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心脏瓣膜关闭不全该何时手术
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&&如同我们每天需要出入的家门,当家门出现开不开、关不上或关不严的情况时,必须经过修理或更换,才能恢复门的功能;同样,不论什么原因只要造成心脏瓣膜机械性的功能损害,如出现瓣膜狭窄或关闭不全(而不是由于心脏扩大造成的功能性关闭不全),就会影响心脏功能。这种机械性的瓣膜狭窄和关闭不全是不能通过药物治疗来恢复原来的结构和功能的,尽管某些药物可以通过调整心脏的
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？问题心脏彩超提示二尖瓣脱垂并关闭不全是否需要手术治疗？
资讯类别：心脏瓣膜病
读书时期体检听诊可听见心脏杂音，后到武汉同济医院进行心脏彩超检查发现二尖瓣关闭不全。
超声所见如下：
1.右室流出到不增宽（21mm），主动脉根部不增宽（28mm），主动脉瓣回声正常，开放可。
2.左房不扩大（30mm），左室扩大（54mm），右房不扩大，右室不扩大。
3.二尖瓣前叶活动呈双峰，前后叶呈逆向运动，开放可。后叶回声增强，收缩期脱入左房侧。
4.室间隔不增厚（9mm），左室后壁不增厚（10mm），二者呈逆向运动。
5.多普勒血流频谱：二尖瓣口左房侧收缩期可见返流血流信号及湍流频谱；二尖瓣口舒张期血流频谱测值：E峰：119cm/s；A峰：64cm/s。
6.左心收缩功能测值：EF：64%。
平时无明显症状，近期偶尔有心悸。
曾经治疗情况和效果
此报告为3年前检查结果，医生没有开任何药物，也没要求手术治疗，仅叮嘱一些注意事项要求平时注意保养。
我的需求（想得到怎样的帮助）
是否需要进行复查，进行药物或手术治疗？
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无症状二尖瓣关闭不全的手术治疗时机与治疗方法
发表时间： 19:16
二尖瓣关闭不全(MitraI Regurgitation，MR)是一种常见的心脏瓣膜病，基本的病理改变为二尖瓣反流。据统计每年二尖瓣关闭不全发病率约5.5／万人[1]。其病因复杂，病理生理发展过程轻重不一。研究显示，手术治疗是目前公认最为有效的治疗方式之一[2]。然而，慢性二尖瓣关闭不全的早期大多是无症状的，关于手术时机的选择仍存在争议。近些年，越来越多的国内外心血管医生关注了那些在临床上毫无症状的重度二尖瓣关闭不全患者的治疗，对于无症状重度二尖瓣关闭不全患者的手术治疗时机众说纷纭。本文主要通过讨论慢性二尖瓣关闭不全的病理生理基础和病理发展过程，尝试总结分析无症状二尖瓣关闭不全患者的手术治疗时机与治疗方法。1. 慢性二尖瓣关闭不全病理生理二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和通过关闭不全的二尖瓣进入阻力较小的左心房，流入左心房的返流量可达左心室排血量的50％以上。左心房压力的升高可引起肺静脉和肿毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。二尖瓣关闭不全患者晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。然而，典型的慢性二尖瓣关闭不全患者自觉症状轻，发展缓慢，一旦病情加重预后将不堪设想[3]。所有的病理生理变化将导致心脏扩大，瓣叶返流量越来越大。有些重度二尖瓣关闭不全患者虽然反流量大，但是由于代偿机制或者患者本身已经适应了返流，患者可以仅有轻微的临床症状，甚至不伴有临床症状、左室功能不全，即EF值尚在正常范围内[5,6]。然而无论如何，二尖瓣关闭不全是一个进展性的疾病，其反流量每年平均增加7.5ml，ERO每年平均增加5.9mm[7]。左室重塑不断进展，反流情况也逐渐加重，如果不及时治疗，将导致心衰甚至死亡[8,9]。2.