什么叫肠袢
什么叫肠袢
09-11-10 &匿名提问
　　①急性空肠输入袢梗阻：突然上腹剧痛，呕吐频繁，呕吐物中无胆汁，呕吐后症状不缓解，梗阻严重者可发生十二指肠高度扩张，肠壁坏死、穿孔，导致急性腹膜炎。　　②慢性输入袢综合征。餐后15－30分钟出现右有上腹不适，胀痛，突然呕吐出大量胆汁，症状即可缓解。　　体查发现：　　急性空肠输入袢梗阻：上腹压痛，能触及可疑包块或扩张肠袢，随后脉率增块，血压下降等休克表现。慢性输入袢综合征。久病患者，十二指肠和空肠输入袢可显著扩张，腹部可触及肿块。
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肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，而导致肠道和全身的病理变化。肠梗阻是小儿时期比较常见的急腹症。 　　〔病 因〕 肠梗阻大致可分为机械性(器质性)和动力性(功能性)两大类。 　　1．机械性肠梗阻是由于肠道内或肠道外器质性病变而引起肠管堵塞。病因可以是先天性发育畸形如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、环状胰腺、疝气嵌顿等。后天的原因有肠套叠，蛔虫团堵塞、肠扭转、肿瘤压迫、炎症或手术后肠粘连等。 　　2.功能性肠梗阻是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送。常见于各种重症肺炎、败血症、肠炎所致的中毒性肠麻痹或低血钾引起的麻痹性肠梗阻。或是因肠道神经发育不正常引起的先天生巨结肠、幽门肥厚性梗阻等。 　　〔症 状〕 除原发疾病的特有表现外，肠梗阻共同的表现是阵发性腹部绞痛，呕吐腹胀和肛门不排气排便。 　　1．阵发性腹痛常常突然发生，机械性肠梗阻绞痛剧烈。小儿腹壁薄，腹痛发作时腹部常可见到鼓起的肠型和蠕动波。麻痹性肠梗阻没有绞痛，只有高度腹胀时可有持续胀痛，也见不到肠型，听不到肠鸣音。 　　2．呕吐，腹胀；如果梗阻部位高，呕吐出现早而频繁，吐出胃液和黄色胆汁，仅上腹胀或无腹胀。如梗阻部位低，则呕吐出现晚，吐出粪汁样液，且腹胀明显，麻痹性肠梗早期大多不吐，晚期可吐出粪便样物，腹胀明显。 　　3.肛门不排便、不排气是肠道完全梗阻的表现，但在梗阻早期，梗阻远端肠道里存留的粪便和气体仍可排出，不要误认为没有梗阻。肠绞窄时可以有血性液体排出。 除以上表现外，还有全身中毒症状，比如嗜睡、苍白、脱水等症状，一般肠绞窄6-8小时就可发生肠环死，常伴中毒性休克，病情十分凶险。 　　〔治 疗〕 X线腹部透视、照片、钡灌肠可协助诊断治疗： 机械性肠梗阻必须手术治疗。功能性肠肠梗阻如先天巨结肠，幽门肥厚性梗阻也多须手术治疗。感染中毒性肠麻痹或低钾性肠麻痹除治疗原发病外，肠梗阻主要采取保守治疗，包括禁食，胃肠减压，抗感染，静脉输液补充营养和水分，补充多种维生素。可配合中药，针炎等治疗。 　　肠梗阻预后取决于梗阻的原因和类型，并与诊断治疗的早晚有密切相关。一般单纯性肠梗阻，无合并全身严重中毒症状者。手术预后较好，如已有肠坏死，则取决于坏死肠管长短。范围。一般抢救及时效果较好。如肠子切除过多，则难以维持肠道正常功能，营养吸收障碍，预后较差。 　　体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现。 　　腹部体征可出现肠型、蠕动波、腹部有压痛，出现绞窄后可有反跳痛及肌紧张。部分病人腹部可触及包块。绞窄性肠梗阻可出现腹水，叩诊可听到移动性浊音。听诊：机械性肠梗阻可出现肠鸣音亢进和气过水音。绞窄性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 　　(3)理化检查 　　血常规：血白细胞计数增高一般在10×1O9/L以上，绞窄性肠梗阻常在15×109／L以上，中性白细胞增加。 　　血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。 　　血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。 　　X线检查：站立位透视可见多个液气平面及胀气肠袢。 　　(4)治疗 　　西医治疗 　　①非手术治疗：解正水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡。 　　胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一，通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体，可减轻腹胀、降低肠腔内压力，减少细菌和毒素，有利于改善局部和全身的情况。 　　防治感染：抗生素的应用，对防治细菌感染有重要的意义。 　　②手术治疗：对各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形所致的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人应行手术治疗，具体手术方法应根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。 　　中医治疗 　　单验方 　　生植物油：生豆油、香油或花生油，成人200－250ml，儿童80－150ml，口服或由胃管内注入。 　　(5)护理 　　禁食水，胃肠减压以减轻腹胀。体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。严密观察病情变化，若病情加重。应警惕绞窄性肠梗阻的发生，及时手术治疗。 　　(6)预防 　　对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。对蛔虫性肠梗阻缓解后应行驱虫治疗，除药物驱虫外，还可用氧气疗法驱除肠道蛔虫。饱食后勿作剧烈运动，以防止肠扭转的发生。 　　预防常识：　　出现阵发性腹部绞痛，停止排气排便，呕吐腹胀，肠型及肠鸣音亢进或血便等应及时到医院诊治，除必要的病史症状询问及体查外，应行胸腹透及腹平片检查，早期症状体征不明确者应作短期密切的病情观察，切勿轻易放走病人，以防延误诊治，导致肠绞窄肠坏死及出现严重脱水低血容量性和全身中毒性休克死亡。早期单纯性结肠梗阻可考虑非手术疗法，但需密切观察，一旦保守治疗无效或病情加重应及时剖腹探查。术中根据不同的梗阻病因及病理变化决定手术方式，应尽量保留有生机的肠管，但又不能遗留已失活的肠段。
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胃十二指肠外科
胃十二指肠外科疾病山医大三院 外科胃的解剖胃的位Z和形态 胃壁的结构 胃的韧带 胃的血管 胃的淋巴引流 胃的神经2上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一 端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、 胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 ① 胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；② 胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；③ 胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃与十二指肠的分界线。3小弯胃底大弯胃体幽门前静脉4胃窦胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形， 外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 4～5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。5粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成：① 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。② 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 ③ 粘液细胞，分泌碱性粘液。 ④ 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 ⑤ 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。6正常的胃(大体)8910胃分部11
正常的胃幽门部(大体)胃的动脉15胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃 大弯行走。 胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所 组成的弧，以相等的距离（2～2.5cm）发出垂 直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、 右动脉相接之处，其 垂直分支的间距明显 增宽，此处可作为胃 大部切除术时在大弯 侧切除的标志。1617胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。 冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静 脉汇入门静脉； 胃右静脉直接注 入门静脉。胃短 静脉、胃网膜左 静脉均流入脾静 脉；胃网膜右静 脉则流入肠系膜 上静脉。18胃的淋巴引流19胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴 结可以分为四组： ① 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔 淋巴结）； ② 胃小弯下部淋巴液引流 到胃右动脉旁淋巴结幽门 上淋巴结群）； ③ 胃大弯右侧淋巴液注入 到胃网膜右动脉旁淋巴结 （幽门下淋巴结群）； ④ 胃大弯上部淋巴结引流 至脾门淋巴结胰脾淋巴结 群）。20
胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者 的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、 右迷走神经。迷走神经的胃前、后 支都沿胃小弯行走， 分别发出分支和胃动、 静脉分支伴行，分别 进入胃前后壁。最后 的终末支，在距幽门 约5～7cm处进入胃窦， 形似“鸦爪”，可作为 高选择性胃迷走神经 切断术的标志。2324胃的生理胃的功能:? 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 ? 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(&2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:? 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) ? 远端胃(L胃窦):蠕动 ? 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 ? 神经调节:副交感和交感25胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的 消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远 端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储 藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平 部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎， 与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食 糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。26胃的运动胃的运动主要方式有二： 一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。 二 是胃的蠕动。 ①近端胃慢缩程度 胃的排空是受 ②远端胃的蠕动强度(胃体 幽门) 三者协调管理。 ③幽门的活动(开关状况）27胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞―HCl和抗贫血因子 主细胞―胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞―碱性粘液 G细胞―胃泌素/促胃液素 D细胞―生长抑素 肥大细胞―组胺 嗜银细胞及内分泌细胞―多肽、组胺、五羟 色胺(5-HT)28胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)―头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激―迷走兴奋―壁、主、 粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反 射(胃泌素介导)―促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激―胃泌素、胆囊收 缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、 高渗液抑制胃酸分泌。29十二指肠的解剖生理C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺―碱性十二指肠液 (含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、 胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、 胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑制胃酸分 泌)3031十二指肠的解剖和生理十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分： ①上部： ②降部： ③水平部：④升部：32
十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的 汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。34十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下 动脉。胰十二 指肠上、下动 脉之间相互吻合成环。35胃十二指肠溃疡 的外科治疗Gastroduodenal ulcer概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer) 统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变37病因、病理病因:? 胃酸 “自家消化”。 ? 无胃酸就无溃疡。 ? 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 ? 幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)。? “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:? 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， ? 直径＜2cm，深达肌层。 ? 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。38临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: ? 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 ? 抗酸药能止痛，进食后缓解 ? 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: ? 节律性不如十二指肠溃疡 ? 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 ? 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 ? 脐剑正中或偏左压痛。 ? 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难39胃角部溃疡(H1期)40胃角部溃疡(A1期)41胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕42十二指肠球部溃疡 0.5×0.7cm(活动期)43外科治疗适应证内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变? 巨大溃疡(＞2.5cm) ? 穿透性溃疡? 复合溃疡? 球后溃疡 ? 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。44外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％， 消除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素 分泌，从而减少体液性胃酸分泌。45外科治疗溃疡的手术方法胃空肠吻合术? 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； ? 迷切辅助；无胃大部切除的条件。46胃大部切除术切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷Z。47毕罗(Billroth)氏Ⅰ式1881年。 多用于胃溃疡。48毕罗(Billroth)氏Ⅱ式1885年。 优点:? 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:? 各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点: ? 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变 较多，引起并发症的可能性较多。49Moynihan50Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法胃-空肠Roux-en-Y吻合5152胃大部切除术的共同原则：胃切除范围: 2/3～3/4，≥60% 。 溃疡可切除或旷Z(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。 结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结 肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。53胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)54迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。 缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官 功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③ 顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。55选择性迷走神经切断术将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔 支后，加以切断。 解决胃潴留，需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦 部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。