反复胸闷、心悸、晕厥
作者：[1]&[2]&[3]&[3]&[3]&单位：中山医院[1]&上海中山医院[2]&复旦大学附属中山医院[3]&&
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一例53岁女性患者，因“反复胸闷、心悸、晕厥3年”入院。近3年来患者反复出现胸闷、心悸，偶伴头痛、面色苍白、出汗、恶心、黑、晕厥，持续数分钟后自行缓解，多次就诊于外院未明确诊断。患者一次胸闷发作时外院心电图（ECG）检查提示心房颤动（房颤），心率71次/分，血压155/90 mmHg，症状缓解后ECG正常，外院考虑为“阵发性房颤” ，给予β受体阻滞剂（倍他乐克）、盐酸胺碘酮片（可达龙）口服，此后仍有发作。就诊于我院门诊，详细询问病史，患者的上述症状均发作于排尿后数分钟，为进一步诊治收入病房。患者既往有高血压史3年，最高160/95 mmHg，平素口服倍他乐克12.5 mg，2次/日，血压控制欠佳。5年前绝经。
&& 关键词：嗜铬细胞瘤 房颤 反复胸闷 心悸 晕厥&&& 病历摘要　&&& 一例53岁女性患者，因“反复胸闷、心悸、晕厥3年”入院。近3年来患者反复出现胸闷、心悸，偶伴头痛、面色苍白、出汗、恶心、黑、晕厥，持续数分钟后自行缓解，多次就诊于外院未明确诊断。　&&& 患者一次胸闷发作时外院心电图（ECG）检查提示心房颤动（房颤），心率71次/分，血压155/90&mmHg，症状缓解后ECG正常，外院考虑为“阵发性房颤”&，给予β受体阻滞剂（倍他乐克）、盐酸胺碘酮片（可达龙）口服，此后仍有发作。就诊于我院门诊，详细询问病史，患者的上述症状均发作于排尿后数分钟，为进一步诊治收入病房。患者既往有高血压史3年，最高160/95&mmHg，平素口服倍他乐克12.5&mg，2次/日，血压控制欠佳。5年前绝经。&&& 入院查体及辅助检查&无异常。　&&& 入院诊断&①胸闷、心悸待查，②心律失常――阵发性房颤？③晕厥待查：排尿性晕厥？　&&& 院内检查　&&& 患者入院第4天，检查结果如下：尿香草扁桃酸（VMA）9.9&mg/24&h（参考范围&13.6&mg/24&h），血甲氧基肾上腺素71.9&pg/ml（14.0~90&pg/ml），血甲氧基（去甲）肾上腺素129.5&pg/ml（19.0~121&pg/ml）。甲状腺功能正常。24&h动态心电图显示全程为窦性心律（46~113次/分），房性早搏38次/分，连发3次，成串1次。腹部、盆腔CT平扫+增强示膀胱前底壁见结节灶，考虑为异位嗜铬细胞瘤（图1）。图1&盆腔CT图像&箭头所指：膀胱前下方可见一结节状软组织影，直径约2&cm，边缘清晰，内部密度较均匀。&&&&& 医生嘱患者大量饮水后憋尿，患者排尿前无不适，心率、血压、ECG、UCG均正常，排尿2&min后出现胸闷、心悸、头痛、面色苍白、出汗、恶心，无黑、晕厥，ECG示不典型房扑，心率66次/分。UCG较前无明显改变。发作10&min后症状渐缓解，ECG恢复正常。　&&&& 讨论1&导致房颤的病因及嗜铬细胞瘤的诊断　&&& 吴志明（心内科）&患者反复出现胸闷、心悸，且发作时ECG提示房颤，症状缓解后ECG恢复正常，故考虑为阵发性房颤。患者黑、晕厥的症状均发生于排尿后，且伴面色苍白、出汗，故首先考虑为排尿性晕厥。　&&& 王翔飞（心内科）&根据患者病史及检查结果考虑房颤诊断成立，但还应查找心律失常病因。通常房颤的病因有以下几种：①高血压性心脏病&高血压引起房颤与其导致左室肥厚及左房增大有关。弗雷明汉研究认为，左室厚度每增加4&mm，房颤风险增加&113倍，左室质量每增加1个标准差，房颤风险增加112倍。研究表明，左房容积每增加30％，房颤发生率增加43％。