& 普萘洛尔联合5-单硝酸异山梨醇酯治疗肝硬化门脉高压的临床观察
普萘洛尔联合5-单硝酸异山梨醇酯治疗肝硬化门脉高压的临床观察
摘 要：目的：观察普萘洛尔与5-单硝酸异山梨醇酯联合用药对肝硬化门静脉血流动力学的影响及预防食道胃底曲张静脉破裂再出血的有效率。方法：60例肝硬化失代偿期患者随机分为治疗组和对照组各30例,在用药前及治疗后4
【题　名】普萘洛尔联合5-单硝酸异山梨醇酯治疗肝硬化门脉高压的临床观察
【作　者】杜春 冷雪芹
【机　构】内蒙古医学院附属医院消化内科 内蒙古呼和浩特010050
【刊　名】《内蒙古医学杂志》2011年 第1期 29-31页　共3页
【关键词】普萘洛尔 5-单硝酸异山梨醇酯 肝硬化 门静脉高压
【文　摘】目的：观察普萘洛尔与5-单硝酸异山梨醇酯联合用药对肝硬化门静脉血流动力学的影响及预防食道胃底曲张静脉破裂再出血的有效率。方法：60例肝硬化失代偿期患者随机分为治疗组和对照组各30例,在用药前及治疗后4周用彩色多普勒超声检测门脉系统血流动力学变化、比较食道胃底曲张静脉破裂再出血的机率。结果：经过4周治疗后,治疗组门脉血流量、脾静脉血流量明显下降,门静脉内径、脾静脉内径均下降,与用药前有显著差异。联合用药无明显副反应,差异有统计学意义（P〈0.05）。治疗组再出血率显著低于对照组,两组比较有统计学意义（P〈0.05）。结论：普萘洛尔与5-单硝酸异山梨醇酯联合用药治疗肝硬化门脉高压安全,预防食道胃底曲张静脉破裂再出血有效。
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普萘洛尔,5-单硝酸异山梨醇酯,肝硬化,门静脉高压
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单硝酸异山梨酯片与盐酸普萘洛尔片能不能同...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：单硝酸异山梨酯片与盐酸普萘洛尔片能不能同服
补充提问：另外还服有益心酮滴丸、振源胶囊、大株红景天胶囊
补充时间：
医院出诊医生
擅长：脑血栓、冠心病、动脉硬化等
擅长：冠心病、脑供血不足、脑动脉硬、心肌炎等
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：内科常见病，多发病，体检总结等
&&已帮助用户：464
问题分析： 单硝酸异山梨酯片是治疗冠心病药物，为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，与其它有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌，总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。盐酸普萘洛尔片为非选择性竞争抑制肾上腺素β受体阻滞剂。降低心脏的收缩力与收缩速度，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量，使缺血心肌的氧供需关系在低水平上恢复平衡，可用于治疗心绞痛、高血压。抑制心脏起搏点电位，用于治疗心律失常。意见建议：两药作用原理不同，可同时服用。普萘洛尔可导致支气管痉挛、心脏传导阻滞，血糖升高应在医生指导下应用。停药也不易突然停，至少经过3天，一般为2周。
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：6133
问题分析： 您好，这两种药物可以同时服用，可改善冠状动脉供血，增强心肌耐受性。意见建议：建议去医院做一下详细的检查，根据实际病情选用药物，同时定期检查，可有效的预防病变的复发。
问服拜新同能与耳聋左磁丸同服吗
专长：助孕技术、痛经、妇科炎症
&&已帮助用户：220336
问题分析：你好，拜新同能与耳聋左磁丸同服，但是三七粉就不要服用了，否则药物太杂。
问这种症状，六味地黄丸与金匮能同服吗？
职称：医生会员
专长：皮肤性病、常见疾病
&&已帮助用户：39319
病情分析： 您好，我也认为是不可以的，因为六味地黄丸是阴阳双补，所以比较平和，但同时使用金匮肾气丸很容易引起相火倾泻无路，从而加深阴虚状况，建议还是光使用六味地黄丸为妙意见建议：。
补肾是一个很漫长的过程，俗话说：“十人九肾虚”，所以补肾贵在坚持，个人建议多用食疗，比如：黑豆，山药，枸杞都是食补良品，这三样熬粥会起到很好的效果，多吃些黑、白木耳既降了胆固醇又达到了补肾的目的，建议每早喝五豆浆：白黄红绿黑五豆研磨而成的，全家一起喝，既补身体又有营养。
问肾宝能不能和非那雄胺片同服
职称：主治医师
专长：动脉瘤
&&已帮助用户：4771
问题分析：非那雄胺是治疗前列腺肥大的药物，属于西药。肾宝是补肾壮阳的中成药最好不要一起服用。意见建议：建议您最好是治好了前列腺或者是服用完西药以后再服用中成药，这样对身体没有副作用。
问腰痛宁胶囊能不能同六味地黄丸同服？
职称：医生会员
专长：高血压
&&已帮助用户：46654
病情分析： 引起腰痛的原因很多，肾虚、肾结石、腰椎间盘突出、意见建议：腰肌劳损等都有可能，建议上医院进一步检查祝您健康
问牛奶可以同服肠炎宁吗
职称：医生会员
专长：呼吸内科疾病
&&已帮助用户：40869
病情分析： 你好，根据你的描述，牛奶可以和肠炎宁同时服用的，不要担心。。
问硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯片酒石酸美托洛尔片可...