56高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走 神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁 细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。 保留鸦爪支。 优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的 张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括 约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃 大部切除术简单安全。 分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。57高选迷切示意图58溃疡外科治疗的并发症术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐? 残胃蠕动无力或胃排空延迟? 术后梗阻晚期:? 倾倒综合症:早期、晚期? 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡? 营养并发症、残胃癌591.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量 渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不 够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷Z的十二指肠 溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧， 组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。602.十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷Z。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。61十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负 压吸引 3.鼻胃减压管放于十 二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输 出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养623.胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组 织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。634.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:? 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； ? 输出段麻痹，功能紊乱； ? 与变态反应有关。表现:? 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:? 禁食、胃肠减压、肠外营养， ? 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。645.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻 过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行 套叠堵塞吻合口所致。 X线造影剂完全留在胃内。 处理: ? 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。 ? 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。65输入段梗阻急性完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或 输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕 吐后症状不缓解。 应紧急手术。66急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间 的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。67输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后 原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻 合处形成锐角影响排空形成梗阻。 表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞 痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失， 称为“输入段综合征”。 处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数 月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y 吻合。68慢性不完全性输入段梗阻69
输出段梗阻毕罗Ⅱ式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压 迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在 小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。71术后梗阻小结吻合口梗阻:? BillrothI 、Ⅱ式 ? 呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:? Billroth Ⅱ 式? 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 ? 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:? BillrothⅡ式? 呕吐食物和胆汁726.倾倒综合症dumping syndrome早期倾倒综合症: 原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液 转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢 进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物 质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、 血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶 心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全 身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色 苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖 高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮 食调节无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。73晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后2～4小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、 快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量 胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综 合症。 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、 饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化 合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生 长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。74迷走神经切断术后并发症吞咽困难:? TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 ? 术后1-4月自行缓解。胃潴留:? TV、SV术后3～4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴 留、无排空。 ? 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃， 输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 ? 术后10-14天消失。75迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔:? HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆 肌层可预防。 ? 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即 手术修补。腹泻:? TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 ? 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来 烯胺(消胆胺)。76胃十二指肠溃疡的并发症一.胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。 胃小弯、球部前壁 溃疡病史 化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎 突发性、剧烈性、持续性、转移性 腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消 失、80%膈下游离气体影 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别78
