2005+国际心肺复苏与心血管急救指南1_甜梦文库
2005+国际心肺复苏与心血管急救指南1
2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南目录第一部分 概论（Introduction） 第二部分 伦理问题（Ethical Issues） 第三部分 CPR概述(Overview of CPR) 第四部分 成人基本生命支持（Adult Basic Life Support） 第五部分 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies ： Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 第六部分 CPR的技术与方法（CPR Techniques and Devices） 第七部分 1、辅助气道控制与通气（Adjuncts for Airway Control and Ventilation） 2、心脏骤停的处理（anagement of Cardiac Arrest） 3、有症状的心动过缓和心动过速的处理（Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia） 4、监测和药物治疗（Monitoring and Medications） 5、复苏后支持治疗（Postresuscitation Support） 第八部分 急性冠脉综合症（Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes） 第九部分 成人卒中（Adult Stroke） 第十部分 1、威胁生命的电解质异常（Life-Threatening Electrolyte Abnormalities） 2、心血管急救中的毒理学（Toxicology in ECC） 3、淹溺（Drowning） 4、低体温（Hypothermia） 5、濒死性哮喘（Near-Fatal Asthma） 6、过敏反应（Anaphylaxis） 7、创伤相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Trauma） 8、妊娠相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Pregnancy） 9、电休克和电击（Electric Shock and Lightning Strikes） 第十一部分 儿童基本生命支持（Pediatric Basic Life Support） 第十二部分 儿童高级生命支持（Pediatric Advanced Life Support） 第十三部分 新生儿复苏指南（Neonatal Resuscitation Guidelines） 第十四部分 急救措施（First Aid）第一部分： 概 论（Introduction）本文为 2005 年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南。2005 年 1 月 23 日至 30 日在美国德克萨斯州的达拉斯市，美国心脏学会主持召开了 2005 年心肺 复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议， 根据会议的证据评估编写了本指南。 本指南将 取代《2000 年心肺复苏和心血管急救指南》 与 1974 年以来发表的各版心血管急救指南一样， 《2005 年美国心脏学会心肺复苏和心血管 急救指南》 也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。 然而本指南很多方面不 同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。 其次本指南在一个新建的、 透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。 再次， 本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要 的技能。 证据评估程序：1本指南依托的证据评估程序是在国际复苏联合会（ILCOR）的协协助下完成的，后者是由许 多国家的复苏委员会代表组成的国际社团。组建 ILCOR 是为了系统复习复苏学和制定循证 共识， 用于指导全世界的复苏实践。 本指南的证据评估程序通过国际间的努力已制定出 《2000 年心血管急救指南》 。 为了启动该程序，ILCOR 的代表组建了 6 个工作组：基本生命支持、高级生命支持、急性 冠状动脉综合征、 儿科生命支持、 新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作 组。美国心脏学会另外成立了 2 个工作组――分别针对卒中和现场急救（初步急救） 。八个 工作组首先确定需要证据评估的题目， 再提出与题目有关的假说， 然后由工作组指定国际专 家作为每项假说的工作表作者。对工作表作者的要求：(1)对假说进行检索和提出关键的评 估证据；(2)总结证据回顾；(3)草拟治疗建议。随后，(Circulation. :IV-1-IV-5.). 2005 美国心脏学会.本文作为《循环》杂志的特别增刊可从下列网址免费获得 http://www.circulationaha.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550IV-1 作者按工作表提供的文献回顾框架完成工作表（表 1） 。工作表作者确定出关键性研究，并 记录这些研究的证据水平（表 2）和草拟建议。如果可能，选择两名分别来自美国和国外的 工作组作者，各自独立完成对每项题目的回顾。该工作程序详见《2005 年心肺复苏和心血 管急救学治疗建议国际共识》和伴发的评论。 总计有 281 名工作表作者针对 276 项题目完成了 403 个工作表。 为了获取复苏学领域的反馈， 2004 年 12 月因特网上公示了有关工作表和工作表作者利益冲突的信息，详情可查询： http://www.C.org。通过刊登杂志广告和电子邮件征求了医疗保健人员和复苏学领 域的意见。随后意见被送交工作组和工作表作者，供其考虑。工作表可从下列网址查询： http://www.C2005.org。 专家回顾始于 2002 年，个别题目先后曾在 6 次国际会议中进行陈述和讨论，最后一次会议 为 2005 年共识会议。工作组和复苏委员会每日的会议上，对证据进行了陈述、讨论和辨论 以便起草总结。会议形成的复苏学共识声明已收入《ILCOR2005 年心肺复苏共识》一文， 同时发表在 2005 年 11 月《循环》和《复苏》杂志上。 指南和治疗建议： 证据评估程序阶段， ILCOR 工作组权衡了证据的轻重， 并制定出解释科学发现的共同声明。 如果工作组赞成常用的治疗建议，该建议将收入《ILCOR2005 年心肺复苏共识》 中的科学声明。许多 ILCOR 成员委员会 2005 年―2006 年发表的指南也将以这些共识文件 作为科学基础。 建议的分类方法 继 2005 年共识会议之后， 美国心脏学会心血管急救专家采纳了 ILCOR 科学声明并对治疗建 议进行了扩展，以构建新指南。指南制定期间，心血管急救专家使用了与美国心脏学会/美 国心脏病学院（AHA/ACC）循证指南相同的分类系统。 本文所用的建议分类方法见表 3。该分类方法是对情景因素科学证据权重的整合，如专家评 估意见为有益、有用或有效，费用，教育和培训前景以及实施难度。 表⒈ 证据整合步骤 按下列步骤整合所有证据： 1. 复习文献，记录检索词和所检索的资料库。 2. 挑选与假说有关的研究。 3. 根据评估方法确定证据的水平(见表 2)。 4. 完成关键的评估(不好到优秀)。 5. 整合证据为科学总结和可能的治疗建议。 专家必须根据科学证据制定共识。 步骤包括： 由专家进行证据评估和工作表准备， 加上 20052年共识会议进行陈述和讨论 ILCOR 工作组对 《2005 年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国 际共识》一文进行讨论及制定 1，对于特定建议和流程的推荐类别，由美国心脏学会心血管 急救委员会和分组委员会进行回顾和讨论， 由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会 对评论终稿进行回顾和批准。 盲法同行评议， 美国心脏学会科学咨询和协调委员会回顾和批 准发表 表⒉ 证据水平 水平 1 随机临床试验或有确切疗效的多个临床试验的荟萃分析 水平 2 小样本或显著性疗效较少的随机临床试验 水平 3 前瞻性,对照,非随机的队列研究 水平 4 历史性,非随机的队列或病例-对照研究 水平 5 病例系列；同类病例收集，无对照组 水平 6 动物研究或力学模型研究 水平 7 由现有的为其他目的收集的资料推断，理论分析 水平 8 合理推测(共识)；循证指南以前的常规 I 类建议，有高水平前瞻性研究支持该操作或治疗，并且实际危险超过引起损伤的可能性。 IIa 类建议，证据的权重支持该操作或治疗，并且认为该治疗可接受和有用。 理想中， 所有心肺复苏和心血管急救建议均应根据大型前瞻性随机对照临床试验制定， 因为 其能够发现治疗对长期生存率的真实影响，并且属于 I 或 IIa 类。实际中只有少数临床复苏 试验能够充分证明对出院后整体生存率的影响。 因此， 专家们经常需要根据下列结果制定建 议：结果中性的人体试验、非随机化或回顾性的观察性研究、动物模型或外推法。当证据表 明仅能短期受益于该治疗时（如证据定义乙胺碘呋酮治疗无脉性心室颤动所致的心脏骤停） 或者当阳性结果来自较低水平证据时，建议一般归为 IIb 类。 IIb 类建议可分为 2 类：⑴可选用的和⑵尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用。可选 用的干预措施通过下列词语可识别，例如“可以考虑”或者“可能有用” 。专家认定的干预 措施可通过诸如“我们推荐”这样的词语识别。 流程 本指南含有 12 个美国心脏学会心肺复苏和心血管急救流程，重点关注必要的评估和推荐用 于治疗心脏骤停或危重情况的干预措施。 这些流程采用相同的模板制作， 分别以特定的形态 和颜色框表示。框的颜色和形态不推荐记忆，对于流程的使用也非必要。但是为了响应美国 心脏学会培训网络和临床医师的请求，我们还是对所用模板进行了简单叙述。 根据框的形态能够区分操作框和评估框。直角矩形的框表示干预或治疗（即操作） ；圆角矩 形的玫瑰色框表示评估步骤，通常为对关注的问题作出一个决策。 表⒊ 建议所采用的分类方法和证据水平 I 类： 收益 &&& 风险、应该执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。 IIa 类：收益 && 风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。 IIb 类：收益 ≥ 风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。 III 类：收益 ≥ 风险、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。无益和可能有害的。 分类不确定。 ● 刚刚开始的研究 ● 研究的持续部分 ● 下一步研究前不推荐(例如不能推荐支持或反对)根据框的颜色可以区分措施的类型。如 上所述，玫瑰色框表示评估步骤。一般而言，包括电学或药物在内的治疗位于蓝色框内，而 普通操作步骤位于黄褐色框内。 为了强调好的基本心肺复苏是所有心血管急救规则基础的重 要性，包括开放气道支持、人工呼吸和心脏按压在内的操作步骤均位于绿色框内。