控制小儿肾病综合征，综合措施最有效_好大夫在线
控制小儿肾病综合征，综合措施最有效
全网发布： 17:45:58
发表者：袁斌
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对于综合征，首先大家要弄清楚一个概念，所谓综合征，其实不是一种简单的疾病，而是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症候群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋和高脂血症。因此它和“发热”、“”等名词一样，不能被用作疾病的最后诊断，多需要后续的肾脏活检等相关检查再进行明确诊断。目前，医生主要根据本病的典型表现，即大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2体表面积）、低白蛋（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症等进行诊断。由于低蛋、高脂血症和水肿很大程度上是大量蛋白尿的后果，因此诊断的标准以大量蛋白尿为主。综合征首选激素治疗 &&对初次确诊的儿童，临床上常以足量激素如泼尼松进行治疗。一般应用激素后7～14天内多数患儿开始利尿消肿。应用激素尽管有某些副作用、且尚未解决复发问题，但临床实践证明激素仍是目前能诱导蛋白消失的有效药物，并作为综合征的首选药。目前国内多采取的治疗方案是：沷尼松每日2mg/kg（总量不超过60mg），分3次口服。若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg晨顿服，继用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药，疗程6-12个月。对于复发病例应延长隔日服药的时间；复发2次以上或难治性和/或激素副作用严重者，可加用或换用免疫抑制剂。运用激素治疗，必须强调规范，开始治疗时应足量，分次服用，尽快诱导尿蛋白转阴；维持治疗时间不宜过短，应待病情稳定再停药，以减少复发。中西医结合治疗效果好毋庸置疑，激素治疗综合征在短时间内能有效的消除症状，例如尿蛋白、潜血转阴等。但要说明的是激素治标却不能治本，单纯的堵蛋白、堵潜血只能暂时的控制病情，却未针对病因——受损的肾脏组织进行治疗。因此，激素治疗综合症是“治标未能治本”，这是其容易复发的一个重要原因。而如果在综合征治疗中，结合中医药以健脾补肾，根据激素治疗前期、治疗间期和停药后期等不同阶段制定出肾综中西医结合的治疗方案，从病理损伤的修复以及肾脏整体调理入手，不仅提高了疗效而且可大大减轻激素的副作用。开始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进，患者多有颜面潮红、五心烦热、口舌干燥、多食易饥、舌红少苔、脉沉细数以及容易出现外感等症状，按中医辨证多为阴虚火旺，治疗当宜滋阴降火，选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞、龟版、知母、黄柏等。中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。在激素减量阶段，当激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者将逐渐出现神疲乏力、腰膝酸软、少气懒言等气虚，甚至畏寒肢冷、纳少便溏等阳虚的表现，意味着证候向气阴两虚或阴阳两虚转化。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时，适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟天、肉苁蓉等。激素减至维持量时，副作用已经较小，但病情常常在此时因外感等因素而复发，此时患者阴虚表现逐渐消失，而肾元亏虚，卫外不固。治法应以益气固肾、健脾活血为主。可酌加补气药如党参、黄芪等及丹参、当归、益母草等活血化瘀之品。加用这些中药，可提高免疫力，增强疗效，促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效。