病因病理活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。 穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁(90% 十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃 小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前 与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。 溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液 流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出 现剧烈腹痛、腹腔渗液。6～8小时后，转为 细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。80临床表现70-80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激 动或过度疲劳等诱因。 腹痛 突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩 主要是腹膜受刺激后引起的神经性休 散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引 早期为反射性，并不剧烈，呕吐 克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 休克 起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。 胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加 痹时，病人可再次出现中毒性休克。 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或 恶心、呕吐 重，同时有腹胀，便秘等症状。 偏右上腹，有时右下腹触痛也明显， 腹肌明显紧张强直如“木板样”， 腹部触痛 很像急性阑尾炎。但不久触痛可布 腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的 及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。 炎形成后，强直程度反有所减轻。 腹肌紧张 有力证据。约有75％病人中发现肝 腹腔游离气体 浊音区缩小或消失。 X线: 80～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出， 腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。81气腹征右侧膈下游离气体， 呈新月形透亮区，上 方线条影为膈肌，下 方为肝脏影。 注意与左膈对比。82诊断和鉴别诊断有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍 及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可 能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等 腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实 腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓 液，诊断更肯定。 需与下列疾病相鉴别: 突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下 急性阑尾炎 症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。 腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎 一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限 早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂 一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多 于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹 急性胰腺炎 餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。 为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐 多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊 急性胆囊炎 超声85％以上可发现胰腺肿大增厚。 加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。 肿大或胆囊内有结石。83治疗非手术: 适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一 般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、 恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维 持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。 手术: 单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不 能耐受彻底手术。 胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻， 有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。 十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除， 或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高 选迷切。84
病例思考患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者 于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼 痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多 年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑 便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦 病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌 强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部 显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈 下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔 内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5 天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹 坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排 尿困难。 问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？86二.胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 与HP关系密切 失血速度＞1ml/min 大呕血或柏油样便 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、 结扎上下缘动脉87病因病理、临床表现病因病理溃疡侵蚀基底血管。 一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。 柏油样便与呕血 :突然大呕血，多为胃溃疡出血，而 仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。 休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。 贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。 其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。88诊断和鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。 胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。 溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如 门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血， 胃癌出血相鉴别(表)。89治疗非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失 血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全 血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃， H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。 急诊胃镜止血。 手术适应症:急性大出血，短期休克。在6～8h内输血 800～1000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的 大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄 在60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门 梗阻。力争48h内手术。 手术治疗:胃大部切术，有困难应旷Z。贯穿缝扎，贯 穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出 血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。90病例思考男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山 上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后 休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到 今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2 次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5 点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反 酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆 囊 造 影 检 查 ， 否 认 有 肝 炎 病 史 。 检 查 :T36℃,P9O 次 / 分 ,R20 次 / 分 ， BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作， 皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。 颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不 怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全 腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正 常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒细胞 /L，淋巴细胞/L。 1.本病的诊断是什么? 请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。91三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡。 病因: 痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。 炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。 前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。 病理: 梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。 晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩 张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。92临床表现上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气 带酸臭味。 呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿 食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适， 病人常诱吐。 胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓 下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。 震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。 其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。 钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、 钡三层。93诊断和鉴别诊断长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊。 需要与下列疾病相鉴别: 溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为 间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿 食。内科治疗可减轻。 胃癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动 波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦 部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。 十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环 状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴 呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X 线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。94治疗可疑者行盐水负荷实验: ? 空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回吸 超过350ml提示幽梗。经1周减压、营养制酸后 再行实验，如无改善应手术。 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 手术的目的是解除梗阻。 常用方法: ? 胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 ? 胃大部切除术最常用。 术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压，每天用 温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营 养，纠正水电解质紊乱。95作业男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上 腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐 胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合 剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突 下 饥 饿 性 疼 痛 ， 伴 返 酸 嗳 气 。 检 查 :T38℃,P90 次 / 分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合 作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音 清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧 张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。96胃癌carcinoma of stomach山医大三院 外科97概述源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高， 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁～60岁 ，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。胃癌的流行病学在我国，胃癌的发病率占恶性肿瘤的第二（男） 或第四位（女） 我国每年17万 全世界68万99Deaths from Gastric Cancer per 100,000 Population,
