不明原因发热-概念
不明原因发热-概念
&&&&&&&&&&&&&&&福俊
通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1℃时即称为发热。发热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。一般说来，口腔温度在37．3℃以上，或直肠内温度在37．6℃以上．且除外上述的生理因素，可认为有发热。
发热是临床最常见的症状，而不是一个独立的疾病，导致发热的病因甚多，且引起发热的机理非常复杂，在分类上可以根据热型分为波状热、稽留热、等等，也有分为功能性和病理性，也有分为感染性发热和非感染性发热。一般说来，大多数发热经过细致的体格检查和常规化验、影像学检查都能被明确病因，但的确有部分病例经过细致的体格检查和常规化验、影像学检查不能查找到病因而被称为不明原因发热（fever
of unknow origin,FUO
），它是内科领域的主要难题之一，即使在临床辅助检查方法日新月异的今天，依然如此。
不明原因发热
①剔除了可确诊的某些病毒感染。
②剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。
③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。
④剔除了表现为低热的功能性发热。
(而且要积极地工作)
国外对于特殊人群的FUO有特别的定义
（1）人类免疫缺陷病毒(HlV）阳性者：体温&
38.3超过4周,其中住院患者热成超过3d仍不能明确病因即可诊断。
（2）粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数&500x10/L，体温&38.3c超过3d且培养阴性2d以上。
（3）老年患者：除病者为老年外，其他标准同经典的FUO。
（4）住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，发热超过3d病因不能明确者。
&&&&一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病（自身免疫病）、其他疾病
及病因未明者。近年来随着器官移植、免疫抑制治疗及HIV感染病例的增多，FUO的病例也随之有所增多，有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类：
①医院内感染FUO：定义为住院≥48h后持续发热≥3d，体温为38.3℃，而入院时不发热或不处在感染潜伏期。其常见病因为各种医院内感染（如耐药菌感染、导管相关性感染、难辨梭菌肠炎）、手术后感染并发症、药物热等。
②免疫缺陷者FUO：主要见于中性粒细胞缺乏者，发热≥3d，体温≥38.3℃，而血培养48h后仍为阴性结果。其常见的病因为感染性，病原体主要有细菌、真菌及疱疹病毒等。
③HIV感染者FUO：见于HIV阳性者，发热＞4d，体温＞38℃，或住院中发热＞3d。其常见病因为感染，病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、沙门菌、结核分枝杆菌、弓形虫、新型隐球菌等。
体温&38.3℃
感染、恶性、胶原血管病
发热持续时间&3周
门诊就诊3次或住院超过3ｄ未能明确发热病因
体温&38.3℃
艰难梭状芽胞杆菌感染、药物热、、细菌性、
≥24h，但入院时无发热也不处于潜伏期
超过3ｄ未能明确发热病因
免疫缺陷型（中性粒细胞减少）
体温&38.3℃
条件致病细菌感染、曲霉菌病、、疱疹病毒感染
中性粒细胞计数≤500个／mm3
超过3ｄ未能明确发热病因
人类免疫缺陷病毒(HIV)相关型
体温&3 8.3℃
巨细胞病毒感染、鸟分支杆菌感染、肺孢子虫、药物所致发热、卡波济(氏)肉瘤及
发热时间门诊患者超过4周，住院患者超过3ｄ
确诊HIV感染
实际上不明原因发热（FUO）的概念是指真正的、较难诊断的那部分疾病群体。
(这里注意:
经过细致的体格检查和常规化验、影像学检查,周密的临床思维)
&(搞不清楚就是不明原因发热对吗?)
1、生理性低热：包括月经前低热、妊娠期低热的及高温环境引起的低热。
2、神经功能性低热：多见于女性、常伴有植物神经功能紊乱或神经功能症状，如颜面潮红、心跳增速、血压暂时性升高，其表现特点为：长期低热（数月或数年），往往出现于夏季每年如此（亦称夏季低热），体温一昼夜波动不超过0.5℃。有的晨温较午后体温高、体重无变化、多种药物治疗无效、不经治疗可自行恢复正常。
3、感染后低热：如伤寒等急性传染病治愈后，仍有低热持续数周，可能与体温调节中枢尚未恢复有关。
4、结核病：如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核等均可引起长期低热。结合局部症状、体征可明确诊断。必要时可做抗结核治疗试验，对明确诊断更有利。
5、病毒性肝炎：多数出现于迁延期或恢复期，是长期低热的常见原因之一。青年女性多见，伴有食欲不振、无力、腹胀、肝区隐痛等症状。
6、结缔组织疾病：非典型风湿病、类风湿性关节炎均可有长期低热表现和关节疼痛。系统性红斑狼疮等病，早期可有长期低热。
7、隐性泌尿道感染，可无明显的膀胱刺激症状及尿路症状，以低热为主要表现。
8、慢性病灶感染：如牙周脓肿、鼻窦炎、前列腺炎、盆腔炎等局部症状不明显，细致检查可明确低热原因。
9、甲状腺功能亢进亦可引起低热，女性多见。常伴有甲状腺肿大、心悸、出汗、手颤、激动烦燥、食欲亢进、体质消瘦等症状。
℃℃℃℃
　伪装热：常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变,无中毒面容：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，无白昼的波动,皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可获诊断。
(因为病因得不到根除,加之发热的消耗,精神上的压力等)
FUO的诊断流程见图1。临床医生在诊治FUO患者时并不需刻板按照该流程进行鉴别诊断。其中，详细病史询问及仔细体格检查是所有FUO病例进行鉴别诊断的基础。经过病史线索、体格检查的阳性发现，通常临床医生可以得出倾向性的诊断思路，立即进行相应的化验检查即可明确诊断，开始病因治疗，而无需进行冗长、繁琐的反复化验及检查。
&&&&发热的病理生理
　　(一)体温的调节
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。
&&&&机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set
point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。
　　(二)致热原与发热的机制
据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。
&　　致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类：
&　　1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调节中枢，引起发热。然而，极少数外源性致热原例外，例如内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。
&　　2、内源性致热原(endogenous
pyrogens,EP)是从宿主细胞内衍生的致热物质，体外细胞培养显示其主要来自大单核细胞和巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素(interferons,IFN)等。
　　致热原引起发热的机制尚未完全阐明，目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E、cAMP、内啡肽等作为中枢介质(也称中枢发热介质)，提高体温调节中枢调定点而引起的。发热的同时可增强炎症反应和免疫功能，并减少微生物和肿瘤细胞增殖。但发热过高或持续太久，可使体内分解代谢加剧，含氮物质和酮体增加，各系统功能障碍，单核吞噬细胞功能反而减退，酶活性受抑制，水电解质紊乱、营养不良和抵抗力下降。高热还可使患者中枢神经系统损害并带来严重危害。
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目錄1 拼音yī yuàn gǎn rǎn guǎn lǐ bàn fǎ shì yì醫院感染管理辦法釋義
2 第一章 總則
總則共四條，包含了：本辦法的宗旨和依據；管理的內涵；辦法的適用范圍和對醫療機構的要求；對醫院感染管理工作的監督管理責任。總則是本辦法總體思路的概括和集中體現，其內容統領其他章節。
第一條& 為加強醫院感染管理，有效預防和醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《防》、《》和《》 等法律、行政法規的，制定本辦法。
【 釋義】 本條是關于辦法的立法宗旨和依據的規定。
根據本條規定，本辦法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個方面：
一、加強醫院感染管理
加強醫院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個層面，一是醫療機構要加強本單位的醫院感染管理。醫院感染的預防與控制，是醫療機構及其所有工作人員共同的責任，醫療機構的各個部門和全體工作人員都必須為降低以及自身的危險性而通力合作。由于醫院感染的預防與控制具有涉及多環節、多領域、多學科的特點，因此，醫療機構必須加強管理，有目標、有、有計劃地針對導致醫院感染的危險因素，實施控制，以達到減少醫院感染和降低醫院感染危險性的目的。二是衛生行政部門要加強轄區內醫療機構的醫院感染管理工作。衛生行政部門應當根據的法律法規、部門規章和規范性文件的要求，加強對醫療機構的監督管理，不斷規范醫療機構的執業。
醫院感染管理分為行政管理和業務管理，行政管理包括建立健全醫院感染管理組織并明確崗位職責、完善相關的管理制度，制定相關的工作規范和；業務管理包括醫院感染、與、合理使用、重點部門的醫院感染預防與控制、的安全管理等業務內容。
二、有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全