二尖瓣关闭不全早期手术治疗2.1早期手术的必要性二尖瓣关闭不全主要病理改变是造成左心室过度负荷、左心室扩大及功能损害，而较少伴随肺循环回入左心障碍，只有晚期左心功能低下明显、左心房继发性扩张后才表现肺淤血而产生活动性心悸、胸闷等活动耐量下降的临床症状。二尖瓣关闭不全患者的临床症状明显时多已经存在严重的左心功能损害，对心外科近远期手术疗效，尤其是修复手术的实施产生不利影响。在无症状患者，早期手术治疗是首选的方法。如果患者明确无症状且左室大小及功能正常则应随访观察，当预计术前评估修复手术成功率&90％时，可行预防性手术。某些资深二尖瓣修复中心证实手术治疗无症状重度二尖瓣关闭不全的病例可获得最佳的近远期效果且手术风险&1％，瓣膜修复成功率&80％，他们着重提出了早期判断和评估二尖瓣反流的重要性。目前二尖瓣关闭不全手术治疗方法分为三类：(1)二尖瓣成形术。(2)保留瓣环的二尖瓣置换术。(3)不保留瓣环的二尖瓣置换术。2.2手术方式的选择对于早期手术，二尖瓣瓣膜成形修复较之瓣膜置换术有更为确定的益处，因为瓣膜置换常导致更高的术后死亡率，而瓣膜成形修复的术后风险更低、生存期更长，并减少再发生心衰和卒中的可能性。伴有二尖瓣脱垂的退行性二尖瓣关闭不全要优先考虑早期的瓣膜修复手术。二尖瓣成形术具有如下优点：(1)避免长期抗凝治疗：(2)减少细菌性心内膜炎的风险；(3)通过保留瓣膜装置而保护左心功能；(4)避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；(5)避免生物瓣的衰败：(6)经济费用节省。2003年，加拿大的胸科医生David[10]等人分析了488例二尖瓣关闭不全成形术后的二尖瓣脱垂患者，目的在于对比无症状重度二尖瓣关闭不全与有症状重度二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣成形术预后。其中包括无症状或轻微症状的患者199人，以及手术时有症状的患者289人。随访的统计结果表明，无症状重度二尖瓣关闭不全患者术后10年生存率较有症状的重度二尖瓣关闭不全患者高，分别为92％，73％。因此他们得出结论，对于无症状的重度二尖瓣关闭不全患者，特别是经食管超声确认瓣膜成形术可行的病例，二尖瓣成形术可以降低这类人群的术后患病率和死亡率。尽管，二尖瓣成形术是一种有效的治疗方法，但是，二尖瓣成形术适应证涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态等多方面因素，依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向，包括：(1)二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严熏病变已形成活动度严重受限和面积缩小。(2)二尖瓣膜已有既往手术史。(3)二尖瓣各结构严重病理变化已有50％以上，同时在心脏伴有其他瓣膜需行人工瓣膜置换术。(4)术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长。(5)术者依据自身经验不能较好确定二尖瓣成形修复方法和术中近期效果，而对远期血流动力学稳定有怀疑。另外，是否施行手术还应综合考虑：(1)超声心动图。较好地运用超声心动图对二尖瓣功能和病变的评断，适当掌握手术时机和正确施用成形手术技巧是相互并联的连带环节。其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95.8％，可能成形的预计值约83％，判定瓣膜质地很差而难以成形的预计值为93％，外科医生应熟悉超声心动图图像和各检测值意义，认识不同二尖瓣病变表现，与超声心动图医生认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。(2)二尖瓣术中显露和探查。良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略；二尖瓣病变术中探查要有条理性，这对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。