿胀消退，减轻骨筋膜室压力，缓解疼痛。
　　4.6 功能锻炼
　　术后麻醉作用消失后（6h后），即可指导、帮助患者功能锻炼。主要是患肢远端的主动和被动功能锻炼。术后第一天起可指导患者进行相邻关节主动屈伸活动；肌肉等长收缩练习，每天3次，每次15分钟；也可进行被动锻炼。可使用CPM机进一步训练患肢肌肉收缩活动，以不感到疲劳及疼痛为宜。适当功能锻炼同样可促进静脉血液回流及减轻肿胀，缓解疼痛。在功能锻炼的同时，护理人员需指导正确的锻炼方法，并配合医生的治疗[19]。
　　5.小结
　　骨折患者的疼痛虽然不能避免，但护士正确的护理可明显减轻患者的疼痛。要做到这一点，护理工作者必须转变观念，更新知识，掌握必要的疼痛护理技能，从而更好地为骨折疼痛的患者服务。
　　【参考文献】
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　　[5]黄天雯.疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用[J].中华护理杂志，):149.
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　　[7]刘晓艳，叶霞，王小芳.&医护一体化&疼痛管理模式在骶骨肿瘤患者围手术期的应用[J].华西医学，):583.
　　[8]覃香蓉.骨科患者疼痛的护理体会[J].医学理论与实践，):.
　　[9]刘金凤.260例骨科患者的疼痛护理体会[J].中国现代药物应用，):155-156.
　　[10]于瑞平，许圣云.骨科患者疼痛的护理[J].现代医药卫生，):.
　　[11]刘林，许勤，刘梅.规范化疼痛干预对骨科术后疼痛的临床效果研究[J].护士进修杂志，):2183.
　　[12]王建平.癌症病人心理干预新进展[J].国外医学肿瘤学分册，):298-300.
　　[16]蔡伟萍，黄叶莉.癌症疼痛护理的研究进展[J].护理管理杂志，):11-13.
　　[17]王玉杰.减少骨科患者疼痛的特殊护理体会[J].现代中西医结合杂志，):.
　　[18]王肖立.解德富.骨折后疼痛的分析及护理干预[J].当代护士，):32.
　　[19]张志英.人性化护理及阳光服务在骨科病房的应用[J].公企医刊，):57.
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1.1.1疼痛评估频率入院2h内时给予疼痛的评估，（1）中度（≤5）以下疼痛患者2次/d，时间为14：00、6：00（与测体温同时），分别评估患者6：00~14：00、14：00~6：00期间的疼痛情况，记录在相应时间内。（2）中度（&5）以上疼痛患者3次/d，时间为14：00、22：00、6：00（与发热患者测体温同时），分别评估患者6：00~14：00、2：00~22：00、22：00~6：00期间的疼痛情况，记录在相应时间内《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意、主诉疼痛时，及时进行评估，医生，并记录入《疼痛评估表》中。对于评估疼痛评分≥4分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估1次，直至疼痛评分3分。在治疗后及时进行追踪评估。评估的方法是根据患者的情况、背景等选择合适的疼痛评估的工具，通过患者的主诉主观评估和人员的客观评估对患者疼痛科学地做出评估。疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。
1.1.2疼痛常用评估方法
1.1.2.1文字描述评分法该法醒目、便于理解，对文化程度低或不识字的人难于应用。
1.1.2.2数字评分法准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。
1.1.2.3口头评分法易理解，表达清楚、准确具体，但易于受文化程度、方言等因素影响。
1.1.2.4视觉模拟评分法简便易行，但精确度稍差。
1.1.2.5Wong―Baker面部表情评估法直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿及表达困难者，但需要观察者仔细辨识。
1.1.2.6改良面部表情评分法表情、下肢、活动、哭泣可安慰性评分法。多用于4岁或4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无法用其他评测方法的患者。
1.2疼痛处理目标患者疼痛评分≤3分，24h任意程度疼痛频率3次，24h内需要镇痛药物3次，消除患者对恐惧及焦虑情绪，术后患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症。