此外，所3有高级心血管生命支持（ACLS）和儿科高级生命支持（PALS）规则也位于绿色“提示”框 内，以协助临床医师能够回忆起有用的信息，包括心肺复苏的基本原理在内。框颜色编码的 规则并非绝对，因为许多框可能是几类措施的混合。 有三个规则具有独特特征。在基本生命支持（BLS）医疗保健人员成人和儿科规则中，仅能 由医疗保健人员完成的措施将用虚线标识出。在高级心血管生命支持（ACLS）心动过速规 则中，个别框内印有网格（网格框中的内容比常规内容更加显眼） 。网格框内的措施应在医 院内完成或者应在容易获得专家会诊时进行。非网格框中的信息可适用于院外或院内。 ACLS 心动过速规则中，为了更容易区分宽 QRS 波群和窄 QRS 波心动过速措施，宽 QRS 波群心动过速治疗框选用了黄色暗影，而窄 QRS 波群心动过速治疗框选用了蓝色阴影。 利益冲突的管理 复苏学领域世界顶尖专家通过从事和发表研究及相关学术著作已经确立其专家地位。 一些研 究者的工作获得企业的赞助， 因此可能产生利益冲突。 为科学研究赠款和给予其他形式的支 持、 演说费以及酬金也可能产生经济上的利益冲突。 非经济性利益冲突包括非现金实物支持、 对个人想法给予智力合作或智力投资， 以及那些研究者已经投入相当可观时间的长期研究项 目。 为了确保证据评估和共识制定过程的客观性和可靠性，美国心脏学会在 2005 年共识会议之 前就已对美国心脏学会心血管急救利益冲突（COI）政策进行了修改，以确保潜在的利益冲 突能够充分公开和综合管理。在证据评价过程和 2005 年共识会议期间，专门制定了一个用 于管理潜在利益冲突的工作程序。每位演讲者在每次发言、提问和讨论期间，其 COI 声明 将在一块专用的屏幕上显示。 COI 政策的详细内容可参阅本文附录中的评论和 《ILCOR2005 心肺复苏共识》 中相应的评论。 本文编辑和科学志愿者所公开的潜在利益冲突已在附录中列 出（附件 4） 。编写和评审本文的心血管急救委员会和分组委员会成员所公开的潜在利益冲 突，也以 COI 附录的形式在网上列出（可查询网址：http:// www.C2005.org） 。工作表作者的 潜在利益冲突已包含在各个工作表中，通过下列网址可获得：http:∥www.C2005.org。 新进展 指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序， 并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压 的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要的新建议： （1） ?删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估： 、 对非专业急救者的培训改为 遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行 2 次人工呼吸后立即开始胸外按压（第 4 和 11 章） 。 （2） 简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球囊―面罩，或 、? 球囊对高级气道）均应持续吹气 1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高 （第 4 和 11 章） 。 （3） 删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练（第 4 和 11 章） 、? 。 （4） 建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气 、? 比例为 30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压（第 4 和 11 章） 。 （5） 由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前 、? 患者（第 3 和 11 章） ，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南（1 到 8 岁）没有变 化。 （6） ?增加强调胸外按压的重要性： 、 急救者应被授以 “用力按压、 快速按压” （每分钟 100 次 的速率） ，保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化（第 3,4,和 11 章） 。 （7） 建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约 5 、? 组（约 2 分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到 EMS 抵达反应时间超过 4 到 5 分钟 时（第 5 章） 。 （8） 无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约 5 组（或者约 2 分钟） 、?4心肺复苏（第 5、7.2 和 12 章） 。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏―而是应该重新 进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在 5 组（或者约 2 分钟）心肺复苏后进行。 （9） 推 荐所有的急救措施，包括高级气道开放（例如气管内导管，食管―气管导管 、? [Combitube]，或喉部面罩气道[LMA]） 、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔 最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查（第 4、5、7.2、11 和 12 章） 。 （10） 心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击 1 次后而非电击 3 次后立即进行心 、? 肺复苏（开始胸外按压） ：这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如 果首次的电击失败， 给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌， 使得随后进行的电击 更可能除颤成功（第 5、7.2 和 12 章） 。 (11)、 加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性（第 13 章） ?增 。 12） 再次确认符合国立神经病及中风研究所（NINDS）入选标准的急性缺血性卒中患者静 、? 脉应用纤溶剂（tPA）能够改善预后。tPA 应由医师在下列条件时使用：定义清楚的协议书、 经验丰富的小组和卒中监护的机制保证（第 9 章） 。 （13） 、新的现场急救建议（第 14 章） 。 本指南的上述及其他新进展的详细资料请参阅附录中的评论《2005 年美国心脏学会心肺复 苏和心血管急救指南主要变化》以及文中提及的指南相关章节。 《2005 年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》中的建议，证实了许多措施的安全性 和有效性，认为其它措施可能并非最佳，并且对证据评估过的新治疗进行了推 荐。 这些新的建议并不意味先前应用的指南不安全。 此外重要的是指出本指南并非适用所有 条件下的所有急救者和所有患者。复苏的指挥者可以需要根据具体情况调整对指南的应用。 未来趋势 心脏骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者，并且这些急救者已经作好准 备、乐意、有能力和装备充分去行动。尽管最近证实低温可以改善某些心室颤动心脏骤停患 者的院外生存率， 但是大多数级生命支持技术都不能改善心脏骤停患者的预后或者仅仅证实 可改善短期生存率（如住院期间） 。实际上，高级生命支持治疗对于生存率的任何改善均小 于在社区内成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果。 因而， 应该将改善对非专业急救者的教育作为我们最大的任务。 我们必须增加对心肺复苏的 教育， 增加授课的有效性和效率， 改善对技能的记忆和减少基本和高级生命支持急救者实施 时的障碍。 复苏项目必须建立持续质量改善的程序， 以减少开始心肺复苏和电击所需要的时 间和改善心肺复苏的质量。 美国心脏学会及其协作组织将本指南作为制定各种培训材料的基础。 一旦培训资料生效， 最 重要的步骤是将其送到急救者的手中，供其学习、记忆和实施心肺复苏和心血管急救技能。第二部分 伦理问题（Ethical Issues）急诊心血管病的目标是挽救生命，恢复健康，减轻痛苦，减少残废和临床死亡。CPR 的决定 常常是抢救者在几秒钟内做出的， 抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。 因此， 进行 CPR 时，有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指 引，即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。 伦理原则： 做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。 尽管在做复苏决定时医生起着重要作 用，但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。 病人自主原则： 病人自主通常依据伦理和法律。 推定病人了解将接受何种治疗措施， 并做出认可或拒绝的决 定。成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。 正确决定的形成， 要求病人接受和理解有关他们的病情、 预后、 可能采取的干预措施的性质、5选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。当自决 力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时，这种决定权应暂时中断。当病人的 具体情况不明时，急诊处理应按常规进行，除非已完全澄清病人的意愿。 遗嘱，生活意愿和病人自决权： 遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/ 她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权 限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。 生活意愿是病人给医生的， 授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。 生 活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。 生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。 1991 年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗 机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。 代理人（监护人）的认定： 当病人在失去医疗行为决定能力时， 其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。 大多 数州都已制定了相应的法律，明确认定代理人/监护人，可以为无行为能力的病人，做出何 种医疗措施的决定。