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医保付费总额控制之下的医院医保管理探索
优质期刊推荐医保付费总额控制额度是如何确定的？
问：我是一家民营医疗机构的负责人。我们医院去年申请成为了医保定点医疗机构。但县医保中心今年只给我们医院的医保付费总额500万元，请问这种做法有文件依据吗?医保付费总额又是怎么确定的呢?读者 谢文昊
答：记者就此问题咨询了医保管理部门，现回复如下：基本医疗保险付费总额控制(简称&总额控制&)是指统筹地区根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。2012年，人力资源社会保障部、财政部、卫生部等3部门印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)，明确提出，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。因此，县医保中心给你们医院每年度确定一个总额控制额度是符合政策要求的。
这个额度的确定，也是有一定依据的。一般来说，医保经办机构会根据年度总额控制目标和统筹区内定点医疗机构的有关情况，预留相关资金后，确定各定点医疗机构的总额控制指标。医保经办机构分配定点医疗机构付费额度主要考虑9个方面的因素：(一)定点医疗机构的级别、类别;(二)承担的门诊、住院医疗服务量;(三)服务范围和服务特色;(四)有效服务量;(五)首诊、转诊情况;(六)上年(或近三年)医疗费用情况和增幅;(七)同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平;(八)相关考核指标的执行情况;(九)其他有关情况。
医保经办机构一般是按照以下程序来确定总额控制指标：(一)收集分析基础数据与信息;(二)拟定各定点医疗机构总额控制指标的分配原则，与定点医疗机构进行集体沟通协商;(三)报同级人力资源社会保障部门领导讨论决定;(四)根据指标分配原则，确定各定点医疗机构的总额控制指标;(五)将总额控制指标及相关管理要求纳入医疗服务协议，与定点医疗机构签订协议;(六)按政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围。如有关于医保付费总额的意见和建议，可与当地医保管理部门衔接、沟通。
本报记者 彭 静
特约记者 邓圣明“基本医疗保险付费总额控制”的行政法省思--《河南科技大学学报(社会科学版)》2014年05期
“基本医疗保险付费总额控制”的行政法省思
【摘要】：基本医疗保险实施过程中必然存在政府职能外包的现象。人社部、财政部、原卫生部联合下发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》以行政规划的形式把基本医疗保险付费总额控制纳入定点医疗服务协议,是对基本医保过程中政府职能外包的行政法规制。该规制以绩效为导向,导致政府职能外包过程中出现了公私绩效诉求的叠加效应,矮化了权利保障之初始目标。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：D912.1;F840.61【正文快照】：
病有所医是民生建设的重要内容和目标之一,而基本医疗保险是实现病有所医的主要制度手段,在民生建设中处于基础性地位。随着我国覆盖城乡居民的基本医疗保险制度的初步建立,参保人数不断增加,保险规模也在不断扩大,以基本医保支付的医疗费用在快速增长。同时,基本医疗保险的保
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