抗病毒治疗对低病毒载量的乙肝ACLF患者生存率的影响分析--《药物与人》2014年03期
抗病毒治疗对低病毒载量的乙肝ACLF患者生存率的影响分析
【摘要】：目的:探讨对低病毒载量的由于乙肝引起的急性肝功能失常进行抗病毒治疗后的患者生存情况。方法:根据患者意愿分为低病毒载量抗病毒治疗组和低病毒载量未抗病毒治疗组,二组患者均给予相同的护肝、支持、改善微循环、促进肝细胞再生、防治可能出现的并发症等方面的综合治疗。低病毒载量未抗病毒治疗组不作任何其他治疗。低病毒载量抗病毒治疗组在此基础上同时进行口服拉米夫定,用药量为每天100毫克,空腹服用,连续进行两个月治疗并进行治疗后的生存率判断。结果:低病毒载量抗病毒治疗组在同一疗程时间内的治疗效果远大于低病毒载量未抗病毒治疗组。在治疗两个月后低病毒载量抗病毒治疗组的患者中有34例病情出现好转,病死5例,有3例患者的病情维持现状,未见好转,生存率为88%。低病毒载量未抗病毒治疗组患者中有32例出现好转,病死7例,3例维持现状未见好转,生存率为83%。结论:抗病毒治疗可提高低病毒载量的乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的生存率。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R512.91【正文快照】：
ACLF是慢加急性肝衰竭的简称,指患者在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿。慢加急性肝衰竭通常病情凶险,治疗难度大,病死率较高,预后差,目前对于此病的内科治疗尚无特效药物和手段,对慢加急性肝衰竭的治疗应遵循早期诊断、早期治疗的原则,并针对此病的不同发病原因采取
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京公网安备75号乙肝抗病毒治疗
【导读】乙肝抗病毒治疗是一种对抗乙肝病毒的方式，但并不是所有人都能进行此类治疗的，妈妈百科今天就详细地告诉你乙肝抗病毒治疗究竟要怎么做。
乙肝抗病毒治疗是指通过相关的乙肝药物制剂来抑制患者体内的乙肝病毒，并最终能够彻底清除乙肝病毒的一种治疗方式。乙肝抗病毒治疗是要讲究时机的，并不是所有的乙肝病毒携带者都适合通过乙肝抗病毒治疗的方法治愈。如果患者的HBV DNA水平很高，但是肝功能还是正常的，那就不能进行抗病毒治疗。乙肝抗病毒治疗也是要遵循一生的规定的，不能够轻易放弃治疗，否则会使病情愈发加重。乙肝抗病毒治疗是一个长期的过程，通常情况下也要坚持2年左右，不能在病情不稳定的情况下停药。如果患者想要停药，还需经过专门医师的指导下停止服药。
乙肝患者进行乙肝抗病毒治疗是需要专门医师进行指导的，抗病毒治疗有很多讲究，并不是所有人都能够适合。妈妈网接下来就为大家列出乙肝抗病毒指南。1、要摸清抗病毒的时机。乙肝抗病毒是要讲究时机的。一般来说，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限, 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化 的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。2、乙肝抗病毒治疗要坚持。乙肝病毒生命力非常顽强，至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它。无论是干扰素还是核苷（酸）类似物只能抑制乙肝病毒的复制，短期治疗（≤1年）停药后，患者的HBV DNA水平都会出现大幅度反弹，这说明乙肝治疗需要长久的工作。3、要定期进行监测。一些患者对乙肝抗病毒治疗不适应，需要定期到医院检查，如果发现有副作用就要立即停止抗病毒治疗。
事实上，乙肝抗病毒治疗的药物费用相当昂贵，为了能够更加清楚反映乙肝抗病毒治疗的花费，妈妈百科列出以下抗病毒药物加以阐述和说明：1、普通干扰素：赛若金、运德素、因特芬、安福隆等几十个品种。适应慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者。但肝硬化失代偿患者禁用。治疗的一个疗程时间为：0.5～1年。药物价格：每支50～80元。一个疗程预计费用为元。2、长效干扰素：派罗欣(聚乙二醇干扰素α-2a)和佩乐能(聚乙二醇干扰素α-2b)。适应于慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者。每周注射1支，每支元。一个疗程时间：0.5～1年，疗程预计费用：5元。3、拉米夫定(贺普丁)，适应慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用。每天1片每片100毫克，每片17元左右。一个疗程时间至少2～2.5年，一个疗程预计费用在6000元左右。4、替比夫定(素比伏)，适应慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用。每天1片每片600毫克，每片24元左右。一个疗程时间至少2～2.5年，预计费用在8600元左右。5、阿德福韦(贺维力、代丁、名正、阿迪仙、久乐、阿甘定、优贺丁等)。适应慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用。每天1片每片10毫克，每片11～20元左右。一个疗程至少2～2.5年，预计费用：元左右。 ...