法律认定以下人员，可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人： （1）配 偶； （2）成年子女； （3）父母； （4）亲属； （5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决 定的指定者； （6）法律认定的专门健康照料者。另外，代理人应该依照病人的最佳意愿做出 决定。 在对儿童作决定时， 应作出有利于其成长的决定， 如果可能， 应征询他们自已认可健康决定。 尽管 18 岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也 就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕） ，与较大孩子自已的意 见不同时应慎重考虑。 如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时， 应全面考虑各种利弊努力 解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。 无用原则： 如果不能达到医疗目的，那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。 某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。 病人或家属可能向医生提出某种不 合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。一个 典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作 CPR。另外，医务工作者没有义务为一个 即便做了 CPR 和高级生命支持 （ACLS） 没有任何作用的病人做 CPR （即 CPR 不能恢复循环） 。 除此之外的临床情况，以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人，都该作复苏。 认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况，将决定 CPR 是否恰当。如果预 期不可能存活，CPR 是不恰当的。假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重， 病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。不复 苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗， 并应该收集更多的有关资料，以确定生存可能和预期临床过程。 停止和不进行 CPR 标准 科学评估显示，很少有标准能正确预测 CPR 的无效性（见 part7。5：“复苏后支持”） 。有鉴 于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非： 病人有有效的“不复苏遗嘱“（Do? Not Attempt Resuscitation，DNAR） 病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑） 尽了最大治疗努力脏器功能恶化， 没有任何生理好转标志 （即进行性恶化的败血症或心源性 休克） 在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进6行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是：极早产（胎龄在 23 周以下或出生体重在 400g 以下者）和无脑儿。 终止复苏： 做出终断复苏决定，医生应认真考虑诸多因素，包括开始 CPR 的时间、开始除颤的时间、 合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。这些因素中没有单独的一种或几个组合可 以明确预测预后。 目击倒下、 目击者 CPR、 倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救， 可以提高复苏成功率。 许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。许多复苏结果报道，病 人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。 经验丰富的医生， 如果在明 确病人对 ACLS 无反应时，应停止复苏。 对新生儿，在规范、正确的复苏 10 分钟后，仍无生命征象时，应停止复苏。在大于 10 分 钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。 过去，在延长复苏时间和使用 2 剂量的肾上腺素后循环不恢复者，被认为不可能存活。但延 长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。 在反复发作性、 难治性室颤或室速的 新生儿和儿童，药物中毒者，低体温者应延长复苏时间。 在缺乏好转迹象，延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间，如果自主循环恢复，延长复 苏时间是恰当的。其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺） ，应考虑延长复苏时 间。 DNAR 指令（Do Not Attempt Resuscitation order） 不象其他医学干预措施， CPR 的开始无需医生的指令， 基于急救处理的间接认同。 停止 CPR， 医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始 CPR 与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属，即使停止 复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。 主治医生应在病人的病历上书面写上 DNAR，并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。限制 性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施 （如使用升压药、 血制品、 或抗生素） DNAR 。 指令应注明包含哪些不施行措施。一份 DNAR 并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇 痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。有些病人可能 选择接受除颤和胸外按压，但不接受插管和机械通气。 口头 DNAR 指令是不可按受的，除非医生不在场，护士接到医生的 DNAR 电话并确认医生 会及时补鉴该指令。DNAR 应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。 主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明 DNAR 指令和其未来诊疗 计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、 皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状）应持续进行。DNAR 指令不暗含其他形 式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明，并通知工作人员。 手术前，麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审 DNAR 指令，以决定其在手术室和 术后恢复室时是否适用该指令。 有 DNAR 指令的病人开始 CPR 对 DNAR 指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性 死亡（下表）者，应尽力快速提供复苏措施，除非或直到他们接到具有法律效率的说明（明 确的遗嘱、DNAR 指令、或合法监护人指令）不进行处理。医院以外，DNAR 指令仅适用于 没有生命征象者。 停止生命支持 停止生命支持对家属和医务人员， 在情感上都是很复杂的。 不进行和停止生命支持在伦理上 是相当的。 如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标， 或如果继续治疗的负担超过其7利益时，确定终止生命后，决定停止生命支持是有理由的。 有些病人在心脏骤停和自主循环恢复（ROSC）后意识不再恢复。大多数成年病人，在心脏 骤停后持续昏迷（格拉斯哥积分―GCS&5 分）超过 2-3 天，其预后可准确预测。特殊物理 检查或实验室检查有助于进一步判断。一项包含 33 份研究的低氧缺血性昏迷资料 Meta 分 析表明，以下三个因素与预后差相关： 第 3 天没有瞳孔对光反射 第 3 天无痛觉反应 对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷，但肌张力正常的病人，且超过 72 小时者? 最近一个包含 11 项研究 1914 病人的 Meta 分析发现， 24-72 小时后检查 5 个临床征象中含 有 4 个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差： 24 小时缺乏皮层反射 24 小时缺乏瞳孔对光反射 24 小时缺乏痛觉躲避反射 24 小时缺乏主动反应 72 小时缺乏主动反应 这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。 病人在不可治的疾病终末期，不论反应有无，应保持其舒适和尊严。治疗主要帮助其减少疼 痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。对这些病人逐渐增加麻醉药和镇静 剂量减轻疼痛和其他症状，即使这些措施伴随缩短病人生命时间，在伦理上是可接受的。 院外病人不作 CPR 与停止 CPR 相关的问题 BLS 培训强调心脏骤停后的第一目击者开始 CPR。 医务工作者提供 BLS 和 ACLS 作为其部分 职责。对此规则有几个例外： 病人已经死亡，没有任何可逆性征象的死亡（即明确的死亡、尸斑、断头或腐尸） 进行 CPR 可能造成施救者自身身体伤害 病人/监护人明确表明遗嘱（DNAR）有不做复苏的愿望 普通施救者和医生基于现场或预期神经状况，均不能判断心脏骤停者现在或将来的生活质 量，而且这种冒然判断通常是不正确的。生活质量不能作为 CPR 的标准，因为不可逆性脑 损害或脑死亡这种情况，不可能做出可靠的评估或预测。 院外 DNAR 协议应让所有相关人员（即医生、病人、家庭成员、恋人、院前医务工作者） 了解。遗嘱有多种形式（即医生在床边的记录、身份辨认卡、身份手镯、和其他当地急诊医 疗服务机构[EMS]认可的凭证） 。 理想的 EMS DNAR 表应随病人的转移而随身携带，加上院前 DNAR 指令，表格应向 EMS 提 供直接信息，即在病人无脉和呼吸停止时，是否开始或继续生命支持措施。 院前高级指令设置 列举重要号码，心脏骤停呼叫 911（注：国内为 120）时告知还有慢性病、疾病晚期、或已 有书面遗嘱 （DNAR 指令） 州和其他机构针对院前 DNAR 和遗嘱有不同的规定。 。 