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病史采集和病例题库.ppt 91页
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执业医师实践技能考试复习病史采集及病例分析主要内容执业医师实践技能考试概况病史采集及病例分析考试大纲问诊方法与内容病例分析方法案例分享命题依据及考试方式以《医师资格实践技能考试实施方案》和《医师资格考试大纲》为依据。实践技能考试采用三站式考试的方式。实践技能考试总分为100分，60分合格。西医类-临床类第一考站：1考试内容：病史采集和病例分析。2考试方法：纸笔考试。（病史采集和病例分析内容不变）（新大纲增加B超部分，在病例分析中作为辅助检查的形式进行考核）西医类-临床类第二考站：1考试内容：体格检查和基本操作技能。2考试方法：体格检查:采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作;基本操作考试:方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。温馨提示：医生应具有的基本操作能力增加医德医风、医师职业素质考察共4分全身体检重点考核查体的系统性和触诊、叩诊的手法西医类-临床类第三考站：　1考试内容：心肺听诊、影像X线、CT诊断、心电图诊断和医德医风2考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答病史采集及病例分析（内科）实践技能考试大纲一、病史采集：（一）发热；（二）疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；（三）咳嗽与咳痰；（四）咯血；（五）呼吸困难；（六）心悸；（七）水肿；（八）恶心与呕吐；（九）呕血与便血；（十）腹泻与便秘；（十一）黄疸；（十二）消瘦；（十三）无尿、少尿与多尿；（十四）尿频、尿急与尿痛；（十五）血尿；（十六）惊厥；（十七）意识障碍二、病例分析（一）呼吸系统慢性阻塞性肺疾病；2.肺炎；支气管哮喘；4.肺癌；5.呼吸衰竭；6.结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核）7.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）（二）循环系统高血压病；9.心律失常；10.冠心病11.心力衰竭；12.心脏瓣膜病；13.休克；（三）消化系统14.胃食管反流病；15.胃炎；16.消化性溃疡；17.溃疡性结肠炎；18.肛门、直肠良性病变；19.肝硬化；20.胆石病、胆道感染；21.急性胰腺炎；22.急腹症（急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）25.腹外疝；（四）传染病26.病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）；27.细菌性痢疾；28.艾滋病；（五）泌尿系统29.急、慢性肾小球肾炎；30.尿路感染；31.慢性肾衰竭；32.尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（六）血液系统33.贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血）34.特发性血小板减少性紫癜35.白血病（七）内分泌系统、代谢疾病、风湿性疾病36.甲状腺疾病（甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤）；37.糖尿病；38.系统性红斑狼疮；39.类风湿关节炎；（八）骨、关节病、中毒、神经系统40.四肢长管状骨骨折和大关节脱位；一氧化碳中毒；42.有机磷中毒；化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）45.闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）（九）妇科、儿科及其他46.妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）47.小儿腹泻48.营养性维生素Ｄ缺乏性佝偻病49.小儿常见发疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热）50.软组织急性化脓性感染51.乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）问诊方法与内容问诊——是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法采集病史（准确、完整）收集资料体格检查（正确）实验室/特殊检查（客观）临床思维（综合分析、逻辑推理）拟出诊断（全面：病因、病理、功能）制定治疗方案（合理、整体观念）收集资料——问诊（inquiry）重要性1.采集病史的重要手段2.诊断疾病的重要依据①确诊②早期诊断③避免漏诊和误诊问诊的内容一、一般项目（generaldata）姓名性别年龄籍贯出生地民族婚姻住址工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者可靠程度二、主诉（chiefcomplaints）病人就诊的主要原因主要症状、体征+时间要求记录简明、有意向性一般不用诊断术语三、现病史（historyofpresentillness）记述患病的全过程1.起病情况（缓急）与患病的时间2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度等3.病因与诱因4.病情发展与演变5.伴随症状6.诊治经过、结果7.一般情况（饮食、体重、睡眠、二便）四、既往史pasthistory既往健康状况，曾患疾病（特别与本病有关的）手术，预防注射，过敏史五、系统回顾（systemsreview）全面系统掌握病人情况六、个人史（personalhistory）
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病史是诊断的重要依据之一和着手诊断的第一步。对而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时的描述作出的。又如等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，也不太多，且仅凭可能看到的某些如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如多系突然发病，常为急性或发病，或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性，表明是对侧的病变；一侧持续性的麻木，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。
病史采取的方法和一般疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如、、、或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如、偏头痛、等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解情况和情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。
病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下：
一、对的主要症状必需明确无误
如病人叙述的“”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“”，要弄清究系，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体”，要弄清是因或致使肢体活动受限，还是确系引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚发病的脑部病变多系费或、、瘤、及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如、、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的。之前已有多次短暂性发作所致的眩晕或无力，突发前已有长期的等等。
三、对主要症状的确切表现不能含混
例如对“”必须要进一步时确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为。
四、对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解
这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为或或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、、偏头痛、低颅压综合症、等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。
最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的平状予以肯定，有的病人因病重不适，或因意识或而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答（如癔病病人常否认精神因素）；有时病史系因素陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，以免延误抢救时机。
关于病史的记录，应在充分掌握病史和进行查体后，对疾病的诊断和鉴别诊断已有一定的考虑或甚至已较明确之后，立即加以整理，并系统而有重点，简明而又精确地加以记录。内容及词句发布简练和重点突出。一方面不能将与诊断无关的病人的繁琐赘述，原样地加以记录，另一方面对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载。总之，衡量一份病史是否合格的标准是，病史完成后能不能对病变的部位及其可能的性质有了初步的了解或近似的诊断。如果病史完成后仍心中无数，要明确诊断几乎是不大可能的。
出自A+医学百科 “神经病学/病史采集”条目
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病史采集病史,病史采集
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