一些乙肝患者在进行乙肝抗病毒治疗时会产生不良反应，下面是一些抗病毒衍生的副作用。1、人体会出现流感样。尤其是应用干扰素的前几天明显，突出表现是发热、体温长升高可达40℃以上，以38~39℃最常见。一般在用药2-4小时开始出现发热，持续3-5个小时甚至更长。汗出烧退，病人带有流感样感觉，乏力、头晕、头痛、关节痛、咽喉痛。对生活、学习有一定影响，生活质量下降。2、精神抑郁。治疗前如有精神抑郁倾向或性格内向的人轻易发展为抑郁型精神病，值得留意。3、脱发，发生率较高。用药3个月后80%以上脱发。拉米夫定也有抗病毒作用，且疗效明显，但最大的问题是，在使用拉米夫定半年到一年左右产生耐药、病情复发。且要求不能中断服药，由于此药半衰期较短，也就是说服药后10-15小时，药物在血中浓度会降低一半，故不可中断服药。
抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。那么抗病毒治疗的效果怎么样呢，我们看看答案吧！虽然乙肝抗病毒治疗是治疗乙肝的核心和实质，但是目前尚缺乏特效药物，现有的各种药物，只能起到有效的抑制病毒作用并不能完全清除乙肝病毒。一旦停药，病毒复制有可能再度活跃，病情复发，因此抗病毒治疗需要长时间进行。通过有效的、长期的抗病毒治疗可以延缓乙型肝炎进展到肝硬化，同时也可以减少肝癌的发生。
在全球大规模的研究中，经过抗病毒治疗的患者患上肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的风险都明显低于没有受过抗病毒治疗的患者。乙肝抗病毒治疗当中的拉米夫定药物能够延缓疾病进展，减少了重要临床并发症的发生。尤其是在32个月(3年左右)持续治疗期间，拉米夫定治疗几乎使肝功能失代偿率减少一半，并且在减少肝癌的发生率方面有类似疗效。
大多数患者认为一旦患上乙肝就意味着活不长了。这种错误的观念一方面影响了患者的情绪和生活质量，另一方面也让不少患者把抗病毒治疗视作不归路。专家指出，抗病毒治疗不等于宣告死亡。根据最新的《2008年亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》，e抗原阳性病人治疗后如果实现了“双达标”，即血液中的hbvdna检测不到，同时e抗原发生血清学转换（e抗原消失、e抗体产生），此后每半年复查一次，连续两次都达标，就可以考虑治疗效果有效，能够停药。近年来的临床数据表明，有一些抗病毒药物如替比夫定等，在抑制hbvdna和促进e抗原转换方面均有优势，更有助于患者实现“双达标”。患者们应该有决心和乙肝病毒打一场“持久战”。对抗病毒治疗要有耐心，能够停药当然好，但前提是必须完成足够的疗程，达到预定的治疗目标。一般来说e抗原阳性病人实现“双达标”后要坚持治疗至少1年，并定期复查；e抗原阴性的病人，按照我国的指南和国际上大多数指南的建议，基本疗程应坚持两年半，就有可能抑制病毒。
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乙肝抗病毒治疗要打持久战
&　　北京地坛医院肝病中心主任 邢卉春
　　最近，《寻医问药》热线接连收到四川、北京、山西等地读者的信函、邮件及电话，咨询有关慢性乙型肝炎抗病毒治疗的问题。我们将相关问题进行了归纳、整理，请专家集中答复如下。——编者
　　问题一：患了慢性乙肝何时需要抗病毒治疗？
　　慢性肝是一种进展性疾病，多数情况下整个病程会经历免疫耐受期、免疫清除期、低复制期及再活动期等四个时期。免疫耐受期患者病毒载量虽然很高，但只有很轻的炎症或/和纤维化，不需要抗病毒治疗。但进入免疫清除期后，肝脏炎症明显活动，表现为转氨酶升高，或有黄疸，并伴有乏力、纳差、右上腹不适等症状，可进一步发展为肝功能失代偿或并发肝癌。此时就要积极进行抗病毒治疗，因为病毒的复制是造成疾病进展的最根本原因。
　　临床研究显示，患者血中病毒载量越高，肝硬化或肝癌的累积发生率就越高。而经过抗病毒治疗抑制病毒复制，肝硬化、肝癌的发生率明显低于未进行抗病毒治疗的患者。临床上许多肝功能失代偿的患者，经有效抗病毒治疗后肝功能可以逆转回代偿状态。