该患者有高血压病史，但入院时超声心动图（UCG）示左房、左室不大，故不支持此诊断。②冠心病&患者虽有高血压、绝经2种危险因素，但平素无典型心绞痛症状，发作时ECG未见ST-T改变，故此病因亦暂不考虑。③风湿性心脏病&患者无风湿性心脏病史，入院时UCG示各瓣膜形态及功能正常，故可排除。④其他心脏疾病&心肌炎、心肌病、心力衰竭、心脏术后、病窦综合征、预激综合征等，目前无相关依据支持上述诊断。⑤甲亢&患者无怕热、多汗、消瘦、烦躁等症状，触诊甲状腺不大，可查甲状腺功能进一步排除。⑥孤立性房颤&此为一种排他性诊断，只有在未发现引起房颤的器质性病变时方可考虑。该患者目前仍须进一步排查。　&&& 颜彦（心内科）&根据患者临床表现，须考虑嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤释放大量儿茶酚胺，导致心脏病，出现多种心律不齐。尽管嗜铬细胞瘤在房颤病因中所占比例极低，但对该患者应重点排查。嗜铬细胞瘤诊断主要包括：①定性诊断&甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素检查的敏感性和特异性均高于肾上腺素和去甲肾上腺素，可作为首选的生化检查方法；②定位诊断&CT或磁共振成像（MRI）是首选的定位检查方法。该患者的症状与排尿有关，故应重点检查盆腔（特别是膀胱内）有无占位。　&&& 至于晕厥，用一元论解释，须考虑嗜铬细胞瘤，机制可能与缩血管物质过度释放后血管扩张、有效血容量减少及心律失常有关，但仍须与其他病因鉴别。第一，血管反射性晕厥&主要包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥等。从患者发病特点看，须考虑排尿性晕厥，但患者伴头痛、心悸，并不支持。第二，心源性晕厥&包括心室流出道或流入道梗阻性疾病、急性心脏泵功能衰竭、急性心包填塞、严重快速或缓慢性心律失常。患者无病理性杂音、心功能不全、低血压、颈静脉怒张等，且UCG正常，故前三者均不考虑。患者发作时虽有房颤，但心室率正常且无长间歇，故心律失常致晕厥依据不足，拟查24&h动态心电图进一步排除。第三，脑源性晕厥&患者无神志和精神异常，无肢体活动及感觉障碍，病理征阴性，故不考虑此诊断，必要时行相关检查。此外，低血糖、重度贫血等也可导致晕厥，该患者的病史及相关检查均不支持。　&&&& 讨论2&异位嗜铬细胞瘤的诊断和治疗　&&& 郭卫军（内分泌科）&嗜铬细胞含大量膜结合儿茶酚-邻-甲基转移酶，可将儿茶酚胺转变为3-甲氧基（去甲）肾上腺素，一些嗜铬细胞瘤即使不分泌儿茶酚胺，也能进行上述代谢。90％以上的血浆3-甲氧基（去甲）肾上腺素由肿瘤直接释放。因此，采用血浆或尿3-甲氧基(去甲)肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性很高。而该患者仅甲氧基（去甲）肾上腺素轻度升高，诊断嗜铬细胞瘤的依据不充分，必要时行激发试验。　&&& 金航（放射科）&发生于肾上腺髓质外的嗜铬细胞瘤称为异位嗜铬细胞瘤，好发部位依次为：腹主动脉（75％）、膀胱（10％）、胸部（10％）、头颅、颈和盆腔(5％)。解剖学定位对异位嗜铬细胞瘤的诊断及手术治疗意义重大。该患者膀胱前下方可见一结节状软组织影，边缘清晰，内部密度较均匀，增强后病灶均匀强化，从影像学上判断，为嗜铬细胞瘤的可能性较大。　&&& &樊冰（心内科）&患者的症状由排尿诱发，影像学检查结果提示嗜铬细胞瘤可能性大，但生化指标不十分支持该诊断，请泌尿科会诊，并征得患者及家属同意，决定行手术探查以明确诊断。　&&& 郭剑明（泌尿科）&该患者有手术探查的指征。