醫院感染不可能消滅，盡管現代化的具備先進的診療技術和良好的基礎設施，但醫院感染仍然會在病發生，也同樣會影響到醫院工作人員的健康。導致發生醫院感染的因素有很多，在醫院感染的方面，引起社會性的各種傳染病的病原體均可引起醫院感染中的，如：可致暴發的、等性感染疾病、（) 等呼吸道疾病等等。但傳染病的病原體不是醫院感染病原體的主流，醫院感染的病原體90％為，可以引起外源性感染或。如：軍團菌通過空調機、水塔、淋浴噴頭產生的而引起呼吸道感染；凝固酶產生粘質，加強了對和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫院日益增多的菌株中的耐金葡萄球菌已占醫院金葡萄球菌的40～60 % , 還有耐、耐腸、耐流感嗜血、產生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶的G 一桿菌以及等等低下病人的病原譜較廣，包括、真菌、、等，如：的病人和患者易發生細菌、真菌、、弓、等感染。醫院感染病原體可隨時間而變遷，應用抗菌藥物可以發生真菌二重感染；免疫功能低下程度的進展可以引發一些病原體的感染，如：當亞群中的CD4+＜200/mm3易發生感染。在醫院感染的方面，病人的易感性對醫院感染的發生產生重要影響，病人的易感性主要包括年齡、力、所患的疾病及所應用的診療。病人對感染的抵抗力與年齡有關，嬰和老年人的抵抗力明顯較低；患有慢性疾病者，如：、、、腎衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；使用或者輻射也可以降低病人的抵抗力；人的或者黏膜發生而破壞了屏障機制以及也是發生感染的危險因素；大量、長期使用抗菌藥物可造成病人失調，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障，促進了耐藥菌株的產生、繁殖和致病。在感染途徑方面，大多數病原體的傳播依賴于中媒介物的攜帶和，侵人的某一部位進行定植而造成感染。在醫院中，外源性傳播給的方式通常可分為接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播、共同媒介傳播、生物媒介傳播等，隨著介人性診療技術的發展和廣泛應用，如：內鏡、、導管技術、以及手術等，都增加了感染的危險性，的物品或者材料直接進入人體組織或者也可以引起感染。
雖然醫院感染不能夠被消滅，但是，通過控制感染源、切斷、保護易感人群等措施，可以大大降低發生醫院感染的危險性，有效預防和控制醫院感染。美國醫院感染控制效果研究( SENIC ）結果表明，通過預防與控制措施的實施，1/3的醫院感染是可以預防的。例如：在醫院最為常見的、手術部位感染、呼吸機相關、內導管相關性感染等醫院感染，都與侵人性或者侵人性操作有關，通過規范地實施技術、保證侵人性醫療器械的以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發生感染的危險性，減少醫院感染。
提高醫療質量，保證患者安全是醫院永恒的主題和工作目標。2002 年5 月第55 屆世界衛生大會通過了WHA55 . 18 決議，呼吁（WHO ）成員國密切關注患者安全問題，建立和加強增進患者安全和提高醫療質量所必須的科學。2004 年5 月第57 屆世界衛生大會，審議《 關于患者安全工作的進展報告》 并成立了“患者安全國際聯盟”(World Alliance For Patient Safety)，該聯盟將2005年－2006年的主題確定為“衛生更安全”( Clean Care is& Safer Care ) ，其關注的焦點就是如何預防與控制醫院感染，以確保患者獲得安全的醫療服務。醫院感染直接關系到醫療質量和患者安全，北京某三級醫院曾經對例死亡病例進行了系統性的回顧調查，結果顯示：其中43.2％的死亡患者發生醫院感染，因醫院感染直接導致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，在該院接受手術的292 例病人中，共發生術后傷口以龜型結核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158 例，感染率為54.11％。通過對手術過程各個環節的深入調查后證實，直接感染源為手術所使用的刀片和，而刀片和剪刀所用的LJ一消毒滅菌劑因錯誤配制、使用不當、以及本身濃度和說明存在的問題等導致手術所用器械未達到滅菌效果，加之長期以來醫院在醫院感染管理方面存在的明顯缺陷，直接引發了這次醫院感染暴發事件，對患者造成嚴重損害。從上述實例可以看出，有效預防醫院感染，防患于未然，是保證醫療質量和患者安全的重要環節之一，這也是制定本辦法的宗旨和目標。制定本辦法的依據是《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》 和《 突發公共衛生事件應急條例》 等法律、行政法規的相關規定。
《傳染病防治法》雖然主要針對，但由于傳染病的醫院感染是醫院感染的重要方面，因此許多規定同樣適用于醫院導致的感染的預防與控制。特別是《 傳染病防治法》 第二十一條規定：醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。醫療機構應當確定專門的部門和人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作；承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、、隔離和醫療廢物處置工作。從法律層面規定了醫療機構在傳染病的醫院感染、醫源性感染預防與控制方面應當履行的義務。《醫療機構管理條例》是關于醫療機構準入及其執業管理的行政法規，該條例實施細則明確規定：醫療機構應當嚴格執行消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫院感染。由于醫院感染的暴發有可能表現為性不明原因疾病，因此，醫院發現此類情況的，也要按照《 突發公共衛生事件應急條例》 的有關規定報告、處理。
第二條&& 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。
【釋 義】本條是醫院感染管理概念、內涵的規定。
本條對醫院感染管理的概念、內涵作出界定。根據本條規定，醫院感染管理“是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。”對本條進行,其內涵包括以下幾方面內容：
（一）主體是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員
這里的“醫療機構”是指按照《 醫療機構管理條例》 取得《 醫療機構執業許可證》 的機構，“醫務人員”泛指在醫療機構工作的醫、藥、護、技等專業技術人員以及管理人員、工勤人員等。醫院感染發生在醫療機構，與醫務人員的工作相關。
（二）醫院感染、醫源性感染
醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于的感染。醫院工作人醫院內獲得的感染也屬醫院感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。醫源性感染是指在服務中，因病原體傳播引起的感染。醫院感染和醫源性感染既有相同點，也有不同點，前者強調的是在醫院這個場所發生的感染，后者所強調的是患者接受醫療服務過程中由病原體所致的感染。在醫院感染中，感染發生的場所局限于有住院病人的醫院，而在醫源性感染中，場所包括了所有從事醫學診療活動的醫療機構，如：門診部（所）、社區衛生服務機構等等。在本條對醫院感染管理內涵的界定中，已包含了醫院感染和醫源性感染。
（三）針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制
醫院感染管理不局限于對感染的預防、診斷和控制，還包括了對相關危險因素的甄別和干預。醫院感染管理應當以預防為主，未雨綢繆，不僅要對發生的感染及時予以診斷、控制，更要針對因素進行控制。例如：世界衛生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個級別的危險層，對感染處于低危險性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患者的、、分泌物，對感染處于低度危險；對感染處于中危險性的情形為：患者具有年齡、患有或者其他疾病的危險因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險；對感染處于高危險性的情形為：患者有嚴重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險。從上述情形可以總結出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險的物質，患者的免疫力水平等都是發生醫院感染的危險因素，由此看出，醫院內具備危險因素的重點部門，如：重癥監護病房、室、等部門，是醫院感染預防與控制的重點部門。關于醫院感染的有效預防方面，世界衛生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監測并通過監測進行感染控制的效果評價。
第三條& 各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。
醫務人員的防護，按照《防治法》 及其配套規章和標準的有關規定執行。
【 釋義】 本條規定了辦法的調整范圍。
按照本條的規定，各級各類醫療機構都應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。按照《 醫療機構管理條例》 及其實施細則的規定，從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等機構都屬醫療機構，具體包括：（一）綜合醫院、醫院、醫院、民族醫醫院、專科醫院、醫院；（二）婦幼院；（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；（四）療養院；（五）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；（六）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站；（七）村衛生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）臨床中心；（十）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站；（十一）護理院、護理站；（十二）其他診療機構。
本條的第二款規定了“醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。”