有时， DNAR 与家庭成员意见分歧，难以决定是否开始 CPR 时，EMS 人员应开始 CPR 和 ACLS，如果有 理由相信： 有确切理由怀疑 DNAR 或遗嘱的有效性 病人改变他或她的决定 病人的最佳利益可疑 有时在复苏开始几分钟后， 家属或其他医务人员会赶到， 并确认病人曾明确表示不作复苏的 愿望。当其他信息确认后，CPR 和其他措施可以中断。 如果院外发生猝死，家庭成员可能关心 EMS 工作人员不遵从院内已开的医嘱指令。这时可8要求医生开具院外恰当形式的 DNAR 指令，用于在可能发生的院外 EMS 行为。该 DNAR 指 令在 EMS 工作人员到达处理病人时提供， 并具可操作性。 DNAR 没有给 EMS 人员提供时， 在 复苏仍应进行。为防出现进退两难，病人的私人医生应提供该指令。 在院前 BLS 时终止复苏 已开始 BLS 的施救者应持续进行直到出现以下之一情况： 有效的自主循环和通气恢复 已转到一个更高水平的医疗救助人员，他可以决定复苏对该病人无效 已出现可靠的不可逆性死亡征象 施救者由于体力不支， 或环境可能造成施救者自身伤害， 或由于持久复苏影响其他人的生命 救治 发现有效的 DNAR 指令 在大多数州，除颤器是救护车必备的标准装备，因此，在缺乏 ACLS 后缓，持续 CPR 后仍无 可除颤的心律时，可作为一个重要的停止 BLS 的标准。对 ACLS 不能快速到达或可能较长时 间才到时，州或当地 EMS 机构应当制定开始和停止 BLS 的程序/规范，现场环境、资源和施 救者的人身安全应考虑在内。 心脏骤停病人的转运 如果 EMS 不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏，工作人员可能被迫转移心脏骤停者 到一个已确认难以完成 BLS/ACLS 的医院，这种行为是不道德的。 这种情况可能产生如下困难：如果认真执行 BLS 和 ACLS 处理程序无法成功救治院外病人， 那医疗机构如何用相同的处理成功救治病人？一系列持续性研究表明，持续 CPR 转运病人 存活出院者&1%。 延迟或象征性复苏，也叫“慢代码“（即提供无效复苏） ，表现出提供不正确的 CPR 和 ACLS。 医务人员这种违反伦理诚信的消极的做法，破坏了医患/护患关系。 大多 EMS 机构制定了院外终止复苏的议案，规定了宣布死亡和确定非 EMS 车辆转运。EMS 工作人员应被培训成注重对家庭成员和朋友的关心。 提供家庭情感支持 尽管我们努力了，但大多数复苏仍然失败。富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯，是 复苏工作的一个重要部分，应注重文化、宗教和家庭情况。 在抢救复苏某个小孩或其他亲属时，家庭成员常不在场。调查表明，医务工作者一定范围内 将有关抢救复苏的情况向家属阐述， 须要注意几种可能的情况： 家庭成员变得脆弱或关心复 苏过程，家庭成员可能昏厥，增强其对法定义务的法律责任。 然而，几项研究表明，大多数家庭成员希望亲人在复苏时自已能够在场。无医学基础的家庭 成员指出，能在亲人旁边并向其作最后的道别是一种安慰。家庭成员还表示，这将帮助他们 调整对相爱的亲人的死的情绪， 大多数人表示他们将继续这样做。 几个针对家庭成员的回顾 性的研究指出，大多数家庭成员表示，这将向死者表达一种爱意，并减轻自已的痛苦。大多 数被调查的父母表示，希望能给予是否在场见证他们小孩复苏的选择。 然而， 尚缺乏有关受伤害和受益的有效循证文献， 有选择地提供家庭成员在复苏现场的机会， 似乎是合理的和值得的（假设父母，如果是成年人，之前并未拒绝） 。复苏过程中，复苏队 伍成员应关注在场的家属，安排工作人员回答家庭的提问，澄清信息，提供舒适场所。 器官和组织捐献伦理 ECC 支持器官和组织捐献问题。EMS 机构主管应考虑他们机构内的器官捐献程序： 需要本区域内已宣布死亡的捐献者捐献组织 如何从病人亲属那里得到器官和组织捐献的许可 如何清楚制定程序以利器官和组织将公平地向院内和院内病人提供9在器官获取时面对的法律和社会价值冲突 研究和培养问题 利用刚死亡的病人作为培训材料， 成为重要的伦理和法律问题。 刚死亡的病人的家庭成员的 赞成是理想和值得尊敬的， 但在心脏骤停时并不总可能或可实践。 支持研究者表示这种情况 下，强制同意有益于更好地为活人服务。其他人认为没必要得到（家属）认可，因为尸体已 不具备人的特征，没有自主性和意愿。这种观点并没有考虑到对家属的潜在伤害，他们也许 会反对利用刚死去的亲人做研究或培训， 这种观点还未顾及同意与不同意使用尸体的文化差 异。使用心肺骤停病人进行临床研究是有挑战性的。 通常牵涉人体的研究要求得到亲人的赞成，或者在一些地方，得到法定监护人的认同。有些 研究实施前要得到认同是不可能的， 因此这种研究更具挑战性的。 根据已经发表的研究结果， 认可这种研究的价值，政府，尽管 FDA 和 NIH 制定了规则，在某些情况下，允许进行这种 研究需要得到审批。严格的预研究，专家咨询加公众咨询，详细的研究方法学公示。研究者 必须致力于无私的必要的复苏研究，并经公众论证。承认目前实践缺乏循证依据，并阐述研 究的益处。 1996 年国会通过了健康保险可行性法案，即通常的 HIPPA。与其名称一样，HIPPA 的立法 目的之一，是确保可行性和对健康保险的覆盖，但其后几年作了修订，包括保护病人的私人 信息保密性和保存他们的医疗记录。详细请查看： http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/finalreg.html。医务人员涉及培训和研究，必须认真保守病 人秘密，保证病人资料的机密性。 说明：由于国内医患纠分越来越多，特别关心伦理问题，故译了这部分，供大家分享，但因 时间伧促，水平有限，一些内容可能存在错译、误译，发生歧义时，请查阅英文原文。第三部分 CPR 概述(Overview of CPR)我们已经知道 CPR 不只是一个单独的技巧而是一系列的评估和干预。 最近我们才知道心脏 骤停不是一个单独的问题，而 CPR 应该根据心脏骤停的病因而变化。在 2005 共识会议研 究者讨论了心脏骤停所有的诊断治疗方面， 虽然最后回到最初的问题： 我们怎么样才能让旁 观者和健康护理人员把 CPR 学得更好？ 突发心脏骤停是加拿大和美国死亡的首要病因。 虽然对每年院外突发心脏骤停的死亡人数测 定变化很大。 从疾病控制和预防中心的数据测定表明在美国大概每年有 330000 病人因为冠 心病死于院外和急诊室。其中大概 25000 人死于院外。在南美的突发心脏骤停病人的发生 率是千分之 0.55。 心脏骤停和存活链： 大多数突发心脏骤停患者表明室颤在骤停某些点发生。 室颤的一些阶段已经被描述。 如果除 颤在虚脱后的前 5 分钟执行，那复苏最可能成功。因为打电话给急救医疗服务系统和他们 到现场的时间通常大于五分钟，而达到高存活率取决于 CPR 的群众训练和组织良好的群众 除颤程序。 复苏者 CPR 和体外自动除颤仪计划的最好结果是发生在已控制的环境，有训练的有目的人 员，有计划和实践的反应，并且反应时间短。这些环境的例子有机场，航线，娱乐场所，医 院 （详见第四部分成人基本生命支持） 据报道， 。 在有组织的 CPR 和体外自动除颤仪计划下， 院外的室颤和突发心脏骤停的存活者有显著改善。 对于体克前后来说突发心脏骤停是一个重要事件。当对室颤所致突发心脏骤停实施抢救时， 心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者生存率。 心肺复苏应当被用直到使用自动除颤仪或人工 除颤仪。 若是室颤发生五分钟没有治疗， 通过有效胸外按压的心肺复苏将血液输送到冠脉及 脑部，预后将会更好，对于体克，心跳停止或无脉几分钟发生后的患者来说，心肺复苏也是 一个立即执行的抢救措施。 不是所有的人都死于心脏骤停和室颤， 对于溺死或服毒的患者来 说，窒息机制也占有一定比例。心包填塞的多数儿童来说窒息也是死亡的原因。尽管对于室 颤动物研究大约 5--15%已经显示对于窒息的患者，通过胸外按压人工呼吸实施复苏将得到 更好的效果，即使是只胸外按压也比什么不作好得多。 不同年龄的病人和复苏者对 CPR 的差异的推荐:10摘要： 2005 年美国心脏协会关于 CPR 和 ECC 的指南，作者概述了基本生命支持的顺序，特别是 对复苏者，来使用于婴儿儿童成人 CPR 的步骤和技巧的差异最小化。一个广泛的按压通气 比值 30 : 2 ） （ 第一次推荐给对婴儿儿童成人复苏的单个人员 （排除新生儿） 一些技巧 。 （如 只要人工呼吸不按压） 不再教给复苏者。 这些改变的目的是使所有复苏者可以更容易学习记 忆和实践 CPR 。 对复苏者和健康护理人员 CPR 的差异： 对复苏者和健康护理人员 CPR 技巧的差异如下： 1、 复苏者应该在对无反应的患者开始 2 次人工呼吸后立即开始按压通气循环， 复苏者不应 该只学会评估无反应的患者的脉搏和循环体征。 2、单个健康护理人员应该根据患者原发病的最可能的病因来改变复苏反应的顺序。 3、突发情况下，对于各年龄的患者的虚脱，单个健康护理人员应该打电话给急诊反应中心， 并且拿到体外自动除颤仪返回患者身边开始 CPR 和使用体外自动除颤仪。 4、在开始 2 次人工呼吸后，健康护理人员应该在 10 秒内试图感觉无反应和无呼吸的病人 的脉搏，如无明显感觉应立即开始按压通气循环。 5、健康护理人员应该学会，对呼吸骤停和节律紊乱（如脉搏）的患者实行人工呼吸而无按 压。人工呼吸而无按压的节律应该保持成人 10 一 12 次/分，婴儿和儿童 12 一 20 次/分。 6、在 CPR 中，如先前无放置导气管（气管导管，喉头面罩导气管，食管气管复合管）健 康护理人员应该开始按压通气循环。 一旦在婴儿儿童和成人患者放置导气管， 二个复苏者应 该开始按压循环而不再受通气节律的干扰。相反，应该持续不断开始 100 次/分的按压而不 管通气的节律。复苏者应该保持 8 一 10 次/分的通气并小心避免过度通气。两个复苏者应 该每两分钟改变一下按压和通气的角色，以避免按压疲劳和胸部按压的质量和节律的恶化。 有多个复苏者时，应该每 2 分钟改变一下按压者。换人应该越快越好（最好小于 5 秒）来 减少停止胸部按压的间隙。 年龄划分： 由于儿童和成人心脏骤停病因学上的差异， 需要在推荐的复苏顺序上对婴儿儿童患者和成人 患者有所不同。 由于没有单个解剖和生理上的特征来区别成人和儿童患者， 并且没有科学证据表明准确的年 龄来开始成人而不是儿童的 CPR ， 因此 ECC 的科学家在基于大量先前标准和易于教学的 基础上，达成了年龄划分的共识。在 2005 指南里推荐：新生儿 CPR 用于出生后第一小时 还没有离开医院的新生儿； 婴儿 CPR 指南用于小于一岁的患者； 儿童 CPR 指南用于 1 一 8 岁患者；成人 CPR 用于大于等于 8 岁患者。 为了简化 2005 指南中关于 CPR 和体外自动除颤仪的训练，在 2005 指南对儿童年龄的划分 和 ECC2000 年的指南相同。 儿童体外自动除颤仪和除颤的使用： 在院外治疗心脏骤停的儿童， 复苏者和健康护理人员应该在获得体外自动除颤仪之前提供五 个循环的 CPR（两分钟内） 。这个指南与 2003 年推荐保持一致。就象先前提到的那样，大 多数心脏骤停的儿童不是由于室性心律失常引起的。 立即的获得和使用体外自动除颤仪 （需 要分析节律的空白时间） 将推迟和干扰对患者可能最有益的人工呼吸和胸部按压的提供。 如 果健康护理人员证明儿童的突发虚脱，应尽快使用体外自动除颤仪。没有关于婴儿（小于 1 岁）使用体外自动除颤仪的支持或反对的推荐。如果可能，复苏者应该对 1 一 8 岁儿童使 用儿科剂量减量系统。 这些儿科剂量系统是专门为小于 8 岁的患者设计的 《大概体重 25kg ( 55pounds ）或身高 127cm ( 50inchs ）。一个常规的体外自动除颤仪（没有儿科剂量减量 》 系统）应该用于大于等于 8 岁的患者《体重大于 25kg ( 55pounds ）或身高大于 127Cm ( 50inchs ） 》和成人。