按照嗜铬细胞瘤进行术前准备，患者血压稳定在125/70&mmHg左右。打开膀胱，患者收缩压突然升至320&mmHg，予以酚妥拉明控制血压后，探查膀胱，前壁黏膜下可见一直径约3&cm肿块。完整切除肿瘤，标本送病理。从术中情况看，患者血压骤然升高，酚妥拉明降压效果显著，更支持嗜铬细胞瘤的诊断。手术切除肿瘤是目前嗜铬细胞瘤最有效的治疗方法。通常选择膀胱部分切除术，当肿瘤较小且包膜完整时可行肿瘤剜除术，当位于膀胱三角或广泛浸润时须膀胱全切。膀胱嗜铬细胞瘤一般预后较好，但须随访。　&&& 王岫南（病理科)&大体标本如图2所示，镜下检查见图3。酶标示抗广谱细胞角蛋白抗体（CK广）（-），CK18（-），SYN（-），CHG（+），CD56（++），S100（++），CK7（-），嗜铬染色（-）。病理诊断示（膀胱）嗜铬细胞瘤。图2&大体标本&手术切除大体标本为灰白、灰黄圆形肿物1枚，直径2.5&cm。图3&光镜图像&瘤细胞大小一致，核仁明显，胞浆内富含颗粒，无明显异型，间质为血窦。　&&&&& 颜彦（心内科）&①患者症状发作时ECG示房颤、房扑，对于心律失常，应努力寻找病因及诱因。该患者在切除嗜铬细胞瘤后未服用任何抗心律失常药，但症状未再发作。②嗜铬细胞瘤（尤其是异位嗜铬细胞瘤）常因发病率低或被其他症状掩盖而被漏诊或误诊。疾病诊断应首先考虑常见病、多发病，考虑患者为排尿性晕厥也在情理之中。但对患者的伴随症状，用一元论来解释，应考虑肾上腺外其他部位嗜铬细胞瘤的存在，而在膀胱内实属罕见。③国外曾对17例嗜铬细胞瘤患者和14例病理证实为其他肾上腺肿瘤的患者分析发现,&血游离甲氧基（去甲）肾上腺素、尿分馏甲氧基（去甲）肾上腺素对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性接近100％。而该患者血甲氧基（去甲）肾上腺素仅轻度升高，甲氧基肾上腺素正常，可能与肿瘤功能低有关。④在诊断嗜铬细胞瘤后，还须排除是否合并其他内分泌肿瘤。通常合并甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进居多，称之为2型多发性内分泌腺肿瘤，但该病例特点不支持此诊断。患者出院后随访1个月，无上述症状发作，血压、ECG均正常。　
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患者，女，28岁，2周前有上呼吸道感染病史，近日出现心悸、胸闷，多次发生昏厥来源：焚题库&&【
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单项选择题 患者，女，28岁，2周前有上呼吸道感染病史，近日出现心悸、胸闷，多次发生昏厥，心率34次／分，律齐，可闻及大炮音，无杂音，给予异丙肾上腺素治疗效果不佳，下一步最恰当的处理是
C.安装临时起搏器
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正确答案：C
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本人最近这两年总是感到心慌,最近越来越严重,本人从事it行业,经常工作到凌晨才睡觉,次日下午起床,晚上10点过后家人都睡觉的情况下就开始心慌,如果有朋友陪伴会就不会觉得很严重了,其他情况下也会觉得心慌,如工作中出现一些比较不好的情况,被女朋友偶尔冷落,女朋友因为我而生气,甚至偶尔开个玩笑说要分手什么的都会感到心慌!我工作压力比较大,很少运动,给自己订的目标太高,自我感觉是心里问题(心里素质太差),请知道问题的朋友帮忙解答,谢谢!