日常调护阶段，综合征患儿病久正虚，均有不同程度的气虚、血瘀表现，或因使用激素、细胞毒性药物致体质较差，抵抗力低下，气虚卫外不固，此时若不慎感受外邪，则更易反复不愈，诱发或加重病情。故综合征患儿应长期补益脾肾，益卫固表，提高机体免疫力。综合症能治好吗？综合症预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：病理类型：一般说来，微小病变型和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。研究表明，5 岁前发病的患儿超过90%病理类型为微小病变型，患儿对泼尼松治疗敏感。随着年龄的增长，青春期的到来，身体免疫力逐渐增强，疾病复发的机会越来越少，因而许多孩子的预后是不错的，临床约有54％的儿童综合症可完全缓解。如能坚持 3~4 年不复发，则终生治愈的可能性高达 95%。而在青春期发病的患儿，则其病理类型为微小病变型的可能性下降了20%~30%，但病理类型为局灶节段性肾小球硬化的风险增加了30%，局灶节段性肾小球硬化则只有20%~30%表现为激素敏感，且25%~62%的局灶节段性肾小球硬化患儿在发病5~10年后进展为终末期。因此发病年龄越大，激素抵抗的风险就越高，预后越差。血尿：血尿不明显的属综合症1型，病理上多为微小病变病或轻度系膜增殖性肾炎，预后较好；明显血尿的属综合症Ⅱ型，预后不佳。蛋白尿：选择性蛋白尿是指肾小球病变较轻时，只有中小分子量的蛋白质从尿中排出，而大分子量蛋白质排出较少。选择性蛋白尿表明病变轻，预后较好，而如果早期就有严重蛋白尿者，如非选择性蛋白尿，肾功能衰竭出现较早则预后差。此外，早确诊，早治疗，对激素是否敏感等都是影响预后的因素。家庭护理相当重要综合征患儿的家庭护理相当重要。否则，一个看似微不足道的小感冒，都可能会使患儿原先很好的疗效前功尽弃，转为难治性综合征。更严重的还可能合并重症感染而危及生命。综合征发病时，除高度水肿、并发感染者外，一般不需绝对卧床。病情缓解后活动量可逐渐增加。缓解3～6月后可逐渐参加学习，但宜避免过劳。缓解期需要注意以下几点第一，孩子不宜劳累。孩子的自我约束能力差，从医院回到家会感到很新鲜，容易玩得过累，睡眠不足，家长要特别注意安排好孩子的作息时间，尽量得到充分的休息。第二，小孩衣服不宜久穿不换。感染常是诱使复发的原因。经常洗澡换衣，保持皮肤清洁，可防止皮肤感染。第三，患儿不宜去公共场所。要保持室内空气新鲜，尽量不带孩子去商店、影院等公共场所。注意根据气候变化增减衣服，预防感冒。第四，不宜随便减量或停药。家长要督促孩子按时按量服药，切不可随意减量和停药，以免造成病情反复；在儿童预防接种时，家长一定要与接种医生说明孩子的身体情况，因为临床上有的孩子在接种疫苗后会出现疾病复发的现象。饮食调理不可忽视&综合征的饮食必须针对患者具有大量蛋白尿、水肿、低蛋和高脂血症的特点，进行调理。限制蛋白质的摄入 好多人都认为，既然综合征有大量蛋白尿，身体肯定丢失了好的蛋白，所以一定要补充蛋白质，多吃些含蛋白质的食物。其实，这是一个误区。高蛋白饮食不但不能使综合征患儿血中白蛋白浓度升高, 反而加重蛋白尿，损伤肾功能。因此，建议限制蛋白质的摄入。一般综合征患儿推荐用 0.8～ 1.0g每公斤每天蛋白饮食, 其中动物蛋白占 2/3，植物蛋白占 1/3。饮食要注意低盐 一般水肿严重和血压高要忌盐。平时食盐量不超过2～3g，不再另食其它含盐食物。此外，高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量。限制脂肪摄入 综合征患儿常伴有高脂血症，因此限制动物脂肪是有益的。特别对富含胆固醇的食品(如鱿鱼、虾、蟹、肥肉、蹄筋、动物内脏等)，应予控制。足量的碳水化合物 每日应供给足够的热量，以保证蛋白质的充分利用。总之，综合征在进行肾活检等辅助检查以明确诊断的基础上，规范运用激素和免疫抑制剂等药物，配合中医药辅助治疗，加之家长对日常生活饮食方面和护理的重视，我们有充足的理由相信：本病是可防可控的，相当部分患儿可以达到完全的缓解甚至治愈。本文系袁斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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小儿呼吸系统疾病、小儿肾脏疾病。小儿肺炎、哮喘、支气管炎、反复呼吸道感染、腺样体...
