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趾截断术步骤
彻底的清创术、预防感染是再植成功的基础；高质的吻合血管是断肢成活的关键，肌肉、骨骼与神经的修复是功能恢复的保证。以下根据再植的顺序，分别予以具体介绍。
14.1 1.清创术
清创术不仅是重要的手术步骤，也是对断离肢体各部分组织创伤情况进一步全面了解的过程。这对于决定再植手术计划是极其重要的。因此清创时要舍得花费一定的时间，既要进行彻底的清创，又要详细的了解判断伤情，为是否再植打下基础（图3.10.1-1）。
（1）一般清创处理：先用无菌肥皂水和消毒毛刷洗刷断离肢体的两断端患肢，其范围应当距断端20cm，并用大量等渗盐水冲洗。然后再消毒、铺无菌巾，去除异物，对于散在于软组织中的异物，如无法彻底剔除者，可考虑将这部分组织解剖开进行处理或将这部分组织一并切除。
为了争取时间。一般应分2组对皮肤、肌肉、肌腱、骨端分别进行清创处理：一组处理断离肢体的近段：另一组处理断离肢体的远段，两组医师在清创过程中应将创面的各部分组织创伤情况，切除的长度及时互通情况，以利再植手术过程中进一步修整手术方案。
（2）断肢近侧残端清创：一般可以根据组织的断面是否出血及组织的形态、色泽等判断组织的生活情况，决定取舍。在具体操作时需由外向里。由浅到深地按解剖层次进行修剪、切割坏死无生机的组织。在切除失活组织之前最好先找出主要的神经和血管，用黑色丝线结扎其断端作为标志以备再植时容易寻找。
严重污染的骨关节断端应当用咬骨钳咬去一部分显露出新鲜的断面，未完全断离的骨骼片，如果没有明显的污染，仍应保留，不可轻易丢弃。
对于大部断离的肢体，虽然相连接的软组织不多，只要还有生机，仍要注意保留，因为这些软组织中的毛细血管和淋巴管对肢体的存活有益。
（3）断肢远段的清创：由于没有血供，所以不能从有无出血来判断组织是否有活力。因此，应根据经验，从每种组织的形态、色泽以及损伤、污染程度判断组织的生活情况，决定去留。凡皮肤有广泛而严重的撕脱，皮肤呈紫褐色，有皮内血肿，或由于重物碾轧，皮肤被压得很薄，且与皮下组织脱离者，则应视为失去活力的皮肤，应予切除。撕裂性损伤时，常伴有一长段皮肤如袖套状从断离肢体近端撕下。对于这种撕脱性断肢的皮肤，如无明显损伤，可暂且不予切除，尤其是浅静脉更需保护。待血循环恢复之后，注意观察该皮瓣血运情况，如血运良好，可利用此皮瓣遮盖伤口，予以缝合。如血运较差，应切除其皮下脂肪，修剪成中厚皮片以做植皮之用。
肌肉失去血液供应3～4h后，对一般刺激的反应常较迟钝，所以，断肢远段肌肉的去留应主要根据肌肉纤维的颜色、弹性、肌腹的完整性以及肌肉内有无血肿等形态变化来判断。
肌腱的切除范围，应根据肌腱是否保持正常的光泽、腱旁膜是否完整以及肌腱的形态来决定。形态较为完整的肌腱应于保留，对不必要的肌腱应予切除，以免术后粘连。
对神经的去留问题，更应在清创时细致观察判断，形态较完整的神经尽量保留，去留多少缝合神经时再做考虑。
一般清创后，创面再次进行冲洗，更换手套和手术器械。铺盖的无菌巾也应更换。然后才能进行再植手术。
14.2 2.血管床冲洗
断离肢体的口径较大，若按解剖行径寻找，一般比较容易。对断离肢体的血管床情况可通过对动脉的冲洗进行判断。冲洗的目的有三：①可以了解断肢血管床的完整性是否破坏，以决定是否能进行再植；②可冲洗出组织中积蓄的部分代谢产物和血管中的凝血块，减少机体对毒性物质的吸收，并提供通畅的血管床为重建血循环打好基础；③可以扩张痉挛、关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的回吸作用，有利于今后微循环的改善。