职称：医生会员
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：63440
指导意见：这是可同用的，没有tpg 配伍禁忌的啊，具体治疗方案应该遵循临床医生的指导意见。希望我的回到对你有帮助,祝您健康。
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卡维地洛和普萘洛尔降低门静脉高压疗效的比较
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【摘　要】
目的研究分析小剂量递增服用厄贝沙坦联合普萘洛尔防治肝硬化门脉高压的临床效果及应用价值。方法70例肝硬化门脉高压患者依据使用药物不同分为观察组（24例）与对照1组（23例）、对照2组（23例），分别采用厄贝沙坦＋普萘洛尔、厄贝沙坦、普萘洛尔治疗，并检测其相关指标。结果三组患者治疗后丙氨酸转氨酶（ALT）等肝功能指标得到均明显改善（P〈0．05），且观察组ALT（36．24±9．13）U／L等肝功能指标改善均优于对照1组（47．29±10．34）U／L、对照2组（47．18±9．89）U／L（P〈0．05），而对照1组与对照2组治疗后ALT等肝功能指标比较，差异无统计学意义（P〉0．05）。三组患者治疗后静脉内径及平均血流速度均明显改善，且观察组明显优于其他两组（P〈0．05）。结论采用小剂量递增服用厄贝沙坦联合普萘洛尔对肝硬化门脉高压的治疗具有较大效果，值得临床推广。
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|厄贝沙坦联合普萘洛尔防治肝硬化门脉高压的临床观察|共2页
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中国实用医药 2016年31期 文档列表
中国实用医药论著
作者：罗声琼; 何志慧
　单位：重庆市第九人民医院儿童呼吸科; 400700
作者：侯霜; 钟远龙; 郑爱萍; 熊祖应; 罗琼
　单位：北京大学深圳医院肾内科; 518035; 北京大学深圳医院病理科; 518035
作者：韩燕妮; 钟洁愉; 董理聪; 孙德胜; 易黎
　单位：北京大学深圳医院超声影像科; 518036; 北京大学深圳医院神经内科; 518036
作者：区义红; 陈泓磊; 练纯朴; 麦哲林; 李京花; 张影霞
　单位：广东省鹤山市人民医院消化内科; 529700; 广东省鹤山市人民医院肛肠科; 529700; 中山大学附属第六医院消化内镜中心
作者：张华根; 罗红辉; 朱旭华; 陈炎城; 曾汉华; 李佳
　单位：广东省梅州市人民医院呼吸重症监护科; 514000
作者：谭代林; 徐莉芳
　单位：湖北省潜江市中心医院检验科; 433100
作者：王双玲; 刘峰; 陈江声; 陆培文
　单位：汕头大学医学院第二附属医院血液肿瘤科; 515000
作者：杨瑞红
　单位：山东省滨州医学院; 济南市中心医院重症医学科; 250013
作者：吴玉芹; 王爱萍; 殷峥
　单位：云南省昆明市儿童医院; 650034
作者：王荣; 陈爱君
　单位：天水市中西医结合医院; 741020
中国实用医药短篇论著
作者：林静; 姚慧静
　单位：山东泰安市中心医院消化内科; 271000
作者：杨安; 何兴桢; 李曦
　单位：北京大学深圳医院消化内科; 518035
作者：彭旗; 谢梦达; 杨向东
　单位：泸州市龙马潭区人民医院胃肠肛门外科; 646000; 泸州市龙马潭区人民医院内镜室; 646000; 成都肛肠专科医院外科
作者：乔纯忠
　单位：江苏省泰州市人民医院普外科; 225300
作者：姜潇; 孙梅; 王朝晖
　单位：大连医科大学附属大连市中心医院消化内科; 116033
作者：孙红岩
　单位：辽宁省沈阳市红十字会医院; 110013
作者：王平; 岳桂艳; 刘宝军
　单位：大连市沙河口区医院康复科; 116021
作者：马林琳; 毕俊波
　单位：锦州医科大学医疗学院; 121013
作者：陈艳; 言齐; 黄敏嫦
　单位：广东省佛山市南海区第七人民医院妇产科; 528247
中国实用医药临床医学
作者：陈彦彬
　单位：河南科技大学第一附属医院乳腺外科; 471003
作者：郑雪文
　单位：普宁华侨医院外三科; 515300
作者：辛国贤; 潘广义; 于华龙
　单位：辽宁省庄河市中医医院; 116400
作者：王永泉
　单位：扬州江都人民医院普外科; 225200
作者：孙彦君; 陈文娟; 肖芬球; 李丽琴; 吴翠仪
　单位：南方医科大学第五附属医院妇科; 510900