1.3评分标准对两组患者的满意度、住院时间、费用和功能康复等方面表格进行评分，将评分总合进行比较，总分150分，分数为60分以下的为无效，分数在60~90分为有效。分数大于90分的为显效。（1）患者满意度：运用护理部使用的优质护理满意度调查表进行双盲评分，95%以下不得分，95%以上记1分；（2）住院时间：根据患者达到康复出院的要求出院天数来进行评分统计。住院时间7~10d的记1分，10d以上的不得分；（3）住院费用：根据患者出院的总费用进行评分统计，出院总费用在3.5万元内的记1分。超过3.5万元的不得分；（4）功能康复：根据患者术后康复功能的情况进行评分统计。术后第1天下床进行功能锻炼后无疼痛及伤肢不肿胀者，术后第3天在助步器协助下进行行走功能锻炼走30m后无疼痛，伤肢不肿胀者记1分。术后第1天，由于疼痛的原因，患者推迟了下床时间或肢体达不到功能锻炼的要求，从而发生肢体肿胀，以及由于术后第1天下床活动后，肢体疼痛，无法进行有效的功能锻炼，致伤肢肢体肿胀发生其他并发症的不得分。（5）疼痛情况按疼痛估量表评估，手术第1~3天疼痛分值在1~3分记1分，4分以上不得分。
1.4统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P&0.05为差异有统计学意义。
观察组的患者满意度、住院时间、出院总费用、功能康复、疼痛评估等评分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P&0.05），见表2。
3.1开展无痛病房的疼痛护理的效果和意义无痛病房就是通过对疼痛，科学评估，合理运用多种镇痛方式。目的是为患者制订科学、个体化的镇痛，将手术疼痛降低到最低点，减轻患者的痛苦，提高患者满意度。疼痛是一种不愉快的感觉和情感经历，无论是何种性质的疼痛都可能是损伤的一种信号，因此容易引起患者心理学应激和其他负性情绪，例如焦虑、恐惧、严重者则可能导致抑郁。此外，疼痛也可以改变患者的活动性、睡眠形态或导致失眠。无痛是患者的基本权利，患者有权享受无痛治疗、无痛护理，有权要求医生护士为他治疗护理时给予无痛技术。骨科作为优质护理病房示范病房，有义务为患者提供优质、全面、全程的整体护理，并且一直在工作中探索优质的专科护理发展方向。建立疼痛病房的理念是“一切以患者为中心，解除患者的疼痛”。通过医护人员的共同努力，为患者提供一个无痛的环境，使患者安全、舒适地度过围手术期和康复期，不仅可以减轻术后疼痛，提高患者生活质量，还可以提高患者对手术质量的整体评价，使患者尽早开展康复训练，降低术后并发症。骨科95%的患者都存在疼痛，疼痛严重影响睡眠质量。患者能够较轻松地开展一些功能恢复锻炼，并积极地配合医生和护士的工作。行髋关节置换术的患者术后1d即可进行下床不负重行走锻炼，由于疼痛的原因，患者推迟了下床的原因，导致增加便秘、坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬等并发症因素。推广疼痛的标准化、规范化管理治疗，能够减轻患者的疼痛，进行早期合理的功能锻炼，在规定的时间达到锻炼的效果，减少并发症的发生，促进康复。同时可以减少患者的住院时间、负担及医疗资源的使用，从而提高了科室床位使用率，减少夜班医生护士处理疼痛患者的工作量，且提高夜班护士的工作质量。更重要的是，无痛的管理理念，使医护工作者能主动地接近患者，关注患者，了解患者，这是更人性化的服务理念。因此提高了护理质量及护理满意度，促进护患和谐，使专科护理得到发展，创建医院科室，取得良好的社会效益和经济效益，达到双赢的目的。真正达到优质护理的目标即三满意，患者、政府、医院满意。
3.2实施疼痛的建议积极实施疼痛教育对于各科室个别是至关重要。可以在病房病区张贴无痛病房相关宣传资料，发放疼痛健康知识小册子。责任护士教会患者怎样使用疼痛工具正确地描述疼痛。在入院8h内完成首次疼痛教育，对患者术前、术后进行疼痛相关知识的健康教育，讲解镇痛药物的作用及不良反应，一般情况下术后第1天较痛者，应按时给予镇痛药物。在开始功能锻炼时给予评估、镇痛，使疼痛得到控制，减少并发症的发生，促进康复。让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的部分患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程。
作者：武俊 单位：昆明市延安医院疼痛护理干预的优质护理论文责任编辑：杨雪&&&&阅读：人次
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