血管冲洗方法：可选择一根主要动脉或条件较差不准备缝接的动脉，在其断口上缝吊一针作标志。细心清除该动脉断口处的凝血块后，选用12～18号经过
特制的或自制的平而光滑的针头插入血管腔中，再用20ml注射器内的肝素盐水缓慢注入进行冲洗。但要注意针头必须与血管纵轴平行方向轻轻插入，推注液体的
压力不要太大，应缓慢而平稳的推注，防止损伤血管内膜。
如注入时无阻力，冲洗液自动脉交通支、骨髓腔和静脉断口流出，可继续冲洗，直到回流液清澈为止。冲洗量应与回流量基本相等，并不引起远端肢体的肿胀，这种情况说明血管床完整通畅。若冲洗时阻力大、静脉回流量不多或远端肢体肿胀，说明血管床有阻塞或破裂。挤压伤引起的毛细血管床破裂，皮肤有块状青紫色及皮内出血，冲洗时出现弥漫性肿胀。这种情况血管吻合后很容易形成血栓。
对于肌肉组织较少的腕、踝关节以远的断肢，如果断面比较整齐，损伤不太严重，可以不进行血管冲洗，以减少血管的刺激和损伤，同时也节省手术时间。
在再植手术前，对于引起血管床不畅的因素需分别做相应的处理。不然，若急于做血管吻合，手术后可能会发生血循环障碍。
对断肢近侧和远侧断面处损伤血管的清创，可待准备吻合血管前再次进行。
14.3 3.骨骼固定
骼的固定是再植手术重要的步骤，是组织修复的支架和依托。肢体断离后，断面处的软组织有一定程度的回缩，而清创中必须切除无活力组织，所以骨骼相对较长，
骨端常超出软组织之外，必须将骨骼进行一定的缩短，才能适应各种组织的修复。因此，骨骼缩短的长度应从各种组织的缺损程度综合考虑，例如，血管、神经的长度，应在吻合后无张力情况下为宜。而肌肉、肌腱，以及皮肤覆盖等需要有一定的张力，为此在进行骨骼内固定前要估计好骨骼缩短的合适长度。然而，上述各种组织以何种组织为依据进行骨骼缩短？根据经验，应考虑的组织依次为肌肉和神经组织，然后为血管和皮肤。因为血管和皮肤的缺损可以通过移植修复。进行骨骼缩短时，先剥离适当范围的骨膜，待骨端切除后将骨膜袖覆盖在骨连接处，有助于骨愈合。但是，骨骼缩短的范围上下肢不同，上肢的功能主要是手和臂的灵活动作，即使上下臂骨骼缩短的较多，只要手部能恢复部分功能，再植肢体总比假肢要灵活和实用。然而，如果下肢缩短超过10～15cm时，不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢，因而在这种情况下是否再植应慎重考虑。但在小儿则例外，因小儿处于发育期间，根据缩短的情况可行骨骼延长术或骨骺阻滞术等矫正两侧下肢的不等长。
有的经过关节的断离，而关节软骨有一定程度的损伤；有的一侧的关节软骨相对完好而另一侧损伤时尽量不做骨缩短，而保留关节，再植后仍可以恢复一些关节功能。只有当关节断离部的关节面严重损伤无法保留时，可按需要做骨缩短行关节融合术。
断肢再植时骨骼内固定的要求是：简便迅速，稳固省时。一般经过骨干的断离，可将两个骨端咬成相对的阶梯形，用1～2枚螺丝钉贯穿固定；亦可采用不同形式的髓内针固定。经过骨的干骺端的断离，将一端骨干插入干骺端内，并用一枚螺丝钉贯穿固定或用不锈钢针做交叉固定以及钢板固定均可（图3.10.1-2）。骨骼固定后，如果有骨缺损，可选择一些没有污染的碎骨片植入骨断端的周围。
14.4 4.血管吻合
血管吻合的优良是断肢再植手术成功的关键。为了保证吻合的血管通畅，再植手术缝合血管必须应用手术显微镜或放大眼镜。不可因血管较粗大而忽视手术显微镜的应用，再好的视力也无法与手术显微镜对组织、尤其是血管内膜损伤程度的判断和达到精细吻合血管的目的。
（1）血管吻合前常规处理：在吻合血管前应考虑处理好以下问题：