(3)手术者对二尖瓣结构和功能的了解、适应证和手术时机的掌握、手术方式的选择和手术技巧，均可能会影响成形术的结果。世界范围内已经对大量患者进行了二尖瓣手术，但取得的结果并不相同。2.3手术时机的选择在治疗二尖瓣关闭不全患者时，心血管医生常常面临两个问题：(1)二尖瓣关闭不全至什么程度才引起临床症状或左室功能不全而需要临床治疗。(2)二尖瓣关闭不全治疗的时机和方法[15]。重度二尖瓣关闭不全患者手术治疗时机是一个复杂、有争议的问题。医生在做手术决策时需要考虑到许多问题，并且不断的对一些指标进行评估，包括患者的症状、反流严重程度、血流动力学改变对左房、左右心室的影响、手术的可行性以及手术风险等。早在1994年Enriquez—Sarano M就提出，左室功能是决定患者手术与否的一项重要指标，已存在的左室功能不全提示保守治疗或手术预后不容乐观，并且左室功能不全是导致术后死亡的最常见原因[16]。所以，目前广泛认同是，出现充血性心衰症状的、EF值低于正常的、左室收缩末期容积大于正常的，并且在超声观察情况下患者瓣叶是可修复的患者应接受手术治疗，理想的治疗方法是二尖瓣成形术[17]。然而，对于无症状的且未出现左室功能不全的重度二尖瓣反流患者的手术治疗时机尚无统一标准。有一些医生主张“watchful waiting”。在2006年，Rosenhek等人[18]。报道了一项关于132例无症状重度二尖瓣关闭不全患者的研究。通过超声和临床查体，他们对患者进行了为期62±26月的随访。当出现左室扩大、左室功能不全、肺动脉高压、新发房颤时立即为这些患者手术。总体的生存率是91.3％，与预期生存率并无显著差异。五年病死率6％，共有8例患者死亡，38例病情发展逐渐达到手术标准，没有出现手术导致死亡的病例。于是他们总结，可以坚持长期随访无症状重度二尖瓣关闭不全患者，直至出现手术指证。然而，这种被动的随访和等待可能会因为跟踪病情不紧密而造成错过心衰症状的出现以及手术最佳时机，而且如前所述，早有临床证据表明，患者一旦出现了左室功能不全，患者的预后必然也会产生负面影响，显然这科watchful waiting是有一定风险的[16]。心脏科医生必须注意无症状重度二尖瓣关闭不全手术治疗的时机问题，使患者可以在最恰当的适合选择手术，并获得高质量的预后。有临床资料表明[26]，对疾病过程进行手术干预，临床医生必须考虑的一个问题即对比疾病发生发展的自然过程，手术干预可以提高总的生存率和生活质量。于是近十年以来，许多回顾性的临床实验提供数据，说明无症状重度二尖瓣关闭不全反流的手术时机标准以及在这一标准下患者的获益效果。2008年的ACC／AHA心脏瓣膜病指南[27]指出：无症状重度二尖瓣关闭不全患者当出现如下情况时考虑手术治疗：(1)轻到中度左室功能不全(左室EF30~60％，和／或收缩末期内径≥40mm)。(2)左室功能尚好的(EF&60％并且左室收缩末期容积&40mm)、手术修复成功不伴有残余反流的几率大于90％，可以在一个经验丰富的外科中心进行MV手术治疗。(3)左室功能正常、新发房颤。(4)左室功能正常、肺动脉高压。同时这一指南也提出无症状的、左室功能尚好的(EF≥60％，左室收缩末期容积&40mm)、瓣膜修补可行性存在显著质疑的重度二尖瓣关闭不全患者，不适合手术。与此同时，轻度或中毒二尖瓣关闭不全患者亦不适宜手术。这里强调了瓣膜的可修复性问题对于手术适合与否十分关键，只有患者适合手术治疗并且瓣膜可修复，我们考虑何时修复瓣膜的问题才变得十分重要。而且，对于左室功能不全给出了具体的衡量数值，便于临床医生在实践中参考。然而，2001年Samolen等人的回顾性队列研究[28]，根据瓣膜是否可修复、反流的严重程度选取了93例无症状的、NYHA I~II、中到重度或重度的二尖瓣关闭不全患者，对他们进行二尖瓣成形术，手术时一些指标尚未达到1998年ACC／AHA指南标准，对术后的情况进行随访分析总结，研究者得出结论患者在左心室功能不全发生前进行二尖瓣成形术，术后五年生存率100％，与手术相关的患病率低。