袁斌，男，医学博士，主任中医师，教授，博士研究生导师。现任江苏省中医院（南京中医...
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请博士帮帮一个肾病综合症8岁男孩，6个月反复无法控制
博士您好，感谢在无比不幸中得知了你的网站，让我看到了希望，请指导我的病！
1、日，眼部浮肿一周入院。入院时全身浮肿，阴囊轻度水肿。
检查项目：总蛋白：35.5g/L;白蛋白15.0g/L；总胆固醇9.17mmol/L;BUN:8.9mmol/L,肌酐：69umol/L;尿常规：WBC++;细胞管型+；颗粒管型+，蛋白++；24小时尿蛋白定量：220mg/24小时。
2、3月21日，上激素10.5粒，一次三粒半，一天三次，雷咪普利一天一粒，迪巧钙片每天一片，双咪达膜一天三粒。
3、入院时体重28公斤，（生病前22公斤）。
4、4月5日，转阴。
5、4月10日，出院。
6、4月16日因为急性支气管炎再次入院。
7、入院时尿常规显示：3+，管型10个。24小时尿蛋白定量：1.2L.
8、头孢曲松吊水。
9、5月17日转阴。出院。当时用药，强的松9粒，一天三次，一次两粒。
10、5月20日因为感冒一周，尿蛋白3+。
11、6月10日转阴。
12、6月14日减药，一天三次，一次两粒，其他药不变。
13、6月21日复发。无感冒等原因。
14、6月26日激素加量，8粒每天，每天三次。
15、7月30日激素减量，7粒每天。脚部开始轻微浮肿。
16、8月6日，全身起痱子，腿上有红点（按下去还是红色），逐渐红点加大，破水。
17、8月16日，红点稍微好点，但全身浮肿。尿蛋白4+。目前尿量正常，为2000左右一天。
副作用：脸大，水牛背，毛多。上激素4个月两腿侧有紫纹。
求博士目前该如何用药？
求博士帮帮我吧！
看到博士帮你顶一下
感冒转阴就减药，太快了吧
8岁的孩子一天的尿量有2000ML?是不是太多了,利尿剂用多了?
博士来了，帮你顶一下
博士我不指导怎么办了，求你帮帮我
博士在了，帮你顶一下
你要多等博士啊
期待博士指导啊！
快半年了，副作用确实大，尤其是表现在反复的感染，更重要的是，一感染就出来蛋白尿，这样的情况，你去查个体液免疫，就是有iga,igg什么的那个检查。另外，现在的蛋白尿如何呢?
Powered by概述/儿童肾病综合征
肾病综合征发病年龄多见于3～6岁的幼儿，且男孩多于女孩，其病因不详，易复发和迁延，病程长。患肾病综合征的幼儿在病情稳定期可以上幼儿园，只要幼儿园加强对患儿的护理，有利于幼儿的全面康复。&　　儿童肾病综合征是常见的儿童泌尿系统疾病之一。根据中华儿科学会统计儿童肾病综合征占住院数第二位。肾病综合征的临床表现为高度浮肿、高脂血症、大量（高）以及低蛋白血症四大征象。浮肿为儿童肾病综合征早期临床表现，往往引起家长及临床工作者的重视而就诊。除上述四大症状外，尚有部分病例伴有、血尿或氮质血症，如无上述三者症状为“单纯性肾病”，若三种中有一项我们称之为“肾炎型肾病”。两者病理变化，治疗方案、预后有所不同。
护理/儿童肾病综合征
儿童肾病综合征，又称小儿肾病，临床特征有：高度浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血征。小儿肾病极大影响儿童的生长发育,不容易治疗,且多反反复复,小儿肾病抵抗力低，容易发生感染，而使病情加重，应积极预防感染，那么对于有皮肤受损的小儿应该怎样护理，才能取得满意的临床效果呢？&　　小儿肾病有高度水肿，严重水肿可导致肾病综合征患儿继发感染，有皮肤受损的危险，有关护理措施如下：&　　1.男患儿阴囊水肿明显时，可用布袋托起，并注意保持局部清洁卫生&　　2.定时翻身，并用红花酒精按摩受压部位，以促进局部气血运行。翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。&　　3.定期为患儿修剪指甲，防止抓伤皮肤，引起感染。&　　4.定期为患儿洗浴，保持皮肤清洁。操作时动作宜轻柔，以免损伤皮肤。&　　5.患儿衣服宜柔软宽松，污染后及时更换。床铺要保持清洁干燥、平整无皱褶。