你可能还有点忧郁症哦.心里多少有点毛病.你的工作压力太大了.导致你的心、理有恐慌.应该多放松下.不要想太多..还交你点绝的.在你晚上睡觉时,要是还睡不着的话.你在想的问题的时候突然对自己叫声停.看你的心理会停下来不(本人是可以哦)把心放开点有了女朋友了还想去追去那么多干吗..调整好自己的心态.现在可以好好的过就可以了.不必一味去追求物质生活,其实只要自己开开心心那不就什么都有了...
其他答案（共9个回答）
一,有胸闷、心慌、胸痛就是心脏病吗？
主持人：我们都知道得了心脏病会有胸闷、心慌、胸痛的症状，所以很多人一出现这样的症状就会想到自己可能得了心脏病，是不是这样的呢？
　　刘惠亮：我想这个问题是这样的，有心脏病的人经常会出现胸闷、心慌、胸痛的情况，比方说有心脏病的人会出现心慌气短、心绞痛、心肌梗塞的情况。
但是不能反过来讲这个病人有胸闷、心慌、胸痛就一定都是心脏病，要一分为二来看这个问题。
　　主持人：就是说有可能是，有可能不是。
　　刘惠亮：对，人体除了心脏本身的疾病可以引起这些症状以外，很多心脏功能性的疾病，像常见的神经官能症或者调节失衡，也可能出现胸闷、心慌、胸痛的情况，因此出现这样的情况的时候，一个最好找相关的医生进行询问，他会仔细询问你这个症状发生的过程，比如同样是胸闷，一般是在运动的时候、劳累、紧张的时候当时出现的，时间不会很长，几分钟、十几分钟，休息以后或者用了药以后很快就好了。
　　刘惠亮：而功能性的呢，可能紧张了、在工作忙、累的时候不出现，忙完以后安静下来的时候可能出现了，一出现可能就大半天、一两天。这些通过医生询问病史可以初步的判定是哪一类的。另外做一下仔细的检查，同时可以做一些相关的心电图等辅助检查，看看什么样的情况。
　　主持人：如果出现了心慌、胸闷、心脏疼痛这种现象，应该做什么样的检查来考虑是什么样的疾病呢？
　　刘惠亮：我觉得最主要的是要请一个专门的医生，要把整个病史向他叙述一遍，医生会针对你的病史提出问题，这样他就可以全面了解你的症状是怎么产生的，比方说诱因、发生的时间、发生这个症状伴随没伴随其他的症状，除了心慌、胸闷以外还有没有恶心、有没有浮肿的情况等等，在这个基础上再做有关的检查。
二,年轻人有时心慌、心跳加速是不是心脏病？
主持人：网上有一些网友问到心跳的问题，年轻人有时候突然觉得心慌或者心跳快过100了，这种情况下我们是不是一般也不太考虑是疾病呢？
　　杨胜利：心律快肯定是不好的，现在心律的标准是60到100次，如果大于100次就是心律过速，实际上国外现在已经说心律50到90次正常了，100可能是偏快。
咱们说一个人的心脏过快，对你的生命还是有影响的。如果纯粹是心律快，还有精神紧张，也应该控制一下，控制在六七十次。
　　刘惠亮：首先明确一下，他心律快，是一天总是那么快还是情绪紧张的时候才那么快呢，如果一天平均状态下，我们说安静状态下，一个成年人不活动坐在那儿总是在85次以上、90来次，现在的观点就认为偏快了。因为大家有这么一个观点，讲心跳越慢寿命越长，要是一个正常的成年人在不活动的情况下，心跳在85次、90次以上，就偏快了，就需要用一些药了。
　　刘惠亮：如果是活动以后心跳增快了，或者你正在做运动、健身、锻炼身体，或者在跟人吵架，你的心跳快就是正常，如果这个时候心跳不快反而认为是有问题了，如果人体应急的时候心跳不能升上去，就有问题了。