儿科剂量减量系统不应该用于大于等于 8 岁的患者，因为通过儿科 剂量系统计算的能量剂量 （如电击） 对大一点的儿童青少年成人是不足够的。 对于院内复苏， 复苏者应该立即开始 CPR 并尽快使用体外自动除颤仪或人工除颤仪。如果使用人工除颤 仪，推荐第一次电击剂量 2J / kg，第二次和以后电击剂量为 4J / kg，如果多于一人出现心脏 骤停，那么应该同时采取多种措施。一个或多个训练过的复苏者应该保持对患者开始 CPR 的步骤， 而其他旁观者应该打电话给急诊反应系统并取得体外自动除颤仪。 当只有单个复苏 者， 接下来描述的顺序是推荐的。 这些顺序在第四部分成人基本生命支持和第五部分电生理11治疗及第十一部分儿科基本生命支持详细说明。对于无反应的病人复苏者动作顺序如下： 1、当只有单个复苏者，应该打电话给急诊反应系统并取得体外自动除颤仪，接下来返回患 者身边开始 CPR，并且如果合适的话使用体外自动除颤仪。 2、对于无反应的婴儿和儿童，复苏者应该按照如下顺序采取行动，复苏者应该开放气道并 检查呼吸， 如缺少呼吸应给予两个人工呼吸在人工呼吸后， 复苏者应该开始 30 按压和 2 呼 吸的 CPR 循环。如果合适的话使用体外自动除颤仪。复苏者应该在离开儿童患者身边打电 话给 911 和获得体外自动除颤仪之前提供五个循环的 CPR （两分钟内）注： （ 一个循环的 CPR 是 30 按压和 2 呼吸） 。立即提供 CPR 的原因是窒息猝死（包括早期呼吸碎死）比儿童突发 心脏骤停更常见，而且儿童更可能对早期 CPR 有反应或获益。 3、健康护理人员执行的复苏顺序与复苏者相似，差异如下如果单个健康护理人员证明任何 年龄患者的突发虚脱，在确定患者是无反应，应首先打给 911 并取得体外自动除颤仪，然后 开始 CPR，并且如果合适的话使用体外自动除颤仪。突发虚脱最可能由于心律失常引起， 可能需要电击除颤。如果单个健康护理人员，对无反应的可能的因窒息猝死患者复苏时，复 苏者应该在离开患者身边打电话给 911 之前提供五个循环的 CPR（两分钟内） （注：一个循 环的 CPR 是 30 按压和 2 呼吸） 。 如上述，健康护理人员应该将执行一些没有教给复苏者的技巧和步骤。 检查呼吸和恢复呼吸： 检查呼吸：当复苏者检查无反应成人患者的呼吸时，他们应寻找常规呼吸。这应该帮助复苏 者区分患者（无需 CPR）和濒死喘息（可能是心脏骤停并需要 CPR ) ．复苏者检查婴儿和 儿童呼吸时应该观察是否有呼吸。 婴儿和儿童论证了呼吸模式不是正常而是要足够。 健康护 理人员应该评估成人是否足够通气。 一些病人将需要辅助通气。 评估婴儿和儿童通气将在高 级心脏生命支持中学习。 恢复呼吸：每个恢复呼吸应该在 1 秒内完成，并产生可视的胸部起伏。其他新的推荐如下： 健康护理人员应该对婴儿和儿童采取特殊护理来提供有效的呼吸， 因为窒息猝死在婴儿和儿 童比突发心脏骤停更常见。为了保证人工呼吸是有效的，再开放气道和再通气是必要的，复 苏者可能要一些时间来对婴儿和儿童执行两个有效通气。 当对有脉搏患者只人工呼吸而不按压， 健康护理人员应该提供婴儿和儿童 12 一 20 次｝ 分 的呼吸和成人 10 一 12 次/分的呼吸。 如上述，一旦有先前的放置导管（气管导管，复合管，喉头面罩导气管）在两人 CPR，按 压者应该为通气提供 100 次/分的无间断按压，复苏者应该提供 8 一 10 次/分的人工呼吸。 胸外按压： 现场救助者和医护人员对于婴儿和儿童的胸外按压深度仅胸部的为 1/ 3 一 1/ 2 。 救助者按 压应尽可能快（频率为每分 100 次） ，并应使胸部完全回缩，按压间歇尽量减小。因为儿童 与救助者体形上有很大的不同，对于儿童，救助者不再使用单手按压。相反，救助者使用单 手或双手（象在成人身上）按压儿童胸部的 1 / 3 一 1 / 2 深度。对于所有的受害者（婴儿、 儿童、成人） ，现场救助者应当使用 30 : 2 的按压呼吸比。医护人员对于一个现场救助者和 成人 CPR 应当使用 30 : 2 的按压呼吸比，对于婴儿和儿童及两个现场救助者的 CPR 应当 使用 15 : 2 的按压呼吸比。 对于婴儿：推荐现场救助者和医护人员对于婴儿（一岁以下）的胸外按压包括以下： （1） 、现场救助者和医护人员应当按压婴儿胸骨乳线以下部位（胸骨下半部） 。 （2） 、现场救助者用两个手指以 30 : 2 的按压呼吸比按压婴儿的胸部。 （3） 、单独一个医护人员应使用两个手指按压婴儿胸部。 （4） 、当两个医护人员实施 CPR 按压呼吸比为 15 : 2 直到高级气道支持。按压的医护人员 应当可能时应使用两拇指按压技术。 对于儿童：推荐现场救助者和医护人员对于儿童受害者（ 1 到 8 岁间）包括以下： （1） 、现场救助者对于所有受害者实施 30 : 2 按压呼吸比的 CPR。 （2） 、救助者应当按压下半胸骨以上部位，在两乳线位置（如成人时） 。 （3） 、现场救助者当需要时应使用 1 或 2 只手按压儿童胸部 1 / 3 一 1 / 2 深度。 （4） 、现场救助者和医护人员应当使用 30 : 2 的按压呼吸比。 ]（5） 、医护人员（和所有医疗专业知识的救护者，如救生员）实施两个现场救助者的 CPR 是应当使用 15 : 2 的按压呼吸比直到高级气道支持。12对于成人：推荐现场救助者和医护人员对于成人受害者 8 岁及以上的胸外按压包括以下： （1） 、救助者应按压两乳线胸部中部。 （2） 、救助者应用双手掌跟按压胸部约 1.5 到 2.0 英寸深的幅度。 成人、儿童、婴儿的 CPR 技术对照如表： 新生儿的 CPR：推荐的新生儿 CPR 与婴儿是不同的。因为大多数对于新生儿的 CPR 指南 制定者并没有提供对于婴儿、儿童、成人的指南，因此制定普遍的或是统一的指南的教育紧 急性是很少令人注目的。从 ECC 指南 2000 起对于新生儿 CPR 就没有重大的变化。 （1） 、对于有心跳的新生儿的救助呼吸频率大约为每分钟 40 到 60 次。 （2） 、当对新生而实施按压时，救助者应当按压胸部的 1 / 3 深度。 （3） 、对于新生儿复苏术（有或没有高级气道支持） ，救助者应每分钟实施 90 次的按压和 30 次的通气（总约 120 次） ． （4） 、救助者应尽量避免同时实施按压和呼吸。 我们已经学了 CPR 什么呢？为了成功，CPR 必须犹如一灾难来临一样快的开始，因此我们 需要依赖受过训练的自愿的民众开始 CPR, 并求援于专业帮助和 AEO，我们已经得知这些 步骤何时及时开始，CPR 的结果是不同的。悲哀的是仅 1/3 甚至更少的病人接受到旁观者 CPR，且当执行这些 CPR 时即使专业人才也常常做不好。 CPR 中患者过度通气，因而心输出量减少，胸外按压过频繁的中断或按压太慢太浅，因而 冠状动脉灌注压下降使预后变坏， 指南强调高质量的 CPR 是努力快速地按压后使胸廓反冲， 减少中断。 通过简化建议营救者医疗保健者更容易记住学会并执行这些关键的技术。 为减少 中断，其他的改变参照 parts ：电治疗。 为什么旁观者不情愿的执行 CPR？我们没有足够的资料来最终回答这个重要的问题，但已 经有很多可能的原因。 有些人主张 CPR 有许多步骤太是复杂难以记忆。 指南中不管科学允许否我们已努力简化了。 如营救者执行的按压通气比婴儿儿童成人是一致的， 儿童和成人可以使用同样的胸外按压技 术。 有些人认为我们训练方法不准确，训练过后技术不用会快速的下跌。AHA 已经建立了体外 心脏按压教育委员会以发现更好更多有效的教育方法。 我们亦必须努力应用心理学方面的有 效知识来明确为何具有同样知识的人们在紧急事件中表现不一样。 其他人指出公众担心被传染疾病而不愿执行口对口的复苏术。 指南强调资料显示传染的可能 性很低， 鼓励那些担心被传染的人们可以使用一种阻挡物来通气， 尽管简单的阻挡物如口罩 并不会降低细菌传染的风险。 同时也鼓励不愿执行口对口的复苏术的人只能呼救并开始胸外 按压。大约 10 ％新生儿需要 CPR 的部分步骤以实现从子宫到子宫外的过渡。NRP 就是 以指南为基础在世界范围内训练了 175 百万的需要者。 NRP 的应用遍及美国加拿大和其他 许多国家。新生儿复苏术教育的难题还非常不同于对 SCA 反应的营救者的教育，因为在美 国大部分分娩是在医院，复苏由医疗保健者完成。 诊断改善： 连续的诊断改善过程对成功在院外和院内复苏来说和很有必要。 对于院外复苏程 序挂号处提供了样板使得结果监测更容易。 在美国 JCAHO 对个人住院复苏能力的修订标准 包括评估复苏方针， 步骤， 方法， 诊断记录， 器械， 人员训练和结果评论。 www . nrCPR . org . 2000 年 AHA 已制定的国家 CPR 登记帮助参加医院系统的关于复苏的成绩数据收集。该登 记的目的是形成定义明确的资料库证明过去医院复苏的绩效。 此信息可以从数据收集和复苏 方案中确立医院的基线效率，确定存在问题领域，识别改进的可能性。登记也可以最大的收 集到关于院内心肺功能停止的信息。关于 NRCPR 的更详细的信息请登录 WWW ? n rCPR . Org ? 医疗急救队：医疗急救队的概念已作为一种鉴别病人危险程度并进行干预以阻止心跳停止 的发展的方法而提出。 METS 一般由病危特别护理培训的医护人员组成。急救队任何时候 都处于备战状态， 护士和其他医院成员都可因特殊的职业规范而被随时调动来执行一种教育 和觉醒计划。 三个支持性外形上的尖锐对照的单个中心研究证明心搏停止率显著下降并心搏停止后的结 果已得到改善。 两个中性的研究证明住院成人心搏停止率有下降的趋势， 结果有改善的趋势， 在住 ICU 中则下降。最近的一个在 23 家医院的群体性随机对照的研究证明混合的主要的 结果没有差别，其中包括 12 家医院引进医疗急救系统的和 11 家没有医疗急救系统的。13摘要： 指南提供了简单化的信息并强调高质量 CPR 的重要性和根本性。以后的章节会提供更多关 于 CPR 角色，CPR 与除颤的协调，进一步生命支持的作用以及对新生儿婴儿儿童的基本的 和进一步生命支持的细节。 我们希望更多的人们学会高质量的 CPR 技术， 更多的 SCA 病人 将得到高水平的旁观者 CPR，从而使很多病人重获新生。第四部分 成人基本生命支持（Adult Basic Life Support）基础生命支持包括识别突发心脏骤停（SCA）、心脏事件、卒中和气道异物梗阻的表现；心 肺复苏；利用体外自动除颤仪除颤。本章BLS指南为初级复苏者作出概述。 概论 如第三部分“CPR概述”中所述，SCA是美国和加拿大导致死亡的第一原因。在对心脏节律 的分析中发现，院外SCA的40％受害者由室颤（VF）所致。VF的特点为心肌无序的快速去 极化与复极化使心脏发生颤动从而无法有效搏出血液。看来大量的SCA受害者在发作时为 VF或快速室性心动过速，但是初次心律分析时候的心脏节律通常已恶化为心跳骤停。 如果旁观者在VF仍在发生的时候立即对SCA患者进行救助，复苏成功率要比恶化到心跳骤 停高的多。由旁观者对VF进行立即复苏在进行除颤仪电击。这种心跳骤停机制存在于创伤， 药物过量，淹溺和许多儿童窒息。这些受害者的紧急CPR应该包括心脏按压和人工呼吸。 AHA用一个四环节的链 （所谓 “生存链”） 来描述VF所致SCA患者复苏时间的重要性(Figure 1)。三个或所有四个环节用于救治心跳骤停晕厥的患者。生存链具体如下： ●早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”。 ●早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。 ●早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49％－75％。 ●早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 Figure 1.成人生命链： 旁观者可以进行生存链的3到4个环节。