（南华大学附属南华医院）
　　摘要：目的 探讨脑出血运用微创与开颅手术治疗的临床效果。方法 选取于本院进行手术的脑出血患者70例并随机等分为2组。对照组行开颅手术，观察组行微创手术。统计两组患者的临床疗效以及并发症发生情况。结果 观察组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05）；并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 微创手术治疗脑出血效果显著，安全有效。
　　关键词：微创手术；开颅手术；脑出血；安全性
　　脑出血病因多样，病死率较高，高血压、冠状动脉硬化、温度变化以及不良的饮食习惯均是其常见诱因[1]。临床多以手术清除血肿，尽量保证神经功能，减轻脑组织受压，改善预后。常规开颅手术对患者脑部损害较大，中老年人机体愈合速度较慢、免疫功能较差，应用开颅手术容易引起患者多种并发症，导致预后不佳。相关研究显示[2]，微创手术创口较小，安全有效，手术风险较低，应用于临床患者依从性显著提升。本研究选取我院脑病科进行手术的70例脑出血患者作为研究对象，观察不同手术方法治疗本病的疗效与安全性，报道如下：
　　1 一般资料与方法
　　1.1 研究对象
　　选取本院脑病科于2015年11月～2016年11月进行行手术的70例脑出血患者。其纳入标准为：①经临床超声以及X线检查确诊为脑出血；②均需进行手术；③对本研究知情同意。排除标准：①无家属陪同者；②身体过于虚弱者；③具有其他重大器质性病变者；④患者手术耐受较低或不能进行手术者。运用随机数字法将其等分为2组，其中观察组男20例，女15例，年龄49～78岁，平均（65.23&5.06）岁；对照组男19例，女16例，年龄50～79岁，平均（54.77&5.36）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　对照组行开颅手术：对患者进行全麻，根据制定的治疗方案在血肿部位做一弧形或马蹄形切口，开颅并切开硬脑膜，分离脑组织和蜘蛛网膜到达血肿腔，仔细清除血肿块并止血，留置引流管，结束手术；观察组行微创手术：根据影像学检查结果确定穿刺部位，制定治疗方案，对患者进行局麻，用电钻将穿刺针从颅部穿刺入脑中，结合临床影像学检查确定穿刺部位，进入血肿部位后，先抽出一定出血量，再分次清理。在血肿腔内留置碎吸针，置入引流管，注入尿激酶3万U融化血块，使血肿顺引流管逐渐引出，注意做好引流管固定工作。行脑部CT进行复查，了解血肿残留情况，若在控制范围内，则将碎吸针拔除。
　　1.3观察指标
　　1.3.1临床疗效：根据临床表现以及日常生活能力量表（ADL）相关指标进行判定[3]，此量表共有14项，包括躯体生活自理量表以及工具性日常生活能力量表两部分内容，均按照4级评分，患者可在家属帮助下结合自身情况进行填写，由临床医生进行评分。显效：患者术后可自主行动，生活能力恢复较好，ADL评分＜22分；有效：患者术后可进行活动，生活能力有所恢复，22&ADL评分＜35分；无效：患者术后生活能力恢复不佳，ADL评分&35分。总有效率=（显效+有效）/总例数&100%。
　　1.3.2并发症：对两组患者治疗期间切口感染、思维障碍、肢体障碍等并发症进行记录，统计并发症发生率。
　　1.4&& 统计学分析
　　运用SPSS 21.0统计分析，临床疗效以及并发症均以率（%）表示，采用 检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1临床疗效
　　观察组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），见表1.
　　2.2并发症
　　观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表2.
　　3 讨论
　　脑出血患者病情危急，临床多以开颅手术为主要治疗手段，其可有效对患者脑内血肿进行清除，手术效果较好，但相关研究显示[4]，开颅手术术后并发症较多，患者耐受较差，临床预后不佳，对患者的远期生存率造成影响。如何在有效治疗疾病的基础上减少对患者脑部的损伤，提高预后效果，是患者以及临床医生关注的焦点。
　　微创技术的发展使微创手术得以应用于临床，其具有对患者机体损害较低，创口较小，治疗效果良好，安全有效等优点。本研究结果显示，观察组临床疗效明显优于对照组，并发症显著低于对照组，体现出微创手术应用于脑出血患者的治疗中效果优异。相较于开颅手术，微创手术采用局部麻醉，减少对患者脑部的损害，且不需要在患者脑部制造大型切口，仅通过穿刺针刺入血肿部位抽出血块即可，患者痛苦较小，有利于提高患者临床依从性，缩短住院时间。微创手术操作简便，可在短时间内对患者进行有效急救，减少脑出血对患者脑部神经以及重要功能区的损害，降低切口感染、思维障碍、肢体障碍等并发症的发生机率，使患者生活质量得到有效提升。同时运用尿激酶有效融化血块，清除血肿，在颅内压升高时还可通过引流术有效降低内颅内压，减少不良事件的发生，改善患者预后。
　　综上所述，微创手术治疗脑出血疗效较好，患者手术创口较小，术后并发症低，患者临床依从性更好，在本病的临床治疗方面具有一定的参考价值。但本研究在患者住院时间、术中出血量以及后期随访方面研究较为不足，还需以后进一步加强。
　　参考文献
　　[1]王吉锋.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区脑出血的疗效观察[J].中国疗养医学，）：70-72.