　　网友dandan：我经常左边头疼，有时候在很闷的空气环境下感觉有心慌的症状，严重的时候还会呕吐，最近平卧的时候经常左半身不自主的颤抖，跟心脏有关系吗？我今年30岁。
　　杨胜利：女性可能考虑心脏病的可能性小一点，也有颈椎病的可能性，可以检查一下看有没有缺血，另外还要看有没有偏头疼。
　　主持人：实际上有一些心脏的症状可以是由很多原因引起的。
　　刘惠亮：对，一部分心脏病本身可以引起，另外神经调节功能失衡可以引起，另外其他的疾病异常也会反射到心脏，比方咱们经常讲的颈心综合征、胆心综合征也可以引起这样的情况。
三,有什么样的症状怀疑是心脏病？
网友：我有胸闷、心慌、胸痛，好像棉花球堵住了咽喉不能讲话，这个是不是得了心脏病呢？
　　杨胜利：这个问题很重要的，这个网友年龄有多大、男性还是女性，如果年龄过大还要注意，这种症状什么时候出现，这不是很典型的心绞痛，但也要考虑可能是。
刘惠亮：我补充一下，非常重要的要了解你嗓子发紧憋着的过程是怎么样产生的，像杨主任讲到的，是一活动就嗓子憋，一休息就好了，这就是心脏缺血了；如果跟大家聊天忙的时候甚至爬山的时候，嗓子一点不憋，安静下来坐在那儿没有事的时候老觉得嗓子憋，要不咳嗽两声才觉得好或者大口吸气才觉得好，一憋就憋半天，这种情况就可能是神经调节的问题。
　　网友：平时在不动的情况下，有时候在睡觉的时候都能感到自己的心脏在跳，而且跳得很用力，不用把脉也能数出心跳的次数，问是什么原因？
　　杨胜利：这是正常现象，尤其是年轻的、瘦弱的比较明显一点。
　　刘惠亮：主要是你过于集中你自己的心脏了，你能不能感觉到你的心脏，实际上你要静下心来仔细去听你的心脏都能听得到。
　　网友cyq132：我25岁，一年前开始有头疼、头晕，然后是胸闷和胸痛，检查心电图T波异常，心脏彩超正常，胸透正常，动态心电图显示ST改变，半年前开始有早搏，有气短的感觉，并有喉咙堵的感觉，请问是心脏神经症还是心肌炎？
　　刘惠亮：初步判断，一个25岁的年轻人器质心脏病的可能性小，如果不放心的话可以进一步的查一下，比方说做一个运动试验，看他在运动的过程中心电图的ST段有什么变化。第二，运动过程中自己有没有一些症状，因为他刚才讲了他现在喉咙有点堵，重要的是判断堵是什么性质的，我们要看堵是什么时候，可以做运动试验看一下，如果运动的时候都正常也没有什么症状，很明确的就是功能性的，如果运动时有问题，可以找专科医生做全面的分析。
　　网友cyq132：我做心得安试验是阳性反应，是功能性的还是心肌炎性的呢？
　　刘惠亮：功能性的。一般不正常的心电图心得安试验后又正常了，也就是呈阳性反应，是功能性疾病。
　　网友想飞：心脏有时候会刺痛，可能是什么原因？
　　刘惠亮：这种刺痛从我们现在临床上遇到大量的病人，具体他的原因，因为针对一个症状没有办法判断是什么问题，但是我们遇到的病人绝大多数都是由于功能性的不是器质性的，往往有那么两三秒钟刺痛，没有什么原因，说刺痛就来两下过一会儿就来了，这种比较多见。
　　心慌是一种常见的临床症状，单纯出现心慌，多见于心律失常。而我们经常可以遇到心慌时，同时伴有其他的一些表现，而这些表现，则有助于我们对自己的病情有一个大致了解...
