陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞是什么意思
陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞是什么意思
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞是什么意思
医院出诊医生
擅长：脑血栓、冠心病、动脉硬化等
擅长：冠心病、脑供血不足、脑动脉硬、心肌炎等
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：痛风、类风湿关节炎、糖尿病、胃肠疾病
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问题分析：你好，根据你所描述的情况来讲，考虑心电图结果提示既往有过下壁合并后壁的心肌梗死的。意见建议：建议应该进一步检查明确心脏血管的情况，如造影、心脏的CT，然后根据情况判断是单纯药物治疗的。
问陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞症状
职称：医师
专长：肠子宫内膜异位,急性子宫内膜炎,阴道毛滴虫病,子宫肥大,盆腔淤血综合征,卵巢早衰,子宫息肉,子宫脱垂
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病情分析： 你好 该病临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。意见建议：急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。建议去正规医院检查及时治疗
问陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞
专长：脑萎缩、癫痫病、帕金森
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中年女性心电图示陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗塞心电图结果提示既往有过下壁合并后壁的心肌梗死应该进一步检查明确心脏血管的情况如造影、心脏的CT然后根据情况判断是单纯药物治疗还是其他
问陈旧性前间壁心肌梗赛待排什么意思？
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专长：高血压，冠心病
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病情分析： 那你现在有没有什么不舒服的症状呀，例如感觉心前区疼痛还有就是心肌什么的意见建议：建议你还是注意查下心肌酶看看吧，不要真的是心梗什么的
问窦性心律（陈旧性扩张到后壁的下壁心肌梗...
职称：医生会员
专长：外科常见疾病
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病情分析：人体右心房上有一个特殊的小结节，由特殊的细胞构成，叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流，电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的，这就是“心脏起搏点”。窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律”。所以，心脏正常的跳动就应该是窦性心律。
问陈旧性前间壁心梗 陈旧性是什么意思
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析： 您现在可能还是有心肌梗塞，心血管堵塞引起的，您最好还是做进一步的造影检查确证，再针对您的情况治疗。
问高侧壁心梗陈旧期是什么意思
职称：医师
专长：中风,胸痹,眩晕
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问题分析：你好。需要明确的是，心梗是心肌供血不足的严重阶段。由于长时间的缺血，导致相应心肌的坏死。所谓高侧壁，指的是缺血的具体范围。意见建议：建议不要紧张，陈旧性的问题一般指的是既往得过心梗，现在已经过去了。同时，也有可能是心电图检查的偏倚。建议进一步前往正规医院心内科就诊，如果陈旧性心梗是确诊的，考虑冠心病的诊断是成立的，需要积极用药进行再次发生的预防，比如在医师指导小服用阿司匹林、阿托伐他汀钙等药物。
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老年人心肌梗死
【 疾病名称 】
老年人心肌梗死
【 英文名称 】
senile myocardial infarction
【 别　　名 】
老年人心肌梗塞；老年心肌梗死
【 类　　别 】
【 概　　述 】
概述：心肌梗死是某支冠状动脉持续缺血，其所支配的心肌发生不可逆转坏死而形成的病理过程。老年心肌梗死是指在60岁以后发病的一组患者。老年人的心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，常见的诱因有过度疲劳、精神高度紧张、冷刺激、大手术、高脂肪或过饱饮食、嗜烟、一氧化碳中毒等。老年性心肌梗死在临床上具有以下特点：①临床症状多不典型；②发病前有其他疾病(高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸道、胃肠道及泌尿系统感染等)者多；③昼夜发作规律，晨6～12时发作居多，可能与体内儿茶酚胺水平变化有关；④与天气和气候变化的关系。例如：在季节交替时和饭后遇冷空气时发作多；⑤合并症多；⑥治疗效果差；⑦死亡率高。&&& 目前认为将急性心肌梗死分为有Q波和无Q波2种类型，在评价预后方面无太大意义。因此国际上推崇新的方法，即将急性心肌梗死分为ST段抬高和不抬高的心肌梗死，对于ST段抬高的心肌梗死即梗死相关血管完全闭塞，可以溶栓治疗，许多试验证实溶栓治疗比安慰剂治疗死亡率明显降低，还可以应用直接PTCA和支架，许多医院不能做FTCA，可用易化PCI(facilitated PCI)，在下级医院首先溶栓，然后转中心医院治疗，可以联用TPA加血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，认为这样可以减少复发，降低死亡率。对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，无论是TIMIⅢa或TIMIⅢb试验中，都已经证实该病绝对不能溶栓，因为这时形成的血栓大多是以血小板为主的白血栓，而溶栓药物如尿激酶或者链激酶其实都是纤溶药物，这些药物都可以进一步激活凝血系统，即都有促栓作用，加剧血栓形成，甚至可能使不完全闭塞的病变变为完全闭塞。因此应该采用阿司匹林，首次剂量150～300mg，不能应用肠溶制剂，一定要嚼碎服用。现在推荐应用阿司匹林加低分子肝素。
【 流行病学 】
流行病学：&&& 1.发病情况& 国内资料报道，(心梗组323例、对照组294例)分析，60岁200例，占64.1%，70岁99例，占31.7%，80岁以上13例，占4.2%。323例中女性占28.5%，男∶女为2.5∶1。国外资料分析(表1)，心肌梗死的发病率随年龄的增长而逐渐增加，到60岁组是高峰，以后逐渐减少。&&& 据peel资料报道(865例)，心肌梗死男女比例在50岁以下为7∶1；50～59岁为10∶1；60～69岁为4∶1；70～79岁为1∶1。表明发病率性别与成年人不一致，特点是随年龄增长，发病率的性别在逐步缩小。&&& 2.地区和季节概况& 根据世界流行病学资料(1971年WHO对19个城市和地区调查)分析报道，心肌梗死发病情况在各地区发病差别较大，调查表明，芬兰的赫尔辛基发病率最高(男1730/10万，女160/10万)，保加利亚最低(男170/10万)。在我国对河北正定县、北京石景山地区、哈尔滨市、广州市4个地区进行了调查，发现北方发病率高，南方发病率低的现象。&&& 气候和季节对发病也有很大影响，在北京、乌鲁木齐发现，气候是发病因素之一。特别在上海，在连续低温、阴雨天气，发病率增加。大连地区对14个医院305例心肌梗死患者资料统计分析，气温月差大者发病(73.2%)明显高于月差小者(12.6%)(P＜0.01)；年平均气温低者发病率为56.1%、高者为43.9%(P＜0.05)。在年平均气压高者发病高于年平均气压低者(P＜0.05)。&&& 发病季节对心肌梗死也有影响，老年组157例中，春季发病50例(31.9%)，冬季38例(24.2%)，秋季33例(21.0%)，冬春季发病较夏秋季节为多(56.1%∶43.9%)。
【 病因 】
&&& 1.基本病因& 是冠状动脉粥样硬化。在此基础上出现下列促发因素，可造成(acute myocardiac infarction ，AMI)： &&& (1)冠状动脉内急性血小板凝聚和(占90%)。 &&& (2)粥样硬化斑块内或斑块下出血，形成局部血肿。 &&& (3)持久性冠状动脉痉挛。 &&& 次要促发因素包括：①心排出量骤降：如休克、失血、严重；②心肌需量猛增：如重体力活动、血压剧升、情绪激动。 &&& 2.次要病因& 偶为冠状动脉栓塞、炎症或先天畸形。
【 发病机制 】
发病机制： &&& 1.病理生理& 从病理生理的角度考虑心肌梗死过程可以预见治疗效果和可能的并发症。一般可以分成两个阶段：急性梗死的早期变化和心肌修复时的晚期变化。 &&& 早期变化：早期变化包括梗死区的组织学变化过程及缺对心肌收缩力的影响。变化的高峰期在心肌坏死的2～4天(图1)。
&&& (1)细胞水平的变化：当某支冠状动脉突然堵塞时，心肌缺，有代谢很快转向无代谢。由于线粒体不能再化脂肪或糖酵解产物，高能磷酸化合物如急剧减少，而乳酸堆积。梗死发生2min后便因pH降低致心肌顺应性及收缩力减弱。若没有治疗措施的干预，20min后即发生细胞的不可逆损伤，表现为线粒体肿胀、染色质边聚、膜损伤、糖原丧失。梗死后数分钟即减少，跨膜的Na＋/K＋-酶活性降低，导致细胞内Na＋升高，细胞外K＋升高，加上细胞膜通透性增加(漏出)，导致跨膜电位的改变，成为致死性的病理基础。 &&& 急性缺血时细胞内Ca2＋堆积，其机制如下：①细胞内Na＋激活Na＋/Ca2＋交换泵。②Ca2＋从肌浆网漏出到胞质中；③电压依赖的Ca2＋通道及Ca2＋-酶外运系统发生改变。随着细胞膜的进行性破坏，从细胞外进入细胞内的Ca2＋不能被能量依赖的机制所移除，这标志着细胞从可逆性向不可逆损伤过渡。 &&& 严重的膜损伤使心肌细胞内的蛋白分解酶漏出，后者又损伤附近的心肌；特异性酶的漏出可作为急性梗死的标志。 &&& 梗死后4～12h由于血管通透性和组织间胶体渗透压的增加而发生水肿。不可逆损伤的最早组织学变化是出现漂移肌纤维(wavy-myofibers)，看似细胞间水肿把心肌细胞分开后被周围有收缩功能的心肌细胞牵拉所致。在梗死区周围可见收缩带，肌节收缩而致密，形成嗜酸性光亮带。 &&& 梗死后4h出现炎性反应，有中性粒细胞浸润，释出毒性自由基，引发进一步的组织损伤。18～24h内发生凝固性坏死，光镜下可见核皱缩、细胞呈嗜酸性。(表2)