当有旁观者发现急救并启动EMS，他们可确保医务 人员进行基础和高级生命支持的地点。在许多社区中，EMS收到报告和到达的时间需要7－ 8分钟或更久。这就意味着患者发作后初期的生存机会决定于旁观者的行动。缩短EMS反应 时间可以提高SCA生存率，但是EMS反应间隔（从接到报告至到达的时间）一般超过5－6 分钟（证据水平3级）。EMS应该评价其对心脏骤停患者救治的程序并努力采取措施缩短其 反应时间以增加资源的利用（Class I）。每个EMS都应评价其VF SCA患者的出院生存率， 并利用这些评价改善急救程序（Class IIa）。 心跳骤停患者需要立即进行CPR。CPR能够给心脏和脑供给少量但是重要的血流。CPR延长 VF存在时间而电击（除颤）可以结束VF，从而使心脏恢复有效节律维持机体灌注。如果在 疾病发作后4分钟（证据水平4级），5分钟（证据水平4级）或更久仍未进行除颤，那么CPR 则更为重要。除颤并非“重新启动”心脏；它只是“打击”心脏，从而使VF或其他心脏电 活动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正常起搏点或许能重新启动，产生有效的心电 图节律，或许最后能基本产生足够的血流。 在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏还不能进行有效的搏出。在近期 一项关于VF SCA的研究表明，只有25％－40％受害者在除颤后60秒内恢复有意义的节律； 可能少量能够产生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要几次连续的除颤直到恢复有效的血 流灌注。 初级救助者可以经过培训使用计算机控制的叫做体外自动除颤仪（AED），AED能够自动 分析受害者的VF或快速室性心动过速心律进行除颤。当需要电击时候，AED通过声音和视 觉提示给救助者。如果存在VF或其前身室性心动过速，AED可进行非常精确的电击。AED 的功能与操作将在第五部分“电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律与起搏”进 行讨论。14成功的救助者在SCA紧急的情况下开始救助。几项研究表明在SCA者生存率中，立即CPR的 益处和延迟除颤的不利。CPR每延迟1分钟，VF SCA患者的生存率下降7％到10％。如果由 旁观者进行救助，从发作到除颤期间，生存率的降低逐渐降至平均每分钟3％－4％，许多在 除颤前被目击的患者CPR成功率可增加到2倍，甚至3倍。 公共普及除颤和第一应答AED计划（Public access defibrillation and first-responder AED programs）可能提高SCA患者接受旁观者CPR和早期除颤的数量，进而改善SCA患者的出院 生存率。这些计划需要对救助者进行组织和培训，以能够识别急症，启动EMS系统，进行 CPR和使用AED。初级急救者AED计划在机场、飞机、娱乐场和警察第一应答计划等项目的 的进行，使得院外VF SCA患者在3-5分钟内得到旁观者立即CPR和除颤，使生存率高达 49%-75%。在这些项目中，如果不能缩短除颤时间，也许不会取得这些高的生存率。 心肺急救 急救医学调度（Emergency Medical Dispatch） 急救医学调度是EMS反应系统的组成部分。调度员应该接受恰当的训练，以能够向报告者 进行医务人员到达前CPR指令（Clss IIa）。观察性研究（证据水平4级）与一个RCT试验（证 据水平2级）表明调度员的指令可以提高旁观者的CPR效果。但是这种指令是否增加SCA的 生存率还不知道。 调度员对旁观者提供电话CPR指令，对心跳骤停（如淹溺）的儿童和成人受害者进行救治， 应该直接进行人工呼吸和胸外按压。在其他病例中（如SCA），只有胸外按压可能比较恰当 （Class IIb）。EMS系统的质量概述计划应该包括对调度员对特定报告者进行CPR指令的阶 段性回顾（Class IIa）。 当调度员询问旁观者是否呼吸仍然存在的时候，旁观者经常将患者偶尔出现的喘息当作呼 吸。这种错误的信息能够导致心跳骤停患者CPR的失败（证据水平5级）。调度员的CPR指 令计划应该发展策略以帮助旁观者能够确定心跳骤停患者的偶尔喘息， 从而提高旁观者对心 跳骤停的CPR（Class IIa）。 急性冠脉综合症（ACS） 冠心病一直是美国导致死亡的第一位的死因，每年1200000人患急性心急梗死，500000人最 终死亡。院外急性心肌梗死患者中，其中近52％在症状发作的最初4小时死亡。 急性心急梗死的早期识别， 诊断和治疗可以通过限制心脏损伤而改善转归， 但是症状发作最 初数小时内的治疗是最有效的。 急性冠脉综合症的高危人群和他们的亲属应该得到培训， 能 够识别ACS的症状，立即启动EMS系统，联系家庭医生或到达医院。ACS的常见症状是胸廓 不适，也可能包括上半身其他区域的不适，气短，出汗，恶心和头晕。AMI的症状通常持续 超过15分钟。ACS的不典型症状通常在老年，妇女和糖尿病患者出现。 为改善ACS的转归， 所以调度员和EMS人员必须对识别ACS症状进行培训。 EMS人员应该针 对明确ACS发作的症状，稳定患者，进行院前报告和使用正确的救护转运设备。 EMS人员能够控制气道，供给氧气（Class IIb），应用阿司匹林和硝酸甘油。如果患者没有 服用过阿司匹林也没有阿司匹林过敏史，EMS人员应该给予患者160到325mg嚼服（Class I） 并在到达医院前进行通知。 辅助医务人员应该受训并配备12导联心电图， 并将心电图的解释 传送到收治的医院（Class IIa）。更多的其他内容将在第八部分“急性冠脉综合症”进行阐 述。 卒中 卒中名列美国死因中第三位， 也是导致长期严重残废的重要原因。 溶纤药物治疗应在症状出 现的第一小时内给予， 以限制神经损伤和改善急性缺血性卒中患者的转归。 但是治疗窗非常 有限。有效的治疗包括早期明确卒中的症状，通知启动EMS系统，通知EMS的调度人员， 将急性卒中治疗迅速到达医院，到达前的通知，立即进行有组织的医院救护，正确的评价与15测试，迅速给合适的患者应用溶纤药物。 卒中的高危患者及其家庭成员应该学会识别卒中的症状和体征，一旦发现尽快通知EMS系 统。卒中的症状和体征包括突然出现脸，肢体特别是身体一侧的麻木或者无力；突然的精神 错乱， 说话或理解困难；突然一侧或双侧视物困难； 突然行走困难， 头晕， 平衡或共济失调； 突然不知原因的严重头痛。 EMS调度员应该受训能够对可疑卒中者迅速派遣人员来进行院外卒中评估 （证据水平3-5级； Class IIa），确定最近已知患者为“正常”的时间，进行基础生命支持，如果患者为卒中应 该到达医院前通知，通过卒中单位对患者进行分类治疗（证据水平5-8级；Class IIb）。在转 运中家庭成员的陪伴有助于核实症状出现的时间。如果得到授权，EMS人员可以检测患者 在转运途中的血糖水平以除外低血糖导致的神经功能改变，如果水平较低可以给予葡萄糖。 卒中患者到达急诊科后，救治的目标是在10分钟内完成流水线型的评估，完成初始评价， CT扫描应在25分钟内完成并作出解释， 溶纤药物应在到达后60分钟内并在症状发作3小时内 给予。其他有关利用评分表评价卒中的内容与卒中的处理见第九部分“成人卒中”。 成人基础生命支持(BLS)程序 BLS的步骤包括一系列的序贯的评估与行动，可以用BLS法则描述（Figure 2）。 这一法则的目的是使现有的步骤更合理而简洁，使其容易学习，记忆和完成。盒子的编号对 应了成人BLS救助法则中的编号。 CPR训练和完成中的安全，包括保护设备的使用在指南的第三部分中讨论。在到达受害者之 前，救助者必须确认环境是安全的。如果绝对必要（如受害者在危险的地点，正在燃烧的建 筑物），初级救助者应该将受害者搬离危险环境。16Figure 2. 成人 BLS 救助法则。边缘为虚线的盒子中的内容或步骤仅由医务人员完成，初级 救助者不需完成。 检查受害者反应（盒子1）： 当救助者已经确认环境安全， 就应该检查受害者的反应。 在检查中， 可以拍打其肩膀， “你 问 还好吗？”。如果受害者有所应答但是已经受伤或需要救治，应马上去拨打911。尽快返17回，重新检查受害者的情况。 启动EMS系统（盒子2）： 如果单独的救助者发现没有反应的成年受害者（如没有运动或对刺激无反应），应该立刻启 动EMS系统（拨打911），取得一台AED（如果条件允许），返回受害者处进行CPR和除颤。 如果有两个或更多救活者，应该首先开始CPR，其他人去启动EMS系统和取得AED。如果事 件发生在确定的医疗反应系统，则通知该系统而不是EMS。 医务人员可制定针对大多数心跳骤停的急救行动的程序。 如果单独的医务人员发现成人或儿 童的意外，并且看来有心脏引起，该人员应该立刻拨打911，取得AED，然后返回受害者出 进行CPR，使用AED除颤。如果单独的医务人员发现淹溺者或其他任何年龄的窒息者（原因 为呼吸骤停） 该人员应该在离开受害者呼叫EMS系统之前进行5周期的CPR ， （大约2分钟） 。 在拨打911进行求救中，应该准备好回答调度员的问题，如地点，发生了什么，受害者的数 量和情况，已经进行的救助方式。最好在调度员对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断 电话，返回现场进行CPR和除颤。 开放气道与检查呼吸（盒子3） 在进行CPR之前，首先将受害者仰卧位放到硬质的平面。如果没有反应的受害者为俯卧位， 应将其放置为仰卧。如果为住院患者，并且已有人工气道（如气管插管，喉罩或食管气管联 合式导气管） 但不能放置仰卧位 （如脊柱手术中） 则应努力在俯卧位进行CPR ， （Class IIb） 。 如下： 开放气道：基础救助者 对于创伤和非创伤的受害者，基础救助者都应该用仰头抬颏手法开放气道（Class IIa） 。托颌 法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊柱损伤，因而不再建议基 础救助者采用（Class IIa） 。 开放气道：医务人员 医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道， 尽管仰头抬颏手法只是来 自意识丧失和瘫痪的成年志愿者， 并没有在心跳骤停患者进行研究， 仍有临床和放射线学(证 据水平3级)证据和一个病例研究(证据水平5级)表明其是有益的。 近2％的钝性外伤患者有脊柱损伤，这种危险在颅面部外伤，Glasgow昏迷评分小于8或而这 兼有的患者中增加三倍。 如果医务人员怀疑颈椎损伤， 开放气道应该使用没有头后仰动作的 托颌手法（Class IIb） 。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在 CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的(Class I)。 在怀疑有脊柱损伤的患者，使用手法限制脊柱活动比用夹板固定更好（Class IIb） 。手法限 制脊柱活动比较安全，而用夹板固定可能会防碍气道通畅（证据水平3-4级） 。脖套可能会使 CPR中气道管理更加麻烦（证据水平4级） ，可能会使颅内压升高而导致颅脑损伤（证据水平 4-5级；Class IIb） 。脊椎夹板固定装置在转运过程中使必要的。 检查呼吸 要通过观察，听和感觉等方式来维持气道开放。初级救助者不需要确定正常的呼吸，而医务 人员如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸（见下）。而初级救 助者如果不愿意或不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压（Class IIa）。 即使十分专业的初级救助者也许也无法对没有反应的受害者是否有适量或正常的呼吸作出 确切的判断（证据水平7级），因为气道没有开放或在SCA发生最初的几分钟，受害者有偶 尔的喘息，可能会被误认为呼吸。