你好,对于这种情况,建议你还是到医院进一步检测,排除心脏器质性疾病的可能,另外对于贫血,原因也是很多的,查清楚属于什么类型的贫血后再针对性的治疗.
心悸，是指病人外无所惊，自觉心跳异常，心慌不安，休作有时，不能自主的一种症候。
心悸、惊悸、怔忡三者，属同一类病证，而又有所区分。一般来说，惊...
我看下来是没有什么大的问题啊。。。你只是自己给自己压力罢了。。。记住啊。。。人一定要让自己活的快乐啊。。。不然的话人就是失去了来到这世界上的价值了啊。。。
心慌是一种常见的临床症状，单纯出现心慌，多见于心律失常。而我们经常可以遇到心慌时，同时伴有其他的一些表现，而这些表现，则有助于我们对自己的病情有一个大致了解。年...
心慌可以由于心脏活动的频率、节律或收缩强度的改变而导致，也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，后者系因人们对自己心脏活动特别敏感而致。健康人一般仅在剧烈运动、精神高度...
心慌可以由于心脏活动的频率、节律或收缩强度的改变而导致，也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，后者系因人们对自己心脏活动特别敏感而致。健康人一般仅在剧烈运动、精神高度...
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中医如何看待心悸
中国中医科学院中医门诊部
一、概述心悸是中医病证名，是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问，平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名，对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”，在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”；“速宜养气养精，滋培根本”。清代《医林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。心悸是临床常见病证之一，也可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等出现心悸时，应主要针对原发病进行辨证治疗。根据本病的临床表现，西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本节辨证论治。二、病因病机1．体虚久病：禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。2．饮食劳倦：嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾，或久坐卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养，神不潜藏，而发为心悸。3．七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐或情怀不适，悲哀过极，忧思不解等七情扰动，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。4．感受外邪：风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心之气血阴阳，亦可引起心悸。如温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养而发为心悸。或邪毒内扰心神，心神不安，也可发为心悸，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。5，药物中毒：药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则成为怔仲。心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸。脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发病。肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸。肺气亏虚，不能助心以主治节，心脉运行不畅则心悸不安。肝气郁抑，气滞血瘀，或气郁化火，致使心脉不畅，心神受扰，都可引发心悸。心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿，气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。总之，本病为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂之证。三、临床表现心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。四、诊断1．自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。2．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3．常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。4．可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。5．心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。五、鉴别诊断胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲发绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。六、辨证论治辨证要点1．辨惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2．辨虚实：心悸证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。3．辨脉象：观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉，要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。4．辨病情：对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。5.治疗原则：心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，并配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸实证常因于痰饮、瘀血等所致，治当化痰、涤饮、活血化瘀，并配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实之多少，攻补兼施，或以攻邪为主，或以扶正为主。6.