作者：乔桐杉; 王满仓
　单位：内蒙古巴彦淖尔市医院肝胆外科; 015000
作者：刘鸣伟
　单位：内蒙古医科大学附属赤峰市医院肛肠外科; 024000
作者：蔺伟
　单位：辽宁省锦州市中心医院; 121000
作者：林晓亮
　单位：东港市中心医院; 118300
作者：梁亮标
　单位：中山市小榄镇南方医科大学附属小榄医院; 528415
作者：李景森; 黄诗茹; 车小梅
　单位：茂名市人民医院消化内一科; 525011
作者：李国利
　单位：赤峰市医院; 024000
作者：黄炜; 汪令成; 师贞宗; 陈世满; 李雅琼
　单位：湖北医药学院附属人民医院甲状腺乳腺外科; 442000
作者：何君君
　单位：东港市中心医院; 118300
作者：郭应强; 周莉莉; 李娟; 万丽
　单位：甘肃省人民医院; 730000
作者：关鑫; 刁海丹
　单位：大连市第三人民医院妇科; 116033
作者：董晓斌; 柏正群; 李曼
　单位：江苏盐城市大丰人民医院耳鼻喉科; 224100
作者：董威; 司马永光
　单位：辽宁省北票市中医院眼科; 122100
作者：单悦春
　单位：辽宁省沈阳市苏家屯区中心医院外二科; 110001
作者：赵振刚; 李贵斌; 戴彬; 姜丽丽
　单位：一汽总医院骨科; 130011
作者：赵毓
　单位：辽宁省鞍山市铁东区口腔医院; 114001
作者：赵耀
　单位：内蒙古巴彦淖尔市医院内分泌科; 015000
作者：杨默; 刘馨
　单位：吉林省妇幼保健院; 130061
作者：邢志艳
　单位：内蒙古赤峰市赤峰生殖健康专科医院; 024000
作者：熊霞; 叶海燕; 古凌凤
　单位：广东省河源市中医院B超室; 517000
作者：谢强
　单位：河南省漯河市中心医院CT室; 462000
作者：王洪亮; 李保国
　单位：洛阳东方医院神经内科; 471003
作者：王福玲; 李云
　单位：枣庄矿业集团中心医院; 277800
作者：孙延辉
　单位：辽宁省盘锦市中心医院胸外科; 124010
作者：任慧鹏
　单位：辽宁省抚顺市矿务局总医院5号楼6楼医生办公室循环内科; 113008
作者：曲晓复; 马卫东
　单位：大连市口腔医院; 116021
作者：毛秋粉; 曹晓征; 王锦锋; 关文华; 黄诚; 胡斌
　单位：河南科技大学临床医学院; 河南科技大学第一附属医院核医学科; 471003
作者：麦月施; 程悦
　单位：中国医科大学附属盛京医院妇科盆底病房; 110122
作者：李妮君; 叶丽华; 官丽萍; 刘艳芳; 黄瑞香
　单位：英德市妇幼保健院; 513000
作者：李本科
　单位：大连市第六人民医院; 116031
作者：安辉
　单位：辽宁省铁岭市西丰县第一医院口腔科; 112499
作者：杨媛
　单位：内蒙古包头医学院第一附属医院; 014010
中国实用医药药物与临床
作者：张舒; 马麟
　单位：沈阳维康医院; 110021; 锦州医科大学附属第一医院
作者：李世良; 翁伟; 刘志敏
　单位：阳春市人民医院; 529600
作者：黎锦辉
　单位：广东同江医院; 528000
作者：黄志爱; 赵宏辉; 李荧
　单位：广州开发区医院; 510730
作者：黄国虹
　单位：茂名市中医院; 525000
第98-100页
作者：高冶
　单位：内蒙古巴彦淖尔市医院心内科; 015000
第100-101页
作者：陈奇盛; 张萍; 梁慧
　单位：广西医科大学第六附属医院(广西玉林市第一人民医院); 537000
第102-103页
作者：陈俊贤; 司徒海腾; 梁蔓逸; 王超群
　单位：普宁市人民医院内七科; 515300
第103-104页
作者：朱加冕
　单位：辽宁省兴城市人民医院神经内一科; 125100
第105-106页
作者：周志超; 陈杰; 陈丹; 陈嘉研; 郭韬
　单位：湛江中心人民医院心内科; 524037
第106-107页
作者：于晶; 王骞
　单位：大连市第七人民医院; 116023
第108-109页
作者：杨静; 祝金冉
　单位：新乡医学院第三附属医院; 453003
第109-110页
作者：李俊利; 朱华; 马春艳
　单位：内蒙古自治区人民医院儿科; 010017
第110-111页
作者：王龙
　单位：高州人民医院呼吸内科2区; 525200
第112-113页
作者：杨德华; 孙艳翎; 毕海霞
　单位：大连市第四人民医院; 116031
第113-114页
作者：宋贵峰; 邵芳; 王蕾
　单位：河南平顶山中平神马医疗集团总医院CCU病区; 467000
第115-116页
作者：李艳丽; 刘雪芳; 单伟峰; 姚玉霞