&&& (2)大体变化：冠脉堵塞后18～24h出现肉眼可见的大体变化(用trazolium染色可以早看到)。通常缺血和梗死从心内膜下开始，然后向旁侧及向心外膜扩展。 &&& 功能上，在梗死早期心肌收缩性减弱时心输出量即降低。当心肌的协同收缩丧失时心室输出量进一步减少。缺血心肌可表现为低动力型(hypokinetic)、无动力型(akinetic)。有时心肌在长时缺血后暂时丧失了收缩力，但不发生不可逆的化学变化和坏死，经过一段时间仍可恢复正常。此种状态称“冬眠心肌”(hibernating myocardium)。 &&& AMI的晚期变化包括：①巨噬细胞清除坏死心肌；②沉积形成瘢痕组织。 &&& 心肌不可逆损伤后不能再生，而为纤维组织所取代。在中性粒细胞浸润后不久，巨噬细胞便进入发炎的心肌清除坏死组织。这一组织吸收期称为黄色软化期。随着坏死组织被吞噬和清除，梗死区变薄，可能发生室壁的破裂，随后梗死部位发生纤维化，梗死后7周瘢痕形成。 &&& 心肌梗死很快导致心室收缩障碍，心输出量减少。初期，通过健康部分心肌的代偿，可使心输出量保持相对正常，但约30%的贯壁AMI病例逐渐发生坏死区的变薄和扩大，可能形成室壁瘤，由于局部血液淤滞还可以发生血栓。心肌梗死病人由于缺和供的失衡也可以发生心绞痛。 &&& 2.病理 &&& (1)冠脉病变与梗死部位： &&& ①左冠状动脉： &&& 前降支前间壁梗死V1、V2(V3)。 &&& 左室前壁梗死V3、V4(V5)。 &&& 心尖部梗死(V3)、V4(V5)。 &&& 下外侧壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4(V6)。 &&& 二尖瓣前乳头肌梗死乳头肌功能不全或断裂。 &&& 回旋支左室高侧壁梗死Ⅰ、aVL。 &&& 左室膈面梗死(左冠状动脉占优势者)Ⅱ、Ⅲ、aVF。 &&& 外侧壁梗死V5、V6。 &&& 左主干：广泛前壁梗死V1～V6，Ⅰ、aVL伴室内左、右束支坏死，可致。 &&& ②右冠状动脉： &&& 左室膈面梗死(右冠状动脉占优势者)Ⅱ、Ⅱ、aVF。 &&& 左室后壁梗死V7、V8、V9(V1、V2)相应R波改变。 &&& 下间壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2。 &&& 伴房室结缺血致房室传导阻滞。 &&& (2)病理解剖： &&& ①大体标本： &&& A.透壁性梗死累及室壁全层或绝大部分，波及心外膜可引起心包炎，波及凡内膜可致附壁。 &&& B.心内膜下梗死仅累及室壁内层，不到室壁厚度的一半。 &&& C.大片梗死室内压高时易形成室壁膨胀瘤和心脏破裂。 &&& D.灶性梗死呈灶性分布，可1处或多处。病理特点是大型大片状较少，中小型灶者居多。 &&& ②组织学改变： &&& A.坏死心肌(necrotic myocardium)：缺血20～30min，心肌细胞开始坏死的病理过程；1～12h，绝大部分心肌凝固性坏死；1～2周，坏死组织吸收，逐渐纤维化；6～8周，瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死。 &&& B.顿抑心肌(stunned myocardium)：指梗死周围急性严重缺血或冠脉再灌注后尚未发生坏死的心肌，虽已恢复血供，但所引起的心肌结构、代谢和功能改变，需要数小时、数天乃至数周才能恢复。在某些AMI病人，恢复期出现左室功能进行性改善，可能与梗死周围濒死的顿抑心肌功能逐渐恢复有关。 &&& C.冬眠心肌(hibernating myocardium)：指慢性持久性缺血的心肌，其代谢需量亦随之减少，保持在低水平维持脆弱的心肌代谢平衡，即维持在功能的最低状态。一般认为，这是心肌的一种保护性机制。
【 临床表现 】
临床表现： &&& 1.梗死先兆& AMI 15%～65%有先驱症状，凡40岁以上，遇有下述情况应及早疑及AMI，及时按梗死处理，并动态观察心电图及酶学变化。 &&& (1)首次心绞痛发作，持续15～30min或更长，效果不佳者。 &&& (2)胸痛伴恶心、呕吐、大汗、头昏、心悸者。 &&& (3)发作时伴血压剧增或骤降，或伴有或左心功能不全者。 &&& (4)原为稳定型劳累性心绞痛，而近日疼痛次数，持续时间及疼痛性质均明显加重者。 &&& (5)疼痛伴S-T段明显抬高或压低，T波冠状倒置或高尖者。 &&& 2.症状 &&& (1)典型症状： &&& ①疼痛典型者为胸骨后压榨性、窒息性、濒死感，持续时间可长达1～2h，甚至10余小时，无缓解。 &&& ②全身症状发热多于起病2～3天开始，一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 &&& ③胃肠道症状剧痛时常有频繁恶心、呕吐、上痛；缓解后1周内常有食欲不振、，个别发生。 &&& ④严重者可有、心力衰竭、等并发症。 &&& (2)不典型症状：指临床上疼痛不典型，或无痛而以其他系统症状为主要表现者，多见于老年人或口服β阻滞剂者。 &&& ①以为主要表现者突然胸闷、呼吸困难，甚至端坐呼吸、发作。 &&& ②以脑血流循环障碍为主要表现者如头晕、、突然，甚至偏瘫、抽搐等。 &&& ③以休克为主要表现者凡年龄较大，突然出现或休克，或原有高血压而突然降低，但无其他原因者均应考虑AMI之可能。表现为反应迟钝，面色灰暗，头颈部及四肢大汗，皮肤湿冷、无尿，主要是在心肌梗死化基础上发生心肌梗死、心功能减低所致。 &&& ④以上为主要表现者表现为上、恶心、呕吐、食管烧灼感、等，常误诊为食管炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎等。 &&& ⑤以咽痛、牙痛、左上肢及背部麻木酸困为主诉者。 &&& ⑥猝死：猝死作为主要表现的并不少见，猝死的直接原因是室颤和心脏停搏。猝死的年龄在55～65岁为多，随增龄猝死发生率下降，但病死率上升明显。 &&& ⑦其他：心肌梗死后有急性精神错乱的占13.1%，表现为激动、烦躁不安等急性脑缺表现；肢体动脉梗死占1.4%，表现为间歇性跛行，肢体缺血坏疽；有的表现为极度疲劳，头晕乏力；有的表现为各路为惟一症状者。 &&& (3)完全无症状性：没有任何自觉症状，仅心电发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学变化，可被心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。 &&& 3.体征 &&& (1)典型体征： &&& ①下后壁梗死常有迷走神经张力增高，表现为、血压降低、皮肤湿冷、恶心呕吐；前壁梗死约4/5的病人有交感神经兴奋，表现为、血压升高及室性。 &&& ②血压：除AMI最早期血压可增高外。几乎所有病人都有不同程度的血压降低。 &&& ③心脏体征： &&& A.心浊音界可轻度至中度增大。 &&& B.心率增快或减慢。 &&& C.心尖区第一心音减弱。 &&& D.第四心音奔马律。 &&& E.少数有舒张早期奔马律，AMI时S3不如S4常见。 &&& F.可出现心包摩擦音，提示透壁性心肌坏死达心外膜后引起纤维素性心包炎，多在第2～3肋间出现。 &&& G.若胸骨左缘出现粗糙响亮杂音，表示有室间隔穿孔；若心尖区出现粗糙的收缩期杂音，提示乳头肌缺血所致功能性，即乳头肌功能不全(乳头肌缺血或坏死)。 &&& H.肺动脉瓣区第二心音固定性分裂，常提示；第二心音逆分裂常提示完全性。 &&& I.心尖搏动触诊可能矛盾性膨胀，见于前壁梗死。 &&& (2)不典型体征： &&& ①腹部无固定性压痛，肌紧张伴有窦性过缓或其他缓慢性，尤其50岁以上老年人出现胃肠道症状而不能用胃肠、胰胆疾病解释者。 &&& ②：常见有室性、频发、室性心动过速、心室颤动、等。 &&& ③休克：老年人突然出现烦躁、、面色改变、血压下降或原有高血压患者突然血压下降，要警惕急性心脏梗死的发生。
【 并发症 】
并发症：老年人并发症随年龄增高而增加。常见的并发症有严重的、竭、、室壁瘤，甚至心脏破裂等。
【 实验室检查 】
实验室检查：血清酶学检查：酶学变化可先于心电图改变1～2天，血清酶活力的升高是诊断的主要证据之一，尤其是患者没有典型的胸痛史，心电图出现假阳性，如果单纯依靠病史和心电图则会造成漏诊和误诊。此时血清酶学检查更为重要。&&& 1.肌酸磷酸肌酶(CPK)&&& (1)梗死后3～12h开始升高，12～24h达高峰，3～4天降至正常。&&& (2)CPK有3种同工酶：CPK-BB、CPK-MB、CPK-MM。CPK升高的其他原因：骨骼肌损伤、、、酒精中毒、剧烈运动、、肌内注射后。此酶肝病不增高，注射可增高6倍。&&& (3)CPK-MB虽然并非心肌所特有，但对于心肌坏死具有高度特异性的酶主要是CPK-MB。因此，当正常血清中的CPK-MB值低于总CPK值的5%时，应诊为心肌梗死。发病后24h仍无CPK-MB活性增高，可除外AMI。引起CPK-MB升高的其他原因：心肌创伤、心脏外科手术、、严重骨骼肌创伤、剧烈运动、子宫、舌、前列腺等组织中亦含有少量CPK-MB。CPL-MB定量有助于推算梗死范围及判断预后。&&& 2.氨基转移酶(AST/GOT)&&& (1)梗死后6～12h开始升高，24～48h达高峰，3～6天降至正常。&&& (2)AST/GOT为心脏非特异性酶。AST增高还见于、心力衰竭引起肝淤血、原发性肝细胞病、、骨骼肌损伤、休克。&&& (3)AST/ALT＞1，提示心肌梗死。&&& 3.乳酸脱氢酶(LDH)&&& (1)梗死后8～10h升高，高峰时间在2～3天，持续1～2周恢复正常。&&& (2)LDH有5种同工酶：LDH1,、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。正常血清中LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。LDH1主要存在于心肌，当LDH1L≥DH2时，对AMI有诊断价值。LDH1在肝病、肺梗死、心衰、休克时均不增高，故对AMI有一定特异性。LDH升高其他原因：溶血、、肾脏病、肿瘤、肝病、、休克。&&& 4.(HBDH)& 梗死后12～24h开始上升，2～3天达高峰，持续7～14天恢复正常。&&& 5.肌红蛋白(MB)& AMI时，心肌肌红蛋白易于释放血中，在梗死后2～3h开始升高，6～12h达高峰，持续24h后恢复正常。测定肌红蛋白对早期诊断AMI有意义。&&& 6.其他血生化指标&&& (1)AMI早期几小时内，儿茶酚儿茶酚胺(CA)增高；发病最初几天内血糖增高，可出现或使加重；发病3天内血清游离脂肪(A)增高。&&& (2)心肌梗死患者患病当天就高于正常值，7～10天后逐渐降低，病后30～100天后趋于稳定。&&& (3)AMI后心肌肌钙蛋白T和I(CTnT和CTnI)测定于梗死后(2～8天)开始升高，CTnI(12～24h)峰值，持续(5～10天)；CTnT(12～96)h出现峰值，持续达5～14天。升高的时间稍迟于肌红蛋白，但CTnT、CTnI确是目前心肌特异性最高的心脏标志物。其敏感性大致与CK-MB及肌红蛋白相当。临床上常用于AMI早期诊断、特制适用于合并骨骼损伤多脏器患者的诊断。&&& 7.其他检查& 组织坏死和炎症反应的非特异性指标。&&& (1)白细胞增高：多在发病后1～2天增高至(10～20)×109/L，中性0.75～0.90/L，数天后降至正常。&&& 患者机体反应能力降低，约1/5患者灶正常范围。超过20×1010/L以上，常提示心肌梗死面积较大。&&& (2)(ESR)：梗死后数天开始升高，2～3周恢复正常。