Country Number Costa Rica 77.5 Russia 52.8 Japan 50.5 Chile 48.8 England/Wales 17.6 Canada 11.4 United States 7.5哥斯达黎加100我国胃癌发病率地区差异： 西北、东北、江浙沿海地区高 最高为青海，年死亡率40.62/10万 中南、西南为低发区 最低为广西，年死亡率5.16/10万101年龄差异： 随着年龄增长而增高 高发年龄在50岁以上 也有年轻化的趋势102性别差异： 男女之比为1.5~2.5∶1103胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起104病因学胃良性慢性疾病:? 溃疡5%、腺瘤息肉10%、? 萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生? 重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌? HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍 ? HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、 ? HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素? 烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲105（一）内在因素：遗传 血型 种族 （二）外界因素：生活习惯 饮食种类 （三） 某些疾病： 胃息肉 胃溃疡 慢性胃炎 胃酸缺乏症等 （四） 幽门螺杆菌（HP）：毒性产物CagA、 VacA106癌前期变化胃的癌前期状态(precancerous conditions): ? 慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性 胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病) 胃的癌前期病变(precancerous lesions) ? 异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可 逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。 ? 胃间变(anaplasia)癌变机会多。 ? 肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。 ? 大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型:Ⅱa型， 能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋 白，与胃癌发生关系密切。107病理改变大体类型:早期、进展期 组织类型: 癌肿部位:? 胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。胃癌的浸润和转移:? 直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移108ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ病 理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。 小胃癌（癌灶直径6～10mm）， 微小胃癌（癌灶直径≤5mm）， 一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织） 为三型： Ⅰ型隆起型：癌块突出约5mm； Ⅱ型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表 隆起型 ，Ⅱb浅表平坦型 ，Ⅱc浅表凹陷型； Ⅲ型凹陷型：低陷超过5mm。109不同部位的发病率15% 10%25%50%1101.早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。 局限在粘膜内为原位癌。 隆起型(息肉型) 平坦型(胃炎型) 凹陷型(溃疡型) 直径在6～10mm者称小胃癌， 直径＜5mm称微小胃癌。111凹陷型早期胃癌1122.中晚期胃癌我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌中晚期胃癌分型示意图113进展期胃癌的Borrmann 分型(国际)BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型 (溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸 润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病)114Ⅰ型：结节型癌：115Ⅱ型：溃疡局限型116Ⅲ型：溃疡型浸润型117胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块Ⅳ型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观118组织分型组织结构分4型: ? 腺癌:乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌； ? 未分化癌； ? 腺鳞癌； ? 鳞状细胞癌； ? 未分化类癌。 组织发生分两型: Lauren分型 ? 肠型:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，多蕈伞型；肠型胃癌分化程度 较高，多见于老年人，以男性较多见，常伴有广泛的萎缩性胃炎及肠上 皮化生，恶性程度低，手术预后较好。 ? 胃型(弥漫型):起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，分化较差， 多为溃疡型和弥漫浸润型。 无腺腔形成，癌细胞为分化差的小圆形细胞，细胞弥漫散在。多见于青年和女性， 恶性程度高，预后不良。119世界卫生组织（WHO）分型1、腺癌： （1）乳头状腺癌：多属高分化型。大体类型以 Borrmann I型多见。 （2）管状腺癌：以高分化和中分化腺癌多见。大体 分型以Borrmann II型多见。低分化管状腺癌有粘膜 下浸润特点，大体分型多为III、IV型。 （3）粘液腺癌：癌细胞产生大量粘液，堆积在腺腔 内。当胃壁内有大量粘液淤积时，大体标本见肿瘤呈 半透明胶冻状。亦称胶样癌。 （4）印戒细胞癌：癌细胞分泌大量粘液呈球形。胞 浆透明，细胞核被挤压到细胞边缘，形如戒指状。癌 细胞常弥漫浸润于胃壁全层。大体呈III型或IV型。1202、腺鳞癌：少见，指在一个肿瘤内既有腺癌 又有鳞癌成分。 3、鳞状细胞癌：为一种类似鳞状上皮组织的 恶性上皮性肿瘤。 4、未分化癌：为一种没有腺管结构或其他明 确分化特征的恶性上皮样肿瘤。 5、类癌：罕见于胃。起源于胃粘膜基底部， 窦部多于体部。生物学特性常表现为恶性。 6、不能分类的癌。121转移途径直接浸润:? 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:? 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰 旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:? 发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:? 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。122胃周淋巴结分组1、贲门右 2、贲门左 3、胃小弯 4、胃大弯 5、幽门上 6、幽门下 7、胃左A旁 8、肝总A旁 9、腹腔A旁 10、脾门 11、脾A旁 12、肝十二指肠韧带 13、胰头后 14、肠系膜根部 15、结肠中A旁 16、腹主A旁123124胃癌分期( UICC 1997)1. 临床分期（cTNM）由于诊断技术的改进，已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判 断，进行临床分期，以cTNM表示。 2. 病理分期（pTNM）术后根据肿瘤的浸润、淋巴结转移情况的病理、组织学检查进行分期， 以pTNM表示。 Ｐ表示术后病理组织学证实 Ｔ表示肿瘤浸润的深度 Tx 无法评价原发肿瘤 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)而没有侵及邻近器官 T4 侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 Ｎ表示淋巴转移状况 Nx 区域淋巴结不能评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1至6个区域淋巴结有转移 N2 7至15个区域淋巴结有转移 N3 超过15以上区域淋巴结有转移 Ｍ表示远处转移 Mx 远处转移不能评估 Mo 无远处转移 Ml 有远处转移125TNM分期0期 IA期 IB期 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 II期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB期 T3 N2 M0 IV期 T4 N1~3 M0 T1~3 N3 M0 任何 T任何N M1126临床表现早期症状 不明显、不典型 早期胃癌多无明显症状。 随着病情的发展，可出现非特异性的、酷似胃 炎或胃溃疡的症状。最常见的主诉为上腹部饱 胀不适或隐痛、返酸、嗳气、恶心，偶有呕吐， 食欲减退等。127临床表现进展期的主要症状和体征 1、症状：除上述症状外，尚可出现： （1）梗阻症状： （2）上消化道出血症状： （3）消化道其他症状： （4）肿瘤外侵的局部症状及晚期全身症状：128临床表现2、体征：绝大多数胃癌无明显体征，部分进展期胃癌者出现 下述体征： （1）上腹部压痛。 （2）腹部肿块：位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及 肿块，肿块常呈结节状、质硬。肝转移有时在肿大的肝脏中触 及结节状肿物。女性病人于中下腹部扪及可推动的肿块常提示 Krukenberg瘤。幽门梗阻时上腹部可见扩张胃形，并可闻及 振水音。 （3）腹水：晚期有腹膜转移时出现腹水。 （4）梗阻性黄疸：肝十二指肠韧带、胰十二指肠后淋巴结转 移，原发灶直接浸润压迫胆总管时出现黄疸。 （5）左锁骨上转移淋巴结（Virchow结）、右前腋窝转移淋 巴结（Irish结）或脐周肿块等。 （6）胃癌穿孔可出现急性腹膜炎体征；穿孔到横结肠出现内 瘘。129Krukenberg瘤(库肯勃氏瘤）Krukenberg`s tumor130临床表现症状 上腹不适: ? 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: ? 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， ? 与进食无明确关系或进食后加重。 ? 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: ? 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 ? 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。131体征并发症早期无任何体征， ? 出血、穿孔、梗阻、 胃肠瘘管、胃周围 仅有上腹深压痛。 粘连及脓肿形成等。 晚期扪及上腹部肿块， 结节状、质硬、压痛。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。132辅助检查X线检查 确诊86.2% 气钡双重对比。充盈缺损133中晚期胃癌的X线表现胃窦蕈伞型胃癌 胃窦部不规则充盈 缺损，呈息肉样134内镜检查早期胃癌:? 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面 可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显 的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡 或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有 较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。中晚期胃癌:? 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。135早期胃癌胃镜分类Ⅰ型 隆起型Ⅲ型溃疡型136Ⅱ型 表浅型Ⅱa 表浅隆起型 Ⅱb 表浅平坦型Ⅱc 表浅凹陷型胃癌胃镜组织活检涂片癌细胞巨大，大小不一。1为76.7μm×56.8μm，2为 45.4μm×42.6μm，3为32.6μm×11.4μm，椭圆形或不规则形。 胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆 形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。137胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白138早期胃癌(early gastric carcinoma)早期胃 癌，癌组 织穿透粘 膜肌层向 下生长， 但仅局限 在粘膜下 层尚未侵 犯肌层， 仍属早期 胃癌。 HE×40139胃液检查游离酸缺乏。 胃液分析对胃癌的诊断意义不大。140生物学与生物化学检查?免疫学反应、 ?体内特殊化学成分的测定、 ?酶反应。?血清胃蛋白酶原Ⅰ、?胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；?CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、?单克隆抗体的检测等，但特异性不强。141诊断与鉴别诊断40岁以上、既往无胃病史。 早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便。 晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。 晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。 X线气钡双重造影 纤维内镜检查 脱落细胞学检查 B超、CT检查、免疫学检查142早期诊断的重要性? 早期胃癌术后3年、5年、10年生存率 分别为97.8%、 90.9%、61.9% ? 侵犯浆膜后术后3年、5年、10年生存率 分别为23.4%、8.0%、2.4%143目前我国胃癌确诊时的情况：I期： 4.1% II期： 21.8% III期： 31.7% IV期： 42.4%144早期诊断要点：?40岁以上病人，出现消化道症状，近来症状 明显、疼痛规律改变者 ?RBC?，Hb?，大便隐血持续阳性、胃酸降低或 缺乏者 ?有胃病者应定期检查、活检 ?X线钡餐、胃镜、活检或细胞学检查联合应用145鉴别诊断病史 症状 体征 化验 X 线 胃镜146胃癌 短、快、进行性 无规律、食欲↓ 贫血、恶病质 胃酸↓ 隐血+ 边缘不齐 锯齿状胃溃疡 慢、反复 有规律 改变不大 胃酸↑ 隐血-/+ 边缘平滑 规则治疗手术为首选，中晚期放化疗、免疫。 I期以手术为主。 Ⅱ期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。 Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。 Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。原则：Ⅰ 期： 行根治术，不化疗 Ⅱ、Ⅲ期：行根治术，辅以化疗和放疗 Ⅳ 期： 姑息性胃大部切除或全胃切除术 不能切除者改道 酌情应用化疗和放疗147手术治疗?手术适应证无论是根治或姑息性手术，预计 病灶有手术切除的可能即是手术适应证。癌变 侵犯食管远端、十二指肠近端、胰、脾、淋巴 结、网膜或结肠时，可连同原发病灶整块切除。 当患者发生广泛远处转移、恶性腹水或预期寿 命短暂时即不宜手术治疗。 ? 要根据肿瘤的大小、部位、生物学特性、肿 瘤的外侵范围等可以采取以下术式：148手术治疗根治性手术:? 整块切除胃大部或全部， ? 包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。 ? 胃部分切除术、胃近端大部切除术 ? 胃远端大部切除、全胃切除术 ? 胃癌扩大根治术、联合脏器切除术 穿透浆膜侵及周围 ? 胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。 短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。149根治性切除术D0术式:? 未将第一站淋巴结完全清除D1术式:? 将第一站淋巴结完全清除D2 或D3术式:? 清除全部第二站或第三站淋巴的绝对根治:? 指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行D2 或D3根治。相对根治:? 如仅作R1手术，临床上无残存转移淋巴结。150胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示， N表示淋巴结站别。 D0――胃切除，N1未清除者 D1――胃切除，N1全部清除者 D2――胃切除，N2全部清除者 D3――胃切除，N3全部清除者151? 1、根治性胃次全切除术：早期胃癌：D2根治术；进展期胃癌：D2根治术； N3转移者应做D3根治术。 ? 2、根治性全胃切除术：全胃切除术 适用于胃近端以及胃体或两者均累及 的胃癌。152? 3、Appleby术：是将腹腔动脉根部结扎后清除全部第2站淋巴结，连同 全胃、脾、胰尾整块切除的根治性手 术。 ? 4、联合脏器切除术：是指联合肝或 横结肠等其他脏器的联合切除术。153? 5、胃癌的微创手术：胃镜下的胃粘膜切除、腹腔镜下的胃楔形切除术、 胃部分切除术甚至全胃切除术。 ? 6、姑息手术： （1）姑息性原发灶切除。 （2）捷径（短路）手术。 ? 7 、剖腹探查及空肠造瘘术154唑155156毕氏 I 式（Billroth I）157158毕氏II 式 (Billroth II )159160161162其他治疗全身疗法:? 辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。局部治疗:? 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。163常用化疗方法单一用药? 替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。 ? 优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量 20-30g（以替加氟含量计） ? 氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d， 服3周间隔1周再服3 周为一疗程164联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC） EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（顺 铂）） ELF方案（CF，5-FU，VP-16）165预后胃癌的预后与下情况有关： ? 发病年龄 ? 病期早晚 ? 组织分型 ? 肿瘤部位 ? 手术方式 ? 彻底程度 ? 确诊时间 ? 综合治疗 ? 疾病认识 ? 精神状态 ? 营养状况 ? 周围环境166案例介绍黄××，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输 卵管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸 润麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6 个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛 (具体部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便 时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁 等药物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹 部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出 现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后 为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院， 以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药， 症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。 