张瑞军（山东省莒南县人民医院& 山东莒南& 276600）
【中图分类号】R737.9&&& 【文献标识码】A& 【文章编号】（9-02
【关键词】乳腺& 非典型增生& 鉴别诊断
&&&&&&& 乳腺癌是威胁妇女的第一癌症，我国每年约有1.33万人死于乳腺癌，多数乳腺病变，如明确的良性病变和典型的癌，诊断都比较容易，但有些病例就不易诊断，如乳腺非典型增生，查其原因，关键是对于乳腺是否存在非典型增生、形态学、诊断学标准如何，是否为临界性或癌前病变等，尚有不同认识。
&&&&&&& 1& 乳腺非典型增生的组织形态及诊断标准
&&&&&&& 长期以来对乳腺是否存在导管或小叶上皮非典型增生，一直存有争论，有两种不同的观点：（1）增生和导管内癌之间不存在中间型，即不存在非典型增生。（2）乳腺与其他器官（如子宫颈、食管、胃、肠道等）一样[1]。肿瘤的形成呈现各阶段连续渐进的过程，是较长时期演变的结果，非典型增生是癌前必经阶段，从一般性增生到原位癌之间增殖过程是客观存在的一个重要组织学阶段，为临界病变或癌前病变，Page等给不典型增生的标准为：最基本的形态特点是增生与原位癌相类似，但却不足以诊断原位癌，具体表现为导管高度扩张，管径扩大，上皮层次增多，细胞单一型或两型（存在少数肌上皮细胞），导管腔隙可为增生的细胞所充塞，细胞间有推挤及重叠现象，细胞大小形状可不同，染色质增加，偶尔可见核分裂相，特别强调细胞排列极性在诊断中占重要的地位，非典型增生时仍保持着部分或某种程度的极性排列。
&&&&&&& 阚秀等[2]在对86例乳腺癌旁的非典型增生利用大片组织学观察基础上，提出乳腺增生的4种增生形式，4种病理变化，2种特殊增殖细胞的诊断基础，并将其分为轻、中、重三级。
&&&&&&& 4种形式包括实性、筛状、乳头状及腺样，当然包括了大多数导管内乳头状瘤病，及导管上皮增生症，4种变化包括导管扩张，管径变粗大，细胞体积增大，可出现一定异型性。增生细胞极性出现紊乱，但仍保持某种程度的极性排列。肌上皮细胞明显减少，但总保持着两型细胞的特点。2种特殊增殖细胞，一种为淡细胞，其特点是体大，胞浆丰富，浅粉色，胞核大而圆，较一致，无论是核还是胞浆均浅染，可见核，另一种细胞是小细胞，其特点是核小，胞浆较窄，圆形，深染，核膜不清，核仁不明显，此二类细胞既不同于乳腺上皮分泌细胞，也不同于肌上皮细胞，很可能是乳腺的具有增生潜能的幼稚细胞增殖的结果。非典型增生的早期，可清楚看到这类细胞的增生，表现分泌细胞被顶起萎缩，肌上皮细胞减少，逐渐消失，而增生的多层或实行团片均为上述二型细胞。该二型细胞与原位癌所见细胞相似。以上诊断标准规定：各种导管上皮增生出现搭桥现象为单纯性增生向非典型增生过渡的象征。搭桥本身仍为单纯性增生。
上述4种形式增生到细胞异型性明显排列极性紊乱，两型细胞消失，细胞松解或出现坏死等，为转变成原位癌的标准。
&&&&&&& 2& 乳腺非典型增生鉴别
&&&&&&& 2.1乳腺导管上皮高度增生、分化好的导管内癌与不典型增生的鉴别
&&&&&&& 2.1.1导管上皮高度增生（亦称旺炽型增生） 细胞核形态和分布不规则，稍呈平行排列，细胞界限不清，相互重叠，合体样。核染色质细，分布均匀。导管内空腔（即所谓的继发腔）大小形态不规则和不整齐。导管边上细胞排列成环状，这种形态称为开窗，导管内细胞可搭桥，细胞排列与桥平行，所形成的桥不像导管内癌那样硬的罗马桥。在肌上皮，可有大汗腺生化，泡沫细胞，一般无坏死。
&&&&&&& 2.1.2 分化好的导管内癌& 即非粉刺性导管内癌。Holland等根据细胞的异型性和细胞极向将导管内癌分成分化好、分化中等和分化差三级。Page等认为分化好的导管内癌至少应累及2个导管。导管内充满形态单一、大小和分布一致的圆形或卵圆形细胞。导管内空腔规则，像模具切出的小圆饼，成筛状，亦可成乳头状或实性，乳头表面被覆形态单一的上皮，核分裂相和坏死少见。
&&&&&&& 2.2伴不典型增生的导管内乳头状瘤与导管内乳头状癌的鉴别