　　问题二：用保肝药也可降低转氨酶，为什么不能用保肝药代替抗病毒治疗呢？
　　我们打个比喻，将乙肝病毒看做是一群强盗，将肝细胞比作我们的家园。在这些强盗烧杀抢掠时，如果我们仅仅是努力重新修整房屋，即只用保肝药，而对这些肆意横行的病毒不加干涉，无论我们如何努力都不能保证家园安稳。但如果我们设法制服、控制这些强盗的活动，即抗病毒治疗，不让他们再破坏我们的家园，这样我们只需将已破坏的房屋修缮就能安然无恙。
　　问题三：乙肝抗病毒治疗能否彻底清除病毒？为何需要长期治疗？
　　乙肝病毒（HBV）生活周期有自己的特点。有感染性的HBV颗粒感染肝细胞后，经过一系列的过程产生更多新的有感染性的病毒颗粒。在这个复制过程中，有一个环节是在细胞核中形成共价闭合环状DNA，即cccDNA，是病毒复查的模板。如果我们把HBV比作野草，那么cccDNA就是野草的根。只要这个根不除掉，在条件适宜的情况下病毒就会再复制。目前临床上所用的治疗慢性乙肝的抗病毒药均不能作用于cccDNA环节，只有通过长期的病毒抑制来逐渐消耗cccDNA。有人用数学模型计算出在HBV被有效抑制的情况下，体内cccDNA减少一半的时间约13.5年。因此，抗病毒治疗需长期进行。
　　虽然慢性乙肝目前尚不能根治，但如果有效地控制病毒复制，就可稳定病情，患者就能正常生活。长期有效的抗病毒治疗还可以耗竭cccDNA，在一定程度上逆转病情，最终实现乙肝的长期稳定或根本治愈。
　　问题四：接受乙肝抗病毒治疗后，病情为什么容易复发？
　　临床上常常会遇到这样一些慢性乙肝患者：经过有效抗病毒治疗后肝功稳定，血中乙肝病毒检测不到，症状消失，虽然医生再三嘱咐不能随意停药，但在经过一段时间观察后，患者自认为“检查结果一切正常，再治也不过如此”，于是就会试着停药，结果造成疾病复发。也有些患者虽然相信大夫所说“不能随意停药”，但因工作忙或在偏远地方购药不便或因经济原因而停药，使疾病复发。
　　停药后病情复发并非在停药后立刻表现出来，常在2~3个月才出现病毒反弹，继而肝功异常，感到不适服。这主要是因为在刚刚停药后药物的作用尚未完全消失，而病毒复制到致病情复发也需一定的时间。所以患者千万不可因短时间停药“病情未反弹”就认为万事大吉了。乙肝抗病毒治疗必须在医生指导下停药，以预防病情恶化。
　　问题五： 慢性乙肝长期抗病毒治疗是否有副作用？
　　任何药都有一定的副作用，乙肝抗病毒药也不能例外。但如果选择一个药给我们带来的益处大于药物副作用造成的不良反应，就是值得用的。目前临床上应用的抗病毒药有两类，干扰素的副作用较大，如流感样症状、骨髓抑制等，有时还会诱发甲亢、糖尿病等。核苷（酸）类似物的副作用较小，如潜在的肾毒性、横纹肌炎或肌病、超剂量致鼠腺瘤的发生等。其实，在临床中这些副作用很少发生，且多数情况是可被控制的，前提是要在专业医生指导下用药并密切检测及预防其发生。&
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乙肝患者应该何时开始抗病毒治疗
16:02来源：99健康网
导语乙肝患者什么时候可以进行抗病毒治疗主要看HBV DNA、ALT 水平还有肝纤维化评估来决定。那么怎么知道什么时候才是最佳治疗时机呢？
&　　患者应该何时开始抗病毒一直是个热点问题。各个乙肝指南推荐的乙肝抗病毒治疗适应症也不尽相同。很多专家都在呼吁乙肝个体化治疗的研究，也就是根据每个患者的各方面因素来综合衡量何时开始治疗，应该如何治疗。对于一些情况较为特殊的患者，例如HBV DNA较低，ALT正常或略高于正常值，是否应该开始抗病毒治疗一直存在争议。那么就来综合分析一下乙肝抗病毒开始治疗的时机。
　　一、各指南推荐的抗病毒治疗指征
　　乙肝指南全解读中总结了现在各个指南对于抗病毒治疗指征的推荐，如下图所示，对于HBV DNA、ALT及肝纤维化的阈值设定各指南都有所不同。EASL和NICE指南推荐中包含了更多需要治疗的患者，特别是对于HBV DNA 介于 IU/mL，ALT介于1-2倍正常值上限的一部分人群。