　单位：增城区石滩镇中心卫生院内科; 513300; 中山大学附属博济医院内科
第116-117页
作者：黎荣克; 王刃
　单位：大连市中心医院血管外科; 116011
第118-119页
作者：黄学; 贾秋红; 刘福建
　单位：广西贵港市人民医院; 537100
第119-120页
作者：黄强
　单位：深圳市龙岗第二人民医院; 518113
第121-122页
作者：程美琴
　单位：大连市第四人民医院; 大连市职业病防治院; 116031
第122-123页
作者：陈英
　单位：新乡市妇幼保健院; 453000
第124-125页
作者：陈红梅; 陈锐
　单位：内蒙古自治区人民医院儿科; 010017
第125-126页
作者：张云峰
　单位：云南省保山市中医医院; 678000
第127-128页
作者：徐国珍
　单位：凌源市中心医院心内科; 122500
第128-129页
作者：王志
　单位：辽宁省沈阳市苏家屯区妇婴医院; 110101
第129-131页
作者：王勇; 姜维广
　单位：大庆市第四医院泌尿外科; 163000
第131-132页
作者：王韬; 郭瑞; 杨纲华; 李瑞钰; 王立勋
　单位：南方医科大学附属小榄医院麻醉科; 528400
第132-133页
作者：王丹; 王凤英; 赵艳梅; 裴丽杨; 王薇
　单位：黑龙江省大庆市人民医院妇产科; 163316
第134-135页
作者：马义
　单位：盘锦市中心医院手术室; 124010
第135-136页
作者：林润锋
　单位：清远市清城区中医院内科; 511533
第136-138页
作者：李桂玲; 崔淑英; 吴立娜
　单位：一汽总医院; 130011
第138-139页
作者：李长慧; 崔光豪; 王艳萍
　单位：长春中医药大学附属医院妇科; 130021; 吉林省中医药科学院第一临床医院
第140-141页
作者：贺岚; 付秀华
　单位：内蒙古医科大学附属医院呼内科; 010030
第141-142页
作者：梁伟国
　单位：云浮市人民医院; 527300
第142-143页
中国实用医药临床案例
作者：陈洪波
　单位：北京市房山区良乡医院神经内科; 102401
第144-145页
作者：于丽
　单位：沈阳市沈河区滨河社区卫生服务中心; 110011
第146-147页
中国实用医药临床护理
作者：吴燕明; 李素君
　单位：广州市民政局精神病院女三区; 510000
第147-148页
作者：邱丽云; 陈夏明; 王艳; 林贤雪; 廖苑君; 梁梦婷; 吴绮云
　单位：深圳市松岗人民医院门诊妇产科; 518105; 深圳市宝安区松岗预防保健所; 广东药科大学; 广东医科大学
第149-150页
作者：史振友
　单位：康平县人民医院; 110500
第151-152页
作者：单雅静
　单位：成飞医院五官科; 上海610091
第152-153页
作者：杨梅
　单位：沈阳市第四人民医院消化内科; 110031
第154-155页
作者：韩建玲
　单位：云南省马关县人民医院; 663700
第155-156页
作者：董迪
　单位：辽宁省金秋医院心血管内科; 110016
第156-158页
作者：张艳芳
　单位：内蒙古巴彦淖尔市医院CCU病房; 015000
第158-159页
作者：叶妙勤; 李曼曼
　单位：广东省佛山市南海区第三人民医院普通外科; 528244
第159-160页
作者：王俊霞
　单位：内蒙古巴彦淖尔市医院; 015000
第161-162页
作者：汤赫男; 谷玥; 范业辉
　单位：吉林大学第一医院; 130021
第162-163页
作者：宋丽杰
　单位：辽宁省人民医院循环三病房; 110016
第164-165页
作者：潘彩英
　单位：四会市人民医院儿科; 526200
第165-166页
作者：苗鸿雁
　单位：内蒙古赤峰市医院皮肤科; 024000
第167-168页
作者：米波; 牛玉苓; 于珠珠
　单位：济南市第一人民医院心内科; 250011
第168-169页
作者：孟凡卓
　单位：辽宁省铁岭市中心医院; 112000
第169-170页
作者：刘跃
　单位：辽宁省铁岭市昌图县中心医院; 112599
第170-171页
作者：刘丹
　单位：烟台市莱阳中心医院; 265200
第172-173页
作者：李冉
　单位：赤峰市医院; 024000
第173-174页
作者：王明明; 陈胜莲; 刘冬俊
　单位：广东省韶关市妇幼保健院; 512026
第175-176页
作者：郭丽辉
　单位：海城市中心医院护理部; 114200
第176-177页
作者：丛艳秋