2001 年5 月頒布的《 職業病防治法》，旨在預防、控制和消除，防治職業病，保護勞動者健康及其相關權益。該法規定了勞動者依法享有職業衛生保護的權利。用人單位應當為勞動者創造符合國家和衛生要求的工作環境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業衛生保護。醫療機構醫務人員的職責是救死扶傷、防病，但因醫療機構是各類病人和各種聚集的地方，因此，醫務人員也暴露于各種各樣的危險因素之中。國外文獻報道，醫療機構工作人員感染乙型肝炎病毒（）的比普通人群高2一3倍。健康的醫務人員患血源性傳染病80一90％是由針刺傷所致，被刺傷的醫務人員中護士占80 ％。乙型肝炎病毒（HBV）、（）、艾滋病病毒（HlV）會由于污染的針頭或銳器給被刺傷者，有研究表明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發生HBV、HCV 和HIV 感染的危險分別是30％、1.8％和0.3％。根據美國疾病控制中心（CDC）的報告，美國每年有8700 多醫務人員因針刺傷而導致職業性感染HBV ；有成千上萬醫務人員感染HCV, 其中85％會轉為HCV 長期攜帶者；截至2004 年底，經美國疾病預防和控制中心的職業性有59 例，感染者中護士24 人、技術人員20 人、醫生8 人、其他醫務人員7 人，其中48 人是由于針刺傷導致的HIV 感染。因此，醫療機構要加強對醫務人員職業安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范，醫務人員也應當提高職業安全，正確實施安全防護措施，預防職業性的健康損害。
第四條& 衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。
【釋義】 本條是關于各級衛生行政部門監督管理責任的規定。
按照本條規定，各級衛生行政都應當按照權限劃分，履行對醫療機構醫院感染管理工作的監管職責。衛生部作為國務院衛生行政主管部門負責全國醫院感染管理的監督管理工作，其職責主要體現在：（一）研究制定國家有關預防和控制醫院感染的標準、規范以及評價指標等；（二）了解全國醫院感染發生的狀況及其危險因素，發布有關并有針對性地提出頂防和控制醫院感染的措施；（三）對重大醫院感染事件進行調查；（四）對全國醫院感染預防與控制工作進行督查并提供業務指導。依據屬管理的原則，縣級以上地府衛生行政部門負責監督管理所轄范圍內醫療機構的醫院感染管理工作。
3 第二章 組織管理
本章共六條，是關于醫療機構、省級衛行政部門和衛生部有關醫院感染管理組 織及其職責的規定。醫院感染的預防與控制涉及醫療機構的各臨床科室和管理部門， 涉及各專業領域的醫務人員，該工作涉及臨床診療、護理、、、等多學科領域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責，相互配合，是做好醫院感染管理工作的基礎。
第五條&& 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
【 釋義】 本條是對醫療機構在預防和控制醫院感染的基本規定與要求。
按照本條規定，醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范、有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染。
（一）關于醫院感染管理責任制
醫院感染預防與控制是醫療機構的基本任務之一，所有醫療機構均應建立預防和控制醫院感染的責任制。 我國從開始醫院感染管理工作至今，大部分醫療機構均成立了醫院感染管理組織，醫院感染管理專業人員隊伍也己形成，但由于各地區的差異、醫療機構級別的差異，管理者的水平差異，所以人們對此項工作的認識也存在較大差異。不少地方的工作僅靠少數醫院感染管理專職人員，因此工作開展不深人，嚴重的醫院感染事件屢有發生。
醫院感染的預防與控制是個，全院的統一的管理，重視是做好醫院感染管理工作前提，各職能部門的配合支持關系到醫院感染是否能正常運轉，專職人員的水平決定著醫院感染管理工作的成效。為此，建立醫院感染管理責任制就成為醫療機構在預防醫院感染管理工作中組織管理的第一。在醫院管理系統中，各級行政領導應各有分工，院長及主管副院長應當在管承擔領導責任，醫院感染管理委員會、醫院感染管理部門及專兼職人員、其他部門也應各負其職。
（二）制定并落實醫院感染管理的規章制度
制度是管理的基礎與保證，醫院感染管理工作更是如此，近年來，隨著醫院感染管理工作的深入開展，各地區在醫院感染的預防與控制工作中均積累了豐富的，特別是在建章立制方面做了很多工作，各地區的醫院感染管理規章與制度也在陸續完善，不少醫院將醫院感染管理制度裝訂成冊，便于使用和查閱。但是，由于醫院感染管理工作在我國開始時間不長，可借鑒的經驗也有限，有些醫院存在互相抄襲制度，只注重形式不注重內容的現象，也有些醫院的醫院感染管理制度與實際情況脫節，使制度表面化、形式化。為此，加強醫院感染管理的制度建設是有效開展工作的保證。一般而言，醫院感染的管理制度應包括以下幾個方面：
1．醫院感染管理制度：是根據國家相關的法規及規范，結合醫院的具體情況，在醫院感染管理方面建立制度。如：醫院感染管理委員會的例會制度、醫院感染管理質量考核制度、醫院感染管理三級網絡制度、醫院感染管理監控制度等。
2．醫院感染管理工作制度：是根據醫院感染管理制度結合各臨床科室的具體情況就工作內容制定的制度。如醫院消毒隔離制度、操作制度、門急診的醫院感染控制措施、病房的感染控制措施、科的醫院感染控制措施等。
3．醫院感染工作流程：是根據預防與控制醫院感染的原則及醫院感染管理制度結合具體的工作過程，制定的化的規則：如插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫院感染暴發調查流程、醫務人員血液暴露處理流程、醫院感染突發事件處理流程等。
4．醫院感染管理評價方法：根據醫院感染管理的制度結合醫院的體系，對醫院管理的實效進行考核的規定。如：醫院感染管理質量考核標準、消毒滅菌效果考核評價標準、消毒隔離效果考核評價標準等。
5．質量持續改進：醫院感染管理的最終目的是有效預防和控制醫院感染的發生。醫院感染是醫學發展的必然產物，只要有醫療活動，醫院感染就不可能完全避免，醫院感染管理就是要將人為因素或者醫源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發生。為此，需要我們通過有效的監測，不斷尋找易感因素、易感環節，易感染部位，采取有效的干預措施，這就是持續改進的過程，舊的了，新的問題又發生了。如：內鏡診療技術的出現為早期發現提供了一個有效的手段，經過一段臨床實踐，我們發現在消化內鏡的使用中，如果不解決消化內鏡的消毒問題，消化內鏡可能成為傳播的新途徑，為此，我們制定了內鏡消毒技術操作規范，來解決此問題。但內鏡的消毒解決了，可能我們又發現消毒方法會帶來對內鏡的損害，我們又會尋找有效的、低腐蝕的內鏡消毒方法，這就是一個持續改進的過程。為此，在醫院感染管理中應該將此方法作為制度，避免醫院感染控制工作缺乏連續性和過于表面化的狀況。
（三）達到有效預防和控制醫院感染的目的
醫院感染管理的制度是否落實、管理措施是否有效，要看能否有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。因此醫院感染管理部門應當能夠定期對所制定的醫院感染管理制度、所采取的控制措施，開展的監測方法，醫院感染知識培訓等工作，進行效果，以便于及時改進工作，避免無效工作。
第六條& 住院床位總數在100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和的醫院感染管理部門。
住院床位總數在100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。
其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。
【釋義】本條是關于對醫療機構醫院感染管理組織形式和醫院感染管理部門的設立提出了具體的規定與要求。
醫院感染管理組織建設是醫院感染管理工作的基礎，1988 年，衛生部頒布實施的《 關于建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》 ，對各級各類醫療機構提出了建立醫院感染管理組織的要求，從組織上為醫院感染管理工作的開展奠定了基礎；1989 年衛生部將醫院感染管理標準納人《 綜合醫院分級管理評審標準》 中，強化了醫院感染管理工作并于1994 年5 月在大連召開“全國醫院感染管理工作研討會”，殷大奎副部長做了題為：“扎扎實實地把我國醫院感染管理工作抓緊抓好”的報告，并轉達了陳敏章部長的指示，陳部長指示：“第一點，不論醫院，任何一個醫院都要把醫院感染管理工作作為最基本的常規建設，做到人人皆知；第二點，硬件雖重要，但最重要的還是”。會上討論了《 醫院感染管理規范（試行）》 ，會后衛生部下發了《 醫院感染管理規范（試行）》 。該《 規范》 從醫院感染的組織管理、監測以及重點科室和重點環節的管理措施等方面做了較為全面的規定。
1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，衛生部于1999 年又組織了對全國部分省、自治區、直轄市醫院感染管理情況的檢查和調研，對各級各類醫院在落實《 醫院感染管理規范（試行）》 方面存在的問題進行了調查，在此基礎上，于2000 年全面修訂了1994 年頒布的《 醫院感染管理規范（試行）》 ，對醫院感染的組織管理、崗位職責、重點部門和重點環節的醫院感染管理作出了具體規定，該規范為促進醫療機構建立健全醫院感染管理的規章制度，提高重點部門、重點環節的醫院感染管理水平發揮了重要作用。在原有工作的基礎上，新制定《 》 中從管理層面上對醫療機構中醫院感染管理組織的形式提出了更高的要求。
1. 100 張床位以上的醫院：住院床位數在100 張以上的醫院都應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。此外，對醫院感染管理部門的定位，辦法中也有了明確的要求，原來的《 醫院感染管理規范》 中雖然對醫院感染管理部門的定位有所要求，但不少醫院仍將醫院感染管理工作合并于醫院的其他職能部門中，有的醫院將醫院感染管理部門放在醫務處，也有的放在護理部或預防保健科，削弱醫院感染管理工作的力度，為此《辦法》中明確了100 張床位以上的醫院感染管理部門應是獨立的，給醫院感染管理部門一個較明確的定位，同時在罰則第三十二條第（二）款中規定未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫院感染預防與控制工作的，可由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分。
2 . 100 張床位以下的醫院：《 辦法》 也充分考慮了不同級別與不同規模的醫院在醫院感染管理中投人與實際效果，明確規定，100 張床位以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門 。醫院規模雖然小，但醫院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨立的，但要指定分管的具體部門，按照醫院感染管理責任制的要求，分管部門應承擔該機構的醫院感染管理的預防與控制工作。
3 ．其他醫療機構，主要指門診部（所）、社區衛生服務機構、采供血機構等存在醫療活動的機構，也應按照辦法的規定，設有醫院感染管理的專（兼）職人員負責該機構的醫院感染的預防與控制工作，保障患者安全。
第七條& 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。
醫院感染管理委員會的職責是：