　　[2]邹显明，陈抚平，吴六仔.高血压脑出血行鼻内镜下微创手术和传统开颅手术的疗效对比[J].基层医学论坛，）：161-162.
　　[3]童友良.微创手术治疗高血压脑出血的临床效果分析[J].基层医学论坛，）：158-160.
　　[4]麻洪波.微创与开颅手术在脑出血治疗中的疗效及安全性对比评价[J].中国实用医刊，）：114-115.
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患者信息：女
病情描述：六年前因脑出血做微创手术后坚持服用阿斯匹林和苯磺酸左旋氨陆地平半月前感冒咳嗽血压升高胸及胳膊发酸浑身无力想确诊是什么病脑梗塞？血栓？是否急需入院？现在打针降压是否可行？阿斯匹林用不用停？
最佳回答百姓健康网54746位专家为您在线解答
病情分析：你好根据你提供的资料。病人6年前因为高血压导致脑出血微创手术治疗。术后服用阿司匹林和左旋氨氯地平。目前出现感冒症状血压升高。今已控制血压，给予止咳抗病毒治疗。如果血压偏高，不能控制的话，建议住院治疗。如果检查是否有脑血栓或者脑埂塞的话，早起可以检查核磁共振。
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66岁提问时间：
病情描述：脑出血的治疗
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殇歌漓羽女
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我父亲脑出血，做了微创手术
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疾病百科| 脑出血（别名：大脑出血，高血压性脑出血，脑溢血）
挂号科室：神经内科
温馨提示：生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。控制高血压。
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　　(一)脑出血分类　　外伤性——硬膜外、硬膜下、脑内出血　　非外伤性— 高血压脑出血、 蛛网膜下腔出血(颅内动脉瘤、脑血管畸形)　　其它：血液病、脑肿瘤出血、凝血异常等　　(二)高血压脑出血(HICH)　　定义：高血压脑出血又称脑溢血或出血性卒中，是指在高血压的情况下，发生脑实质内的出血。具体地说是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。　　内科治疗和外科治疗的选择-历史回顾　　传统观念是保守治疗，但疗效不满意。　　1903年，Hayvey Cushing首次提出手术治疗脑出血　　50年代脑血管造影的诞生　　1961年，Mekissock首次对180例进行前瞻性研究，结果显示二者无明显差异。　　Hankey等认为手术后病死率和病残率增高了。　　因此，在CT问世和显微外科应用临床前，多数人主张首选内科治疗;　　外科手术治疗仅在脑疝发生后才选择，疗效差，外科医生也很不乐意做此类手术。　　CT问世之后大大简化了诊断方法，而且对出血可以准确定位和定量，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。　　CT的广泛应用以及显微外科的发展，对血肿的精确定位和精细手术成为可能，高血压脑出血的手术治疗再次引起外科医生的兴趣。　　已由单一的开颅血肿清除术发展为多种手术方式。　　保守治疗　　用药物来控制血压、防止再出血和并发症、减轻脑内水肿及降低颅内压。病人多由于发病急、合并症多等原因,导致死亡率(40 %～60 %) 和病残率(占生存者的50 %～85 %)均较高。　　适用范围： 1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者　　2. 深昏迷、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则GCS& 6分　　3. 配合外科手术的综合救治　　外科治疗　　①目的：1.清除血肿，解除对周围脑组织的压迫;　　2.降低颅内压(ICP)，改善脑血流;　　3.解除急性梗阻性脑水肿;　　4.解除和防止脑疝。　　②手术治疗的适应症　　尚无统一的标准，一般按以下原则进行　　1 出血量 脑叶出血、基底节区出血≥30ml，丘脑、小脑出血≥10　　2.意识状况:意识进行性加深;　　3. 出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍。　　③相对禁忌症　　1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者　　2.脑干功能衰竭;　　3.脑干出血　　4.有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。　　④手术时机：超早期：发病6h内 早期：发病72h内 延期：发病&72h　　手术时机的选择争议较大　　延期手术(4d~14d)理论根据：⑴血肿自溶较易清除⑵病情稳定，死亡率低⑶再出血发生率低　　虽然可以降低外科治疗的死亡率,却难以降低总死亡率。　　早期或超早期手术　　目前大多数学者主张早期或超早期手术。　　理论根据：1. 出血后30 min形成血肿;　　2. 6～7 h后血肿周围的脑组织即开始出现继发性脑损害;　　3. 