因此他们提倡对瓣膜可修补的、无症状、重度二尖瓣关闭不全患者尽早进行二尖瓣成形术。在Samolen实验中的93例病例，他选取的病例主要是依据反流程度，得到的术后死亡率是零，且获得了较好的术后情况。术前EF60％±6％，左室舒张末期内径56.6±8.3mm，左室收缩末期内径39.2±7.9mm，平均值低于2008年ACC／AHA指南中的规定。在2009年，kang等人也同样进行了一项回顾性研究[29]，他们选取了447例左室功能尚好、无症状、重度退行性二尖瓣关闭不全患者进行随访。其中那个16l位患者进行了早期手术，另外的286人接受了传统的治疗直至出现手术指证时再接受手术。研究者选取的患者中，早手术组术前左室收缩末期内径36±5mm，在术后和随访中，左室内径均有所改善，左室收缩末期内径低至31±5mm，较保守治疗组有显著差异。而且手术组、保守治疗组的7g生存率分别为99.1％、58.4％。他们因此得出结论，早期手术改善长期事件发生率，降低心源性死亡率。在这一研究中，他们所选取的手术组患者左室内径同样较2008ACC／AHA指南中规定的较低，患者获得了远期事件发生率的改善。因此两组研究收入的患者术前左室功能情况便对手术时机标准的设定有一定的意义。有效反流口面积对于定量测量二尖瓣关闭不全有十分重要意义，是一种值得推荐的用于判断二尖瓣关闭不全程度的新指标[30]。在2005年的一项回顾性研究中[25]，Enriquez—Sarano等人关注了456例无症状、左室功能正常的重度二尖瓣关闭不全患者。他们将患者按照反流量和有效反流面积ERO进行分组。研究结果表明ERO≥40mm。的患者手术后出现并发症死亡的风险增加，说明ERO可作为预测无症状二尖瓣关闭不全病情发展的有力的临床指标。研究者对232例患者进行了手术治疗，获得了生存率的提高，并使患者预期寿命恢复正常。因此ER0≥40mm2的无症状二尖瓣关闭不全患者应该及时手术治疗。然而，如前所述，我们在使用ERO作为手术治疗指标时，不能孤立的考虑ERO本身，临床医生需要结合患者实际情况，参考ERO做出最恰当的判断。2011年，Marwick TH等人做了一项研究[31]，主要是根据2008ACC／AHA指南中所提到的不伴有左室功能不全的无症状重症二尖瓣关闭不全患者瓣膜可修复几率问题所进行的。Markove模型被引入来评估早期手术和观察随访两种处理的效果，以此来判断哪些患者选择哪种治疗将得到最大获益。健康获益的敏感性研究显示瓣膜可修复率是影响预后的主要因素之一，瓣膜可修复几率在50％的患者，早期手术的预后较观察随访差；瓣膜可修复几率在84％者，早期手术获益更多；药物治疗高风险者(年心衰风险5.6±6.6％，死亡率2.5±4％)最适宜早期手术治疗；当观察随访组死亡率大于3.5％／年时，早手术治疗将更加有效改善预后。但事实上，影响患者预后的因素还有很多，比如心衰风险、手术死亡率，药物治疗风险等，在应用如上原则时，我们还需要综合考虑患者身体情况具体问题具体分析。&&& 因此，在考虑患者手术时机时，我们主要参考的因素包括临床症状、射血分数、左室大小、心律失常、肺动脉高压、ERO返流面积、左房大小、年龄等指标。3.判断手术治疗时机的相关因素临床症状的轻重：患者有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴有心脏形态和功能改变时应确定为手术指征，不能单纯以临床症状轻重作为手术时机判定标准，因为二尖瓣关闭不全患者临床症状程度与心脏功能损害程度不相平行。I临床观察表明，心功能III级或Ⅳ级二尖瓣返流外科手术围手术期死亡率约5.4％，术后10年远期生存率约50％~60％，而心功能I或II级患者围手术期死亡率仅0.5％，术后10年远期死亡率80％以上。射血分数及左心室大小：临床上，左心室大小及射血．分数是判定心功能的最重要的指标。理论上，应该在左心室扩大或功能损伤达到不可逆改变之前手术治疗。