宫腔镜技术与不孕不育的诊疗
　　宫、技术是一项先进的妇科诊疗技术，在方面的应用十分广泛。德国KARL-STORZ宫（腹）腔镜设备由镜体、冷光源、视频图象检测系统、摄像系统、气腹机、高频外科手术系统、热凝系统、冲洗吸收系统所组成，是当代妇科诊疗和生殖医学中的高科技诊疗设备。
　　子宫性不孕占女性不孕症的30%，常见的原因有子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫畸形、和子宫内膜息肉等。由于可以通过镜体和图象监视系统直接观察宫腔内的各种病变，确定病灶部位，因而对诊断宫腔内的疾病和异常具有很高的应用价值。
　　宫腔镜应用于临床可作下列检查：
　　1．不孕不育原因的检查：了解宫腔内环境及输卵管开口的形态是否正常，观察子宫内膜的生长情况，检查是否存在宫腔粘连、内膜增生或内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤，必要时应定位活检；
　　2．评估异常的；
　　3．对B超提示的宫内异常可直视观察；
　　4．检查异常的子宫出血；
　　5．探查反复的原因；
　　6．子宫内膜定位活检；
　　更有价值的是在作上述检查的同时，可做微创手术治疗，可进行的手术有子宫内膜息肉切除、子宫肌瘤切除、宫腔粘连分离、纵隔切除、取出异物等。
　　腹腔镜手术是在密闭的盆、腹腔内进行的，摄像系统在冷光源照明下，通过连接到盆、腹腔内的腹腔镜体，将盆腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，医师在腹腔外操纵插入盆腹腔内的手术器械直视监视屏幕对病变组织进行检查、治疗。
　　应用腹腔镜可对不孕不育症作下列检查和治疗：
　　1．用于原发性、继发性不孕症的盆腹腔内检查，寻找致病原因，协助诊断治疗；
　　2．用于输卵管性不孕症的诊断和治疗，了解输卵管的功能状态，分离粘连，疏通输卵管，并做伞端再造口，使输卵管恢复蠕动和拾卵功能；
　　3．用于排卵障碍性不孕症的诊断和治疗，如多囊卵巢综合症的治疗、卵巢活检等；
　　4．用于的早期诊断，正确分期及病灶清除；
　　5．校正和悬吊后倾位的子宫，使其恢复正常；
　　6．配合宫腔镜开展手术；
　　7．助孕技术前盆腔情况的诊断，腹腔镜下取卵及配子输卵管内移植术。
　　应用宫、腹腔镜技术治疗不孕不育具有以下优点：
　　1．能同时进行诊断和治疗，具有一步到位的优势；
　　2．不需经腹手术，腹上不留令人害怕的刀疤。只需开0.5cm的小孔，采用微创技术，先进、安全、痛苦小、简便、快捷；
　　3．术后体力恢复快，可很快恢复正常生活；
　　4．无传统手术后疼痛、粘连、易感染等后遗症。
　　目前国际上最先进的腹腔镜，使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（ 直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。手术时，只需要在患者腹部打开3个0.5～1cm的小孔。恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的线状疤痕，只有钥匙孔大小，可以说是创面小，痛楚小的手术。Stryker腹腔镜手术的开展，减轻了患者开刀的痛楚，同时使患者的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，，最关键的是能够有效保留输卵管，输卵管保留率达95.65%，为今后生育创造有利条件，适合有生育要求的女性。
（实习编辑：林伟容）
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宫腔镜手术的基础技术要求
宫腔镜手术的基础技术要求
&博医时代&妇镜手
宫腔镜必备宫腔镜手术基础要求
1宫腔镜手术的适应证1.子宫内膜息肉2.子宫黏膜下肌瘤3.宫腔粘连4.异常子宫出血（内膜良性病变）5.子宫畸形（子宫中隔）6.宫腔异物（如宫内残留组织、节育器）
2宫腔镜手术禁忌证1.急性生殖系统炎症2.心、肝、肾衰竭的急性期及其他疾病不能耐受手术者3.近期（3个月内）有子宫穿孔史或子宫手术史者4.生殖器官恶性肿瘤5.血液病等凝血系统功能障碍者6.宫颈狭窄、瘢痕等，不能充分扩张者7.手术当天体温超过37.5°，血常规检查异常者，应暂停手术
3宫腔镜手术的麻醉选择1.简单的宫腔镜下手术可以用宫颈阻滞麻醉2.手术30分钟内完成可选用静脉复合麻醉3.手术1H以上完成可选用硬膜外麻醉4.术中需腹腔镜监护者，则应选用气管插管全身麻醉5.无论选用何种麻醉方式，均应配备心电监护及心肺复苏设备
4宫腔镜下手术的步骤1.体位：麻醉后取膀胱截石位2.消毒铺巾：常规消毒外阴；放置宫颈扩张棒者，消毒时取出，充分消毒阴道、宫颈3.连接宫腔镜操作系统：安装光源、灌流液导管、电极导线及操作手控件。将摄像镜头接于镜体的目镜上，在插入宫腔前调节摄像机的焦距、色彩及清晰度4.扩张宫颈：根据电切镜镜鞘的直径相应扩张宫颈。将宫颈扩至大于镜鞘直径0.5~1mm为宜。过紧，镜体进入宫腔困难；过松，则导致膨宫效果不佳，影响手术视野及操作。5.启动连续灌流系统，打开进、出水开关、排净注水管中的空气