【 其他辅助检查 】
其他辅助检查：&&& 1.心电图检查&&& (1)心电图分期：&&& ①早期超急性损伤期：指梗死后数小时或10余小时，此期心室颤动发生率高。&&& A.急性损伤区传导阻滞：梗死导联的R波上升速度缓慢，致使VAT≥0.045s，QRS时间增宽达0.12s，常有R波电压增高。&&& B.ST段急剧抬高：呈凹面向上，前壁梗死ST段抬高≥5mm，下壁梗死≥2mm，甚至可达10～15mm。&&& C.T波高尖：为心肌严重缺血，细胞内钾外逸引起心肌局部高钾所致。两肢近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近乎直立冠状T波，为AMI最早出现的改变。&&& ②急性梗死充分发展期：从第一期的单向QRS-T曲线变为三相曲线，出现病理性Q波、ST段抬高逐渐回到等电位线，出现T波一系列演变；倒置→倒置最深→逐渐变浅→T波直立或固定倒置。&&& ③慢性稳定期：心电图无动态变化，此外，在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前，抬高的ST段和高大的T波可恢复常态，暂时呈酷似“正常”的伪性改善，应注意动态观察。&&& (2)心电图诊断AMI进展：&&& ①急性下壁梗死：由于Ⅱ、Ⅲ、aVF 3个导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失，故急性下壁梗死时不一定3个导联均出现Q波，且Q波可能较小，其时间不一定≥0.04s。有报道，Ⅱ、ⅢaVF均无Q波者占29%～36%，而均有Q波者12%～15%2，Ⅲ、aVF有Q波者24%～29%，仅Ⅲ有Q波20%～27%，仅aVF有Q波者0%～8%。如及或aVF的QRS波呈W型，额面电轴＜＋30°，则应高度疑及下壁梗死。对无Q波者，应注意R波振幅及ST-T段的动态变化，结合血清学来诊断。&&& ②正后壁心梗：常与下壁心梗并存。有报道在正后壁梗死，Rv1＝0.04s者占75%，Rv2＝0.04s者占100%；V1中R/S＞1者占60%，V2中R/S者占100%。故注意V1、V2导联R波时间和电压的变化，有助于正后壁梗死的诊断。此外，应加描V7～V9，动态观察其Q波及ST-T波的演变。&&& ③早期(不明显)广泛前壁梗死：单纯前间壁梗死，V1～V3的r波消失呈QS型，此时V4～V6正常初始的q波亦应消失。V4～V6的q波不消失，ST-T波的梗死演变，则提示有广泛前壁梗死。&&& ④局灶性心尖部梗死：V4～V5导联Q波深度＞3mm伴VT-T波演变，除外(心肌病Q波光滑，深而不宽，尖锐)，可为局灶性心尖部梗死的证据。此时Rv4-5的电压与过去相比，一定是减低的。&&& ⑤局灶性前间壁梗死：Rv1-v3递增不足(Rv3＜Rv2或Rv2-v3振幅＜2mm且Rv2V3(Rv2)＜Rv1，此时R波为胚胎r波，提示前间壁梗死。此时，加描高1肋或高2肋V1～V3可出现典型梗死图形。&&& ⑥下壁梗死合并左前分支阻滞(LAH)：&&& A.Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈rS型，如起始r波细小＜0.1mV，且rⅢ＞raVF＞rⅡ或Ⅱ导联呈QS型，提示下壁梗死合并LAH。&&& B.Ⅱ、Ⅲ、aVF是rS型，如r波有切迹、粗钝，呈qrs、rsr′ts′型(尤其Ⅱ导联)，则高度提示下壁梗死合并LAH。&&& C.下壁梗死合并LAH时，aVR应有终未正向波。 &&& D.单纯下壁梗死时，额面QRS环完全顺转；如合并LAH，则起始20～40ms向量向上呈顺转，以后逆转；单纯LAH时，全部逆转。&&& ⑦乳头肌梗死：心电图特征常被左室穿壁性梗死所掩盖，仅局限于乳头肌梗死或其他部位梗死轻微时方能显示其特征。主要改变为J点显著下移伴内膜下梗死的ST-T波改变。&&& A.急性期：J点显著压低、ST段下凹、T波直立或J点轻度压低、ST段弓背向上、T波倒置；或J点显著压低、ST段向上或向下突起、伴TU段压低或U波倒置。&&& B.亚急性期：仍有上述特征，但程度轻。&&& C.陈旧期：急性期改变完全恢复，个别人J点持续下移。乳头肌梗死的定位：左室前外侧乳头肌梗死：Ⅰ、aVF、V5、V6。&&& 左室后内侧乳头肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVL、V1～V4。&&& ⑧LBBB伴AMI的诊断： &&& A.一系列QRS波和ST-T波的动态演变：敏感性病67%。&&& B.ST段急性抬高：和QRS主波一致导联＞2mm，方向相反导联＞7mm，敏感54%(诊断前间壁梗死为76%)。&&& C.异常Q波：出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅰ、aVL、V6导联，敏感性为31%。&&& D.Rv1和Qv6：敏感性为20%，诊断前间壁梗死特异性为100%。&&& E.Cabrera征：V3、V4导联S波上升支有宽0.05s的切迹，敏感性别27%。&&& F.Chapman征：Ⅰ、aVL或V6导联R波上升肢有宽0.05s的切迹。总之，出现LBBB时，各种标准诊断AMI的价值都是有限的。在急性期，一系列心电图的动态演变有助于提高诊断正确率。&&& ⑨根据“”诊断心肌梗死：&&& A.1943年Dressler首先报道根据“室早”诊断心肌梗死。认为起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始q波，如室早出现q波(呈qR、qRs、qRR＇、QRS或QR型)，不论其大小，均应考虑为心肌梗死。&&& B.Lichtenbeng报道，V1导联室早呈QR型，当Q≥0.04s，Q/R＝0.20时，诊断前间壁梗死敏感性为24%，特异性仍达87%。aVF导联室早Q波≥0.04s，Q/R＞0.10时，诊断下壁梗死的敏感性为16%，特异性为98%。&&& C.Schamroth提出，以室早诊断AMI必须具备以下条件：&&& a.室早波形必须以正向QRS波为主。&&& b.室早所在的导联必须是面对心外膜面的导联，而不是aVR等面向心室腔的导联。&&& c.伴ST-S波的动态演变，则为急性梗死的证据。&&& (3)心电图诊断时应注意以下问题&&& ①时，临床症状不典型，心电图诊断阳性率下降，假阴性率上升。这可能与以下原因有关：A.心肌梗死早期心电图记录不及时；B.没有动态监测心电图变化；C.对可疑的病例没有采用附加导联进行观察；D.原有束支或分支阻滞存在；E.长期服用，使ST-T抬高与梗死图形中和；F.多部位梗死(尤其部位相对应时)；G.心肌梗死的同时伴有或；H.非透壁性肌梗死。&&& ②：时无异常Q波出现，心电图可呈暂时性ST-T改变，或ST段压低伴T波倒置；或仅有T波变化。但也有报道也可以产生Q波，而透壁性心肌梗死少数病例可无Q波。&&& ③小片状心肌梗死：一般是指心内膜下较局限的心肌坏死，小灶性坏死心肌周围组织的损伤电流相互抵消，显不出ST向量的改变，而仅有T波的变化。&&& ④中隔心肌梗死：表现为V1～V4导联R波从右至左R波振幅呈进行降低(或不表现进行性增加)。可提示前中膈心肌梗死。&&& ⑤多发性心肌梗死：多发性心肌梗死的多处梗死及其梗死部位相邻时，可在相应导联上有典型改变；如果梗死部位相对，其梗死向量可以相互抵消，心电图表现可能正常，或仅有不典型的ST-T的改变。&&& ⑥复发性心肌梗死：在陈旧性心肌梗死的基础上再次患，此时可能出现新的Q波，并且QRS波振幅降低和ST-T改变。但是如果新的梗死灶与陈旧性梗死灶部位相对，心电图仅有ST-T改变；常有各种发生，并且ptf-V，负值增大。&&& ⑦预激综合征：有预激综合征同时并有心肌梗死发生时，它可掩盖心肌梗死，而不出现病理Q波。有下述情况可考虑心肌梗死之可能：A.在以R波为主的预激综合征，有继发性ST段下移；B.以S波为主的导联出现倒置而且深尖的T波；C.在S波出现前出现Q波；D.用或消除预激综合征波形后，可显示出典型的心肌梗死图形。&&& 2.超声心动图&&& (1)M型超声心动图：&&& ①室壁节段性运动异常：后12h内均有梗死区运动异常，前壁及前间壁梗死多有室间隔矛盾运动或右室前壁运动异常；下壁及后壁梗死，左室后壁幅度减低或消失。&&& ②室壁厚度的变化，前壁梗死时变化：&&& A.收缩期室壁变薄。& &&B.室间隔收缩期增厚减低。&&& C.室间隔运动异常。&&& D.收缩期间隔变薄。&&& ③下壁梗死变化：&&& A.后壁增厚减低。&&& B.后壁运动异常。&&& C.后壁收缩期变薄。&&& (2)切面超声心电图：资料报道：时，心电图病理性Q波代表的部位均有左室壁节段性运动异常。心肌梗死患者心尖部运动异常发生率最高，表现为矛盾运动或运动消失。&&& 3.超声心肌造影& 心肌坏死区显示节段性充盈缺损，用于心肌梗死的室性和定量诊断及评估侧支供应和血管再建情况。&&& 4.磁共振心脏成像& 心肌组织水肿，显像强度增加，T2时间延长，陈旧性心肌梗死心肌组织纤维化，显像强度减弱，T2时间缩短；并可见心肌梗死区室壁变薄或有节段性膨出及心腔内附壁血栓。&&& 5.左心室及冠状动脉造影& 左心室造影能观察左心室收缩和舒张情况，了解有无室壁瘤形成、计算左室射血分数、评价左心室功能；冠状动脉造影可观察冠状动脉有无狭窄或痉挛以明确病变的部位及程度。&&& 6.放射核素心肌显像&&& (1)99mTc-焦酸盐“热区”显像：&&& ①99mTc与坏死心肌中钙结合，故梗死区显影，称“热区”显像。&&& 根据显影程度分为5级：&&& O级，未见放射性浓集。&&& 1级，可见少许放射性在血池内。&&& 2级，心肌肯定有放射性浓集现象。&&& 3级，心肌局部放射密度等于胸骨放射性强度。&&& 4级，心肌放射强度大于胸骨放射性强度。&&& 2级以上显影即可诊断。&&& ②AMI后12h开始显影，48～72h摄取率最高，6～7天后放射性浓集减少，14天后转阴性。因此心肌梗死2周后，作99mTc-焦磷酸盐扫描意义不大。&&& ③适用于小灶性穿壁性心肌梗死的诊断；心肌梗死合并完全性；冠状动脉搭桥术后。假阳性率一般为10%，其原因有：A.99mTc-焦磷酸盐质量差；B.不患者，可呈弥漫性浓集；C.反复心脏直流电转复；D.陈旧性心肌梗死及左心室室壁瘤患者；E.胸壁肿瘤或炎症；F.乳腺疾患；G.心包或心瓣膜钙化；H.肾清除率降低，病毒性或药物性心肌损害；I.梗死心肌少于3g时。&& &&& (2)201Ti“冷区”显像：&&& ①老年，心电图表现不典型时尤其适用。&&& ②正常心肌摄取显影，而病损区不吸收不显影，故称“冷区”显像。&&& ③不能区别病变为急性或为陈旧性。&& &99mTc-MIBI心肌断层显像。&&& (3)心肌不同切面的断层显像：&&& ①短轴断面显像(short axis slices)：为垂直于心脏长轴，由心尖到心脏基底的依次断层图。左室壁呈环状，中心空白区为心腔；上部为前壁，下部为下壁，近基底部的断面其下部为后壁；右侧为前后间壁，左侧为前后侧壁。正常时，侧壁的放射性浓度略高于室间隔，室间隔近基底部为膜部，放射性可明显减低。下壁放射性常略低于前壁(可能是左半隔衰减所致；但女性左室前壁(因乳房组织衰减)可能低于下壁，乳房小者，前壁与下壁放射性比值应接近1。&&& ②水平长轴断面显像(horizontal long axis slices)：为平行于心脏长轴，由心脏隔面向上依次断层显像。呈垂直马蹄形，室间隔放射性低于侧壁，近基底部的膜部放射性明显减低甚至缺损，使室间隔长度常短于侧壁。心尖部放射性稍淡，与水平显像相似，因该处心肌较薄所致。&&& ③垂直长轴断面显像(vertical long axis slices)：垂直于上述两个轴，由室间隔向左侧壁的依次断层图像。呈横位马蹄形，下壁从中部到后壁放射性逐渐减低(因左半隔衰减所致)。因膈肌与下壁的重叠关系各人不同，一些人可能很明显而被误认为是下后壁梗死。女性前壁因乳房衰减，可能有轻至中度放射性减低。以上各种断面中每层厚度为6～9mm。