24h后血肿周围脑组织即可发生不可逆的继发性损害。　　4. Brott研究发现，根据CT动态观察，至少有38%的血肿在脑出血后24h内有扩大。　　早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用对周边脑组织造成的继发性损伤, 减轻血肿周围水肿和缺血, 阻断和减轻出血后一系列继发病理变化，防止血肿扩大，降低颅内压。　　⑤手术方法　　开颅血肿清除手术　　小骨窗微创血肿清除术　　立体定向血肿清除术　　微创穿刺置管血肿抽吸引流术　　神经内镜血肿清除术　　手术方法-开颅血肿清除术　　开颅血肿清除术：是目前临床开展最多的手术方式，也是最传统的手术方法。　　优点：1. 直视 彻底清除血肿、止血可靠　　2. 减压彻底 术前出现脑疝者可行去骨瓣减压。血肿清除+去骨瓣减压　　缺点： 1. 需全麻　　2. 手术时间长　　3. 创伤较大　　4. 术中失血多　　对脑组织过度牵拉, 术后水肿反应重, 影响患者的术后恢复, 手术死亡率较高, 因此限制了该手术的应用。　　适用范围： 1.出血部位不深、出血量大、中线移位明显，已有脑疝形成但时间较短的患者。　　2. 病人一般情况尚好，心、肺、肾等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。　　3. 小脑出血也多主张采用此法, 以达到迅速减压的目的 。　　小骨窗血肿清除术　　根据CT或MR I确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位,骨窗直径2.5～3cm,显微镜下清除血肿,该方法实际上是常规开颅手术的“微创化”。　　优点：1. 相对缩短了手术时间　　2. 术中出血减少　　3. 手术创伤减少　　适用范围：1.多用于病情较轻,出血量不太大的皮质下或壳核出血;　　2.不适合中线明显移位、血肿量较大患者。　　立体定向血肿清除术　　立体定向仪　　借助CT、MRI引导对靶点直接定位　　置管引流+尿激酶溶血　　优点：1. 穿刺定位精确2. 深部血肿清除3. 损伤小　　缺点：1. 需要特殊设备,操作较复杂,手术时间较长　　2.对需要紧急处理的颅内高压病人不适用　　3. 费用较高　　4.在安装立体定向头架后,定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。　　微创置管血肿穿刺术　　脑内血肿立体定位方法(如图)　　优点：1.定位简易，准确2.局麻, 操作简便，在紧急情况下可在床旁施行　　3.创伤小, 手术时间短，恢复较快4 费用低廉5. 适应症广　　缺点： 1. 不能一次清除血肿,减压效果有时不满意　　2. 需要多次注入纤溶药物　　3. 非直视下操作有发生再次出血的可能　　神经内镜血肿清除术　　优点：1.直视2.同时冲洗、吸引3.配套的止血技术4.损伤小　　缺点：1. 视野狭窄, 难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底。　　2.不易控制较大出血, 对大的血肿处理较困难。　　只有Auer报道了用内镜清除脑内血肿,取得了较好疗效。但是目前国内外仅将内镜作为脑出血清除术的辅助装置,此项技术尚处于探索研究阶段。　　手术方法的选择根据病人的综合因素决定：意识状态、出血部位、出血量、发病到就医的时间、是否存在继发损害：如急性梗阻性脑积水、脑疝　　展望：高血压脑出血的问题远未解决，随着 社会老龄化的加剧,发病率有增高的趋势 。　　早期手术，尽可能多清除血肿，尽可能少损害脑组织，术后并发症的治疗是未来外科发展的方向。　　9、展望　　开颅血肿清除术随着显微技术、新材料的应用仍将在抢救出血量大、脑疝病人过程中起重要作用。微侵袭技术作为一种极具潜力的治疗方法应用于H ICH顺应了这种发展趋势，但还需要在促进血肿液化方面取得更大的突破，真正体现微侵袭手术的优越性,并通过大宗病例随机对照临床研究予以证明，为规范脑出血的治疗开拓新的局面。
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脑溢血微创手术怎么样？
3.脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。
(1)丘脑出血&15ml、基底节出血&20ml，破入脑室，血肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做
(2)大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺。
(3)大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿。
(4)多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。
微创方法治疗脑出血，已经得到了大量的临床证实，康复概率要比传统的开颅手术高出许多。不过手术时机的选择很关键：脑出血的治疗最重要是掌握手术时机!
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②如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术;
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