（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；
（二）根據預防醫院感染和要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；
（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；
（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；
（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；
（六）建立會議制度，定期研究、協調決有關醫院感染管理方面的問題；
（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；
（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
【釋義】本條是關于醫療機構醫院感染管理委員會的組成和職責的規定。
醫院感染預防、控制體系是個復雜管理系統，涉及醫院的管理、醫療活動的組織、護理工作模式、藥事管理、以及臨床檢驗、消毒供應、手術室、設備管理、后勤部門等有較密切的關系。同時，醫院感染管理委員會又是醫院感染管理的最高決策組織，因此，醫院感染管理委員會的組成應當是多學科、多部門的，對醫院感染管理中發生的問題能及時出問題所在，有效協調各部門之間的關系，及時采取措施，有效解決問題。
（一）委員會的組成；醫院感染管理委員會的主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。這就規定了醫院感染管理委員會的工作模式應是在院長或主管醫療工作的副院長的領導下開展工作。醫院感染管理委員會的組成主要由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成。體現了醫院感染管理工作的廣泛性和多學科性。
（二）醫院感染管理委員會職責與任務：根據醫院感染管理工作的特點，以及醫院感染可能發生的環節與高危因素，醫院感染管理委員會應承擔以下任務：
1 ．認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。
醫院感染管理委員會對國家衛生行政部門頒布的醫院感染管現方面的法律法規（如《 傳染病防治法》 、《 醫院感染管理辦法》 ）、技術規范（如《 消毒技術規范》 、《 內鏡清洗消毒操作技術規范》 等）、各種相關標準等應認真組織宣傳、落實，并結合醫院的具體工作制定本院的預防和控制醫院感染的規章制度，如：醫院感染控制方案、醫院感染控制應急措施、醫院感染暴發控制措施等。同時，對醫院所制定的各項制度應組織定期的監督檢查，對存在的問題及時，避免制度與實際脫節，發生醫院感染暴發的惡性事件。
2 ．根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
醫院感染建筑布局直接與醫院的工作流程相關，而評價工作流程合理性的重要指標是看其建筑布局能否滿足醫療工作的，其建筑在發生醫院感染的過程中能否有利于采取有效措施控制傳播途徑，以避免因建筑布局設計上存在的缺陷導致醫院感染的播散。為此，對醫院的改建與擴建工程中，特別是重點科室的建設中，醫院感染管理委員會應當結合國家的相關標準對基本設施（應包括各功能室的布局和、消毒設施等）和工作流程（應包括醫院物品管理流程，如消毒供應中心是集中設置還是分散設置）方案進行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業性，給日后的醫療活動和醫院感染管理帶來不便。
3 ．研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
醫院感染管理部門制定的醫院感染管理工作計劃委員會應對計劃的科學性、可操作性、針對性和時效性進行研究，以確保醫院感染控制工作目標明確，方法得當，效果明顯。
4 ．研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
醫院感染的發生原因是復雜的，醫院感染預防應當是多環節的，醫院感染的控制應當是多因素的。為此，醫院感染管委員會每年應當結合本醫院的感染監測信息，研究與確定本醫院感染控制的重點部門、重點科室與重點流程。對可能存在的危險因素采取必要和有效的干預措施，為保證干預措施的落實，應當明確各相關部門在預防與控制中的職責。如：為落實衛生部抗菌藥物合理應用指南，醫院應當針對圍術期用藥中存在的問題采取干預措施，并制定相關規定，規定中要明確醫務人員的職責、藥劑科的職責、醫院感染管理部門的職責、醫務處的職責，這樣才能保證干預措施的落實。
5 ．研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
醫院感染管理委員會應當制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案，該預案應當包括事件發生的報告體系、調查體系、應急措施等內容，力爭一旦發生不可預知的醫院感染事件時，能夠及時發現并在第一時間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。
6 ．建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。
原《 醫院感染管理規范》 規定醫院感染管理委員會要定期召開會議，但有時并不能按要求召開會議，委員會不能真正發揮作用。本辦法明確要求醫院要建立會議制度，將定期開會用制度的形式加以，以保證委員會能定期研究協調和解決醫院感染管理中的問題，真正發揮醫院感染管理委員會的決策作用
7 ．根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
由于抗菌藥物在臨床的廣泛應用，耐藥菌造成的醫院感染是醫院感染控制的難點之一，在抗菌藥物的選擇性的壓力下，導致了微生物的耐藥不斷增加，在醫院中進行傳播，目前，、葡萄球菌、腸球菌和對許多曾經有效的抗菌的藥物產生耐藥，耐甲氧西林金葡萄球菌（ ）、耐萬古霉素金葡萄球菌（VRA ）及株不斷增加。特別是難治的．二重感染增加了住院患者的病死率，可以說耐藥病原微生物在醫院的流行，是影響醫療質量的一大障礙。醫院感染管理委員會應配合藥事管理委員會針對醫院病原微生物的特點和流行趨勢，提出醫院合理使用抗菌藥物的建議，并根據醫院感染的監測數據及耐藥菌的變化趨進行調整。
8 ．其他有關醫院感染管理的重要事宜。
由于醫學科學的不斷發展，醫院的感染控制，除了常見的途徑外，還有可能發生非常規性途徑的傳播與暴發，比如：傳染病或不明原因感染性疾病在醫院內的傳播，因此，與醫院感染相關的未盡事宜，也應納入醫院感染管理委員會的工作任務中，確保醫院感染管理委員成為醫院感染控制的最高決策組織，以醫學科學的發展，從組織上健全醫院感染管理，保障醫療安全。
第八條& 醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：
（一）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；
（二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；
（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；
（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；
（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；
（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
（十）對械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；
（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
【釋義】 本條是對醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員的職責的具體規定。
醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員，是醫院感染管理工作的具體執行者。由于醫院感染管理工作在我國還是一個新興學科，醫院感染管理工作具有管理與業務的雙重職能，對其人員定位無可參照的標準，本辦法根據其工作性質在職責方面給予了明確的界定。
（一）：醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作，既體現了醫院感染管理工作的管理職能，又突出了醫院感染工作的技術性和專業特點，為醫院感染管理專（兼）職人員更好地發揮作用奠定了基礎。
（二）職責：醫院感染管理工作的重要性通過以下職責得到了充分的體現：
1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。本條主要體現了醫院感染管理專（兼）職人員的監督和指導職能，在醫院工作的運行中，預防和控制醫院感染管理的規章制度輻射醫療活動各個環節，一個規章制度再好，如果不實施也將是形同虛設，在醫院感染管理的專（兼）職人員職責中，檢查和指導各項相關制度的落實是最重要的。通過檢查可以督促臨床醫務人員在執行制度中提高依從性，及時發現管理中的薄弱環節，加以糾正。避免不良事件的發生。
2 ．對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。一個好的醫院感染的監控體系應該對醫院感染可能發生的環節與危險因素是非常的，醫院感染管理專（兼）職人員應該采用科學的方法，開展醫院感染及其相關危險因素的監測，對監測的數據加以分析，找出危險因素，并能夠及時向有關部門進行反饋，盡可能找到感染可能發生的證據，并針對問題采取相應的措施，發揮預警與防范作用。
3 ．對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。醫院感染管理專（兼）職人員除了針對醫院感染的危險因素進行預警外，在日常的醫院感染監測中還應將醫院感染發生的趨勢、病原微生物的特點、重點科室與重點部位進行調查分析，并將有關情況定期向醫院感染管理委員會或醫療機構的負責人報告，使他們對醫院感染的狀況有較全面的了解，以便在醫院的重大決策中充分考慮醫院感染控制的問題，利于醫院的良性發展。
4 ．對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。在醫院感染中，外源性感染占了較大部分，在外源性感染的控制中醫院的清潔、消毒與滅菌隔離和無菌操作技術有著舉足的作用，醫院感染管理專（兼）職人員應當掌握醫院感染控制的新進展與新理念，為醫院的環境、物品、設施的清潔、醫用及無菌醫療器具的消毒與滅菌、醫務人員的手衛生及無菌操作技術的實施以及醫療廢物的管理等方面進行適時的指導。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源原微生物的傳播引起的醫院感染。