【 诊断 】
诊断：参照国际心脏病学会BWHO临床命名标准化联合专题组报告，的诊断可依据：典型或不典型的梗死病史，肯定的心电图演变及(或肯定的血清酶学改变。)
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断：&&& 1.老年心绞痛和的鉴别诊断要点(表3)。&&& 2.动脉动脉瘤& 常表现为突然发生的剧烈胸痛，可伴有休克症状但血压不下降甚至很高。胸片上主动脉进行性增宽，超声、CT、和MRI检查可明确诊断。&&& 3.& 可突然出现胸痛、气急、发绀、和休克，肺动脉区第二心音亢进，心电图急性电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、Ⅰ导联新出现S波、Ⅲ、aVF导联出现Q波、肺性P波，脱氢酶总值增加，但肌酸激酶不增加，放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。&&& 4.& 急性胸痛、发热和气短，在发病当天或数小时内可听到心包摩擦音。心电图ST段抬高，低电压、无Q波，超生心电图可观察心包积液的情况。&&& 5.急腹症如、、、、胃肠炎等，但根据病史、腹部体征、心电图或血清酶检查可作鉴别。&&& 6.其他疾病如肺炎、急性胸膜炎、、、胸部等疾病引起的胸痛，根据体征、胸片和心电图特征鉴别。
【 治疗 】
治疗：&&& 1.入院前紧急处理&&& (1)高流量吸。&&& (2)迅速止痛：5～10mg静注或肌注。&&& (3)有和短阵室速，则立即用50～100mg加液20ml静注，然后按0.5～1mg/min静滴；对70岁以上高龄、心衰、休克、严重肝、肾功能障碍者，剂量减半；在运送途中发生室速或室颤，仍需及时电除颤；如发生心脏骤停，立即就地心肺复苏，待心律、血压、呼吸稳定后再送入院。&&& (4)如心率＜50次/min，且有，应静注0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min。可重复注射，直至最大剂量达2～4mg为止。&&& (5)或休克者，给予6～15μg/(kg·min)静脉滴注。&&& (6)如心脏骤停，则立即就地肺复苏。待心律、血压、呼吸稳定后再转送入院。&&& (7)转送途中应连续心电监护，备好抢救药品及除颤装置。争取在发病后1～3h迅速送入急诊室、心脏监护室或心导管室，以便及早进行冠脉造影或溶栓治疗。&& 2.入院后处理常规& 包括CCU治疗及普通病房的治疗。&& CCU监护：&&& (1)心电监测：AMI患者进入CCU后应立即进行持续心电监测，不仅能反映心肌梗死的演变过程，而且对AMI早期恶性室性能得到及时发现和治疗，使AMI住院患者早期病死率明显下降。AMI以发病的最初期24h内发生率最高。所以发病的最初几天监测最为重要。故一般AMI患者在CCU监测定3天。对有血流动力学不稳定、、梗死后心绞痛、溶栓治疗或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)患者应监护3～5天。&&& (2)血压监测：老年AMI患者①严重(SBP＜10.7kPa)或患者，应用升压药治疗；②心泵功能不全患者静滴或其他强力血管扩张剂；③合并有恶性室性者；④心肌缺血患者应用血管扩张剂治疗。&&& (3)旁血流动力学监测：AMI并有心泵功能衰竭(并)和低排血量综合征(简称低排综合征)时，需用Swan-Ganz气囊漂导管进行监测，以了解肺动脉收缩压(PASP)、舒张压(PP)、平均压(PAP)及肺毛血管楔压(简称肺楔嵌压，PCWP)，并通过漂浮导管热稀释法测量心排血量。&&& 3.实验室检查&&& (1)入院后常规检查及分类、血小板、，以后每周复查1次，直至恢复正常。&&& (2)查尿常规、，头3天每次小便均应查，必要时查，注意及时发现有无低血容量。&&& (3)常规查血糖、血脂、肝功能、血氮、二化化碳结合化碳结合力及血清电解质。&&& (4)血清酶分别于入院后即刻、发病后的24h、48h、72h、1周、2周抽血查血清酶。&&& (5)描记心电图：早期超急性损伤期每4h描图1次；急性充分发展期每天描图1次，有或心绞痛发作随时加描。下壁梗死应加描V7～9注意有无正后壁梗死；同时加描V3R、V4R，注意有无；广泛前壁梗死应描V1～6。&&& 4.老年溶栓治疗& (AMI)主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发所致。及时地溶栓治疗可以改善AMI的近晚期预后。早期有效地应用溶栓药物可使住院病死率降至于10%～12%，为非溶栓治疗病死率的1/3。很多大规模临床试验已显示出溶栓治疗的明显益处。&&& (1)溶栓药物及方式：目前常用的溶栓药物包括(streptokinase SK) (组织型原激活药，tpA)和(UK urokinase)。由于药源困难，国内主要应用(UK)。药物的作用机理：(UK)和(SK)作用类似，本身不具备能力，作用机理是促进体内原激活为，然后再水解纤维蛋白，使新鲜血栓溶解。但它们同时激活血液内的溶纤维蛋白系统，致“全身溶解状态”而引起出血倾向。有弱抗原性，可引起过敏反应。(t-pA)仅对纤维蛋白及结合原的纤维蛋白有高度亲和力，全身应用仅选择地使血栓溶解，而不引起“全身溶解状态”。它不含细菌蛋白，较少引起过敏反应，不引起血循环中的耗竭，溶解作用强，但近年国外临床发现其出血并发症远远高于预期的发生率。而且半衰期短，尽管早期开通率较高，并没有产生明显的临床效果。&&& (2)新的溶栓药物：目前正在研究和进行临床试验的新型溶栓药物包括()的变异体(或称突变体)。这些药物可以改变对抑制剂如原激活剂抑制剂-1(PAI-1)的抵抗或需结合在纤维蛋白上才能被激活，其他的药物研究思路还有改变溶栓剂的分子结构(如改变的Kringle2区)，这些改变可能会轻度降低药物的溶栓效率，但延长了药物的半衰期。目前()变异体在早期临床试验中已显示出可能的应用前景。&&& ①(重组原激活剂,)和原(pro-UK)：新的原激活剂类药物(r-PA)和原(pro-UK)目前正在进行临床研究。(Reteplase)为一种重组原激活剂是野生型()非糖基化缺陷体，有两个分子结构点不同于()，由于有分子缺失区域而导致半衰期延长。在最近INJECT究中(International Joint Efficiency Comparision of Thrombolytic Trial) (Reteplase)与(SK)比较共有6000名患者，在降低病死率方面(Reteplase)显示与(SK)有相同的效力作用，在某些方面甚至优于(SK)，如和明显减少；ST段回降的比率显著增高。天然的溶栓物质如吸血蝙蝠原激活药已引起研究者的注意，其对PAI-1有抵抗，与()相比对纤维蛋白的选择性更强，目前还不清楚其结构中哪个部位对原敏感，实验研究结果显示吸血蝙蝠原激活药有效且不激活全身的原，出血发生率低。目前临床试验研究正在计划进行。&&& ②()：是由金黄葡萄球菌产生的一种具有促纤溶特性的蛋白质，目前已研究出重组体(Staphylokinase)。其特点是对富含血小板的血栓溶解比(SK)更有效，已在一个小规模的临床试验中评估。10～20mg 30min内经静脉给予，冠状动脉开通率与加速()相似。几乎没有的分解，表明(Staphylokinase)比()对纤维蛋白更特异。不幸的是所有病人在治疗2周后均产生了中和抗体，表明此药没有达到人们所期望的具有低敏性，进一步的临床试验正在进行。&&& ③针对纤维蛋白的单克隆抗体：目前，研究者把工作集中在能通过在溶栓药物上附加一个针对纤维蛋白为靶分子的单克隆抗体来加强溶栓共物的特异性和开通血管的有效性。Bode及其同事应用-链作为单克隆抗体的靶分子。在溶栓实验模型中，将此单克隆结合在()上，其溶栓效果是单用()的10倍多，在“相等”的溶栓药物浓度下，对的降解和α-抗的消耗都少。&&& (3)选择溶栓的适应证和禁忌证：&&& ①适应证：&&& A.起病急，发病在3～6h以内；若患者入院时已是发病后6～12h或刚刚超过去时12h者，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者，仍可溶栓治疗。&&& B.胸痛剧烈，持续＞30min，不能缓解。&&& C.胸前导联相邻2个或Ⅱ、Ⅲ、aVF、等3个导联中的2个或更多导联ST段抬高，在肢导＞0.1mV、胸导＞0.2mV(应在J点后0.08s处测量)。&&& D.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压、等危险因素，因人而异地慎重选择。如果梗死发生后无严重高血压、，活动性大出血等禁忌证，仍可进行静脉溶栓治疗。65～75岁以后应用溶栓药物剂量宜偏小。&&& ②禁忌证：&&& A.近期2周内有活动性出血(胃肠道溃疡、、疮出血等)，做过内脏手术、活体组织检查、有创性心肺复苏术(体外心脏按压、气管插管、疑有者)，不能实施血管穿刺部位的压迫止血及有外伤史者。&&& B.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa。&&& C.高度怀疑有动脉动脉瘤者。&&& D.有或史＞6h至半年内有缺血性脑卒中(包括TLA)史。&&& E.有出血性视网膜病变史。&&& F.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向，曾穿刺过不易压迫止血的深部动脉。&&& G.严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。&&& (4)老年AMI溶栓治疗过程：溶栓程序：收集病史、症状、体征及心电图拟诊AMI，评估符合溶栓适应证且无禁忌证，准备心电血压监护，除颤器备用，开放通路，嚼服0.3g，若用(SK)，需先用5mg静注，静滴溶栓药＋辅助用药＋常规疗法，检测疗效和安全性，症状、体征及心电图，出血并发症，辅助治疗等。&&& 溶栓用药方法：①(UK)，150～200万U＋5%或生理盐水100ml，30min内静脉滴注。②(SK)，150万U＋5%或生理盐水100ml，30min～60min内静滴。