二尖瓣关闭不全患者在下述情况时均应考虑手术治疗：EF&60％，心胸比&0.56，左心室舒张末径&0.60~0.65cnl。EF60％~65％和左室舒张末径35~39 mm是警告范围，此时对于严重器质性二尖瓣关闭不全应考虑及早手术治疗。心律失常与肺动脉高压：心律失常诸如室性早博、房性早博尤其是阵发性房扑和房颤的出现也是二尖瓣病变需要外科治疗的早期指征。因为心律失常的出现是二尖瓣关闭不全导致左心室过度负荷产生左心功能失代偿的重要指征。房颤的出现目前是二尖瓣手术的II类指征，是导致左心功能失代偿的重要指征，二尖瓣关闭不全患者产生心房颤动的比例约18.20％。医疗管理下的器质性二尖瓣关闭不全的患者中，房颤症状与增加的死亡率相关。因此在器质性二尖瓣关闭不全中它应作为手术指征。但是术前存在房颤的病例其术后远期效应仍不十分明确。关键是确立房颤与二尖瓣关闭不全的相关性，当患者已发生房颤时应及早考虑手术，如果技术和设备条件允许，同时行房颤消融术将给患者带来更多的益处。肺动脉高压被视为另一项预后影响因素是易于理解的，其被定义为肺动脉收缩压&50mmHg。近来，有临床试验证实，在退行性二尖瓣关闭不全的患者中肺高压对术后远期效应的提示作用。肺动脉高压是死亡、心血管原因死亡和心衰的独立预测因素。在肺动脉高压进程中的任何阶段进行手术都是有益的，能显著降低术前与肺动脉高压相关的风险，但并不能消除这种风险。因此出现肺动脉高压后的二尖瓣手术是补救性的。当肺动脉压力达到阈值(45~49 mm Hg)时，手术要尽早进行。ERO面积：对于器质性二尖瓣关闭不全来说，二尖瓣关闭不全的严重程度本身也是术后长远期效应的预测因素，近来的共识强调对综合因素的考量而不仅是反流口的大小，二尖瓣关闭不全的ERO面积是应用死亡率的独立危险因素，反流面积&20mm2的病例的死亡率是同样缺血性左心功能不全但无二尖瓣反流病例的2倍和4倍。左房扩大：左房扩大与房颤相关性大，近来研究表明左房体积指数大于60ml／m2可以预测术后远期效应。这项危险因素尤其重要，因为存在左房扩大的患者行二尖瓣手术能改善预后延长生存期。因此，在器质性二尖瓣关闭不全患者中，应在临床实践中常规测量LA指数，由于二尖瓣关闭不全导致的左房扩大(60mL／m2)考虑早期实施手术。其他因素：其他对于无症状二尖瓣关闭不全患者早期手术的预测因素包括激素激活水平和功能性容积的减少。二尖瓣关闭不全对左房、左室造成的损害会导致B型钠尿肽水平升高。心肺运动与氧消耗测量实验可以反映功能性容积的水平。氧耗量的下降(&84％正常预测值)影响20％的无症状严重二尖瓣关闭不全患者，导致生存率下降。这两项指标应引起临床医生的重视。4.结语严重的器质性二尖瓣关闭不全，手术几乎不可避免，在无症状或未出现心功能受损时进行瓣膜修复手术可以改善预后，延长生存期，因此要强调早期手术的重要性。术前工作还应包括：(1)患者病情评估：包括年龄、合并症、相关疾病、瓣膜的可修复性(病因、发病机制、钙化程度)及各项预后因素(症状、心衰迹象、房颤、肺动脉压、激素水平、运动功能储备)。(2)手术部门评估：手术部门的资质应该进行确认，包括术后死亡率、手术可行性等的评估。(3)患者合作性：应详细告知手术细节、风险大小、治疗方案和修复的可能性。应充分考虑患者的意愿和决定。(4)根据前文所述各项指标综合决定手术时机及手术方式。对于无症状二尖瓣关闭不仝患者我们应明确(1)不能以症状来评价外科手术的指征，恰恰相反对于无症状而有心脏结构、功能损坏客观证据的患者应积极手术治疗，以免贻误手术时机。(2)二尖瓣修复术与二尖瓣置换术相比具有明显的优势。我国二尖瓣成形术的手术比例落后于国外，我们应根据国情，医院院情，患者病情综合考虑，选择有利于患者的最佳术式。外科手术本身的目的是在改善患者的生活质量、延长患者生命。无症状二尖瓣关闭不全疾病的治疗给外科医生带来了一个崭新的课题，而面对这样一群本身无临床症状的患者，外科医生需要重新谨慎思考，发现患者心脏损害不可逆转的临界状态，并在此之前及时挽救患者的生命。&参考文献[1]& 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