临床表现/儿童肾病综合征
一、单纯性。&　　多发于儿童及青少年。男女之比为约为2:1.&　　1、全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显,常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。&　　2、尿少，尿蛋白多为+++～++++，定量&0.1g/(kg·d)。尿镜检偶有少量。&　　3、血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显(&30g/L)，血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高(&5.&7mmol/L)，血清补体正常。&　　4、肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。&　　二、肾炎性肾病综合症。&　　发病年龄多在学龄期，临床特点如下：&　　1、发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。&　　2、血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。&　　3、血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。&三、先天性肾病综合症少见，多为隐性遗传性疾病。&　　多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。
治疗/儿童肾病综合征
小儿原发性肾病目前以健脾补肾,控制西药副作用为原则，采用中西医以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。包括维持水电解质平衡供给、控制水肿、适量的营养预防、控制伴随感染、对激素耐药者配合应用免疫抑制药中药、正确使用肾上腺皮质激素反复发作。 对症治疗一般应用激素后七之十四天内多数患儿开始利尿消肿故可不用利尿剂；但高度水肿合并皮肤感染高血压激素不敏感者常需试用利尿剂。 一般治疗血压高与低盐食水肿严重得忌盐高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量，但大量利尿或腹泻呕吐失盐时须适当补水分及盐分。除高度水肿并发感染者外一般不需绝对卧床病情缓解后活动量逐渐增加缓解三到六月后可逐渐恢复工作但不宜劳累。 免疫抑制剂治疗适应证为：难治性肾病和/或激素副作用严重者可加用或换用免疫抑制剂；&　　①环孢毒素A：本药能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖不影响B细胞和粒细胞剂量每日6～8mg/kg常需监测血浓度以调整剂量疗程八周其对于肾病综合征的疗效可概括为激素效应者本剂也多有效对此类患者当激素毒副作用大时可换用本药但停药仍有可能复发再用仍有效；对激素耐药者如尽早应用可缓解其毒副作用，以肾毒性作用最明显急性肾毒性作用表现为肾前性氮质血症，一般为可逆性改变与剂量相关慢性肾毒性，作用时则有肾组织结构的改变表现为间质和小管病变，有高血压高尿酸血症钠潴留高血钾肌酐清除率下降降肾毒性外还可致多毛牙龈增生及低血镁等。&　　②苯丁酸氮芥：能减少激素敏感者的复发常用量每日&0.2mg/kg疗程6～8周总剂量不超过10mg/kg副作用与环磷酰胺相似对性腺也有一定的损伤还有报告发生白血病及实体瘤者。