　单位：内蒙古赤峰市医院皮肤科; 024000
第177-178页
作者：陈艳
　单位：茂名市中医院; 525000
第178-180页
中国实用医药经验交流
作者：汪莉; 李铁
　单位：大连市第二人民医院; 116011
第181-182页
作者：吕敏捷; 吴新贵; 徐袁明; 罗振江; 刘颖萍
　单位：广西科技大学; 545006
第182-183页
作者：田也; 黄伯泉; 王淏; 李仲平
　单位：广州血液中心; 510095
第183-184页
作者：王鹤; 刘素菊; 李杰; 林思影
　单位：一汽总医院; 130011
第185-186页
作者：林楚銮
　单位：潮洲市潮安区古巷中心卫生院; 515647
第186-187页
作者：冯玉琼
　单位：广东省惠州市第一妇幼保健院儿科; 516001
第187-189页
中国实用医药康复医疗
作者：华媛媛
　单位：鞍山市汤岗子医院康复科; 114031
第189-190页
作者：李明玉
　单位：内蒙古赤峰市医院康复医学科; 024000
第190-191页
作者：曾祥富; 曾祥毅; 刘朝晖; 付会恒; 田亚莉; 黄贵娥; 黄薇
　单位：韶关市第一人民医院呼吸内二科; 512023; 广州市第一人民医院老年病科
第192-193页
中国实用医药实验研究
作者：殷涛
　单位：赤峰学院附属医院; 024000
第194-195页
中国实用医药卫生论坛
作者：关博宇; 梁柏年; 冼椅红
　单位：江门市疾病预防控制中心寄生虫病预防控制科; 529000
第195-196页
作者：潘喜露; 林岩; 张云; 李燕梅; 王海燕; 陈晓燕
　单位：东莞康华医院; 523080
第197-198页
　单位：《中国实用医药》杂志社
中国实用医药杂志分期列表
产品参数：
主管单位：中华人民共和国卫生部
主办单位：中国康复医学会
出版地方：
快捷分类：
国际刊号：
国内刊号：11-5547/R
邮发代号：80-600
创刊时间：2006
发行周期：
期刊开本：A4
下单时间：1-3个月
复合影响因子：0.797
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2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南（上篇）
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随着医学的进步，有必要对肝硬化静脉曲张相关指南进行修订，尤其是关于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对急性静脉曲张出血的作用，及静脉曲张出血的预防药物（尤其是非选择性β受体阻滞剂 NSBB）对静脉曲张的治疗有了新的进展。该指南主要参考了 2010 年发表的 Baveno V&&共识声明及北意大利内镜俱乐部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已广泛应用于临床实践。指南中证据的质量及推荐级别采用 AGREE II 工具进行评估。由于肝硬化患者静脉曲张出血特征及相关发症有其多样性，因此不适宜刻板的遵循指南。英国一项统计表明，静脉曲张出血仅仅占急性上消化道出血的 10%&&左右，其中 2/3 患者有相关既往史，超过一半的患者是在正常工作时间内发生的出血。在入院 24 小时内行胃镜检查的人数只占总数的 66%，占肝硬化病史患者的 70%。其中绝大多数胃镜是在内镜室进行。仅 14% 患者是在全身麻醉下行内镜检查，其中 2/3 患者需要行内镜下治疗。需要注意的是，在行内镜检查之前，仅仅 27%&&的患者应用过抗生素；应用血管收缩药物的患者比例略高，为 44%。此外，只有 4 名患者（&1%）曾被建议行 TIPSS 治疗。内镜及药物均不能控制的急性静脉曲张出血，需借助其他治疗手段，如 TIPSS，但是它需要在有合适的医疗团队、多学科支持及具备相关设备的医疗机构进行。建立地区性文件以允许符合条件的患者转入可行 TIPSS 治疗的医疗机构十分重要。其他复杂的过程已建立了「轮辐和轮」模型或联网模型，它能够帮助上述过程迅速完成。定义首先有必要对本指南提到的与静脉曲张出血有关的专业术语进行定义，以下是 Baveno V&&共识中的相关定义：1.&&静脉曲张出血行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。患者初次就诊时若入院 24 小时内输血量 ≥ 2 单位、收缩压＜100 mmHg/ 改变体位时血压改变超过 20 mmHg&&和 / 或心率＞100bpm，则此次出血临床意义较大。