5操作前的注意事项1.术前、在患者臀部放置收集袋，估计术中流出的液体总量2.进镜后，先行宫腔镜检查，调到最清晰术野，进一步明确手术目的及范围3.如有较大凝血块阻塞镜鞘，妨碍灌流液循环时，必须对手件和镜体内鞘进行清理。待宫腔视野清洗后在开始手术4.宫腔镜电切是单极电路时，手术前切记检查患者身上的回路电极，以确保电流有完整的循环通路。取下患者佩带的金属饰物。5.操作时摄影镜头与镜体衔接后始终保持一个方向，不能旋转，观察宫腔侧壁时只需顺时针方向或逆时针方向旋转宫腔镜，摄像镜头保持正位。
6手术的基本操作与技巧
A.操作原则
1.切割组织时首选将电切环置于需切除组织的远侧，移动电切环前先启动脚踏开关，当感觉到有切割作用后，在移动切割手柄，按需要切除的深度切入组织，由远及近移动电切环，切除组织2.移动速度一般为1cm/s，切记在一处固定停留1s以上，否则电极热辐射易造成子宫穿孔3.切割时，应在电切环移入镜鞘后，在放开脚踏开关，才能将组织完全切除。切下的组织一般为条形，两头略薄，中央较厚，呈小舟状4.切割组织的厚度由电切环放置的深度决定，其长度则根据电切环及镜鞘移动的距离而定
B.切割方法
1.顺行切除法：是最常用的切割手法。先将电切环推出镜鞘，伸至远处，然后按照切除的深浅及长短要求，由远及近做平行方向切割。其优点在于，操作方便，容易掌握；操作时能清楚地看到电切环由远而近的切割过程，不易误切其他组织，操作安全2.逆行切除法：与顺行切除法相反，电切时先将电切环放在需切除组织近侧，切割时将电切环由远处倒推，到达需切除组织边缘时将其切下。较不顺手，且难以清楚地观察到电切环向远处移动的距离，有可能将电切环推入子宫壁内，甚至引起穿孔等较严重的并发症，建议初学者不要应用此方法。逆行切除法仅适用于以下几种情况：①　需切除的组织较多，无法看清远处边界②　欲切除组织下界漂动，顺行切除困难③　电切后创面上有某些残余组织，例如：连接于创面并漂动，顺行切除有困难时，可改为逆行切除3.垂直切除法：将电切环由上而下地垂直切割，切割时，电切环的移动幅度较小，以镜鞘适当上下移动为主，此法多用于切除肿物蒂部4.横行切除法：将电切环由左向右或由右而左地横行切割，切除时，电切环移动，镜鞘适当地做横向移动。此法用于切除子宫底部组织和子宫纵膈
C.电凝方法（电凝主要应用于止血）
1.直接电凝：用于点状喷射性血管出血，对准喷射出血点进行电凝。2.周边电凝：如电凝位置与血管走行方向不一致有关，可在出血点邻近部位进行电凝。3.滚球电凝：用于大面积弥漫性出血。滚球电极滚压出血面，局部产生片状焦痂
7宫腔镜手术的护理
A.术前护理
1.心理护理：解除患者及家属的思想顾虑，使患者主动配合治疗2.皮肤准备：术前备皮，取下首饰及义齿3.胃肠道准备：术前1d用开塞露纳肛，促排便，以免造成粪便污染手术台4.阴道准备：术前1d晚上，阴道擦洗，放置宫颈扩张管
5.排空膀胱：术前无须留置导尿管，手术前嘱患者排空膀胱
B.术中护理
1.将患者接进手术室后，严格执行查对制度2.在上肢建立静脉通路3.行硬膜外麻醉后，患者取膀胱截石位4.将光源线、电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落
5.将灭菌后的宫腔镜手术器械摆放在器械台上，以方便手术操作。
C.手术过程
1.手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，根据需要调节膨宫压力，一般维持在19.95kpa(150mmHg)以下，以宫腔膨胀视野清晰为准，尤应注意容器内应有足够的灌流液，不能使灌流液留空，以免发生空气栓塞2.准确记录宫腔灌注的液量和排出液量，掌握其差值
3.留取活检的组织，放于固定液中，贴好患者的姓名及住院床号后送检
D.术后护理
1.声明体征的观察：测量术后患者的血压、脉搏、体温及呼吸2.体位：术后即去枕平卧6h，并使头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息3.观察排尿情况，必要时给予导尿4.饮食护理：术后6h可进流质饮食5.观察阴道出血情况：对手术创面大、出血多的患者，多在术后放置宫腔气囊导尿管，向气囊内注射生理盐水8~10ml。如无异常，术后24h拔除6.疼痛的护理：嘱患者行放松术可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂
8出院指导术后1~2d,无特殊不适，可以考虑出院。患者保持会阴部清洁。患者术后1个月内禁止性生活、盆浴；1个月后门诊复查。
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