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互联网药品信息服务证书编号：(苏)-经营性-冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板抗凝治疗策略
The Anti-platelet/Anti-coagulation strategy and Prognosis in Coronary Artery Disease Patients Combining With Atrial Fibrillation After Percutaneous Coronary Intervention
目的：分析冠心病合并心房颤动（房颤）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗血小板抗凝治疗策略的选择与其预后的相关性研究。　　方法：收集我院13-12行PCI术的患者，按入选、排除标准筛选出合并房颤的患者570例，对所有患者进行CHADS2及HAS-BLED评分。按照CHADS2评分<2分或≥2分及是否使用华法林，将患者分为：CHADS2评分<2卒中低危患者（n=339）,其中包括卒中低危未用华法林组（n=309）、卒中低危用华法林组（n=30例）；CHADS2评分≥2分为卒中高危患者（n=231），其中卒中高危未用华法林组（n=200）、卒中高危用华法林组（n=31）。随访15个月比较不同的抗血小板抗凝治疗策略在主要心脑血管事件（MACCE）、缺血事件、出血事件方面的发生情况。　　结果：与卒中低危患者相比，卒中高危的患者MACCE发生率更高[P0.05）。用华法林患者大出血事件多于未用华法林，但差别没有统计学意义（P>0.05）。卒中低危和卒中高危患者，用华法林均增加小出血风险[P<0.001，比值比（OR）=4.458，95%CI：1.934~10.277；P=0.002，OR=4.155，95%CI：1.717~10.055]。　　结论：华法林能够显著的降低卒中高危房颤患者的MACCE及缺血事件发生率，但对于卒中低危的房颤患者，华法林并不能进一步降低MACCE及缺血事件发生率。无论是卒中低危还是卒中高危房颤患者，华法林均增加了小出血风险，但并没有显著性增加大出血风险。
Abstract：
Objective: To explore the correlation between antithrombotic strategy and its prognostic value in coronary artery disease (CAD) patients combining with atrial ifbrillation (AF) after percutaneous coronary intervention (PCI).
Methods: A total of 570 CAD patients with AF received PCI in our hospital from 2012-01 to 2013-12 were retrospectively analyzed by CHADS2 and HAS-BLED Score system. According to CHADS2 < 2 and CHADS2 ≥ 2 or with/without warfarin medication, the patients were divided into 2 groups:①CHADS2 < 2 (Low risk of stroke) group,n=339 including 309 patients without warfarin and 30 with②CHADS2 ≥ 2 (High risk of stroke) group,n=231 including 200 patients without warfarin and 31 with warfarin medication. All patients were followed-up for 15 months to compare the different anti-platelet/ anti-coagulation strategies for the occurrence rate of MACCE, ischemic and bleeding events.
Results: Compared with Low risk of stroke group, the patients in High risk of stroke group had the worse prognosis and higher rate of MACCE occurrence,P0.05. The major bleeding events in patients with warfarin were a little higher than those without warfarin,P>0.05. The minor bleeding events were increased in both Low risk stroke group asP<0.001, OR=4.458, 95% CI (1.934-10.277) and High risk stroke group asP=0.002, OR=4.155, 95% CI (1.717-10.055).
Conclusion: Warfarin medication may obviously decrease the occurrence rates of MACCE and ischemic events in high risk of stroke patients, while in low risk patients, warfarin could not further decrease the occurrence of MACCE and ischemic events. Warfarin could increase the risk for minor bleeding in both low risk and high risk of stroke in CAD patients combining with AF after PCI.
WANG Wen-yao