(UK)或(SK)开始用药后12min，5000U皮下注射，每12小时1次，用药3～5天，(SK)甚至在溶栓后可不合用。&&& 冠脉内给药：经冠脉造影证实有急性血栓闭塞，先冠脉内注入200～500μg＋10%液2ml，2min后重复造影以排除冠脉痉挛。然后注入2.5万U，再按U/min速度持续滴入，共滴注60min。多在用药后15～30min血管再通，一般不超过2h。按4000U/min滴注100min血栓仍不溶解者，则说明溶栓失败。冠脉溶栓成功率为75%。&&& &(5)冠脉再通指标：临床指标：①自静脉输注溶栓剂开始2h内，心电图原先ST段抬高最显著的导联，ST段迅速恢复正常或回降≥50%；②自静滴溶栓剂开始后2～3h内胸痛基本消失；③自静滴溶栓剂开始后2～3h，出现再灌注性，如短暂的，房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或下(正)后壁心肌梗死患者出现一过性窦缓、伴有或不伴有状态；④血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内，或CK峰值在16h以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但②与③两项不能判定为再通。&&& (6)冠脉造影指标：根据心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI)的意见，认为符合下述Ⅱ级(TIMT2)以上为再通。&&& 0级：无再灌注或闭塞远端部位梗死区供血冠脉充盈不完全。&&& Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗死区供血冠脉充盈不完全。&&& Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常的冠脉为慢。&&& Ⅲ级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速充盈及清除。&&& 临床疗效评估出现下列情况，提示溶栓后梗死范围缩小：&&& ①ST段抬高的导联未全部出现异常Q波。&&& ②曾出现异常Q波的导联其中有些导联Q波消失。&&& ③急性ST段抬高的导联R波无明显减低提示心肌受到保护而存活。&&& ④随病情进展，异常Q波导联数无增加，提示无梗死扩展(infarction extension)。&&& 溶栓后血管再闭塞：溶栓治疗后血管再闭塞率为25%。溶栓后24h内发生称急性期再闭塞；溶栓后1天～4周发生者称晚期再闭塞。再闭塞的临床依据为：A.胸痛再发，持续30min以上，不能缓解；B.ST段再度抬高(相邻2个胸前导联ST抬高≥2mm下壁有2个导联ST段抬高≥1mm)；C.CPK-MB水平再度升高；D.冠脉造影显示血管再闭塞。&&& 常见并发症及处理：A.出血：最严重为。溶栓前应备新鲜血以供严重出血时用。溶栓过程中应监测出、原时原时间及。消化道出血可用4000U或0.5口服。也可用()4.0～6.0加入5%液100ml静滴。所致者，可用50mg/次静注。& B.再灌注：快速室性应立即给予静脉注射，严重伴可静脉注射0.3～0.5mg，出现室性心动过速或心室颤动应立即电复律。C.过敏反应：轻度发热、皮疹不必中止治疗。偶可发生严重过敏反应，甚至过敏性休克，需停止溶栓治疗，积极按过敏反应处理。&&& 5.抗血小板药物& 老年AMI时血小板活性增加，血栓素A2(TXA2)/(PGI2)受体密度比值增高，增加了溶栓抵抗和再梗死的发生率。故主张在AMI发作后早在几小时内给予，以阻止预期的TXA2增加。如能在溶栓前给药，也可消除()治疗并发的TxA2增加。&&& 常用抗血小板药物：①()：160～300mg/d需长期维持。②()：常与合用，每次50mg，2～3次/d；③(抵克利得)250mg，2次/d，持续2～4周后。改为250mg，1次/d，共3个月。&&& 6.抗凝剂应用&&& (1)抗凝目的：①防止早期梗死扩展，阻止冠状动脉血栓向近端延伸；②预防AMI早期或晚期的再梗死、降低死亡率；③防止透壁性梗死区内膜面附壁，减少体循环栓塞；④防止外周深形形形成，减少等。&&& (2)抗凝治疗适应证：AMI伴有以下情况者，应积极给予抗凝治疗：①原有抗凝治疗史、有肺动脉或外周血管栓塞病史；②大面积前壁透壁性心肌梗死；③心脏扩大伴附壁血栓；④；⑤；⑥活动性形形形成；⑦溶栓治疗后；⑧梗死相关血管PTCA治疗后。&&& (3)抗凝治疗禁忌证：①有出血倾向或活动性出血；②活动性溃疡；③脑卒中史；④严重高血压＞24/14.6kPa及严重肝肾疾患；⑤(尤其是感染性心内膜炎者)；⑥行有创伤性床旁检查或手术者(如胸腔穿刺、锁骨下静脉穿刺、Swan-Ganz导管检查等)；⑦极度衰弱患者。&&& (4)抗凝药物应用：①已接受溶栓治疗AMI患者对应用，详见“溶栓治疗”节；②凡未溶栓治疗AMI患者，入院时首剂6250U静脉注入，继以500～1000U/h静滴，持续1周后，改为6250U，每12小时1次，静注；或钙7500U，每12小时1次，皮下注射，持续2周左右。抗凝前后需定期监测、ACT或aPTT，使上述各指标维持在其正常上限的1.5～2倍来调整浓度；③对已有附壁血栓或可能发生附壁血栓的前壁大面积梗死的高危AMI，应在停用前2天开始同时口服抗凝剂：，第1天2.5mg，3次/d；第2天2.5mg，1次/d。口服抗凝剂持续3个月左右。需监测原时原时间(PTT)，维持在正常值的2倍左右。&&& 7.硝酸盐类药物& 硝酸盐类扩张冠状动脉(尤其侧支循环)，防止冠状动脉痉挛，故可控制缺血发作，缓解梗死痛和梗死后的心绞痛；静滴硝酸酯可减轻心脏前后负荷，改善左室做功，尤其适于早期左室衰竭者；硝酸盐类还有抗和抗血小板聚集作用。故主张AMI后短期静脉滴注，常用(异舒吉)10～20mg加10%液500ml，滴速10～30μg/min，如无血压过度降低或反射性心动过速，还可增加剂量。个别病人因持续缺血性胸痛，需将剂量增至100μg/min。病情稳定后改为()10mg，3次/d口服。药物耐药性是影响硝酸酯药物疗效的主要问题。可采用以下方法给药可有效减少其耐药性发生。①间歇性(增加剂量或短暂停药)；②非对称性给药(短效非对称性每天给药2次，长效每天给药1次)。&&& 8.β受体阻滞剂& 老年AMI后若无禁忌证则应用β阻滞药有益。大量资料表明，β阻滞药可降低心率和心肌收缩性，故可减低心肌耗量，防止梗死扩展(extension)，并可预防梗死后室壁膨胀(expansion)；β阻滞药可减少急性缺血时的释放，防止严重。梗死后长期应用β阻滞药可显著减少再梗死和猝死率。适应证：①无合并症的早期AMI患者(发病4h内)；②合并高血压、心率快或有者；③严重胸痛梗死有扩展者。禁忌证：(收缩压＜13.2kPa)、重度心动过缓(心率＜50次/min)，心功能不全、房室传导阻滞、等。药物选择：()25～50mg，2次/d；()50～100mg，1次/d；()10mg，2～3次/d。&&& 9.类药物& 类药物增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加心肌耗量，可使梗死范围扩大；非梗死区心肌过度收缩，可加重梗死区矛盾性膨胀，反而使心排出量减少，并有致心脏破裂或血栓脱落的可能；增加缺血心肌的应激性，可能导致或加重。故目前主张：①AMI发病6h内禁用。②发病24h内，尽可能使用其他药物代替。如用利尿药、血管扩张药治疗竭，用、等治疗快速室上性。③在发病24h后，确有(心腔扩大)，可给1/2量快速类。&&& 10.糖皮质激素的应用& 激素可抑制心肌非特异性炎症反应，稳定溶酶体膜，防止自溶和异溶过程。但激素抑制心肌梗死的瘢痕愈合，有增加心脏破裂和室壁瘤形成的危险。有报道AMI时机体处于应激状态，皮质皮质皮质醇已有增高，可为正常的2～3倍，甚至17倍。故目前不主张应用激素，遇有下这情况可酌情应用：①时与升压药物合用；②出现严重房室传导阻滞；③大面积梗死伴明显的炎症反应；④持续而顽固心绞痛伴血压进行性下降者。一般用10～20mg/d加10%液500ml静滴，一般仅在AMI急性期短期应用，不宜超过2～3天。&&& 11.(ACE)抑制药&&& (1)作用机制：&&& ①抗心肌缺血：&&& A.抑制(AngⅡ)生成，直接改善心肌供血、供，改善冠状动脉血流和心肌血流分布。&&& B.抑制缓激肽降解，改善血管内皮依赖性舒张功能。&&& C.抑制交感神经活性、增强迷走神经张力，降低心肌耗量。&&& D.抗血小板作用。&&& ②改善心功能：&&& A.降低外周血管阻力，使心脏后负荷减低。&&& B.降低肺毛细血管楔压、肺动脉压和右心房压，可降低心脏前负荷。&&& C.降低心室内压和室壁张力。&& &D.ACE抑制剂引起外周血管扩张时不伴有反射性心率增加。&&& ③预防或减轻AMI后心室重塑；AMI后心室重塑包括：&&& A.梗死部位室壁由于张力增大、心腔扩大而被拉长、变薄，严重导致室壁瘤形成。&&& B.非梗死部位重塑是指心肌细胞肥厚，心肌外基质成分增加而心肌毛细血管密度相对减少。ACEI改善机制可能是多因素共同作用结果。&&& (2)治疗指征：AMI伴心功能不全者(除外、或血流动力学不稳定者)为ACE抑制剂治疗的肯定适应证。目前认为早ACE抑制剂治疗以AMI后3～10天内开始，可能更为适宜。&&& (3)剂量与方法：AMI后ACE抑制剂治疗原则是从小剂量治疗开始，逐渐增加至患者能耐受的剂量，避免发生副作用，需长期维持治疗。&&& ①：开始用6.25mg/d，剂量，作试验性治疗后，逐渐增加剂量至75～105mg/d，分3次服。&&& ②：开始剂量2.5mg，2次/d，后逐渐增加至5～10mg，2次/d，口服。&&& ③：开始剂量1～2mg/d，后逐渐加大至4～8mg/d，口服；&&& ④：开始剂量2.5～5mg，2次/d，随后逐渐增加至5～10mg，2次/d，口服。&&& 长期药物副作用主要为、咳嗽、肾功能损害及粒细胞减少，味觉障碍、皮肤潮红等。&&& 12.促进心肌能量代谢药物的治疗&&& (1) (1，6-,FDP)：目前认为是一种新型钙离子拮抗药。①作用于细胞膜，通过刺激磷酸果糖激酶活性，骤增细胞内高能磷酸池和细胞内浓度，促进钾离子内流，使细胞恢复极化状；②增加红细胞内二磷酸酸，有益于红细胞向组织释放化；③(FDP)可增加无碳水化合物利用，防止白细胞产生的毒性自由基对组织损害。剂量，每次10g，连用5～7天。肾功能衰竭者禁用。&&& (2)强极化液(Mg-GIK)：心肌细胞缺血、坏死均可导致细胞内钾离子外渗，使细胞内明显失钾。心肌细胞低钾常并有低镁，故应用镁离子后可激活细胞膜Na+/K+-酶，恢复细胞膜离子转运，使细胞内K＋浓度增加，以利恢复细胞膜的极化状态及细胞电生理，使心电图上抬高的ST段回复到基线，并减少发生率。此外，GIK或Mg-GIK液可促进心肌摄取和代谢，降低，促进心肌能量代谢，改善心功能和限制梗死区心肌膨胀(infarct expansion)。&&& 国内常用处方：GIK加即Mg液(10%500ml＋12U＋10%10ml＋25%20ml)，静脉点滴，1次/d。静滴速度1～2ml/min为宜，10～14天为1个疗程。Mg-GIK液中K与Mg2＋比例为1∶5即1.0g5.0，低于此比例将影响疗效。