①全身血容量补充：肢体断离的病人，常有较大量的失血。在缝合血管前，必须补给足够的血容量，使收缩压维持在100mmHg以上。不然，因血管腔中充盈不足，可以引起血管痉挛和吻合口血栓形成。血管吻合后，断离肢体需要大量的血液去充盈和再次的失血，若全身血容量不足，可导致有效循环血量迅速下降，再度出现休克。所以手术医师在放开阻断动脉的血管夹前，必须事先了解病人的血压，并给予必要的补给。
②血管的清创：血管清创应在手术显微镜下进行，这样可以比较清楚地观察到血管损伤情况。血管损伤的标志是：血管失去正常的光泽和粉红色，显得灰青和
暗红色（红线征），或是血管失去正常的圆滑与弹性，变得松软和弯曲（缎带征）。血管壁中有血肿存在或注入液体时血管壁出现膨胀，管腔中内膜有破裂或有冲洗
不掉的附壁血块等。对损伤的血管必须彻底切除，达到正常以上1～2mm，方可进行吻合。血管长度不足，不能行对端吻合，可行血管移植术修复缺损，不可过大的张力勉强吻合。切忌为了保持血管的长度而将有损伤的血管没有彻底剪除勉强进行吻合。细心修去距血管断口5～8mm的血管外膜，以免在缝接血管时将其带入血管腔导致吻合口血栓形成。
对于肢体近侧断离的血管，在解剖清楚后，亦可采用上述方法对血管进行清创和判断。近段动脉血管通畅的主要标志是放松血管夹动脉端有血液迅速喷射出。近段静脉可自断口用平头针注入肝素盐水，探索血管腔的通畅情况。正常静脉在推注肝素盐水时，无明显阻力。
③血管深部软组织床的修复：在未做血管吻合前，应先将血管深部软组织作做必要的修复缝合。这样可减少血管吻合时的张力，并使吻合后的血管周围没有死腔、血管不与骨和内固定物接触，以减少对血管的刺激。
④血管吻合前的一般计划：对于动、静脉的吻合比例、吻合顺序、抗凝剂的应用等，应根据具体情况周密计划。
A.动静脉的比例：肢体的静脉回流不足是导致再植后肢体肿胀的主要原因。动静脉的比例至少在1∶1.5以上，以保证血液循环的平衡。
B.深浅静脉的比例：在手足部，静脉血的流向主要是从深静脉流入浅静脉。而腕关节和踝关节以上，静脉血的流向是由浅入深并不易反流。所以在腕和踝关节水平的断离主要是缝合浅静脉。若单纯缝合深静脉，常会引起浅静脉瘀血，严重者可发生皮肤淤血性坏死。在腕关节和踝关节以近的肢体再植时，必须缝合1～2条深静脉，若深静脉不能对端缝合时，也可将远段的深静脉与浅静脉做对端缝合或端侧缝合或行血管移植。
C.动静脉的吻合顺序：一般情况下以先接静脉，后接动脉为宜。个别缺血时间较长的，为了使肢体尽早得到血供，可先缝一根动脉和静脉即可放开止血夹，在通血的情况下再吻合其他的静脉。
（2）血管吻合方法及其选择：断肢再植手术的血管吻合方法可分为二类：一类是缝合法；另一类是非缝合法。对于不同口径、不同性质血管，吻合方法可根据医师的习惯和条件选择，当前多数是采用缝合方法。
①缝合法：见图3.10.1-3～3.10.1-7，表3.10.1-1。
A.连续贯穿缝合法：可采用二定点或三定点，缝合速度比较快。但血管壁的对合欠准确，有时可引起狭窄，适用于缝接直径＞2～3mm的血管，一般用于肘、膝关节平面以上的断肢再植手术。
B.间断贯穿缝合法：最常用，效果也较好，可适用于不同口径与性质的血管。缝合时血管壁的对合较准确，不易引起狭窄，但费时较长，操作要求亦高。
C.套叠缝合法：一般仅需缝合2～3针，操作方便费时少，血管内膜上没有缝线暴露。但是它要求血管必须有足够的长度，二者口径必须大致相等，血管的口径适宜于1mm左右。但在较小的血管，套叠缝合有可能使管腔产生狭窄。
②非缝合法：有激光焊接器械缝合和粘合法等，虽然具有省时、牢固、对合整齐等优点，但需特殊设备，当前尚难广泛用于临床。
③血管缺损的处理：一般主张对损伤的血管要进行彻底的清创。若清创后血管
缺损，对直径＞2mm的血管，如果缺损不超过2cm，而又在关节附近，则可凭借关节的屈曲，做到对端吻合。过长的血管缺损须做血管交叉缝合，或采用自体小