2.&&急性出血的时间窗急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血，之后的出血称为再出血。3.&&未能控制住的活动性出血死亡或出现如下原因需要改变治疗方案：（1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量 ≥ 100 ml，持续时间 ≥ 2 h；（2）发生低血容量性休克；（3）未输血前提下，24 h&&内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要进一步肯定。4.&&静脉曲张再出血具有临床意义的门脉高压源性、初次出血 5&&天之后的再出血，其中具有临床意义的再出血，指下列情形下的再发黑便或呕血：（1）需要再次入院；（2）需要输血；（3）血红蛋白下降 30 g/L；（4）6&&周内死亡。5.&&早期死亡第一次出血后 6 周内死亡。肝硬化静脉曲张的病情发展与临床诊断1.&&静脉曲张的发展门静脉压力的增高与侧支循环的建立有关，后者导致体循环血液分流至门静脉，影响静脉曲张发展的主要因素包括持续的肝脏损伤、门体分流的程度、内镜下表现及门静脉压力。研究显示，静脉曲张消失和减轻与戒酒有关。一项对酒精性肝硬化患者随访超过 3 年的研究发现，15 名戒酒的患者中，12 名曲张静脉体积变小，而 17 名继续饮酒的患者曲张静脉体积变大。另一方面，Cales 和 Pascal 研究发现，16% 的继续饮酒的肝硬化患者静脉曲张程度减轻，它可能与大的门体侧支循环的建立有关，后者可以使门静脉压力减轻，进而降低重度食管静脉曲张的发生风险。门体分流的程度可以通过测量门静脉及侧支循环的直径进行量化，它对于存在胃肾分流、脾肾分流的患者意义较大。其他研究表明存在酒精性肝硬化、Child 分级为 B&&或 C&&级、内镜下存在红色征提示静脉曲张进展。Groszmann 等人的一项关于噻吗洛尔的随机对照试验结果表明，肝静脉压力梯度基线（HVPG）&10 mmHg&&或随访中发现其增长 ≥ 10% 均提示出现静脉曲张。2.&&胃 - 食管静脉曲张的诊断内镜可用于静脉曲张的诊断，其他非侵入性的筛查静脉曲张的方法包括胶囊内镜、瞬时弹性图及实验室、放射学检查。（1）内镜目前广泛认为内镜是诊断胃 - 食管静脉曲张的金标准，主要不足是对小或 I&&级食管静脉曲张的观察者间信度一致率参差不齐。最近的研究发现，非麻醉鼻胃镜诊断准确率与传统内镜相似，且优点为更加容易耐受、成本低。然而，尚无相关的对照研究且不能实施内镜下套扎治疗。（2）胶囊内镜在 Franchis 等人的大型研究中，曾应用 30 例胶囊内镜与标准的胃镜结果进行比较，主要研究终点为一致率达到或超过 90%，该研究未能达到。Lapalus 等的研究有类似的发现。因此尽管胶囊内镜可用于拒绝行胃镜的患者，但不能作为标准内镜的替代检查工具。（3）瞬时弹性图瞬时弹性图应用超声原理，通过测量低频波的传播速度，以评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。Vizzutti 等研究发现用阈值 17.6 kPa 诊断食管静脉曲张的敏感度高达 90%，但特异度仅为 43%。一项包括 298 名患者的研究表明，最适宜的预测食管静脉曲张的阈值为 21.5 kPa（敏感度 76%，特异度 78%）。一个非对照的研究表明，瞬时弹性图在预测门脉高压相关并发症方面的有效性与 HVPG 等同。综上所述，由于缺乏一致的结果及对照试验，瞬时弹性图在预测静脉曲张方面具有争议，它可能在预测肝硬化患者的失代偿方面更有用途。（4）放射及血清学指标一项前瞻性研究表明，血小板计数 / 脾脏体积 ≤ 909 预测静脉曲张的阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、94%。但是尚无类似研究得出类似结论。预测静脉曲张出血有关的危险因素目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：1.&&门脉压力绝大多数情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力，HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生。尽管普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血，但是门脉高压的严重程度和静脉曲张出血的危险之间无线性关系。