5 ．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。盡管傳染病以社會感染為主，但鑒于我國傳染病的流行趨勢，特別是攜帶者占我國人口1/ 10 ，及HIV 感染等均呈上升趨勢。在住院患者中，傳染病的醫院感染也難以避免，為此，醫院感染管理專（兼）職人員還應承擔采取有效措施控制傳染病在醫院內傳播的職責，以便在診療過程中對既患基礎病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫患雙方的安全。
6 ．對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。醫療行業的高風險除了醫學科學的特殊性外，還因為醫務人員工作對象全部是有疾病的人，醫務人員不僅長期地、大量地、頻繁地接觸各種病原微生物，而且還頻繁的接觸各種化學藥品及使用各種銳器，這些都增加了醫務人員患感染性疾病的風險，為此，醫院感染管理專（兼）職人員有責任對醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全及安全防護的指導工作，這些指導應包括醫務人員職業安全的基本知識、醫務人員消毒滅菌技術、隔離的技術、防護用品的科學應用、職業暴露后的應急處理以及發生職業暴露后的報告方式和報告渠道等，爭取最大限度的降低職業暴露和職業的風險，保障醫務人員的安全，使他們健康、安全的為患者服務。
7 ．對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。醫院感染是伴隨著醫學發展而發生的必然產物，它不可能完全杜絕，但可以最大限度的控制，而醫院感染暴發常因其發生的范圍廣、影響大，會造成轉為嚴重的，增加額外的醫療費用，帶來惡劣的社會影響。為此，醫院感染管理專（兼）職人員應當對醫院感染的暴發高度的警惕性，一方面應能及時發現醫院感染暴發，另一方面對醫院感染的暴發事件進行積極的調查取證和分析，按規定的時限和途徑進行報告，并有針對發生的問題提出控制措施，如: 一旦發生醫院感染等暴發，需要醫務部門、護理部門、檢驗部門及物資供應部門積極協調和組織各部門相互配合，盡快控制醫院感染的暴發，將影響降低到最小程度。
8 ．對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。醫院感染的預防與控制工作需要全員參與特別是臨床醫務人員的支持與參與，醫院感染管理專（兼）職人員應當根據醫院各級各類人員采取不同的方式進行預防控制醫院感染的培訓工作。由于我國尚未將醫院感染的預防與控制工作納人醫學生的基礎教育，因此對大中專畢業生應當進行崗前培訓，使他們進人臨床前能基本了解醫院感染管理的基本要求、各項規章制度、醫院感染的診斷、醫院感染的報告程序，掌握職業安全的基本等；對臨床醫務人員還應當定期開展繼續教育，使他們對醫院感染和耐藥菌流行趨勢有所了解，對醫院感染控制的基本知識和技能能夠掌握，對本學科醫院感染發生規律性有較深刻的認識；對工勤人員及保潔人員應當定期進行基本衛生學和消毒隔離知識的培訓，總之，預防和控制醫院感染的培訓工作關系到醫務人員對醫院感染控制的參與與認識程度，也關系到醫院感染控制的效果。
9 ．參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。在醫院的抗菌藥物的合理應用的管理中，醫院感染管理專（兼）職人員承擔參與職責，特別是應當結合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫院感染管理專職人員的業務背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會診工作。
10 ．對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。醫院使用消毒藥械和一次性使用醫療器具的質量與效果與醫療安全密切相關，此類器具管理和使用有一定的特殊性，為此，醫院感染管理專（兼）職人員還應負責對這些物品的資質進行審核，避免醫院因使用不合格器具帶來的醫療安全隱患
11 ．組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。醫院感染學科的歷史發展不長，我國起步較晚，而醫學發展較快，醫院感染的預防和控制常滯后于醫學技術的發展，這給醫院感染管理工作帶來較大的挑戰，醫院感染管理專（兼）職人員應當針對醫院感染的現狀開展研究性的工作，適應醫學技術發展的需要，不斷推動醫院感染預防和控制水平的提高。
12 ．完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
第九條&& 衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、 疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、、護理學等專業的專家組成。主要職責是：
（一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范；
（二）對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導；
（三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；
（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導；
（五）完成衛生部交辦的其他工作。
【 釋義】 本條是對衛生部在我國醫院感染管理中的專家組織建設、成員構成與職責的規定。
一、成立專家組的必要性
醫學是研究人體現象、疾病狀態、預防、保健、康復等防治措施的科學，無論是人體生命現象還是疾病過程都伴隨著時間、地點、環境、的變化而不同，同時人們對疾病的認識也是有限的，這就決定了醫學的復雜性。而醫院感染學又是醫學科學的一個新的邊緣學科，它主要是研究醫院感染發生、發展規律的科學，具有較高的專業性、技術性，我國醫院感染學科工作基礎研究較薄弱，對醫院感染的發生、發展的規律性的認識也十分有限。
衛生部是我國醫療衛生工作的主管部門，由于醫院感染管理工作具有較強的政策性和技術性，因此，衛生部成立國家級醫院感染預防與控制專家組是十分必要的。
二、專家組的特點
由于醫院感染發生的原因非常復雜，如：外源性感染可能與環境、設施、器械、消毒、操作技術相關，而內源性感染又可能與病人的免疫狀態、感染原的特點、用果、診療手段、護理程序相關，為此，醫院感染往往涉及多個學科與領域，醫院感染專家組需多方面的專家，如：醫院感染管理 、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、消毒學、流行病等方面的專家組成。
三、專家組的職責
專家組主要是從國家的層面上協助衛生主管部門研究制定我國醫院感染管理方面的管理規范和技術標準、對全國的醫院感染預防控制中存在的問題進行業務指導、對全國發生的醫院感染情況進行調查分析，對重大的醫院感染管理事件進行現場指導與調查，并完成衛生部交辦的其它任務。
1 ．研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范。
《 醫院感染管理辦法》 從管理的角度對我國醫院感染管理組織形式、工作職責以及醫療機構在醫院感染管理需達到的要求等進行了規定，然而，醫院感染管理工作還涉及許多專業技術方面的問題，如：醫院感染的診斷標準、醫院消毒隔離技術、重點科室醫院感染預防與控制規范等，原有的標準和規范需重新修改或補充，也有些標準需要組織專家編寫和完善。衛生部專家組將按專業的不同分別承擔這些技術性標準和規范的研究起草工作，對全國的醫院感染的預防與控制工作提供指導。
2 ．對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導。衛生部專家組還負責對我國醫院感染預防與控制中存在的問題提供專業化的指導，如：有的地區醫院感染管理工作起步較晚，對醫院感染的監測的方法、時限、數據收集等方面有較多問題，針對此情況，衛生部可派專家組的流行病專家前去指導，也可采用電話或信函的方式給予指導，以協助該地區醫院感染監測工作的順利開展。
3 ．對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析衛生部專家組參考醫院感染監控網提供的監測信息對我國醫院感染發生的現狀、存在的危險因素進行調研，認真分析，找出對策，提出建議，為衛生行政部門制定醫院感染管理政策提供可靠的依據。
4 ．對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導。
近十年來，我國醫院感染暴發事件時有發生，從1998 年深圳手術切口的醫院感染事件到2006 年的安徽宿州感染事件，衛生部派出專家組均積極配合衛生行政部門深人現場，調查分析，為衛生行政部門了解事件的性質，尋找感染原因，杜絕類似事件的再次發生發揮了重要作用。也為我國醫院感染管理工作的開展積累了有益的經驗，對指導基層深刻的教育意義。
5 ．完成衛生部交辦的其他工作。
衛生部專家組還要完成衛生部交辦的其他工作，如：醫院感染管理專項檢查，醫療廢物管理現狀的調查，醫務人員職業銳器刺傷的調查等與醫院感染預防和控制相關的調研、交流等工作。專家組作為技術支持，為衛生行政部門的決策和醫院感染管理專業技術的發展發揮著重要的作用。
第十條& 省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。
【 釋義】 本條是對省級衛生行政部門專家組職責的規定。
醫院感染組織管理中，省級管理發揮著重要作用。省級衛生行政部門要參照衛生部專家組的人員構成，成立本地區醫院感染預防控制專家組并開展工作。
省級醫院感染預防控制專家組履行的職責主要有: （ l ）在省衛生行政部門領導下結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，并提供意見。（2 ）根據國家有關醫院感染預防與控制的技術性標準和規范，擬訂相應的實施細則。（3 ）對本地區的醫院感染管理工作進行技術性指導。（4 ）協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。對本地區醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析。（5 ）對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。（6 ）完成省衛生行政部門交給的其他相關任務。省級專家組在當地醫院感染控制工作中發揮著非常重要的業務指導和技術支持作用。
4 第三章 預防與控制
醫院感染的預防與控制是醫院感染管理的目的，是辦法的核心內容，無論是醫院感染的組織管理與人員培訓，還是監督管理，目的都是有效預防和控制醫院感染，是提高醫療質量、保障病人和醫務人員安全的具體體現，也是衛生部頒布《 醫院感染管理辦法》 的宗旨所在。