动脉、静脉移植来修复。新鲜的自体静脉是理想的血管移植材料，缝合后通畅率高，不破坏肢体的血液循环，故临床上多采用自体静脉移植。
血管吻合或移植后，其周围须有血供良好的软组织床及皮肤覆盖，否则吻合口或移植血管易发生变性，一般在4～5d内出现血栓形成。最后甚至坏死、脱落而引起晚期出血。
④血循环恢复的征象：血管吻合后，松去血管夹，若出现下列征象则说明重建的血循环恢复良好：
A.吻合的动脉和静脉充盈良好；
B.再植肢体远端有动脉搏动；
C.再植肢体皮肤红润，毛细血管充盈时间不超过2s；
D.再植肢体的皮肤温度逐渐上升接近正常；
E.未吻合的小静脉端出血旺盛；
F.小切口出现情况：对血供有怀疑时，可以在指（趾）端以粗针或小尖刀刺一小口，出血鲜红而旺盛者，则表明动脉供血是良好的；出血暗红而旺盛者常是静脉回流障碍的表现。
血管吻合后出现动脉供血不足的危象时，有可能是血管痉挛。可用2%利多卡因溶液温敷，或静脉推注3%的罂粟碱1/2或1/3支，同时肌注妥拉苏林25mg。如经上述处理后，血液循环仍未改善者，则需切除吻合口再重新吻合或行血管移植术。
14.5 5.肌肉与肌腱的修复
肌肉和肌腱的早期恢复，有利于关节主动功能锻炼，预防关节粘连和挛缩，有助于加速肢体功能的恢复，特别是对上肢与手部的功能恢复更为重要。另外，早期修复肌肉，还有助于保护骨折处，促进愈合。修复肌层时，先缝合肌间隔或骨间膜，分清各筋膜腔，以免远近段的伸、屈肌群交叉而误缝在一起。
（1）早期应选择修复的肌肉
①掌骨平面的断离：在掌侧，应修复大小鱼际肌、拇长屈肌腱、指深屈肌腱；在背侧，应缝合拇长伸肌腱和指总伸肌腱。
②腕部或前臂下1/3的断离：在掌侧，应修复拇长屈肌腱、指深屈肌腱的远侧与指浅屈肌腱的近侧交叉缝合；在背侧，应缝合拇长伸肌腱、桡侧腕长、短伸肌腱及指总伸肌腱。
③前臂中和上1/3的断离：主要是肌腹的断离，应缝合屈肌的肌腱与肌腹和桡侧的腕伸肌腹。
④肘部及上臂下、中1/3的断离：在屈侧，应缝合肱二头肌；在伸侧，应缝合肱三头肌。
⑤下肢功能主要是负重，所以对于肌肉与肌腱的修复要求不如上肢高，但是主要的伸、屈肌群必须修复。大腿应修复股四头肌、腘绳肌和股内收肌群外；小腿主要是修复后方三头肌与胫前肌、腓骨长短肌和腓肠肌与比目鱼肌、拇、趾伸、屈肌；足和踝部的断离，早期缝合跟腱与胫前肌群、腓骨长短肌腱以及拇、趾伸、屈肌。
（2）肌肉和肌腱的缝合方法：应根据断离部位不同情况选择相宜的方法。
肌腹的断离一般用丝线做褥式缝合。由深层向浅层诸层缝合，每一针应包括断离边缘的肌膜与筋膜。对于较粗大的肌腹，除缝合断肌边缘一圈外，应在中心加缝几针，消灭死腔，以免形成肌肉内血肿和空腔。
肌腱的断裂，一般采用1-0锦纶线采用王成琪研究的双针腱内缝合法，较为简单、省时、光滑、牢靠，而且影响肌腱的血液循环较小。较小的肌腱也可以采用“∞”对端缝合。对粗细不一的肌腱断离，可采用鱼口式
缝合。肌腱与肌腹交界处断裂的修复是比较困难的，因为肌腱组织韧而细，而肌腹组织脆而粗，缝合时应先将远端肌腱缝吊1～2针在肌腹中，以后再把肌腹包裹在
该肌腱上，用间断褥式方法缝合数针。尽可能不要把肌腱缝合在一个平面，缝合处应相互错开，以防止术后粘连（图3.10.1-8～图3.10.1-12）。
14.6 6.神经的修复
（1）早期修复的主要神经：对神经修复的时间，一般应争取在再植手术时一次修复。早期神经的修复不仅显露清楚，且可借助骨骼的缩短，使神经在无张力下进行良好的对端缝合，同时做神经改道也较晚期修复方便。有时神经断裂不在断离的平面，而是从近处抽出，如果该神经没有严重的挫伤，经过清创切除后，断端的神经束粒粒可见，则可在神经断离的相应部位另做切口，将撕出的神经通过皮下隧道拉回神经断离部位，进行对端缝合，也可获得较好的功能恢复。但对于严重撕裂伤所致的肢体断裂，神经的挫伤严重，不易确定切除的长度，则不宜早期修复，可将神经二端用黑线做标记固定于适当的部位，准备二期修复。