分证论治（1）心虚胆怯症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸。方中龙齿、朱砂镇惊宁神；茯苓、茯神、石菖蒲、远志安神定志；人参益气养心。可加琥珀、磁石重镇安神。（2）心脾两虚症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，令补而不滞。若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。本方益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草、人参、大枣益气以补心脾；干地黄、麦冬、阿胶、麻子仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；生姜、桂枝、酒通阳复脉。气虚甚者加黄芪、党参；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、肉桂；阴虚甚者，加麦冬、阿胶、玉竹；自扦、盗汗者，加麻黄根、浮小麦。（3）阴虚火旺症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩清心火；阿胶、芍药滋阴养血；鸡子黄滋阴清热两相兼顾。常加酸枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。肾阴亏虚、虚火妄动、遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸，滋补肾阴，清泻虚火。阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹滋阴养血；养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸养阴清热，镇心安神。若阴虚夹有瘀热者，可加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血，活血化瘀。夹有痰热者，可加用黄连温胆汤，清热化痰。（4）心阳不振症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝、炙甘草温补心阳；生龙齿、生牡蛎安神定悸。大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；心阳不足、寒象突出者，加黄芪、人参、附子益气温阳；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等。（5）水饮凌心症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤。方中茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿；兼见水湿上凌于肺，肺失宣降，出现咳喘，加杏仁、桔梗以开宜肺气，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、丹参活血化瘀。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利可用真武汤，温阳化气利水。方中附子温肾暖土；茯苓健脾渗湿；白术健脾燥湿；白芍利小便，通血脉；生姜温胃散水。（6）心血瘀阻症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎。方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血和血。胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀，通络定痛。兼气虚者，去理气之青皮，加黄芪、党参、黄精补中益气。兼血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地滋养阴血。兼阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子滋阴。兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿温补阳气。兼挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。心悸由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。（7）痰火扰心症状：—心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤。方中黄连苦寒泻火，清心除烦；温胆汤清热化痰。全方使痰热去，心神安。可加栀子、黄芩、全瓜蒌，以加强清火化痰之功。可加生龙骨：生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。重症心悸时应予心电监护，中西药物综合抢救治疗，常用的中药抢救措施有：①脉率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射，或静脉滴注，也可用强心灵、福寿草总甙、万年青甙，缓慢静注。②脉率缓慢型心悸可选用参附注射液或人参注射液缓慢静注或静脉滴注。七、转归预后心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，治疗是否及时、恰当。心悸仅为偶发、短暂、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈。反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，兼因失治、误治，预后较差。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至卒死。八、预防与调摄1.情志调畅，饮食有节及避免外感六淫邪气，增强体质等是预防本病的关键。积极治疗胸痹心痛、痰饮、肺胀、喘证及痹病等，对预防和治疗心悸发作具有重要意义。2.心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。生活作息要有规律。饮食有节，宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。3.轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累、不加重症状为度，避免剧烈活动。重症心悸应卧床休息，还应及早发现变证、坏病先兆症状，做好急救准备。4.可以适当练习八段锦中“摇头摆尾去心火”和五禽戏的“猿戏”以及，24节气导引养生“夏季节气的动作”。5.不宜过度劳累，生活尽量规律。九、结语心悸由体虚久病，饮食劳倦，情志所伤，感受外邪，药物中毒等原因，导致脏腑功能失调，以心的气血阴阳不足，心神失养，或气滞、痰浊、血瘀、水饮扰动心神而发病。病位在心，与脾、肾、肝、肺有关。可由心之本脏自病引起，也可是他脏病及于心而成。多为虚实夹杂之证。虚证主要是气、血、阴、阳亏损，心神失养；实证主要有气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神，心神不宁。