Groszmann 等曾进行一项前瞻性研究，对比普萘洛尔及安慰剂对预防首次静脉曲张出血的作用，结果表明如果门静脉压力梯度（PPG）能被降低至＜12 mmHg，则静脉曲张不会发生出血。另有研究表明门脉压力降低 20% 可减少进一步出血。业界普遍认可，上述提到的血流动力学指标即为药物治疗门静脉高压需达到的指标。胃部静脉曲张在门静脉压力＜12 mmHg 时仍可发生出血，曲张静脉血管壁张力对出血风险影响更大。为了减少出血，需要更大幅度的降低门静脉压力。相关内容在胃静脉曲张部分将会更加详细讨论。目前为止，测定门静脉压力以指导药物治疗仅限于英国的临床试验。2.&&曲张静脉的体积大小曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。由于缺乏区别大 / 小静脉曲张的定义，目前发表的相关结果不一。小的静脉曲张通常直径较窄，且内镜下充气后容易变平，而体积大的静脉曲张通常较宽，充气后很难变平或者不能变平。众多研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。3.&&曲张静脉血管壁及张力有学者应用体外模型证明，曲张静脉的破裂和管壁的张力有关，而后者取决于曲张静脉的直径。该模型表明，增加曲张静脉的体积及降低血管壁的厚度可引起血管破裂。近来内镜下超声及测压已被用于估计曲张静脉血管壁压力。红色征对于预测静脉曲张出血十分重要，因为上述特征提示出现了微血管扩张、血管壁厚度降低，进而导致曲张静脉血管壁结构及张力改变。日本门脉高压研究协会的一项回顾性研究表明，80% 有红色征及蓝色曲张静脉的患者发生了静脉曲张出血，提示它是肝硬化静脉曲张出血的重要预测因素。4.&&肝脏疾病的严重程度及出血指数NIEC 及日本学者的前瞻性研究均表明，第一次静脉曲张出血风险与如下三个因素有关，即肝脏疾病的危险程度（以 Child 分级评定）、曲张静脉体积及红色征。NICE 研究表明，根据有无危险因素，出血风险从 6% 至 76% 不等。更进一步的研究表明 HVPG 及曲张静脉内压力亦是第一次静脉出血的独立预测因素。总之，决定静脉曲张出血风险的最重要因素包括肝脏疾病的严重程度、曲张静脉的体积及红色征的出现 。测定 HVPG 可用于筛查需要治疗的患者及评估疗效。首次静脉曲张出血的风险及死亡率解读静脉曲张出血风险数据时需谨慎，就疾病发展自然史而言，静脉曲张不同于肝疾病的其他并发症，如腹水、肝性脑病等。大部分研究不注重肝脏疾病的严重程度及酒精性肝硬化患者是否继续饮酒，但是二者对静脉曲张出血风险均有重要影响。大部分研究表明，20-50% 肝硬化患者在随访期间会发生静脉曲张出血，近期的研究表明静脉曲张 6 周死亡率为 20%，住院期间死亡率为 15%，较前明显下降，得益于内镜、药物及介入治疗技术的提高，尤其是 TIPSS 技术。比较普萘洛尔及安慰剂用于一级预防的临床试验，得出了与分流手术用于一级预防的临床试验相似的结论，即大部分出血发生在随访的最初 2&&年内。在这些研究中，第一次静脉曲张出血率从 22% 至 61% 不等，与研究中严重肝脏疾病患者人数有关。随访 2&&年后死亡率出现从 24% 至 49% 不等。一级预防由于 30-50% 门脉高压患者会发生静脉曲张出血，且 20% 死于首次出血，因此有必要预防用药阻止静脉曲张的发展及出血。目前尚无充足的证据提示需要对无静脉曲张的患者进行治疗。一项规模较大的随机安慰剂对照临床试验表明，噻吗洛尔不影响无静脉曲张、无门脉高压、HVPG＞6 mmHg 患者静脉曲张的发展及出血。药物治疗对于阻止小的静脉曲张出血的作用尚不明确，三项随机安慰剂对照临床试验对其进行了研究。其中 Cales 等研究发现普萘洛尔或可导致轻度或无静脉曲张患者病情进展，但是该试验包含了无静脉曲张的患者，且失访患者较多。第二项临床试验表明，纳多洛尔降低了静脉曲张出血，但是无生存获益，且不良事件增多。Sarin 等研究未发现普萘洛尔对小静脉曲张有任何影响，但是对门脉压力影响较大。1.&&手术（1）门体分流Meta&&分析显示，接受分流手术的患者静脉曲张出血减少（OR = 0.31），但是肝性脑病（OR = 2）及死亡（OR = 1.6）的风险增加。此时，无证据表明可以将 TIPSS&&用于一级预防。（2）断流手术Inokuchi 的研究表明，接受断流手术的患者静脉曲张出血及死亡率均降低，但是目前由于各个医疗机构应用的断流手术流程不同，对该研究的理解存在难题。上述结果尚需进一步肯定。2.&&药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂用于静脉曲张出血一级预防的主要药物是 NSBB。