&&&&&&& 2.2.1伴不典型增生的导管内乳头状瘤& 一般导管内乳头状瘤形成有血管轴心的乳头，乳头可复杂分枝，乳头表面被覆两种上皮即柱状上皮和肌上皮，可有大汗腺生化。伴不典型增生者部分乳头状瘤的细胞和结构像分化好的导管内癌可呈实性细胞团，细胞较大，形态单一，乳头被覆单层或假复层圆形或柱状上皮细胞，肌上皮不明显。有搭桥或不明确的筛状，单个导管内乳头状瘤伴不典型增生时，不典型增生灶一般小于整个病变的50%，而且分布不均匀，多发性导管内乳头状瘤可完全良性，而另一些可呈明显不典型增生[3]。
&&&&&&& 2.2.2导管内乳头状癌& 癌组织充满大的或扩张的导管。细胞小或中等大小，圆形或梭形，核深染，轻度核异型性。肌上皮、瘤细胞核有极向地排在基底膜上，呈栅栏状或假菊形团样。核分裂相较多见，可有灶性坏死。
参 考 文 献
[1]阚秀.乳腺癌临床病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，.
[2]阚秀，施旖旎，冼美生.乳腺癌癌变上皮非典型增生.86例组织学研究.中华病理杂志，1982（11）：209.
[3]Raju U,Vertes D.Breast papiuomas with atypicaa chinic opatho-logic study. Hum Pathol,31.
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指拉生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核......
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作者：李慕白
柱状细胞病变 乳腺柱状细胞病变（CCLs）是公认的乳腺癌癌前病变，且往往与乳腺（原位）癌切除标本相关联。虽然一些研究已报道了用乳腺空心针穿刺活检（CNB）诊断乳腺柱状细胞病变敏感性较低且伴有疾病进展风险，但在这一方面的最佳临床管理尚未达成共识。为了给经乳腺空心针穿刺活检（CNB）诊断为乳腺柱状细胞病变（CCLs）的患者提供治疗建议，来自荷兰Utrecht大学医学中心病理科的Verschuur-Maes, Anoek H.J.等人进行了一项系统评价，研究结果发表在最近一期的Annals of Surgery上。 研究人员检索了MEDLINE、EMBASE和Cochrane数据库，纳入了从1990年至2010年10月以乳腺空心针穿刺活检（CNB）诊断为无异型性、异型性和非典型导管内增生的乳腺柱状细胞病变并经手术切除或临床随访的患者。共有1759篇入选文献，符合纳入标准的共有24篇。所有行乳腺穿刺活检的患者乳腺（原位）癌保守估计的风险经汇总后分别如下：无异型性乳腺柱状细胞病变为1.5％（95％CI=0.6％-4％），异型性乳腺柱状细胞病变为9％（95％CI=5％-14％），伴有非典型导管内增生的乳腺柱状细胞病变 为20％（95％CI=13％-28％）。乳腺柱状细胞病变的患者经长期临床随访发现患乳腺癌的风险有有限升高的趋势。
据此得出结论，根据乳腺（原位）癌保守估计的风险，经乳腺穿刺活检诊断为异型性乳腺柱状细胞病变和非典型性导管内增生的乳腺柱状细胞病变的患者应考虑手术切除。无异型性乳腺柱状细胞病变的患者需要长期随访，但据目前研究似乎还没有手术切除活检的必要性。 附：乳腺柱状细胞病变(columnarcell lesion,CCL)是一种特殊上皮化生性病变,可伴有上皮的增生及非典型增生。其特点是乳腺的终末导管小叶单位(terminalduct lobular unit,TDLU)腺腔扩大并衬覆柱状上皮细胞,不同于正常乳腺腺泡和大汗腺化生。 文献下载：
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