虚者治以补气血，调阴阳，并以养心安神之品，使心神得养则安；实者，或行气化瘀，或化痰逐饮，或清热泻火，并配以重镇安神之品，使邪去正安，心神得宁。主要分为以下七个证型：心虚胆怯，治以镇惊定志，养心安神，方用安神定志丸；心脾两虚，治以补血养心，益气安神，方用归脾汤；阴虚火旺，治以滋阴清火，养心安神，方用黄连阿胶汤；心阳不振，治以温补心阳，安神定悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；水饮凌心，治以振奋心阳，化气利水，方用苓桂术甘汤；心血瘀阻，治以活血化瘀，理气通络，方用桃仁红花煎；痰火扰心，治以清热化痰，宁心安神，方用黄连温胆汤。积极配合治疗，保持情绪稳定乐观，饮食有节，养成良好的有规律的生活习惯有助于康复。十、文献摘要《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”《素部·三部九候论》：“参伍不调者病。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”《丹溪心法·惊悸怔仲》：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸。痰迷心膈者，痰药皆可，定志丸加琥珀、郁金。怔仲者血虚，怔仲无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。瘦人多因是血少，肥人属痰。寻常者多是痰。自觉心跳者是血少，四物、朱砂安神之类。”《景岳全书·怔仲惊恐》：“怔仲之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。凡患此者，速宜节欲，节劳，切忌酒色。”。《证治汇外，惊悸怔忡》：“惊悸者，忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”十一、现代研究（一）临床研究1．辨证论治①宋氏认为心律失常的病机多为本虚标实。本虚的治疗，阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤；阳虚用人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液；气虚用养心汤；气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、生脉注射液；阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗，痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤；血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液；气滞用四逆散加味；寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜蒌薤白桂枝汤；火邪用清心汤[河南中医1989；（5）：249〕。②宋氏根据脉象变化将心律失常分为快速型心悸（如呈现数脉、疾脉、极脉、脱脉、复合脉等）、缓慢型心悸（如呈现缓脉、迟脉、损脉、败脉、夺精脉等）、节律不整型心悸（如见涩脉、促脉、代脉、结脉、或脉象乍疏乍数、忽强忽弱等）。对心律失常的治疗，虚证以补虚为主，补益气血，或调理阴阳，以求气血通畅，阴平炤秘，常配养心安神；实证当以祛邪为主，常用化痰涤饮，活血化瘀等治法，配合用重镇安神[中医内科急症证治]。2．辨病结合辨证治疗①病毒性心肌炎：张氏复习文献总结近年来该病的辨证治疗主要分为气阴两虚型、心阳虚衰型、阴虚阳亢型、热毒型、痰浊痹阻型、心脉痹阻型六型，此外，临床中对本病进行分期（急性期、慢性期、恢复期）辨证治疗及其中药治疗的实验研究也取得了一定进展[天津中医学院学报1997；（1）：46]。②病态窦房结综合征：针对该病的主要病机为阳虚，尤以心肾阳虚突出，临床采用附子工号注射液、麻黄附子细辛汤等温补方法进行治疗，针对其基本病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰浊等，采用温阳益气活血法或温用益气养阴活血法等综合治疗措施。另外，临床上还采用护心丹、心宝、山莨菪碱、活心丹等辨病治疗，均取得较好疗效。现代研究认为：党参、桂枝、附片、炙甘草、麦冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、J1U灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药，其中尤以人参增率作用最为显著[中西医结合杂志1986；（6）：376L〕。③早搏的治疗：梁氏以复律汤（人参、麦冬、五味子、丹参、黄芪、当归、苦参、黄连等12味中药）治疗过早搏动100例，其中心虚胆怯16例，心血不足24例，气阴两虚30例，心血瘀阻20例，心阳不振10例，2周为1疗程，一般服1～2个疗程，停服其他抗心律失常中西药，取得较好疗效，尤以气阴两虚、心血不足、心血瘀阻型疗效为佳[实用中西医结合杂志1997；（7）：613]信治疗本病还有抗早搏汤（常山、姜半夏、苦参、炙甘草）、整律合剂（党参、丹参、苦参、柏子仁、常山、炙甘草）、整律汤（丹参、阿胶、瓜蒌、桂枝、枣仁、茯苓、煅龙牡、炙黄芪、蛤蟆干、薤白、炙甘草）、脂泻通（补骨脂、泽泻、木通）等[中西医结合杂志1991；（7）：445]。④房颤的治疗：王氏用除颤汤（丹参、苦参、五味子、柏子仁、三七、川芎）等治疗。崔氏用转律汤（红参、丹参、苦参、酸枣仁、琥珀、车前子）合并小剂量奎尼丁治疗，转律成功率高且可减免奎尼丁的毒副作用[广西中医药1990；（5）：43]。（二）实验研究为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机制及途径，近年来国内对抗心律失常中药药理进行了较为深入的研究。根据药理作用，抗心律失常中药大致可分为以下几种类型：①阻滞心肌钿胞膜钠通道类苦参、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。②兴奋p受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。③抑制Na+-K+-ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤心室率。④阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。⑤主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等，可能有阻断组眩受体及扩张冠状动脉、桔抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。⑥主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱工、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[广东医学1985；（9）：33]。
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