偶然的喘息并不是有效的呼吸。对有偶尔喘息而不再呼 吸的受害者进行救治（Class I），进行人工呼吸。CPR的培训中应该强调如何识别偶尔的喘 息，指令救助者进行人工呼吸，识别没有反应的受害者的偶尔喘息，完成CPR（Class IIa）。 进行人工呼吸（盒子4与5A）18进行两次人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏。所推荐的持 续1秒钟使胸廓起伏应该在所有CPR的人工呼吸中实施，包括口对口呼吸，球囊-面罩人工呼 吸和有人工气道的呼吸机，无论有没有氧气（Class IIa）。 在CPR中人工呼吸的目的使维持有效的氧合，但是无法知道恰当的潮气量，呼吸频率和吸入 氧浓度。一般按照下面的推荐完成： 1．在VF SCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，因为在心跳骤停初始 的几分钟血液内氧仍在较高的水平。心跳骤停的早期，心肌和脑供氧主要因为血流受限(心 搏出量)，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按压可以提供血流。救助者必须保证按压有 效（见下）并尽可能减少间断。 2．当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VF SCA患者都十分重要。人工呼吸与 胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的。 3．在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的 通气血流比值。救助者不必进行过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气不必要，而 且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。 4．避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。 ECC指南2000建议复苏中改变潮气量，呼吸频率和呼吸间隔。但这是不切实际的，因为救助 者很难判断吸气时间改变0.5秒或在口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸中判断潮气量。所以本 指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下： ●每次人工呼吸时间超过1秒(Class IIa) ●每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观 察到胸廓起伏(Class IIa) ●避免迅速而强力的人工呼吸 ●如果已经有人工气道 （如气管插管， 食管气管联合式导气管或喉罩） 并且有二人进行CPR， ， 则没分钟通气8至10次， 不用呼吸与胸外按压同步。 在人工呼吸是， 胸外按压不应停止(Class IIa)。 在对麻醉后的成人（血流灌注正常）进行研究表明潮气量8至10ml/kg可以维持正常的氧合和 排除二氧化碳。在CPR中心搏出量为正常情况的25％-30％，所以来自肺的氧摄取和经肺的 二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以 维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）应该是足够的 （Class IIa）。尽管救助者无法估计潮气量，本指南可能会有助于设定自动人工呼吸机，并 为人体模型制造商提供参考。 如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L；儿童球囊不适合成人的潮气量。 进行人工呼吸时，足够的潮气量可以看见胸廓起伏（证据水平6-7级；Class IIa）。在一项 观察性研究中发现，对麻醉后气管插管的松弛的成人患者，在潮气量大约400ml时，经过训 练的BLS救助者能够对胸廓起伏作出判断。 但是如果对没有 人工气道的受害者 （如气管插管， 食管气管联合式导气管或喉罩）产生胸廓起伏则需要较大的潮气量。我们建议潮气量 500-600ml，但是同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏 (Class IIa)。在呼吸与心跳骤停 的患者应该采用同样的潮气量 (Class IIb)。 目前的人体模型在潮气量700-1000ml时可以看到胸廓起伏。 为提高培训课程的真实性， 人体 模型也应该设计为在潮气量500-600ml时可以看见胸廓起伏。自动和机械的人工呼吸机将在 本章末尾和第六部分“CPR的技术与装置”中讨论。 在没有人工气道时进行人工呼吸经常会出现胃膨胀。 从而引起胃内容反流和误吸， 同时使膈 肌抬高， 限制肺运动降低呼吸顺应性。 如果救助者在实施人工呼吸时气道压力超过了食管下 段括约肌压力，气体就能够进入胃内。胃膨胀的危险因素包括气道压力增高，食管下段括约19肌开放压力降低。气道增高的因素包括吸气时间短，潮气量过大，高吸气峰压，气道开放不 完全和肺顺应性降低。为了降低胃膨胀及其并发症，无论有没有人工气道，每次呼吸都应超 过1秒，并且保证足够潮气量可见胸廓起伏（Class IIa）。但是不要为了胸廓起伏而使用过 大的潮气量或压力。 口对口呼吸 口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者 的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进 行第二次呼吸，时间超过1秒（Class IIb）。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头 晕发生。 人工呼吸最常见的困难是开放气道， 所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸时没 发生起伏，应该确认仰头抬颏手法再进行第二次呼吸。 口对通气防护装置呼吸 考虑到安全问题， 某些医务人员和初级救助者不愿意进行口对口呼吸， 而更愿意通过口对通 气防护装置进行人工呼吸。 防护装置可能不会减少传染的风险， 某些也许可能增加气流阻力。 如果使用防护装置，但是不要因此延误人工呼吸。 防护装置一般有两种类型：面部防护板和口对面罩。面部防护板为透明塑料或硅树脂片，以 防止救助者和患者直接接触，但是不能防护板防止救助者一侧的污染。 救助者有责任使用面部防护板作为口对口呼吸的代用品。 他们可以迅速的更换使用面罩或球 囊面罩呼吸。口对面罩有单向阀门，使得救助者可以向患者呼气，而患者呼气不会被救助者 吸入。 某些面罩可以通过接口使用氧气。如果氧气可以使用，救助者应该使用的流量最小为12 L/min。 口对鼻呼吸口对气管套管呼吸 如果不能通过受害者口进行通气（如口严重外伤） ，口不能打开，受害者在水中，或形成口 对口封闭困难，则推荐使用口对鼻呼吸（Class IIa） 。一项病例研究表明口对鼻通气在成人是 切实可行，安全和有效的（证据水平5级） 。 口对气管套管呼吸用于已有气管套管的受害者进行人工呼吸。 在儿童面罩和气管套管可以形 成密封(Class IIb)。尚未有证据表明口对气管套管呼吸是安全，有效和可行的。一项有关 喉切除患者的研究表明儿童面罩比标准呼吸球囊更好的与气管套管密封（证据水平4级） 。 球囊面罩通气 救助者可以通过球囊面罩通气供给室内空气或者氧气。 一套球囊面罩通气装置可以在没有人 工气道的情况下进行正压通气，但可能会导致胃膨胀及其并发症（见下） 。使用面罩通气装 置，每次呼吸应超过1秒，如果潮气量足够可见胸廓起伏。 球囊面罩通气装置 球囊面罩通气装置具有如下特点： 一个入口阀门； 如果有减压阀门， 减压阀门可以分流； 标准的15mm/22mm接头；氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；具有非重吸排气活瓣，而且 不能异物被梗阻；入口阀门允许最大氧气流量30L/分；在正常环境及高温情况下易于操作， 功能良好。 面罩应该是透明材料可以观察反流情况。 能够和面部形成密封的腔隙， 同时将面部和鼻包括 在内。面罩有接口可以接入氧气（注入） ，有标准的15mm/22mm接头，能与一个成人和几个儿 童尺寸连接。 球囊面罩人工呼吸 球囊面罩人工呼吸是一种需要相当培训才能完成的技术。 单独的救助者可以使用球囊面罩通 气装置同时完成提下颏， 将面罩在患者面部扣紧和挤压球囊。 救助者必须同时观察每次呼吸 的胸廓起伏情况。20由两个经过培训并有经验的救助者来实施球囊面罩人工呼吸是最有效的。 一个开放气道， 扣 紧面罩，挤压球囊。两个人都应观察胸廓起伏情况。救助者应该使用一个成人球囊（1―2L） 给予足够的潮气量使得胸廓起伏（Class IIa） 。如果气道开放并且没有漏气（如面罩和面部密 闭良好） ，每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3。如果患者没有人工气 道，救助者复苏的每周期为30次按压和2次呼吸。救助者在按压暂停进行人工呼吸，每次呼 吸超过1秒（Class IIa） 。 如果可能医务人员应该使用氧气（浓度为40％，最小流量为10到12 L/min） 。理想的球囊应 该连接一个贮氧袋，可以提供100％的氧气。目前在BLS实践的很多领域（需要特殊的医学 认证） 中应用的人工气道包括喉罩和食管气管联合式导气管。 受过良好训练并有丰富经验的 医务人员可以选择这些不同的装置进行救助（Class IIb） 。这些装置比球囊面罩更复杂或更 简单尚不清楚；为安全有效的使用球囊面罩和每种人工气道，都需要进行训练。 人工气道的通气 如果在CPR时，受害者已有人工气道，两个救助者可以进行CPR（如不会因为人工呼吸而打 断按压） 。现反，实施按压者可以进行连续的频率为100次/分的胸外按压，而且不会因为通 气而暂停。实施通气者可以进行每分钟8到10次的通气。二者每2分钟交换操作，以防止实施 按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率降低。如果有多人实施救助，应该每2分钟更换胸 外按压者。 救助者应该避免过度通气，限制潮气量，但应保证胸廓起伏（Class IIa） 。一项解释性研究表 明，CPR中如果通气频率为12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。按压 中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。在CPR中维持通气频率 8-10次/分和避免过度通气十分重要。 自动呼吸机和手动触发流量限制复苏机 自动呼吸机（ATVs）对于有脉搏和人工气道的成人患者是有益的，无论院内还是院外患者 （Class IIa） 对没有人工气道的心跳骤停患者， 。 ATV可以不用呼气末正压通气就可通过流量 控制潮气量。手动触发，氧气驱动，流量限制复苏机可能通过面罩通气而用于没有人工气道 的CPR中。关于这些装置的进一步内容见第六部分。 环状软骨压迫法 压迫受害者的环状软骨可以使气管后移，将食管压迫在颈椎上面，防止胃膨胀，降低反流和 误吸的危险。环状软骨压迫法通常需要第三名救助者，他不负责胸外按压和人工呼吸。如果 受害者已经丧失意识（如没有呛咳或吞咽反射） ，即应该使用环状软骨压迫法。 检查脉搏（面向医务人员） （盒子5） 初级救助者检查无脉搏成功率只有10％(对心跳骤停的敏感性差)，而对有脉搏者有40％被认 为无脉搏(特异性差)。在ECC指南2000中，初级救助者的培训中去掉了脉搏检查，而医务人 员的培训中也不再强调。 