晚近国外推荐强化的GIK或MG-GIK液，应用于AMI并心泵衰竭患者，用F3～F4号细的硅胶管或Swan Ganz导管插入到上腔静脉近右心房处持续滴注48h。剂量为每30%1000ml内加入50U、3g和15g，滴速以1～2ml/min为宜。此法可降低AMI的病死率，因其能抑制血中游离脂肪酸，从而降低心肌耗量，改善心肌做功，降低室性的发生率。但血糖升高会减低左室功能，钾离子有抑制房室结的作用，使传导延缓，应予以注意。&&& AMI后心肌细胞和血清内Mg2＋含量降低，此与含量升高，脂肪分解增强，过多的脂肪酸与Mg2＋结合有关。补Mg2＋作用机制：①Mg2＋具有扩张冠状动脉、抗、激活Na＋/K＋-酶的活性，以维持亚细胞结构完整性的作用和缩小梗死范围；②镁具有中枢抑制作用以减轻疼痛；③抗室性作用。滴注过程应注意静脉炎或的发生。&&& (3) (辅酶Q10)：具有直接稳定细胞膜作用及调节琥珀酰及NH脱氢酶作用。其心血管药理作用：①纠正心肌细胞C0Q10的缺乏＞70%时，则心肌化磷酸化停止；②C0Q10是细胞自身产生的天然抗化剂，能抑制线粒体的过化，有保护生物膜结构完整和保持各种离子通道正常运转功能，可缩小心肌梗死范围和抑制缺血后心肌酶学的升高。&&& 剂量：150～300mg/d，口服，或10～20mg，肌注，1～2次/d，连用12周。可配合大剂量 2～3g，静注，1次/d，10天1个疗程；或 100mg，3次/d，口服等。&&& (4)(Trimetazidine，商品名Vasorel，万爽力)：本药能维持缺血或缺细胞线粒体能量代谢，防止细胞内水平下降，保持Na+/K+-酶(钠泵)正常功能和钾负离子跨膜运动；增加心肌氧化，改善缺血心肌功能，从而增加心绞痛患者冠脉储备，显著减少心绞痛发作频率和用量。用法：20mg，3次/d，口服。&&& 13.老年的PTCA治疗及冠状动脉内支架植入& PTCA作为一种主要治疗手段，以达早期冠脉再通和挽救濒死心肌，是80年代来降低AMI病死率的重要措施。症状发生4h内的大面积梗死或溶栓有禁忌者，若医院条件许可，早期进行PTCA是合适的。AMI并者，紧急施行PTCA有可能挽救生命。由于是AMI发病的主要原因，故一般情况仍首选溶栓治疗为宜。下述情况应首选急症PTCA治疗：①胸痛发作6h以内的高危大面积梗死AMI，并有溶栓禁忌证；②AMI伴或泵衰竭者。其优点是再灌注成功率高，残余狭窄轻，梗死后心绞痛发生率低，能明显改善左室功能，无溶栓剂引起的全身纤维蛋白溶解副作用，出血发生率低。缺点是与PTCA操作有关的并发症(内膜撕裂、夹层、冠状动脉痉挛及急性闭塞等)发生率较非AMI的PTCA为高，技术条件要求高，有一定风险，且费用昂贵。&&& PTCA＋支架术治疗AMI的PTCA可分为以下几类：&&& (1)直接(direct)PTCA：PTCA作为AMI早期血管再通的直接治疗措施。目前主要用于AMI有溶栓禁忌证患者，仅扩张梗死相关冠状动脉，对其他非梗死相关的冠状动脉狭窄可在择期进行。&&& (2)急诊(acute)PTCA：AMI合并和(或)泵功能衰竭时，行急诊PTCA以挽救患者生命为首选治疗。&&& (3)补救性(rescue)PTCA：指溶栓治疗获得成功的再灌注患者在溶栓治疗后的早期有再发心肌缺血或冠状动脉再闭塞指征，可在AMI后7～10天作延期(或半择期)PTCA；如在溶栓治疗后的后期出现梗死后心绞痛或有可诱发的心肌缺血(运动试验阳性、Holter及运动ECT示心肌缺血)，于AMI后4～6周行择期PTCA。目前认为溶栓治疗成功后不宜做即刻(immediate)PTCA，由于其严重出血并发症多，早期急性闭塞率高和需紧急作CABG者多，因而手术死亡率高。故多数学者主张AMI溶栓成功后，有行PTCA适应证者以延期(或择期)PTCA为宜。&&& 冠状动脉内支架植入为AMI急症PTCA的开展提供了保障。AMI冠脉内支架植入最大优点是避免了PTCA操作时可能出现的内膜夹层所引发的冠脉急性闭塞。此外，对高危AMI死亡率及需要急症做CABG者较单独PTCA大大减少。最大缺点是支架后再狭窄，再狭窄的主要机制是内膜增生。&&& 14.老年的CABG治疗&&& (1)早期急诊冠脉搭桥(CABG)的指征：急诊冠脉搭桥如能在4h内(最好2h)完成，则病人生存率往往可以改善。但在发生梗死后，紧急冠脉搭桥再灌注的发生不如溶栓或FTCA快，故一般不主张紧急搭桥术。&&& ①绝对适应证：&&& A.PTCA治疗失败，病人仍持续胸痛或血流动力学不稳定(或左室衰竭)者。&&& B.梗死后持续胸痛，冠脉造影为左主干病变或3支病变，或左前降支近端病变有2支血管受累，或双支血管病变伴左心功较差，不适于ATCA者。&&& ②相对适应证：&&& A.并发室间隔破裂或急性乳头肌断裂而需手术修补，同时作CABG。&&& B.合并而不适合做PTCA，在主动脉气囊泵支持下急诊作CABG以挽救生命者。&&& ③禁忌证。估计CABG手术死亡危险超过药物保守治疗者。&&& (2)溶栓后冠脉搭桥(CABG)的指征：溶栓治疗的病人，一般无紧急冠搭桥的适应证。溶栓后持续胸痛或梗死区延展者，可行选择性PTCA，不宜做紧急搭桥术。溶栓后择期冠脉搭桥的指征为：&&& ①溶栓后仍有持续性胸痛，闭塞或狭窄的冠脉不适于PTCA。&&& ②运动试验明显阳性、能纠正的机械并发症、左冠脉主干病变、多支冠脉病变用PTCA治疗效果不佳者。&&& 15.心脏起搏治疗&&& (1)老年AMI安装临时心脏起搏器指征：①心脏停搏；②三度AVB；③二度Ⅱ型AVB；④AMI伴发完全LBBB；⑤AMI伴发完全性RBBB并LAH或LPH；⑥症状性，对无效；⑦交替出现RBBB和LBBB或同时并发房室传导阻滞者，以上安装临时起搏器治疗2～3周后，仍未恢复正常，或对起搏器有依赖者，应安装永久性起搏器。&&& (2)老年AMI安装永久性心脏起搏的适应证：&&& ①房室传导阻滞：凡二度Ⅱ型、三度AVB伴希斯束远端阻滞者。&&& ②束支传导阻滞：双束支或单束支阻滞伴有间歇性或阵发性三度AVB者；室内3支传导阻滞者。&&& ③综合综合征(SSS)：&&& A.症状性窦缓，心室率＜45次/min，对治疗无效者。&&& B.窦过缓、窦停搏、，R-R间期最长超过2s，伴或者。&&& C.伴或者。&&& D.综合综合征伴室上性或室性，需抑制性药物维持心律或治疗者；&&& E.严重窦缓伴心脏扩大、心功能不全者。对AVB及束支传导阻滞一般可选用心室起搏(VVI型)，有条件可安置房室顺序型(DDD型)起搏器；对SSS患者如房室结功能正常者最好选用心房起搏(DVI型)或DDD型起搏器。&&& (3)择优方案：&&& ①(1，6,FDP)与极化液(MG-GIK)同时应用有明显的协同作用，先快速静脉滴注FDP，后继以静滴MG-GIK液。用法：(FDP)，每次10g，快速静滴，5min滴完，1次/d。连用5～7天。MG-GIK10%500ml＋8U＝10%10ml＋25%20ml。最近国外推荐MG-GIK应用于合并泵衰竭患者，通过Swan Ganz导管插入到上腔静脉近右心房处持续静点48min，剂量为：30%1000ml内加入50U，3g和15g，滴速为1～2ml/min，可降低的病死率，因其能抑制血中游离脂肪酸，降低心肌耗量，改善心脏做功，降低室性的发生。&&& ②(里尔统,钠)与极化液同时应用亦有明显协同作用，并可提供心肌能量及抗化作用，改善左室功能，不影响心率和动脉压，提高心肌梗死病人的运动耐量。具体用法()1～4g，1～2次/d，5～7天为1个疗程。&&& ③常易出现自主神经功能紊乱表现，下、后壁心肌梗死常有迷走神经张力增高，表现为，心率＜50次/min或出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，应静注0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min重复注射，直至最大剂量为2～4mg为止。＞50次/min，无患者不能常规应用，因其使心率增快明显，甚至发生心动过速，加重心肌缺血，若应用其作用温和，除改善窦房结传导功能外，尚能改善血液循环，近而使缺血得到减轻。&&& 前壁梗死易出现交感神经兴奋性增高，表现为，血压升高及室性，若无禁忌，可应用小剂量治疗，起到改善心肌缺血，提高室颤阈，降低死亡率，改善生活质量延长寿命的目的。&&& ④抑制药(ACEI)：抑制药应用心肌梗死患者其作用机制除心肌缺血，尚有以下作用：多项大规模临床试验证实，抑制药如、(灵广俐)等，能使心肌梗死后心肌重量，容量密度和肌球蛋白外形正常化，减轻心肌间质增生，可减缓左室扩大，提高长期存活率。临床研究表明，该类药物能降低左室充盈压，明显改善左室构型异常病人的心功能和预后；改善血流动力学，直接扩张血管；降低肾素、低镁，降低室性危险，减少心脏猝死(SCD)；降低AMI后死亡率和再梗死率；防止CHF进展，对各阶段CHF均有良效，且LCEF越低，受益越大；对所有CHF，除禁忌或不能耐受外，均应终生使用，但长期应用可能出现“AⅡ脱逆”，致血中AⅡ增多，故主张配伍用AngⅡ受体拮抗药。&&& ⑤β受体阻滞药：受体阻滞药和ACEI是近10年来CHF治疗方面的两大进展。随着CHF相关神经内分泌激活观点的广泛认可，其作为神经内分泌阻断药的治疗地位日显重要。拮抗交感神经及R-A-A活性，阻断神经内分泌激活；减缓心肌增生、肥厚及过度化，延缓心肌坏死与凋亡；上调受体密度，介导信号传递至心肌细胞；通过减缓心率而提高心肌收缩力；改善心肌松弛，增强心室充盈；提高心电稳定性，降低室性及SCD率。β-阻滞药尤适于纽约心脏协会(NYHA)拟定的Ⅱ级以上的、和CHF患者。治疗CHF不仅能缓解症状，改善生活质量，且可提高LVEF，尤以用药＞2个月时疗效较为明显。最新大规模试验显示，新的β-受体阻滞药(Carvedilol)与安慰剂对比可降低严重心衰病人病死率。&&& ⑥AngⅢ型受体(AT1)拮抗药：氯沙坦 ()治疗老年人心衰评估经验(ELITE)结果表明，AngⅡ拮抗药能明显降低CHF死亡率危险。若长程使用出现“AⅡ脱逆”，可加用ACEI。与ACEI相比，治疗CHF的优点在于不影响缓激肽降解和前列腺素合成，且无ACEI常有的毒副反应。&&& ⑦：冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性是AMI和其他血栓性心血管事件的主要原因之一。患者冠状动脉血栓由血小板和纤维蛋白组成，因此抗血小板和抗凝治疗在AMI治疗中意义重大，其机制是可抑制环化酶活性，使TXA2生成受阻，小剂量抑制TXA2作用明显，而对PGI2抑制作用较小，临床试验证明，50mg作为国人男性预防心肌梗死的最小剂量，国外的临床试验，多在75～325mg/d，超过此剂量并不能得到更好的疗效，尤其患者，会增加其消化道出血及出血性卒中的发病率。&&&& ⑧＋血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药：后，在血栓的形成中血小板起关键作用。仅能抑制血小板激活的一条通路——花生四烯酸通路，目前已经清楚从血小板聚集到成熟过程中，血小板膜上的受体Ⅱb/Ⅲa是关键因素，它的激活是血小板聚集的最后通路。单用不能阻断，P及的激活作用，抑制导致GPⅡb/Ⅲa激活的最终共同通路将会更有效。