&　　③：隔日快速静点或缓慢静脉推注：十之二十次为一疗程小剂量开始第1次用1～2mg后可渐增直至0.1mg/kg副作用为胃肠道症状可于用药前先给镇静剂以预防此外局部可致静脉炎因此应选用较粗大静脉给药&。&　　④环磷酰胺：可减少复发延长缓解期；部分敏感者加用后可诱导至完全缓解；激素耐药者应用后有时能改善患儿对激素的为2～2.5mg/(kg·d)疗程而到三个月总剂量200～250mg/kg1年禁忌反复应用副作用：近期可有胃肠道反应肝功能损害脱发骨髓抑制出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高远期对性腺的影响近年受到重视青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能引起不育症性腺损伤和用药剂量相关故应用时应掌握适应证及剂量。&　　⑤雷公藤多甙：为卫茅科植物雷公藤根部提取物有免疫抑制作用剂量每日1mg/kg最大每日30mg分3次服疗程3个月副作用为白细胞减少胃肠道反应皮肤色素沉着也可能影响性腺功能（女性表现为月经紊乱闭经男性精子活力或数量减低） 肾上腺皮质激素治疗庆用激素尽管有某些副作用，且尚未解决复发问题，但临床实践证明，激素仍是目前能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选药，其作用机制尚未阐明：&　　①利尿作用。&　　②改善肾小球&滤过膜的通盘性减少尿蛋白滤出。&　　③免疫抑制作用。&　　用药原则：&　　①药物的选择以生物半衰期12～36小时的中效制剂为宜如沷尼松除能较快诱导缓解外也适用于竡时的。　②开始治疗时应足量分次服用心快诱导尿蛋白阴转；&　　③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼动规律隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴（HIP）的抑制作用是最小。&　　④维持治疗不宜过短应待病情稳定再停药以减少复发且尿蛋白出现反复时也易使之缓解. 中医药治疗中医药治疗除通过辩证治疗水肿外，并可治疗激素免疫抑制剂引起的副作用，水肿尿少可用车前草、金钱草、扁蓄、玉米须，有血瘀症状者加用川芎、当归、、、泽兰叶，对脾气不足肾虚不固者，给予健脾固肾如茯苓、白术、黄芪、党参、补骨、脂仙、山药、灵脾、莬丝子、枸杞子，激素诱导过程中如有舌质红脉脉弦面红兴奋，给予滋阴降炎药基本方为无参、知母、生地、黄柏、龙胆草，丹皮、泽泻生、甘草、激素减量过程中如现出气虚肾虚则加益气补肾药基本方为甘草、莬丝子、、，阳虚加补骨脂仙灵脾阴虚加女贞子、旱莲草，用免疫抑制剂过程中血白细胞计数下降可给益气补血药如当归、鸡血藤、黄精、益母草、仙鹤草等. 其他治疗①巯甲丙脯酸：为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂近年有人认为可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少可用于激素辅助治疗尤伴高血压者.&　　②左旋咪唑：是免疫调节剂一般用于激素的辅助治疗特别是常伴感染的激素依赖病例或勤复发剂量为2.5mg/kg隔日用药用后可减少并发的呼吸道感染并使激素依赖者的激素用量减少。　③抗凝剂的应用：肾病综合征时常呈高凝状态出现，近来有人主张应加用抗血小板聚集剂或抗凝如中药、肝素、活血化瘀、潘生丁、丹参等. 治疗微化中药是把中药经过微化处理，与传统中药相比它更容易被吸收，在电子仪器的作用下更容易“渗透”到病灶部位，快速阻断肾脏纤维化进程—修复受损肾脏功能细胞—重建受损的肾功能。