ZHANG Xuan
DOU Ke-fei
YAN Hong-bing
WU Yong-jian
QIAO Shu-bin
YANG Yue-jin
TANG Yi-da
北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心, 北京市,100037
& ISTICPKU
年，卷(期)
Keywords：
机标分类号
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心脏病患者为什么会中风？（56期）
心脏病患者为什么会中风？
都是心房颤动惹的祸
凌晨2点，护士突然跑过来喊：“医生！医生！10床病人上厕所时突发神志不清了！”值班医生火速赶到，把病人从厕所里抬到床上，经过检查，发现病人昏迷，一侧肢体肌力消失，紧急做头颅CT，排除脑出血，考虑急性脑梗塞。
是什么原因导致这位心脏病患者突发急性脑梗塞呢？
这是一个心脏扩大，心力衰竭的老人，经过几天的治疗，患者胸闷气喘、下肢水肿等心力衰竭的症状已经明显缓解。但他刚刚才做的动态心电图上发现有发作性心房颤动，而心房颤动可导致心房血栓形成，血栓可能脱落，随血液流动，栓塞大脑动脉，引起脑细胞缺血坏死。
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，高血压、冠心病、糖尿病及心力衰竭是心房颤动常见的危险因素，而随着这些疾病的发病率日益升高，心房颤动人群也明显增加。心房颤动增加脑卒中风险，发病率在5%/年，病死率和致残率高。抗凝治疗是减少心房颤动后左心房内血栓形成，从而避免脑卒中的重要手段，但抗凝治疗是“双刃剑”，在减少脑卒中风险的同时有一定的出血风险，严重者如有颅内出血甚至可致死，权衡脑卒中和抗凝出血风险是个体化抗凝治疗决策的前提。一旦患者决定抗凝，要严密观察患者的出血情况，密切监测患者的凝血时间，及时调整抗凝治疗方案。
一、什么样的病人需要抗凝治疗呢？
1、瓣膜性心脏病（包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣膜或生物瓣膜置换术后，或二尖瓣修复术后）合并的心房颤动必须用华法林抗凝治疗，如果不抗凝，血栓栓塞的风险极高。下图我们来看看一个风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并心房颤动的病人，巨大的心房血栓。这个血栓一旦脱落，塞到脑动脉就是脑栓塞，塞到下肢动脉就下肢血管闭塞，塞到肠系膜动脉就肠坏死，风险非常大。
2、对于没有合并以上心脏瓣膜病，也就是非瓣膜性疾病合并的心房颤动，在决定抗凝治疗前，可以用根据CHA2DS2-VASC评分，来评估脑卒中的风险，决定是否需要抗凝治疗，评分越高，说明栓塞的风险越大。CHA2DS2-VASC评分在0-1分，可以不抗凝治疗；CHA2DS2-VASC≥1分，应该抗凝治疗。
在决定抗凝治疗的同时还要根据HAS-BLED评分，来评估抗凝治疗的出血风险。评分越高，抗凝治疗出血的风险越大。
3、心房颤动是否需要抗凝，与心房颤动的类型（如阵发性的、持续性的还是永久性）无关，只要是心房颤动，必须根据CHA2DS2-VASC评分来决定是否需要抗凝治疗，≥1分的都应该抗凝治疗。
二、用什么药物抗凝呢？
抗凝方案有两种：华法林和新型口服抗凝药物。
有病人问：“医生，我不想吃这些抗凝药物，能不能吃阿司匹林来预防心房颤动的血栓栓塞事件？”答：“不行，阿司匹林不能预防血栓栓塞，反而增加出血的风险。”
1、常规的抗凝药物华法林
华法林的使用已有60年的历史，华法林可使脑卒中的风险降低64%，全因死亡下降26%。华法林的使用需要持续监测抗凝效果，国际标准化比值（INR）在2-3之间，抗凝效果确切，出血并发症少。华法林价格便宜（一瓶才30-40元，一般可以吃两个月），医生使用的经验相对丰富，一旦出现出血并发症，可以用特定的拮抗剂（维生素K）来终止华法林的抗凝作用。
华法林的缺点：
（1）不能根据固定的剂量来预测抗凝强度，个体化差异大，跟人体的基因相关，一部分人仅仅用很小的剂量，就会产生很强的抗凝效果；而另一部分病人使用很大的剂量，也达不到预期的抗凝效果。所以在临床使用的时候，摸索一个有效安全的剂量需要花费很长的时间。
（2）华法林的疗效容易受食物、合并使用的药物影响，比如富含维生素K的蔬菜会明显拮抗华法林的效果，所以在口服华法林时应避免频繁换蔬菜品种，固定吃几种蔬菜，防止抗凝疗效的波动非常重要；同时很多合并使用的药物比如胺碘酮、氨氯地平等药物也会影响抗凝的效果。
（3）需要反复监测国际标准化比值（INR）的值，就算稳定后，最好一个月监测一次，但INR达标的时间也很难超过整个疗程的65%，很多时间都在不停调整剂量。
（4）起效慢，一般服药后3-5天才有抗凝效果，而停药后抗凝效果维持一周。对于需要快速抗凝的患者，远水救不了近火；而需要急诊手术的患者，手术时出血风险高。
（5）大出血并发症高，每年3%，尤其是致命性的脑出血发生率高，一旦发生，死亡率50%。
因为华法林诸多的缺点，催生了目前在抗凝领域很多新型的药物，统称“新型口服抗凝药物”。
2、新型口服抗凝药物比如达比加群酯、利伐沙班
最新的大规模研究数据表明，新型口服抗凝药物至少从抗凝效果来看，不差于华法林，但是出血并发症尤其是脑出血的并发症少，唯一的缺点是药物价格昂贵，而且不能医保报销。比如达比加群酯（110mg 一天两次）的小剂量规格，一个月的费用也要1000元、利伐沙班（10mg 一天两次），一个月的费用要3000元。
但是新型口服抗凝药物的优点更为突出：
（1）不需要常规监测抗凝强度；
（2）不需要调整剂量，固定口服剂量，达到固定的抗凝效果；
（3）口服吸收快，起效快；
（4）半衰期短，停药后抗凝作用消失快，如需要急诊手术，出血风险低；
（5）不受食物和其他药物的影响。
总之，一旦出现心房颤动，一定要到正规医院心内科进行评估，瓣膜性疾病合并心房颤动，华法林抗凝是个不二的选择。非瓣膜性疾病合并心房颤动，如果CHA2DS2-VASC≥1分，应该抗凝治疗，经济条件允许，最好选用新型口服抗凝药物；如果经济条件不允许，华法林也是一个好的选择，但需要加强抗凝强度的监测（INR)。无论使用何种抗凝药物，都应该加强随访，同时注意观察是否有消化道、皮肤等出血倾向，避免出现严重的并发症。
注：中风，急性脑血管疾病的俗称。
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