普萘洛尔可以降低 PPG，减少奇静脉血流及降低曲张静脉压力。主要机制是引起内脏血管收缩，减少心输出量。HVPG 降低与药物剂量无关，且 HVPG 降低与心率降低的程度无关。观察性研究表明，注射普萘洛尔后，HVPG 降低 10%-12% 可减少出血及肝脏失代偿。然而，除了大型医疗机构，大部分不能常规测定 HVPG。纳多洛尔对门脉血流动力学的影响与普萘洛尔相似。两项与安慰剂对照的试验表明它可减少出血，尽管该结论仅在一项研究的预实验中得到印证。对总体存活率无影响。卡维地洛既是 NSBB，也是血管舒张剂（α1 受体阻滞剂），因此可以降低门静脉侧支循环阻力，同时通过作用于肝脏星状细胞降低肝内阻力。血流动力学试验表明卡维地洛降低门脉压力作用强于普萘洛尔，但它可导致血压下降。最适宜的剂量为 6.25–12.5 mg/ 天，剂量加大时药效并不增加，不良反应却增加 - 尤其是低血压。卡维地洛（12.5 mg/ 天）比普萘洛尔（40 mg bid）、纳多洛尔（80 mg/ 天）价格便宜。两个关于卡维地洛及静脉曲张套扎术（VBL）用于一级预防的 RCTs&&已发表，第一个研究表明卡维地洛明显降低出血，但是对生存无影响。第二个研究表明，二者对于出血及死亡的影响无差别，但是 VBL 的依从性较好，与第一个研究不同，该研究中病毒性肝炎患者人数多于酒精性肝硬化患者。血流动力学有响应的患者，指服用 4&&周 NSBB&&后 HVPG 降至 ≤ 12 mm Hg 或与基线水平相比下降幅度达 20%。最近有基于低水平证据的观点，认为 NSBB 可使肝硬化及难治性腹水患者的预后变差。有学者提出了关于β受体阻滞剂治疗肝硬化的「时间窗假设」，即 NSBB 对于代偿期及早期失代偿期肝硬化有用，但是对于极早期肝硬化（如无静脉曲张）患者可能没用，对于终末期难治性腹水肝硬化患者则是有害的。然而，最近的大型观察性研究对上述假设的最后一条提出了质疑，因为研究结果发现 NSBB 治疗难治性腹水患者后其生存改善，除外患者有自发性细菌性腹膜炎。因此 NSBB 应继续应用于难治性腹水患者。临床医生应仔细检测血流动力学指标如血压，当患者出现了低血压、肾功能不全时停用 NSBB。NSBB 其他的潜在严重不良反应包括有症状的心动过缓、哮喘及心衰，不严重的不良反应包括疲劳、失眠及性功能障碍。（2）单硝酸异山梨酯（ISMN）当研究人员发现，血管舒张剂如单硝酸异山梨酯降低门脉压力的效果与普萘洛尔相似后，对它产生了浓厚的兴趣，但一项研究将 ISMN 与普萘洛尔比较后发现，二者无明显差异；另外一项随机研究比较了 ISNM 与安慰剂，发现二者之间无显著差异。因此，不推荐 ISMN 单药用于一级预防。（3）β受体阻滞剂和 ISMN一项 RCT 比较纳多洛尔联合 ISMN 及纳多洛尔单药治疗静脉曲张出血的效果，发现联合用药明显降低了出血频次，但是对死亡率无明显影响。&&然而，Garcia-Pagan 在一项双盲的 RCT 中，比较普萘洛尔联合 ISMN 及普萘洛尔联合安慰剂后发现，二者无差异，但是联合用药后不良反应增加。（4）质子泵抑制剂一项安慰剂对照的随机临床试验指出，消除静脉曲张后，应用雷贝拉唑可减少出血，降低死亡率。然而，该试验中研究对象异质性较大，VBL 同时被用于一级预防及二级预防，且研究对象仅为 43 名，限制了上述结论的有效性。尚无比较质子泵抑制剂及 NSBB 的研究。一项大规模的回顾性研究表明，将质子泵抑制剂用于肝硬化及腹水患者使自发性腹膜炎的发生风险增加。然而，最近的一项前瞻性观察研究发现，在肝硬化患者中应用质子泵抑制剂会增加死亡。质子泵抑制剂也可增加艰难梭菌的感染风险。3.&&内镜治疗（1）曲张静脉套扎术最近的一项关于 VBL 和 NSBB 治疗静脉曲张出血的 meta 分析，表明虽然 VBL 可减少出血，但是二者对总体死亡率及出血相关死亡率的影响无明显差异。套扎可导致严重的并发症如致命性套扎相关性出血，而 NSBB 可降低致命性不良事件。最佳的套扎间隔在静脉曲张的二级预防部分进行了详细讨论。一项随机试验中，患者在 VBL 消除静脉曲张后，每 3 个月或 6 个月进行内镜随访，结果显示二者无出血死亡率差异。然而，该研究中患者存在明显异质性，有的患者行 VBL 作为一级预防，有的作为二级预防。（2）硬化剂治疗硬化剂治疗与 NSBB 或 VBL 联用比 NSBB&&或 VBL 单用，无任何优势，而且增加医源性并发症如狭窄。此时不推荐将硬化剂治疗作为预防肝硬化患者静脉曲张出血的治疗措施。
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