微化中药渗透疗法治疗肾病综合症有如下几特点： 一、治疗更方便 微化中药渗透疗法是中西医结合治肾病的创新典范。采用该方法治疗肾病，不仅避免了大量口服中药对全身的毒害作用，更有效解决了西药对症不对病治疗弊端。只要在体外微化中药渗透仪作用下，利用微化中药的通透性和选择性靶向定位作用，即可经病人腰背部肾区皮肤将微化级别的中药活性成分输送至体内的肾脏区域。&　　这种体外治肾方法，可以让病人躺在床上轻轻松松接受治疗，不吃药、不打针。即便回家巩固治疗期间的病人，亦能完全掌握操作，只需躺在床上几小时即可，一点也不耽误日常工作和学习。 二、治疗见效快 微化中药经过细化，药物分子体积极小，能有效穿透肾小球的基底膜孔而直达病灶，发挥抗炎、抗凝、降解等作用，快速对抗体内炎症反应、免疫复合物，修复肾脏损伤细胞，修复肾小球滤过功能，短期内解决漏蛋白、血尿等问题。一般情况下，经过微化中药渗透疗法治疗的肾病患者，对药效敏感者一周左右时间即能出现身体症状的一些变化，比如尿色加深、浮肿渐消、手掌面部见红润、发生出汗、尿中先絮状沉淀物等。&　　可见，微化中药渗透疗法在进行肾病治疗过程中发挥了强大的药效，有着见效快的强大优势。 三、治疗更彻底 传统治肾病方法，无论是纯中医或纯西医，首因往往是肾病患者就医前突发了一些异常表现，如尿中现大量泡沫、尿血、肌酐指标高等。由于这些异常情况外在看显而易见，患者和医生多会盯着这些症状和指标看，针对肾病的治疗也就更集中在对这些异常情况的处理上。但是这种传统治疗的弊端往往会因感冒或劳累等小毛病而反复，加重病情。微化中药渗透疗法避开了这一弊端，从引发蛋白尿、血尿等这些异常情况的病根去处理。&　　也就是针对肾脏固有细胞损伤、肾脏纤维化病程加以治疗，把“根”除去，彻底解决漏蛋白、血尿的问题，最大程度上避免肾病复发，从而让患者收获“治疗更彻底”的终极疗效。 四、治疗更到位 针对肾病的治疗，传统治疗手段虽可发挥抗炎、抗凝、扩血管的功效，但是这些作用都是需要多药联合使用，无论从患者的经济负担考虑，还是从患者服药的繁琐情况看，都是弊端。微化中药渗透疗法治疗肾病，可以实现“一药多效”的功能。而该疗法又绝不仅止于此！针对肾脏损伤的“病根”处理，需对损伤固有细胞修复是源头性的治疗措施。&　　此时，微化中药所发挥的降解功能成了关键性的治疗措施。正是基于微化中药渗透疗法发挥出来的抗炎、抗凝、扩血管和降解的综合治疗功效，从而避免了传统治疗的诸多弊端，对肾病行根本性的治疗，实现了“治病先治症，病愈症自消”的最终效果，最大程度上解决了肾病反复的难题，使得微化中药对肾病的治疗更到位。
复发/儿童肾病综合征
孩子使用激素治疗很容易复发，一旦复发就得重新使用激素治疗，如此一来大量激素肯定不利于儿童的发育!下面为大家介绍一下如何防止儿童肾病综合征的复发!&　　防止儿童肾病综合征的复发：&　　高血压是肾病综合征一个主要的并发症，所以监测血压、低盐饮食是很重要的。对于蛋白，好多人都认为，既然有蛋白尿，身体肯定丢失了一定量的蛋白，所以一定要补充蛋白，多吃些蛋白食物。其实，这是一个误区。如果把出现蛋白尿的肾比作一个漏水的水壶，越往里倒水，水壶漏得越厉害。肾也是一样，吃的蛋白越多，肾脏负担越重，如果限制蛋白的摄入，则会减轻肾脏负担，逐渐恢复肾脏的功能。&　　据测算，每个鸡蛋含蛋白7～8克，250毫升牛奶含蛋白7克，1两瘦肉含蛋白7克。建议尽量不要吃肥肉，海鲜一定要新鲜，而且要限量，不吃生冷食物，像冰糕、生食，尤其是夏天，以免引起腹泻，引起疾病复发。辛辣食物最好少吃，如果引起咽炎，也会导致疾病复发。&　　专家强调，身体在于运动，肾脏也在于运动，只有坚持运动，才真正有利于疾病的恢复。只要身体允许，就要做一些力所能及的事情，生活应有规律，不能熬夜。
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