&&& ⑨血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药＋小剂量：直接PAC应用在有溶栓禁忌或是高危、年老和前壁大面积梗死的患者。无论在降低病死率方面还是在减少再梗死方面受益更大。对于接受溶栓治疗，90min没能得到再灌注的患者，应考虑给予挽救性PTCA。直接PTCA最大问题是血管发生急性闭塞，对直接PTCA患者进行支架植入在治疗前应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药(Reoro)和小剂量，急性再闭塞和再狭窄发生率均有降低，并不增生出血并发症。&&& 16.心理康复& 心肌梗死与其他严重创伤如截肢、等疾病一样，不但造成患者身体致残的危害，而且也可造成严重心理负担和心理损害。&&& 康复本身包括体力和精神的康复，如果没有心理康复，体力康复也不能达到最佳效果。&&& 心肌梗死的心理损害主要表现为病初时对濒死感和胸痛的焦虑，随后对生活、工作的担心。以及对家庭经济、个人寿命等问题明显表现出抑郁状态，这对心肌梗死康复是十分不利的。&&& 患者的这种心理的消除，需要依靠患者自身的自制力，以及家庭、社会支持等。&&& (1)教育：医务人员，家庭，社会各方面的开导。&&& ①教育内容：解答问题，关心患者，给患者讲康复教育课程，分散注意力，使患者摆脱对疾病多余紧张，最终投入到体力康复和心理康复治疗中去。&&& ②康复教育课程内容包括：家庭关系，典型紧张状态，日常行为准则，患者自制力的社会心理学，发病药物治疗，危险因素，饮食烹调，业务活动等。&&& (2)康复运动：运动本身是生命力的象征，康复运动是使病人恢复信心，战胜疾病最好方法之一。也是解除患者精神顾虑有效的解毒剂。&&& (3)药物治疗：可用抗抑郁剂，有三环类化合物和单胺化化酶抑制剂等，由于心肌梗死后抑郁症多为反应性的，疗效有限，而且有一定副作用，故很少应用。&&& (4)保护性医疗：研究表明，高度紧张对发病和促发作有重要意义，特别是紧张状态下更易发生再梗死，因此对心肌梗死后的患者适时根据病情策略的向患者讲解病情，解除患者焦虑、担心、恐惧的紧张状态，使其对前途充满乐观和希望，肯定会对康复治疗的成功有益处。&&& 17.康复中物理治疗& 物理治疗是心肌梗死患者康复的一个重要方面，近年来积累了不少物理因素对心血管循环障碍的代偿机理，代谢，机体修复和免疫学应影响的资料。物理治疗有利于促进病人的康复。&&& (1)分米波：&&& ①作用：能较深地穿透组织，形成内生热加强组织中微循环的血供，刺激修复性再生，促进代谢，抑制炎症过程和恢复正常的免疫反应性。&&& ②临床应用：A.分米波作用于自主神经系统上胸段区(相当于C5～T5脊段)对心肌梗死后有轻型心绞痛(心功能Ⅰ和Ⅱ级)患者的改善胸痛症状达84.5%。作用心前区对重型心绞痛(心功能Ⅲ和Ⅳ级)患者改善胸痛达75%。B.分米波作用心前区，心电图可见心肌有良好的修复过程变化；ST趋向正常，某些导联T波恢复正常，R波的出现和电压增高，血清酶学(CPK、LDH、GOT)活性及心肌抗体和IgG降低。&&& ③方法：大灶性梗死从发病25～30天开始治疗，小灶性可提高早些。&&& (2)电睡眠疗法：对改善精神情绪不稳定，减少心绞痛发作次数，能使血压升高，心动过速期前收缩减少或消失，使及其前体排泄正常，机体对负荷的神经-体液调节改善。&&& 此法对心功能Ⅲ、Ⅳ级病人也有效。&&& 方法：发病后25～30天开始，一般从低频(10～20Hz)开始，可逐步增加到40Hz。&&& (3)浴疗：浴疗使心率反射性减慢，舒张期延长，冠状循环改善，外周血管扩张，微循环改善。&&& 浴疗的种类及适应证：①二化化碳、硫化氢和氡局部手足浴适合心肌梗死后心功能Ⅰ和Ⅱ级患者，Ⅲ级患者需慎重。康复早期心肌梗死患者不适合盆浴。②二化化碳、硫化氢浴对改善心肌收缩力比氡浴疗效果好，而当有心动过速，期前收缩，心绞痛频繁发作时浴疗效较好。③室内浴和气浴改善心肌收缩功能和提高心脏对负荷适应水平。④矿泉浴，一般认为降低水温可加强浴疗的锻炼效果，而升高温度有减轻负荷的作用。&&& (4)电气浴胶疗法：此法不经胃肠道而直接入血，比口服用量小，可减少胃肠道症状和中毒，可作为康复期的支持疗法。电气浴胶疗法与矿泉浴疗法联合应用超过单独应用其中一种效果。&&& 总之，随着医学水平的提高，康复医学的迅速发展，的康复治疗必将达一个新的水平。&&& 18.的机械并发症及处理&&& (1)室壁瘤(left ventricular aneurysm)：室壁瘤是左室穿壁性心肌梗死常见并发症之一，其发生率为10%～15%，尸检发生率为22%。&&& ①病理：室壁瘤按病变性质可分为急性与慢性、真性与假性。急性室壁瘤是指梗死急性期的室壁膨出，又称功能性室壁瘤，容易破裂。慢性室壁瘤见于心肌梗死愈合期，又称器质性室壁瘤，瘤壁已为致密的纤维瘢痕所代替，很少引起破裂。假性室壁瘤少见，仅见于左室破裂幸存者，由于破口部被血栓或壁层心包封闭，覆盖破口的机化血块或心包逐渐扩张形成假性室壁瘤。与真性室壁瘤的区别在于其瘤壁内不含心肌成分，且室壁瘤通常经一狭窄的隘口与左室相通，假性室壁瘤易发生破裂。真性室壁瘤多发生于前壁和心尖，因心尖的心肌较薄，瘤腔内常有附壁血栓。室壁瘤在心脏收缩期被动性膨出，使心搏量及心排出量降低，而使舒张末期压力和容量增大，进而引起肺淤血和，最终导致严重心力衰竭。&&& ②临床表现：真性室壁瘤多发生于范围较大的心肌梗死。&&& A.症状：&&& a.顽固的。&&& b.反复难治性室性和心室颤动。&&& c.多发性体循环栓塞现象。&&& d.持久存在的心包炎。&&& B.体征：&&& a.心尖部收缩期呈矛盾性膨胀。&&& b.心尖部第一心音增强、第三心音奔马律和收缩期杂音(二尖瓣反流)。&&& c.极个别病例心肌梗死后期持续存在心包摩擦音。&&& ③辅助检查：&&& A.心电图检查：表现有持续性ST段抬高(右胸导联V1～V3抬高≥0.2mV，右胸导联V4～V6和肢导联抬高≥0.1mV)，尤其是弓背向上抬高伴病理性Q波。目前认为ST段抬高了3个月有诊断意义。&&& B.X线检查：心脏左心缘见到局限性膨出，有时可见瘤体钙化。室间隔和膈面的室壁瘤透视不易发现。&&& C.超声心动图：&&& a.真性室壁瘤：瘤呈局限性膨胀出，瘤底部口径相当于瘤体最大直径；瘤壁变薄，回声增强；瘤体收缩期呈矛盾性膨胀(即收缩期向外突而舒张期回缩)。瘤体壁与心室壁有连续性。&&& b.假性室壁瘤：瘤底直径小于瘤体最大直径；瘤体壁与心室壁无连续性，分界清楚，类似室壁瘤局限性膨出结构与心腔相通。&&& ④治疗：&&& A.内科治疗：&&& a.较小的室壁瘤、无明显症状、体征者，接心肌梗死后二级预防治疗(ABC治疗)。&&& b.瘤体较大伴有附壁血栓及并发体循环栓塞者，行抗凝治疗，可服3个月。&&& c.心功能不全：加静点。&&& d.恶性可给予治疗。&&& e.抗心肌缺血，抗血小板治疗。&&& B.外科治疗：&&& a.。&&& b.恶性药物治疗无效。&&& c.抗凝治疗过程中发生动脉栓塞。&&& d.假性室壁瘤。&&& e.有不稳定或进行性心绞痛需同时行旁路术者。&&& (2)心脏破裂：老年AMI并发心脏破裂是AMI死亡的主要原因之一，发生部位以心脏游离壁破裂最为多见常发生在1周内，尤多见在发病第1天。破裂发生左心室前壁或侧壁部位多在梗死区与正常心肌交界处。心脏破裂的危险因素：①多发生于60岁以上老年患者，尤其高龄女性多见；②AMI急性期伴持续高血压；③初次急性透壁性心肌梗死伴侧支循环差者，既往无明显心绞痛史。&&& ①临床特征：A.破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴、静注亦不易缓解；B.破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即、呼吸骤停，患者呈休克状态；体检：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；C.ECG：示，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”D.UCG示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位置及大小。&&& ②治疗：一旦疑及心脏破裂，应立即行心包穿刺，以确定诊断和缓解心脏压塞症状。可静滴上腺上腺上腺素(1mg/L)或静注(1g)，以增强心肌的收缩，减小破裂口径。同时补充血容量，静滴低分子酐、()或输血；并立即开胸行裂口修补术。&&& ③室间隔穿孔：后室间隔穿孔常发生于梗死后0.5～5天，因在此时期梗死区坏死组织最多，而血管和纤维组织沿未形成。&&& ④临床表现：&&& A.临床多见于高龄、高血压和抗凝治疗的穿壁性梗死，男性多见。&&& B.穿孔时可出现胸痛加剧、伴心悸、气短、不能平卧，病情恶化时很快出现心力衰竭或。&&& C.突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋下传导，多数伴有收缩期震颤。&&& D.部分病人有不同程度的房室传导阻滞，如病人突然出现收缩期杂音伴房室传导阻滞，多考虑室间隔穿孔，而不考虑乳头肌功能不全或断裂。&&& ⑤辅助检查：&&& A.心电图检查：常呈持续性ST段抬高，以后穿孔部位与心电图证实的穿壁梗死区相符。&&& B.二维超声心动图：可以显示缺损的大小和部位，彩色多普勒可证实室间隔分流的存在并提示分流量的大小。但多发性小缺损或经间隔壁的匐行性通道不易发现。&&& C.漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室血含含量比右房增高1容积%以上，均能证实有室间隔穿孔。&&& D.冠状动脉和右室造影：可正确判断冠状动脉狭窄部位、性质、范围大小，室间隔穿孔的部位、大小以及评价局部室壁运动和左心功能。&&& E.胸部X线：可表现左、右室增大，部分有肺淤血和。&&& ⑥治疗：&&& A.严重左心衰竭者可先静脉滴注，以降低左室后负荷，减少分流量，改善泵功能。&&& B.时并用或。&&& C.有肺淤血时在血流动力学监测下适应用利尿剂。&&& D.病情仍不稳定时可使用主动脉内气囊泵反搏。者需紧急早期手术。&&& E.早期进行修补：对病情绝对稳定可考虑延期手术。&&& &(3)乳头肌功能不全或断裂：乳头肌功能不全系乳头肌和(或)邻近心肌缺血或梗死所致；乳头肌断裂系由乳头肌梗死坏死后断裂所致。两者均可引起急性，仅是二尖瓣反流严重程度不同而已，前者轻，后者重。临床上乳头肌断裂多见于下壁心肌梗死，范围不一定很大。&&& ①临床表现：&&& A.乳头肌功能不全：多为轻度，心尖部可闻及收缩中期菱形或全收缩期杂音，但很少＞Ⅲ和Ⅳ级。&&& B.乳头肌断裂：多发生在梗死后2～7天。临床上突然出现左心衰竭和(或)，常伴有严重胸痛、气短、发绀、四肢厥冷和神志改变。肌腹断裂者常在24h内死亡。听诊于心尖与胸骨左缘有响亮的全收缩期杂音，但通常不伴有震颤，若二尖瓣反流口径过大，可没有杂音。后乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至心底部；前乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至左腋下。&&& ②辅助检查：&&& A.