本章包括十二條，內容涵蓋了：（一）醫院感染管理的規章制度與技術規范；（二）醫院感染預防與控制的具體措施，如標準預防、消毒、隔離、無菌技術操作、手衛生、診療環境衛生、抗菌藥物的合理應用、消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫療用品的管理、針對危險因素（包括重點部門、重點環節、和侵襲性操作、醫療廢物的管理）的控制措施等；（三）醫務人員的職業衛生防護，包括職業防護的規章制度、具體措施及配備必要的、相應的防護用品；（四）醫院感染的監測、報告、調查與控制，包括醫院感染暴發的監測、報告、調查與控制；（五）醫院感染突發事件的報告與處理，以及在發生醫院感染暴發及突發事件時，醫療機構、疾病預防控制機構及衛生行政部門的職責；（六）發生屬于法定傳染病的醫院感染散發與爆發時，需要按照《 》 和《 》 的規定進行報告和處理。
本章的“預防與控制”實際涵蓋了原《醫院感染管理規范（試行）》的第四章、第五章與第六章的內容，且增加了對“醫務人員的職業衛生防護的要求”與“醫院感染突發事件的報告與處理，及其在處理工作中相關部門的職責”。
第十一條 &醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防與控制工作。
【釋義】 本條是關于醫療機構應當加強醫院感染的預防與控制工作，嚴格執行國家有關醫院感染管理的法規、技術規范和規章制度的規定。
一、國家與醫院感染管理相關的法律法規
（一）《 傳染病防治法》 ：《 傳染病防治法》 于1989 年頒布，2004 年修訂。該法明確規定：
1 ．醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。
2 醫療機構應當確定專門的部門或者人員承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置工作、。
3 ．醫療機構的基本標準、建筑設計和服務流程，應當符合預防傳染病醫院感染的要求。
4 ．醫療機構應當按照規定對使用的醫療器械進行消毒或滅菌；對按照規定一次使用的醫療器具，應當在使用后予以銷毀。
（二）《 執業法》 ：《 執業醫師法》 于1998 年頒布，該法明確規定醫師應遵守有關法律法規，維護患者的利益，使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械等。
（三）《醫療機構管理條例》 和《 》：該條例及其實施細則均于1994 年頒布并實施，其中明確要求醫療機構應當嚴格執行無菌技術、消毒隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢物，預防和減少醫院感染。同時強調要加強醫務人員的“基本理論、基本知識和基本技能”的培訓，認真執行各項規章制度，提高醫療質量，確保醫療安全。
(四) 《》和《》 ：該條例于2003 年頒布，明確要求醫療機構應做好醫療廢物的管理，預防醫院感染，防止對醫務人員和社會的危害。衛生部頒布的《 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，以及衛生部與環保局共同頒布了《》，進一步對醫療機構， 醫療廢物的處理和預防醫院感染工作提出了具體、細致的要求。
（五）《》：該條例于2004年11 月頒布，明確規定：
1 ．實驗室的設立單位及其主管部門負責實驗室日常活動的管理，承擔包括控制實驗室感染在內的職責；實驗室的設立單位應當制定專門的機構或者人員承擔實驗室感染控制工作，定期檢查實驗室的生物安全防護、病原微生物和與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等 規章制度的實施情況。
2 ．對實驗室工作人員出現與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關實驗活動有關的感染進行監測，發現問題及時報告，并采取正確的措施進行處理；實驗室發生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員應當立即采取控制措施，防止高致病性病原微生物，并同時向負責實驗室感染控制工作的機構或者人員報告。
（六）《 》 ：該條例于2006 年l 月頒布，明確規定：應當按照國務院衛生主管部門的規定，遵守標準防護原則，嚴格執行操作規程和消毒管理制度，防止發生艾滋病醫院感染和醫源性感染。
（七）《 》 ：200l年由衛生部重新修訂頒布實施。辦法明確規定：
1．醫療衛生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度， 執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果工作。
2 ．醫療衛生機構工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。醫療衛生機構購進必須建立并執行進貨檢查驗收制度。
3.醫療衛生機構發生感染性疾病暴發、流行時，應當及時報衛生行政部門，并采取有效消毒措施。
4. 從事治病微生物實驗的單位應當執行有關的管理制度、操作規程，對實驗的器材、污染物品等按規定進行消毒，防止實驗室發生醫源性感染和的擴散。
（八）《 》：2003 年由衛生部頒布、實施，該辦法明確規定，醫療機構應當執行衛生部關于醫院感染管理、醫院消毒衛生標準等有關規定，采取嚴格的防護措施，使用有效防護用品，防止醫務人員感染。醫務人員應當增強傳染病防治的法律意識，接受專門的業務培訓，遵守操作常規，按照有關規定做好個人防護。
二、國家有關醫院感染管理的原則和技術規范
( 一 )& 《 醫院感染診斷標準（試行）》 ：2001 年由衛生部頒布實施，該《 標準（試行）》 是我國頒布的第一部國家制定的醫院感染診斷標準，它為加強醫院感染管理，提高醫院感染診斷水平和監測的準確率提供了切實可行的診斷依據，同時也為的處理提供了法律依據。在《 標準》 中對醫院感染明確而具體的定義，并按人體的各系統詳細具體地闡明了相關的醫院感染診斷標準。
（ 二 ）《消毒技術規范》：2002年衛生部頒布并實施《消毒技術規范》。該《規范》從專業技術角度詳細地闡明了常見消毒滅菌方法及其適用范圍、醫療機構中進行各類環境、物品的消毒滅菌方法要求以及消毒滅菌監測工作的具體操作方法，為醫院毒滅菌工作及其監測提供了較為詳盡的、操作性強的技術技術規范。
（三 ）《 》 ：2004 年10 月由衛生部、和中國人民解放軍總后勤部衛生部聯合發布。該《指導原則》明確要求：
1 ．各級醫療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據《指導原則》結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。
2 ．建立、健全本機構促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納人醫療質量和綜合目標管理考核體系。
因此，有關抗菌藥物合理應用的監督與管理已成為醫院感染預防與控制工作中相當重要的工作內容。
（四）《》：2004 年衛生部頒布并實施，該《 規范》 明確要求：
1 ．各級各類醫療機構必須高度重視內鏡消毒工作，將內鏡消毒質量納人醫療質量和醫療安全管理。
2 ．開展內鏡診療工作的醫療機構，必須認真習和全面貫徹本《 規范》，有關的醫院感染管理人員、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員， 應當接受相應培訓，正確掌握內鏡的清洗和消毒滅菌技術。
3 ．開展內鏡診療工作的醫療機構，應當將內鏡的清洗消毒工作納入醫療質量管理，加強監測和監督。從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。
4 ．本《 規范》實施前，開展內鏡診療業務的醫療機構必須按照《 規范》 的要求進行自查和整改工作，建立健全并落實有關內鏡消毒的各項規章制度，切實保證消毒質量，嚴格預防和控制因內鏡消毒問題導致的醫院感染；加強《 規范》的和培訓工作。
（ 五 ） 《 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護指導原則》：2004年衛生部頒布，該《指導原則》旨在維護醫務人員的職安全，有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露感染艾滋病病毒，并明確要求：
1.各級各類醫療衛生機構應當按照本指導原則的規定，加強醫務人員預防與控制艾滋病病毒感染的防護工作。
2 .醫務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。
3 ．醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當安全處置，也可以使用具有能的、器等醫用銳器，以防發生刺傷導致感染。
4 ．醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，應按規定進行登記、報告與處理。
（六）《 口腔診療器械消毒技術操作規范》 ：衛生部2005 年頒布并實施，該《 操作規范》 明確要求：
1 ．開展口腔科診療科目服務的醫療機構，必須將口腔診療器械的消毒工作納入醫療質量管理，確保消毒效果。
2 ．開展口腔科診療科目服務的醫療機構，應 當 制 定 并 落 實 口 腔 診 療 器 械 的消毒工作的各項規章制度，建立、建全消毒管理責任制，切實履行職責， 確保消毒工作質量。
3 ．從事口腔診療服務和口腔診療器械消毒工作的醫務人員， 應當掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規章制度。
（七）《》：衛生部于2005 年頒布并實施，
該《 規范》 明確要求：一次性血液透析器不得復用；可重復使用的血液透析器必須嚴格按照《 規范》 的要求嚴格消毒，作好登記，專人專用；傳播疾病病人用過的血液透析器不得復用；
該規范的頒布實施，說明我國已開始重視血液透析器復用可能引起的交叉感染問題。
三、醫療機構有關醫院感染管理的規章制度
醫療機構應認真學習有關醫院感染管理的法律、法規與技術性規范，根據國家法律、法規與技術性規范要求，結合本院的實際情況，制定相應的醫院感染管理規章制度，使國家法律、法規與技術性規范在醫院內能夠細化、具體化，更加具有可操作性，并嚴格貫徹落實。
醫療機構根據國家有關醫院感染管理的法律法規和技術性規范、應建立的醫院感染管理規章制度，主要包括醫院感染管理組織及其職責，醫院感染管理有關部門及醫務人員的職責，醫院感染的培訓制度，醫院感染病例監測、報告，醫院感染爆發及醫院感染突發事件的監測、 報告、調查與控制制度， 醫院環境衛生 學 及 消毒滅菌監測與質量改進制度，醫院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫療用品的管理制度，醫務人員職業衛生防護制度，手衛生制度，無菌操作技術規范，抗菌藥物合理應用管理制度，重點部門， （病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、病房、手術室 、產房、消毒供應中心、內鏡室、口腔科、科、血液透析室、檢驗科與實驗室）的醫院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫院感染預防與控制制度，醫療廢物的管理制度，生物安全管理制度等。