上肢的主要神经，如臂丛、正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经和指总神经以及下肢的坐骨神经、股神经、胫后神经、腓总神经和跖内、外侧神经，应尽一切可能给予修复。一般不影响肢端感觉的皮神经，包括桡神经浅支、隐神经等等，如不易缝合，则在手术时可以不缝。总之，对断肢来说，神经的初期缝合对再植肢体的功能的提前恢复有利，但必须根据具体情况来决定。肢体断离平面越高、病员的年龄越大，神经的恢复也越困难。
（2）神经缝合技术
①神经断端修正：二端神经解剖分离清楚后，以锋利的刀片切除辗伤的神经断端，直至神经纤维束粒清晰为止。对于粗大神经断面处的活跃出血点应予结扎。周围神经多为混合神经纤维组成，在缝合时不能使其扭转，以免将感觉和运动二神经纤维交叉对接而影响功能的恢复。一般可根据神经断面的内部结构及形态，包括纤维束粗细情况、神经营养血管的位置及神经纤维的方向和分支情况来判明。
显微镜下缝合：不论神经粗细，均应在显微镜下缝合，可行神经外膜和束组膜的缝合，方可使神经束的对合更精细准确。
②神经缝合无张力：在较大的张力下缝合神经，可导致神经内的微循环障碍，同时神经纤维受到牵拉，会引起纤维化，以致影响神经的再生和传导功能的恢复。因此，神经缝合无张力是公认的原则。为了使神经缝合无张力我们常采用以下的方法。
A.减张缝合线：在显微镜下缝合神经之前，先将神经周围软组织缝合1～2针减张缝合线，从而使神经断端缝合无张力（图3.10.1-13）。
B.关节屈曲减张：关节屈曲不宜超过一定限度，对关节功能无任何影响，但可以解决关节附近神经缺损3～4cm的长度。如腕关节屈曲不超过30°，肘关节和膝关节都屈曲不超过90°的范围是适宜的。
C.神经移位减张：如上臂断离而桡神经缺损，可将其移位至肱骨前方缝合，常可得到3～4cm的长度代偿。肘部断离而尺神经缺损者，可将其置于肱骨内上髁的前方缝合。正中神经也可将旋前圆肌的浅头切断后，前移至更浅的位置。从而达到减张缝合之目的（图3.10.1-14）。
D.神经转移或神经移植术：上述方法不能解决的神经缺损，可采用附近的神经转移术修复，神经缺损较大的只有采用神经移植术。可采用影响肢体感觉不大的皮神经，如前臂内侧皮神经，小腿隐神经，腓肠神经或股外侧皮神经等，进行神经束间移植，也可考虑用电缆式神经移植修复。
14.7 7.皮肤修复
早期良好的皮肤修复，不仅有助于肢体的存活、预防感染、减少瘢痕，还为后期的恢复手术创造良好的条件，缝合时应密切注意注意皮肤张力，切勿过紧而压迫静脉，影响血液回流。
不同性质的肢体断离，在再植手术缝合皮肤时也各有其相异之处。如整齐的切割伤，皮肤伤口常是环绕肢体一圈，为了预防后期的环状瘢痕挛缩，应常规做几
个斜形小切口，与原伤口成60°，将皮肤与皮下组织掀起，做Z形皮瓣整形缝合。对于挤压性断肢，皮肤的损伤常是不整齐的，因此缝合后无环形瘢痕挛缩，影响
血循环较小。汽车轮胎、火车等碾轧性损伤完全或大部断离，常造成大块皮肤缺损，需要采用吻合血管的皮瓣移植修复创面。
缝合皮肤切口之前，应在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条，因为再植术后，多数被切断的小动脉、小静脉和淋巴管无法吻合，有的无法彻底结扎，术后常有渗血和积液，若不能及时引流出来，可使组织压力增高而影响静脉回流。
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