　　APASL 2015乙肝指南推荐意见中明确提到决定治疗的三个方面因素为：HBV DNA水平、ALT水平和肝纤维化评估。如果患者HBV DNA水平较低，ALT正常或是介于1-2倍正常值之间，就需要来评估肝纤维的程度了。综合考虑以上因素后确定患者是否需要开始抗病毒治疗，别过度治疗也别耽误治疗。后面将为您详细分析这三方面因素。
　　二、决定治疗的三方面因素
　　1、HBV DNA
　　无疑HBV DNA是决定治疗的重要指征。REVEAL-HBV研究证实了HBV DNA水平和肝癌、肝硬化的发生率具有相关性。很多患者发现自己HBV DNA阳性后就希望能开始治疗了，但我们从指南的推荐中可以发现，对于HBeAg阳性患者来说，指南推荐的HBV DNA阈值一般为20000 IU/mL（EASL和NICE的推荐为2000 IU/mL），对于HBeAg阴性的患者，指南均设定为2000 IU/mL。那么对于HBV DNA《2000 IU/mL的患者或是HBV DNA介于 IU/mL的HBeAg阳性的患者是否就无需治疗了呢
　　HBV DNA是无法单独对分期进行判断的。当患者处于以上灰色区域时，可能需要结合其他指标辅助判断是否需要治疗。首先是ALT的水平，其次是HBsAg的水平。高嘉宏教授2014年发表在Clin Mol Hepatol文章中列出了亚洲慢乙肝患者的肝癌风险评估流程，我们发现对于HBV DNA《 2000 IU/mL的HBeAg阴性患者，若是ALT水平上升是具有中等风险的，如果ALT水平正常可以根据HBsAg水平来确定患者是肝癌低风险还是最小风险人群。
　　ERADICATE-B研究表明HBsAg定量有助于低病毒载量患者的肝癌风险。HBV DNA《 2000 IU/mL以及HBsAg & 1000 IU/mL患者的肝癌年发生率也高达0.33%。因此这部分患者可以通过ALT水平等因素来综合判断是否开始进行治疗。
　　2、ALT 水平
　　ALT水平对于患者来说应该是最为熟悉的。转氨酶高说明肝脏可能有炎症了，那么是否就需要治疗呢？现在大部分指南对于是否开始治疗的ALT水平定为高于2倍正常值，EASL和NICE指南则是定为高于1倍正常值。介于1-2倍正常值之间的患者是否需要进行治疗。
　　对于ALT水平较低甚至是正常的慢性乙肝患者中，许多患者的肝组织已经有了明显的病变，甚至有的已经进展为肝硬化或肝癌。数据显示14%-40%转氨酶正常的患者有进展期肝纤维化，需要进行抗病毒治疗。那为什么ALT会不变呢？ALT只是间接反映肝组织验证，并不与炎症的程度呈正相关，肝细胞坏死程度与ALT水平未必相关，因此ALT水平正常这未必需不要治疗。Kumer研究发现40%的无的HBsAg阳性的患者在ALT水平正常的情况下仍然发生了肝纤维化。Yuen的研究发现ALT《 2&ULN的患者并发症的发生风险与ALT 2-6&ULN相似。Hoang的研究则发现40岁以上ALT《 2&ULN的无肝硬化的慢乙肝患者在不治疗的情况下肝癌发生率依然较高。
　　因此对于ALT指南推荐水平应该结合肝组织的来决定。
　　3、肝纤维化评估
　　对于ALT正常或是介于1-2倍正常值的这部分人群应该通过肝纤维化的诊断来确定是否需要治疗，如果有明显的炎症和/或肝纤维化，则需要接受抗病毒治疗。近年来，国内外对于抗病毒治疗都更加积极，适应症也适当放宽，不会再硬性要求ALT》2&ULN。对于ALT较低的患者需要结合肝纤维化评估，年龄以及家族史等综合考虑是否需要治疗。如下表所示情况的患者均需要通过肝纤维化评估来确定治疗需要。
　　我们发现有的指南甚至推荐ALT正常的患者接受肝纤维化的评估，这是由于年龄或者是家族史的原因会导致患者肝病风险增大。2015 APASL指南推荐中Sarin教授强调，在亚洲，患者接受治疗评估的年龄应该是25岁，这与欧美不同（35岁或40岁），因为亚洲人的寿命要低于这些地区。因此患者应该适时的进行肝纤维化的评估，不论是通过无创性的Fibroscan还是肝活检。
（责任编辑：陈加勇）
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