醫療機構應嚴格執行上述規章制度，加強監督、指導與管理，是醫院感染的預防與控制工作落到實處，以提高醫療質量， 保障病人和醫務人員的安全。
第十二條& 醫療機構應當按照《 消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：
（一） 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到；
（二） 接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
（三） 各種用于注射、穿刺、等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。
一次性使 用的醫療器械；械器具不得重復使用。
【釋義】本條是關于醫療器械、器具和物品的消毒要求。
《消毒管理辦法》規定，醫療衛生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。對使用的進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。醫療衛生機構使用的一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。
醫療器械、器具和其它物品根據其危險性分為關鍵器材、半關鍵器材和非關鍵器材。消毒時需要根據其危險性分別采取消毒措施。關鍵器材是指進入無菌組織的器材如手術器材和裝置、管支架、物等，對關鍵器材使用前必須經過滅菌處理。半關鍵器材是指與黏膜和的物品如呼吸機、胃腸鏡、表等，對半關鍵器材是指不與黏膜和破損皮膚密切接觸的物品如床單、墻壁、地面和家具等，對非關鍵器材可以不消毒或者達到。
一、進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平
進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品為關鍵器材。關鍵器材滅菌前應當徹底清洗、干凈。此類物品的滅菌方法包括、輻射滅菌、滅菌、低溫滅菌和滅菌等方法以及用各種如戊二醛、二氧華氯、和過氧化氫等進行滅菌處理的方法。使用的械和消毒劑應為衛生部批準的產品，使用時應按廠家說明書進行操作。
二、接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平
消毒水平可分為高水平、平和低水平。可以殺滅各種微生物包括大量細菌芽孢，即能殺滅一切細菌繁殖體。（包括結核分枝桿菌）、病毒和真菌。低水平消毒只能殺滅細菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒。凡是接觸皮膚、黏膜的醫療器械應當根據其危險性分別采用不同消毒方法進行消毒。
對半關鍵器械應當采用高水平水平消毒法。直接進入人體道接觸粘膜的中危器械如胃鏡、腸鏡、等，使用后的常常附著大量的、不易清洗干凈的粘液，消毒難度大，引起感染的機會較多。間接接觸粘膜或皮膚的醫療用品，如：呼吸機管道、 吸氧管等物品，其特殊，不易清洗干凈， 且主要用于免疫功能低下，易發生感染的病人。對這些半關鍵性器材的清洗、消毒處理應特別注意每一個環節。
對非關鍵性器材由于其只直接或間接與病人健康無損的皮膚相接觸，一般只需清潔處理。需要消毒時常用消毒劑噴霧、浸泡或擦拭消毒。
三、選擇消毒、滅菌方法時的原則
（一）使用經衛生行政部門批準的消毒藥、械，并按照批準使用范圍和方法使用。
（二） 根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。
1．對關鍵器材，必須選用滅菌方法處理。
2. 對半關鍵器材，進行中水平或高水平消毒處理。
3. 對非半關鍵器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清潔處理。
（三）根據物品上污染微生物的種類、數量和危害消毒滅菌的方法。
1 ．對受到細菌芽孢、真菌、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。
2 對受到真菌、親毒、、支原體、和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。
3 ．對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。
4 ．對存在較多的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用和／或延長消毒作用時間。
5 ．消毒物品上微生物污染特別嚴重時，應加大消毒藥劑的使用劑量和／或延長消毒作用時間。
（四） 根據消毒的物品的性質選擇消毒方法。
1 ．耐高溫、耐濕度的物品和器材，應首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的器材、類和干粉類等可選用。
2 ．不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環氧乙烷或低溫蒸汽甲醛消毒、滅菌。
3 . 對器械的浸泡滅菌時，應選擇對基本無腐蝕性的消毒劑。
四、醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定
《 傳染病防治法》 第二十九條規定，用于傳染病防治的消毒產品應當符合國家衛生標準和衛生規范。根據《 消毒管理辦法》的規定，消毒產品包括消毒劑、械（含、和滅菌物品包裝物）、衛生用品和一次性使用醫療用品。衛生部對消毒劑、消毒器械實行市場準入制度，只有取得衛生部衛生許可批件的產品才可以上市銷售，醫療機構只能使用經過衛生部批準的消毒劑和消毒器械。一次性醫療用品在我國由食品藥品監督管理局管理，只有取得了醫療器械許可證后才可上市，醫療機構也只能使用經過食品藥品監督管理局批準的產品。衛生用品由衛生部門管理，但目前沒有實行許可制度，醫療機構應根據檢測結果和以往的使用情況選擇合格的供應商和安全有效并符合國家衛生標準和衛生規范的產品。
各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用，不得重復使用。使用過的一次性醫療器械應按照《 醫療廢物管理條例》 及時進行無害化處理。
消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的品質及其性是否符合《傳染病防治法》和《消毒管理辦法》的規定由醫院感染管理部門進行審核并接受衛生行政部門的監督檢查。
第十三條&&& 醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。
【釋義】本條是關于醫療機構在嚴格執行國家有關醫院感染管規、技術規范和規章制度時，在手衛生、診療環境條件、無菌操作技術的和職業衛生及防護等應采取的具體措施的規定，包括對醫院感染危險的因素進行控制的要求。
一 、 醫務人員的手衛生
手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，因此， 世界各國對手衛生均給予了高度的重視，采取了各種積極有效的措施來促進醫務人員手衛生，以預防和降低醫院感染的發生，提高醫療質量。要慣徹和落實好有頭醫務人員手衛生的規范，必須做到：
（一）醫療機構應當建立當并落實醫院的手衛生制度；定期開展手衛生工作的全員性培訓，使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識、正確的手衛生方法，保證洗手與達到規定的要求。
（二） 配備有效、便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生制度提供必要條件，提高醫務人員手衛生的依從性。包括提供流動水、配制數量和放置位置合適的洗手池和頭開關、合格的手與等。
（三）嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛生方法認真洗手或者手消毒。在衛生洗手、手上沒有可見污物時，可用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手。洗手或手消毒后應防止手部的再污染，并注意護膚。
（四）醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。
（五）醫療機構應當每季度對重點部門（ICU 、新生兒室、母嬰室、病房、器官移植病房、血液透析病房、手術室、產房、導管室等）按照正確的監測方法對手消毒效果進行監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手有關時，應及時進行監測，監測的結果應符合國家有關規定。
二、診療環境條件
診療環境包括病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關系到病人的就診條件、舒適度，也關系到病人的就醫安全。因此保持診療環境的清潔、是對醫療機構的基本要求。
醫療機構應制定醫院診療環境的清潔、消毒的規章制度，并認真落實。第一，在醫院的改建、擴建與時，應充分考慮診療環境空氣的清潔與消毒，尤其是應注意條件。當遇有病人或呼吸道傳染病暴發時，應當采取有效的措施，保持良好的空氣流通。第二，對診療環境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時進行清潔和消毒；對重點部門和特殊診療環境，應定期進行清潔與消毒。
三、醫務人員的無菌操作技術
醫務人員的無菌操作技術貫穿于整個醫療活動，如不嚴格遵守，即可直接導致病人發生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此醫療機構必須做到：
1 ．制定醫院醫務人員的無菌操作技術規范，并認真落實；定期進行培訓與考核，使醫務人員的無菌操作成為醫療活動中的良好。
2 ．醫療機構應為醫務人員的無菌操作技術提供必要的、合適的設施與設備，以保證醫務人員嚴格遵守無菌操作技術規范。
3 ．定期對醫務人員的無菌操作技術進行監督與指導，并做到持續質量改進，以提高醫院感染預防和控制的效果，保障醫療質量。
四、醫務人員的職業衛生防護
2003 年傳染性非典型肺炎（SARS ）的暴發，導致許多醫務人員在救治SARS &病人的工作中發生感染，甚至付出了寶貴的生命，使全社會充分認識到醫務人員職業衛生防護工作的重要性，衛生部在2004 年頒布了《 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護指導原則》，為預防醫務人員的醫院感染及職業衛生防護提供了科學依據。為此醫療機構應做到：