即使医务人员也需要太长时间检查脉搏， 在检查脉搏是否存在时也 有困难。医务人员检查脉搏不应超过10秒钟（Class IIa） 。如果在10秒钟内没有脉搏，那么立 即开始胸外按压（见下） 。 只人工呼吸无胸外按压的CPRs（只面向医务人员――盒子5A） 对尚有自身循环（如可触及脉搏）的成人受害者需要人工呼吸，频率在10至12次/分钟，或 每5至6秒一次（Class IIb） 。无论有没有人工气道，每次呼吸都应超过1秒，并且可见胸廓起 伏。在进行人工呼吸中，每2分钟重复检查脉搏（Class IIa） ，但是检查时间不要超过10秒。 胸外按压（盒子6） 胸外按压是在胸骨下二分之一实施连续规则的按压。 按压可以使胸内压力升高和直接按压心 脏而引起血液流动。 尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60到80mmHg， 舒张压略低， 但颈动脉的平均动脉压很少超过40 mmHg。21尽管胸外按压所产生的血流很少， 但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。 在VF SCA的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那 么胸外按压则尤其重要。 多数关于胸外按压的生理学，不同按压频率的影响，按压-通气比值，按压周期（压下时间 占胸廓弹回时间的百分比）等等资料都来自动物实验。不管怎样，研究人员在2005共识会议 上就胸外按压达成几项结论： 1．CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的（Class I）。 2．为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按 压的幅度为1.5至2英寸（大约4至5厘米）。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压 下基本相等。 3．按压中尽量减少中断。 4． 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进 一步研究。 按压技术 为使按压效果最佳，受害者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面） ，而救助者跪在其 胸旁。单人操作的“头上位CPR” （over-the-head CPR ，OTHCPR）与双人操作的“骑跨式 CPR” （straddle CPR）的安全与效果还不清楚，但是这些基础在特定的场所可能有意义（证 据水平6级）。（证据水平6级）。已有对“CPR适宜”的可排气床垫的研究表明它们不能给 胸外按压提供合适的平面（证据水平6级）。 救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头 之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上（证据水平6级；Class IIa）。 按压胸骨的幅度为1.5至2英寸（大约4至5厘米），按压后使胸廓恢复原来位置。胸廓完全恢 复原来位置可以使血流返回心脏，对有效的CPR是必须的，这一点应该在培训中强调（Class IIa）。按压与胸廓弹回/放松的时间接近（Class IIb）。在关于院外胸外按压和院内胸外 按压的研究中，有40％按压幅度不够。救助者应该练习正确的按压，数分钟更换，以减少疲 劳对胸外按压的幅度和频率的影响（见下）。 来自人类的研究尚没有足够的证据来判断单次胸外按压的合适频率。 动物和人类研究都支持 灾CPR中维持足够血流的胸外按压的频率为80次/分钟。 我们推荐的频率为100次/分钟 （Class IIa）。 两项人类观察性研究表明胸外按压的中断非常普遍。在这些研究中CPR复苏人员在整个心跳 骤停期间没有进行胸外按压的时间达24％到49%。 在动物模型中，胸外按压的中断和冠状动脉灌注压降低相关，更加频繁和延长的中断，冠状 动脉平均灌注压进一步降低。 在三项动物研究中频繁和延长的胸外按压中断与自主循环恢复 （return of spontaneous circulation，ROSC）相关，能够降低生存率，削弱复苏后心肌 功能（证据水平6级）。一些动物研究表明持续的胸外按压尽量减少或没有中断比标准CPR 可以带来更高的复苏成功率（证据水平6级）。本指南推荐所有救助者在胸外按压时在检查 脉搏，分析心律或进行其他操作时尽量减少按压中断（Class IIa）。 初级救助者应该在AED到达，受害者开始自主活动或EMS人员接手之前持续进行CPR（Class IIa）。初级救助者不应该在检查循环系统或受害者反应时进行胸外按压有过多中断（Class IIa）。医务人员在胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟，除外一些特殊操作， 如建立人工气道或者进行除颤（Class IIa）。 我们强烈建议在CPR过程中不应该搬动患者，除非患者处于危险环境或者其创伤需要外科处 理。复苏开始后，CPR应在患者被发现的地点进行，尽量减少中断。 每次按压后让胸廓彻底恢复。在人类和猪的CPR研究中，胸廓恢复不彻底很常见，其中部分22是在救助者疲劳时发生。 在CPR的BLS中胸廓不完全回复可导致胸内压升高， 减少冠状动脉和 脑灌注（证据水平6级）。CPR培训中应该强调胸外按压中胸廓完全回复的重要性。 人体模型和动物研究研究表明胸外按压有效周期 （按压周期中下压部分） 从20％增加至50％ 时，与按压频率增加到130至150次/分钟时冠状动脉与脑灌注的增加相同（证据水平6级）。 所推荐有效周期为50％比较容易完成。 救助者的疲劳可能回导致按压的疲劳和幅度不够。在CPR开始后1分钟就可以观察到明显疲 劳和按压减弱，但复苏者可能在开始后5分钟还否认疲劳（证据水平6级） 。如果有两名或更 多的救助者，有理由每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期后） 。 每次更换尽量在5秒钟内完成（Class IIb） 。如果有两名救助者位于患者的两边，其中一名应 做好准备每2分钟接替“按压操作者” 。 过去胸外按压的标准力量用可触及的颈动脉或股动脉来作为标准。 但是在CPR中可能回触及 静脉搏动却没有动脉血流。 目前证据表明胸外按压的力度和持续时间能维持适量的血流的建 议为按压频率为100次/分钟。 按压-通气比值 本指南推荐按压-通气比值为30:2仍需进一步证实(Class IIa)。在婴幼儿和儿童（参见第十 一部分：儿童基本生命支持），两名救助者所使用的比值为15:2（Class IIb）。 30:2比值的确定来自专家共识， 而并非确切的证据。 其本意是增加按压次数， 减少过度通气， 减少因人工呼吸的按压中断， 使技术传授与推广简化。 有一项人头模型研究表明救助者可能 发现按压-通气比值30:2比15:2更易疲劳。 有关CPR中，胸外按压与人工呼吸协调的最佳方法仍然需要进一步研究，在有或没有人工气 道情况下，明确按压-通气比值对生存率和神经系统转归的影响。 如果已经有了人工气道，两名救助者不必再进行CPR周期（如按压因为人工呼吸而中断） 。 相反，按压者可以进行连续的频率为100次/分钟的按压，而不会因为人工呼吸而中断。另一 人实施8至10次/分钟的人工呼吸。为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每2分钟二 者更换。当有多人参与复苏时，应该每2分钟更换按压者。 按压频率是指按压的速度， 而不是实际每分钟按压的数量。 实际的每分钟按压数量由按压频 率，开放气道、人工呼吸与AED分析引起中断的次数和时间的共同影响。救助者必须竭尽 全力减少胸外按压的中断。在一项院外研究中，救助实施的按压频率为100至121次/分钟， 但是由于频繁的间断实际每分钟按压次数仅为60次。 CPR通知 来源于两项成人研究的证据表明在院外和院内未经提前通知的CPR中， 胸外按压的频率多数 不符合标准。人类，动物和人体模型的研究均表明，无论院内还是院外CPR，使用CPR通知 设备均有助于改善呼气末二氧化碳和/或CPR质量。院内院外安装CPR通知设备可能都有意 义（Class IIb） 。 仅胸外按压的CPR 在成人心跳骤停的CPR中，仅有胸外按压而没有人工呼吸的转归也明显优于没有CPR。经过 研究发现，医务人员和初级救助者一样不容易给陌生的心跳骤停者进行口对口人工呼吸。 在一些观察性研究中发现， 由初级救助者进行胸外按压的心跳骤停患者的转归优于没有CPR 者，但转归最好的仍然是按压和人工呼吸均有 （证据水平3级， 4级） 一些动物实验研究 。 （证 据水平6级）和临床证据的推断表明在成人VF SCA患者进行CPR最初的5分钟人工呼吸并非 必须的。如果气道开放，偶尔的喘息和胸廓被动活动也可能提供气体交换。此外，在CPR 中低水平的分钟通气可能对维持通气-灌注比是必要的。 尽管最佳的CPR是按压和人工呼吸均有，但由于非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼 吸，那么应该鼓励其进行只有胸外按压的CPR(Class IIa)。23胸外按压的其他方法 其他方式的CPR技术与装置的有关内容参见第六部分。 “咳嗽”CPR 如果受害者没有意识，那么“咳嗽”CPR是没有用处的，对初级救助者CPR也没有用处。之 所以叫做“咳嗽”CPR是因为报道其用于清醒监护发生室颤或室性心动过速的患者。更多内 容参见第六部分。 俯卧位CPR 当患者无法被放置为仰卧位至，救助者应该考虑进行俯卧位CPR，尤其已经有人工气道的住 院患者（证据水平5级；Class IIb） 。一项关于6名患者的交叉研究（证据水平3级）和3个病 例报道（证据水平5级）报道了气管插管住院患者在俯卧位进行CPR的血压高于接受仰卧位 CPR。六个病例系列共包括了22名气管插管住院患者接受俯卧位CPR有10人生存（证据水平 5级） 。 除颤（盒子8，9，10） 所有BLS复苏人员得到除颤的培训， 因为室颤是被目击的非创伤心跳骤停患者中最常见的心 律[7]。当这些患者在3至5分钟内得到旁观者的CPR和除颤，其生存率至最高的。对被目击 的短暂室颤患者，立即除颤是最佳的处理（Class I）。 除颤之前CPR的作用是延迟VF SCA。在EMS到达除颤之前有4至5分钟，一项前后对照研究 （证据水平3级）和一项随机对照研究（证据水平2级）证明在院外的室颤/室速患者，在除 颤前接受短暂的CPR（1.5至3分钟）有助于改善自主循环恢复和提高生存率。但是另一项随 即对照研究却证明在院外的室颤/室速患者，在除颤前的CPR无助于改善自主循环恢复和提 高生存率（证据水平2级）。 因此，旁观者可以在EMS到达之前，没检查心脏节律没除颤的情况下，对有目击的院外成 人心跳骤停患者进行一段时间的CPR（例如5个循环或者大约2分钟）(Class IIb)。如果已 经准备初级救助者AED计划（AED已经配备并且可用）和院内患者，或EMS人员目击心跳骤停， 救助者应该尽快实施除颤（Class IIa）。有关除颤将在第五部分：电生理治疗中讨论。 特殊情况的复苏 淹溺 淹溺所引起的死亡是可以避免的。 淹溺所引起缺氧的时间和严重程度是其转归最重要的决定 因素。 复苏者应该将没有反应的受害者脱离水中， 立即进行CPR， 尤其是人工呼吸 （Class IIa） 。 在对任何年龄的溺水者进行复苏，都应启动EMS系统前进行5个周期的CPR（大约2分钟）。 由经过训练的救助者在水中进行口对口人工呼吸是有益的（证据水平5级；Class IIb）。在 水中实施胸外按压比较苦难，可能没有益处，并且可能导致救助者和受害者受伤。没有证据 表明水能成为梗阻气道的异物。 对淹溺者不需要进行气道异物梗阻的手法手法， 因为这样并 不必要，还可能导致损伤，}