患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。167体格检查查体:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无 黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺 未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃 蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约 7cm×2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹 部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在， 有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无 浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不 狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。 妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、 大小正常，双侧附件无异常。168辅助实验室检查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。 尿常规检查正常。大便潜血3次均为(+)。肝功能、血 清蛋白均正常 。ESR28mm/h。腹水常规:草黄色， 微混，浆膜粘蛋白定性实验(+)，红细胞(+)，白细胞 0~3/H，脓细胞0~2/H。X线检查:胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显异常。169诊治经过入院诊断: ? ①结核性腹膜炎②肠粘连③慢性不全性肠梗阻？ 住院经过:入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无 改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能 进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热(37.5℃~38℃)。 加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化， 全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方 作了X线钡餐检查。入院 1个月，某日下午突然血压 下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。 死后进行尸检、病理检查。170死亡讨论:病亡者最后诊断为何病？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手 术有没有关系？ 在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中 应吸取什么教训？171诊断及依据：诊断及依据:该患者病史特点是:①进行性加剧的腹水 (中等量到大量)；②顽固性呕吐；③有腹膜刺激征(压 痛和反跳痛)；④全身情况日趋衰竭，贫血；⑤大便 潜血持续阳性；⑥钡餐检查:幽门部分梗阻，胃窦部 赘生物；⑦尸检:始于手术切口，向上与横结肠相连 (未见大网膜)处有两条扁平较宽的粘连带(上宽下窄， 可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成)；⑧ 病理诊断:胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结， 继发慢性穿孔，弥漫性腹膜 炎；幽门部分梗阻；恶 病质。 最后诊断:胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜 炎，并 发幽门部分 梗阻、肠粘连(轻度)，恶 病质。 死亡原因:恶病质合并胃癌出血性休克致死。172死亡与误注75%酒精无关：因为误 注酒精行输卵管结扎术到患 者开始出 现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时 已半年余，到 腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下 腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达2 年余，从时间上不好解释。 同时，酒精仅局限于腹壁(腹膜 、输卵管浆膜 未误注)，即使输卵管手术引起粘连也没有上 述一系例症状出现。 当然，手术人员误 把酒精当麻药用是错误的， 是责任心不强的表现。173应吸取的教训:本病例从腹部胀痛至就医达2年，住院1个月，一直 误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑 恶性肿瘤(胃癌)，减少了病人求生的机会，这是一个 深刻的教训。 应从中吸取以下教训: ①接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没 有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的 症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体 征拟诊治疗。 ②对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者42 岁中年 以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又 有“胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早 作X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞 学、组织活检等 检查，而到死前一天方作X线钡餐检查，实属不应 该。 174应吸取的教训:③患 者和医生，在诊治过程中过分注重误用 75%酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病 等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手 术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。 ④本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原 来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性 腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困 难。175护理诊断恐惧、焦虑/对消化性溃疡缺乏了解、担忧胃 癌预后。 疼痛/胃十二指肠粘膜受侵蚀、穿孔后胃肠内 容物对用膜的刺激及手术切口疼痛。 营养失调:低于机体需要量/摄入不足及消耗增 加。 体液不足/急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、 幽门梗阻呕吐导致水电解质丢失。 潜在并发症/出血、感染、瘘、消化道梗阻、 倾倒综合征、低血糖综合征。 知识缺乏/康复及综合治疗相关知识。176术前护理心理护理 饮食和营养 用药护理:减少胃酸分泌、解痉、抗酸药，按 时给药、观察疗效。 急性穿孔的护理:禁食、补液、胃肠减压、病 情稳定半卧位、选用有效抗生素、密观病情 (生命体征、腹部体征)、急症术前准备。177术前护理合并出血的护理:观察记录呕血、便血情况， 定时监测生命体征、尿少、肢冷等循环不足 表现。平卧。禁食。镇静。输液、输血、止 血。急症手术。 合并幽梗的护理:禁食、输液、输血、术前3天 每晚温生理盐水洗胃。 准备迷切的护理:测定胃酸:夜间12h分泌量、 最大分泌、胰岛素试验分泌量。 其他:术日晨Z胃管。178术后护理病情观察:术后3h内每30分钟测血压，以后每 小时测1次，血压平稳可延长时间。观察脉搏、 呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。 体位:术后平卧，血压平稳后半卧位。 禁食、胃肠减压:妥善固定，防止松动、脱落。 保持通畅、负压引流，可冲洗。观察引流液 性状，术后24h可少量血液或咖啡色液100300ml，若较多鲜血应报告医师。口腔护理超 声雾化。术后3-4天，引流减少、肠蠕动恢复 可拔管。179术后护理镇痛:止痛药。用自控止痛泵，注意防治尿潴 留、恶心、呕吐等并发症。 输液、应用抗生素:禁食期间，静脉补液纠正 水电失衡，必要时输血。静脉抗生素预防感 染。记录24h出入量。 饮食:? 拔管后当天少量饮水或米汤；第2天半量流质；第3天全量流质；第4天半流质，稀饭为主； ? 第10-14天软食，少食牛奶、豆类等产气食物，忌 生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐。活动:早期下床活动。还有腹腔引流管的护理。180181
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