1 ．為了保護醫務人員的職業安全與，有效預防和控制醫務人員因職業暴露而引發的各種感染性疾病，醫療機構應根據國家的相關法規，制定醫院醫務人員的職業衛生防護制度，并認真落實；定期進行培訓， 使醫務人員充分掌握其相關知識與防范措施，有效預防自身感染。
2 . 醫務人員應掌握醫院感染“標準預防”的基本原則和具體措施，并能根據情況，在必要時采取適當的額外預防措施。
3 ．醫療機構應為醫務人員提供合格和充足防護用品，以備需要時使用。
4 ．醫務人員發生職業暴露時，應有登記、報告、追蹤制度及處理流程與措施等。
五、醫院感染危險因素的控制
引起醫院感染的因素有很多，我們應通過調查與監測，發現引起醫院感染的主要危險因素，并采取有針對性的措施，以提高醫院感染預防與控制的效果。
1 ．易感因素：包括年齡、基礎疾病、放療與化療、免疫抑制劑的使用、器官移植、環境的變化、人口的不斷增長和等，這些因素使病人發生醫院感染的危險性大大增加；抗菌藥物的大量應用，多重細菌的產生，增加了病人內源性感染和的機會。
2 ．侵襲性操作，包括各種插管、導管、的增加，內鏡檢查的增多，以及微創外科手術在臨床上的廣泛應用，增加了侵人人體的機會，增加了病人發生醫院感染的危險性。
3 ．醫院感染管理的重點部門：包括ICU 、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器管移植病房、血液透析病房等，這些部門的住院病人，其醫院感染率較普通病房高出許多。
4. 醫院感染的主要感染部位：包括呼吸道、手術切口、胃和泌，這4個部位的醫院感染占了整個醫院感染的80 ％以上。
醫療機構應根據其收治病人的情況、科室設置的特點和醫院感染監測的結果，針對上述易感因素、侵襲性操作、重點部門和主要感染部位采取有效的干預措施，降低醫院感染發生的危險。
第十四條& 醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
【釋義】本條是關于醫療機構及其人員在為病人診療、護理等醫療活動過程中，要嚴格執行隔離技術規范的規定。按照本條規定，醫療機構應當根據病原體的傳播途徑采取相應隔離措施。
一、隔離技術主要包括：
（一）建筑布局的隔離與功能流程：布局與功能流程，應達到“防止醫院內交叉感染，防止污染環境”的要求，功能流程做到潔、污分開，防止、導致的污染。在建筑分區方面：( l ) 醫療機構應進行區域性劃分為低危險區（清潔區）、中等危險區（半污染區）、高危險區（污染區）、極高危險區（重點保護區）；( 2 ）隔離病區應分為“三區”“兩通道”和“兩緩沖”并有實際屏障和設有隔離標志；( 3 ) 病室隔離用于保護以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。
（二）防護隔離：醫療機構應熟練掌握和正確使用防護用品如：口罩、護目鏡、手套、隔離衣等并了解使用意的問題。
（三）隔離技術：( l ）標準預防：針對醫院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或感染傳染病，都要采取標準預防，這是控制醫院感染的基本隔離措施。（2 ）基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加基于傳播方式的隔離預防。根據病原體傳播途徑不同采取相應的隔離措施：① 對確診或可疑傳染病人在標準預防的基礎上附加基于傳播方式的隔離預防（即根據傳播途徑不同采取相應的隔離技術措施）。② 對耐甲氧西林／的金黃色葡萄球菌（MRSA ）、耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA ）耐萬古霉素的腸球菌〔 VRE ）等新發多重耐藥菌也要采取隔離措施
二、針對感染性疾播的“三個環節”，即感染源、傳播途徑和（易感宿主）。采取隔離感染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主，在預防感染性疾病的傳播起著重要作用。
（一）隔離感染源的方法
1.傳染病人與普通病人嚴格分開安置。
2.感染病人與非感染病人分區／室安置。
3.感染病人與高度易感病人分別安置。
4.同種病原體感染病人可同住一室；
5.可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離。
6.根據疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人。
7.成人與嬰幼兒感染病人分別安置。
（二）傳播途徑的方法
病原微生物可經多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑有5 種，包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（）。
1 ．空氣傳播：長期停留在空的含有病原微生物的飛沫顆粒（≤5&m ）或含有傳染因子的塵埃引起的病原微生物在空氣當中播散可以被同病房的宿主或播散到更遠的距離。如果病人確診或可疑感染了經空氣傳播的疾病，如結核、、、等，應在標準預防的基礎上還要采用空氣傳播的隔離預防，要采用以下隔離措施：
( l ）確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房；
( 2 ）無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室；
( 3 ）盡可能避免病人的和限制病人活動范圍。必須運送時注意醫務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；
( 4 ）加強通風設施和做好。
2 ．飛沫傳播：是一種近距離（一米以內）傳播。產生帶有微生物的飛沫核（≥5&m ）在空氣中移行短距離后移植到宿主的上呼吸道而導致傳播。如果病人確診或可疑感染了經飛沫傳播的疾病，如SARS 、、病毒性炎等，在標準預防的基礎上還應采用飛沫傳播隔離預防措施。
( 1 ）病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1 米以上；
( 2 ），空氣不需特殊的處理；
( 3 ）可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房；
( 4 ）無條件時相同病原體感染的病人可同住一室；
( 5 ）當病人的血液、體液、分泌物、物等體內物質有可能噴濺到面部時醫務人員應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫用防護口罩。
3 ．接觸傳播：是醫院感染醫、患之間交叉感染的最重要的的傳播途徑，分為兩類：( l ）直接接觸傳播，即在沒有外界因素參與下，易感宿主與感染或直接接觸的一種傳播途徑。（2）間接觸傳播。即易感者通過接觸了被污染的醫療設備、器械和日常生活用品而造成的傳播。被污染的手在此種傳播中起著重要作用，
對確診或可疑感染了經接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，應在進行標準預預防的基礎上，還應采用接觸傳播隔離預防。
( l ）確診或可疑病人安置在單人隔離房間；
( 2 ）無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室；
( 3 ）限制病人的活動范圍。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環境的污染。
（三）保護易感宿主的措施
保護易感宿主的措施可以采取：( l ）對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時對易感宿主實施預防性免疫注射。（2 ) 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置。（3 ）必要時根據不同的感染病人進行分組護理。
第十五條&& 醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。
【 釋義】 本條是關于建立本機構醫務人員職業防護制度和具體相關措施的規定。
按照本條規定，醫療機構在日常醫療活動中，除提供必要的防護用品外，在特殊的醫院感染暴發時，也應及時提供相關防護用品等以保證醫務人員的職業安全。基本的措施包括：手部衛生、標準預防、著裝防護等等。
第十六條&& 醫療機構應當嚴格按照《 杭菌藥物臨床應用指導原則》 ，加強杭菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。
【 釋義】 本條是關于抗菌藥物臨床合理使用和耐藥菌監測管理的規定。
按照本辦法規定，我國抗菌藥物臨床應用和耐藥菌監測，必須按照《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 的要求和規定執行。抗菌藥物系指具有殺菌或活性，主要供全身應用（部分也可用于局部）的各種化學藥物。合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內菌群失衡、毒和細菌耐藥性的產生。為此，醫院應當建立管理制度保證抗菌藥物的合理應用，同時，臨床醫務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。
抗菌藥物是具有殺菌或抑菌活性的作用，可以治療由細菌、真菌等病原體所致的感染性疾病。自從1935 年第一個應用于臨床和1 941 年青霉素問世后，抗菌藥物迅速發展，目前應用于臨床的己有200 余種。七十年來感染性疾病的預后已有了很大改觀，但同時也出現了耐藥性、、二重感染、抗菌藥物毒和等一系列問題。越來越高的抗菌藥物研發成本使新的價格也成倍上升。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理使用、安全使用，對于提高醫療質量，保障醫療安全，減輕社會醫療負擔具有十分重要的意義。
抗菌藥物的不合理應用是導致當今耐藥菌產生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因 。耐藥菌感染則是醫院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要因索。如何科學管理和合理使用抗菌藥物，應成為醫院感染管理的一項重要內容。本辦法規定參與抗菌藥物臨床應用管理，是醫院感染管理部門和醫院感染管理專（兼）職人員的職責。
WHO 于2000 年發布推廣“遏制品耐藥性全球戰略”，其中制定“抗微生物應用指南”是其重要的內容之一。發達國家和一些發展中國家制訂適用于本國的治療指南，對抗菌藥物的使用實行規范化的嚴格管理，取得了很好的效果。為推動我國合理使用抗菌藥物、規范醫療機構和醫務人員用藥行為，衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部共同委托會同中國醫院協會藥事管理專業委員會和專業委員會，組織有關專家制訂了《 抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《 指導原則}