超声心动图：可显示乳头肌或左室壁的活动异常，有时可见收缩后期二尖瓣脱垂，乳头肌断裂则可见连枷样二尖瓣叶。彩色多普勒可发现收缩期二尖瓣口反流，五彩反流血液在左房内呈偏心性是其特征。&&& B.X线透视下可见左房不增大而收缩期有扩张，是急性的佐证。&&& C.浮导管检查：肺楔嵌压显示有巨大“V”波，其压力有时可达10.7kPa。&&& D.CAGB左心室造影：可明确冠状动脉狭窄部位，程度及范围；左室造影可显示二尖瓣反流程度。&&& ③治疗：&&& A.病因治疗：治疗原则同AMI。&&& 在血流动稳定4～6周后，可作乳头肌修补术二尖瓣置换术，根据CAG结果，筛选出适合作择期PTCA或CABG患者。&&& B.药物治疗：&&& a.加静滴，可降低后负荷增加右室排出量，减少反流量。&&& b.抗心性缺血药如ACEI硝酸类药物等。&&& c.抗血小板药物，如，(抵克力得)等。&&& d.泵衰竭严重者宜联合应用主动脉内气囊泵反搏。&&& e.AMI急性期可辅以抗凝剂如等。&&& (4)梗死后综合征：梗死后综合征(Dressier’s syndrome)是AMI一种少见并发症，是机体对心肌坏死所形成的自身抗原产生过敏反应。&&& ①临床特点：&&& A.症状出现在AMI后2～3周或几个月内，可反复发作。&&& B.表现为心包炎和胸膜炎。患者有发热，伴胸骨后或心前区疼痛，疼痛程度不等，常持续数天，可因深呼吸、咳嗽加重或坐位前倾而减轻。&&& C.体检闻及心包摩擦音及胸膜摩擦音，有少量至中等量心包积液；约68%患者累及胸膜，常见左侧胸腔少量积液。&&& D.化验：白细胞总数及中性粒细胞增高，增快。&&& E.ECG示在原有心肌梗死的基础上出现心包炎，呈多导联ST-T改变。&&& F.UCG：可发现心包积液量的多少。&&& ②鉴别诊断：&&& A.早期梗死后心包炎：发生在AMI发病后2～3天，多见于急性前壁透壁性心肌梗死，出现胸痛伴一过性心包摩擦音，无心包积液体征。&&& B.梗死扩展：AMI后再次出现梗死后心绞痛，疼痛与呼吸、体位无关，ECG示邻近原梗死区相应导联有新的Q波出现，心肌酶CK-MB有第2次峰值。&&& ③治疗预后良好，可在几天或几周内自然消退。疼痛明显者可首选，非甾类抗炎药最好避免使用，可使梗死延迟愈合；若疗效不佳或伴有中度以上心包积液者，可短期应用皮质类固醇类药物；本征不宜用抗凝剂，以免心包出血。&&& 危险因素：&&& A.高血压：Paul对640名患者的长期研究中发现，老年AMI的发生随血压增高而上升，无论是收缩期还是舒张期高血压均能使60岁以上AMI患者的发病率与死亡率增生，特别是收缩期高血压患者的心肌梗死的发病增高。&&& B.吸烟：吸烟与AMI关系密切，一项近年的研究指出，吸烟者心肌梗死死亡率比不吸烟者高1.5～2倍。据上海报道的1544例MI中发现每天吸烟20支以上的556例患者平均年龄为61.9±9.51岁。而每天吸烟20支以下或不吸烟的871例患者平均年龄为65.45±10.6岁，二者比较差别显著，说明大量吸烟者发生AMI的年龄较少量或不吸烟的发病年龄提前4～5岁。美国、英国、加拿大、瑞典12007万人的观察资料表明，吸烟者致死性和非致死性AMI的相对危险较不吸烟者高2.3倍。&&& 吸烟能促发的发生，可能与加速冠状动脉粥样硬化形成，血压升高，加重心脏负荷，诱发冠状动脉痉挛，粥样斑块脱落和有关。但在老年人尤其是75岁以上患者吸烟并不像中年人那样影响AMI的发病率，常见其他诱因，如饱餐、寒冷、脑卒中、劳累、感染等直接导致AMI的发病。&&& C.高血脂：高血脂被认为是和心肌梗死易患因素之一，尤其低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高是的主要易患因素。因为低密度脂蛋白(LDL)是动脉硬化斑块病变的胆固醇来源。高胆固醇血症时可损害内皮细胞，使内皮细胞肿胀和剥脱，血管通透性增加，中层平滑肌细胞增生，而有利于胆固醇透过病损部位侵入动脉内膜和中层，是动脉粥样斑块形成。PROCAM研究为调查心肌梗死的预测因子对一组人群进行了前瞻性研究。通过对一个随访4年的亚组分析显示，TC＞7.6mmol/L和HDI-C＜0.9mmol/L时4年内有20%个体被判定为有可能发展为心肌梗死；TC＜5.2mmol/L和HDL-C＞1.4mmol/L时仅有1%个体可能发展为心肌梗死。&&& D.：国内专家分析3214例心肌梗死患者资料，梗死前患者占9.8%，对照组3.7%。在性别上也有差别，如LIBRACK分析了340例和无患者心肌梗死发病率，发现男性患者的发病率约为无患者的2倍，如是患者AMI发病率为无患者的3.5倍。说明老年患者的心肌梗死发病率高于无患者，女性较多。&&& 总之，AMI的危险因素很多，除上述外，、年龄、精神因素、体力活动少、家族史、A型性格等也可能与AMI发病有关。
【 预后 】
预后：有以下因素者预后差，老年病人常常有多个因素，所以预后更差。 &&& 1.多支冠状动脉病变，累及范围广梗死面积大者。 &&& 2.后梗死区延展，新老梗死病变共存或梗死壁扩张者。 &&& 3.有严重并发症：包括竭、严重、、心脏破裂者病死率高。老年人有严重并发症者比年龄较轻者多，高龄老年人更多。国外有报道307例平均年龄83岁者64%有严重并发症，47%并发，687例平均年龄61岁者40%有严重并发症。23%并发，前一组的住院期间病死率为28%，明显高于年龄较轻的一组11%。 &&& 4.后早期心电图出现新的束支传导阻滞或者。 &&& 5.有梗死后心绞痛者预后差，再梗死率与病死率高，约为无梗死后心绞痛的3～4倍。 &&& 6.再梗死者预后较差，再次梗死之间间隔愈短预后愈差。 &&& 7.无Q波近期预后较Q波心肌梗死的好，而远期预后不好。梗死区的冠状动畅率高于Q波心肌梗死，存活心肌数量较多但易受损，是灌注不足的心肌，梗死后心绞痛及再梗死率较高，发生缺血性引起猝死者亦较多。有国外报道无Q波70例，平均年龄79±6岁，住院期间病死率10%，同期住院的Q波56例，平均年龄77±5岁，并发、休克及心脏破裂者较多，住院期间病死率为25%，而出院1年后组的病死率高达36%，两组总的病死率相似。 &&& 年龄本身是一个对预后不利的重要因素，年龄愈高病死率愈高，女性发病虽较男性晚，但高龄女性病死率更高。 &&& 在一般人群中，的病死率已逐步降低，但老年人的病死率仍较高，有报道80%死于者是≥65岁的老年人。80年代初国外有报道＞70岁的住院病死率为：男性27.7%，女性35.9%，总病死率为32%。开展溶栓及经皮冠状动脉腔内成形术等介入性治疗已多年后，老年人的病死率仍无明显降低，90年代初国外有报道≥76岁老年人住院病死率为28%，而75岁者为11%。老年人病死率无明显降低的原因除与上述一些对预后不利的因素有关外，还与未能及时诊断和治疗有关，老年人的症状及各种检查不典型者较多，就诊及确诊较晚，因而往往延误了开始治疗的时间，一些老年人还患有多种疾病，符合溶栓及冠状动脉介入性治疗条件者较少，故老年人、尤其是高龄老年人得益于这些治疗者不多，病死率也未能有明显降低。
【 预防 】
预防：&&& 1.的二级预防& 的二级预防是指AMI后的长期治疗。20多年以来，AMI在原有的CCU监护治疗基础上开展了溶栓疗法BPTCA，使AMI近期住院病死率从30%左右降至5%左右。AMI的二级预防，主要是指：①防治心力衰竭、再栓塞和猝死、并消除易患因素；②控制动脉硬化进一步发展的危险因素。心肌梗死的二级预防目的是提高生活质量，延长寿命、降低病死率。措施包括药物和非药物。非药物预防是指通过改变患者生活方式，如戒烟，控制饮食达到降低体重和调节血脂异常、适当增加体力活动等。药物预防包括：抗的药物、β受体阻滞剂、调节血脂药物和抗药物。其他ACEI抑制剂，具有抗化作用的等，在心肌梗死二级预防中亦有报道。90年代以来国外进行大规模多中心的双盲随机试验，对心肌梗死若无相应的禁忌证，应尽早启动“ABC”程序A(Aspri，ACEI)、B(Beta Bloker)、C(Cholesterol Lowering)。这些现代疗法，能明显减低病死率及事件，改善临床预后，疗效肯定而显著。 &&& (1)抗血小板和抗凝治疗：血小板在动脉粥样硬化的形成，以及冠状动脉的痉挛、所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用，并成为长期二级预防的首选药物。&&& 主要通过抑制血小板内的环化酶，使TXA2生成受阻，血液中多种成分如P、、和等均可通过激活血小板使TXA2生成增加，所以阻断TXA2生成，在抑制血小板聚集和释放方面有十分重要的作用。研究表明，小剂量可明显抑制TXA2的生成，而对PGI2的生成抑制较小，故长期二级预防已选择小剂量，即50～150mg/d。&&& ISIS-2、PARIS和AMIS等临床实验证实了在心肌梗死二级预防中的作用。1994年发表的抗血小板临床实验荟萃分析了5.4万例试验结果，可使心血管事件减少25%。抗血小板试验协作研究对可疑或陈旧性心肌梗死患者长期服用大系列对照试验显示，可减少非致命性心肌梗死约1/3。国外的临床试验报道，剂量多在75～325mg/d，大剂量可使TXA2和PGI2合成均受抑制，的抑制作用将抵消抑制TXA2的作用。&&& 北京阜外心血管病医院于年进行了小剂量二级预防再梗死的临床对照试验，最早提出了国人预防再梗死的最小剂量。该研究搜集了患者427例，随机分为组216例，每人服50mg和对照组211例，分别随诊了6.8～32个月和7.7～33.7个月。研究结果显示女性患者在病死率和再梗死发生率方面两组无显著性差异，男性患者组较对照组再梗死的发生率减少65%，统计学上有显著性差异，提出50mg可作为国人男性预防再梗死的最小剂量。阿司司林作用的性别差异可能是因为其对环化酶的抑制受性激素水平的影响。&&& 美国医生健康研究显示，隔天服325mg，降低心肌梗死发病在清晨4～10时最明显，减少59.3%，其余时间仅降低34.1%。这与血小板聚集性昼夜节律性变化一致，在清晨血小板聚集性增高，在这段时间发病较高，抑制了血小板聚集性，因而心肌梗死在这段时间发病减少最明显。&&& (抵克力得)为另外一种抑制血小板聚集性的药物，其作用机制和特点：①抑制与血小板受体之间附着，抑制血小板之间桥形成；②激活酸环化酶而增加血小板内cAMP浓度，后者抑制钙离子活化，从而抑制血小板聚集；③不抑制环化酶，对血小板TXA2和内皮细胞PGI2生成均不产生影响；④抑制多数诱导剂诱导的血小板聚集。的应用范围同，剂量为250mg，2次/d，1～2周后改为250mg，1次/d。在预防再梗死中作用显著，对有禁忌证或病情较重者，可代替。与合用对防止急性闭塞和慢性再狭窄有一定疗效。而、在心肌梗死二级预防中作用尚不清楚。&&& 长期口服抗凝剂对降低后的死亡率和再梗死率有益。通过抑制依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而降低血液高凝状态，在后的二级预防中是有效抗的替代药物，多用于前壁或心尖部心肌梗死、左心室功能不全伴或不伴附壁血栓以及存在的患者。&&& WARIS试验观察了心肌梗死长期口服治疗的效果。平均随访3年后，抗凝治疗组死亡率和非致命性再梗死率分别降低24%和34%，致命性再梗死的发生率降低55%。AST试验显示，抗凝治疗使再梗死减少53%，但在降低总死亡率方面与对照组无显著差异。SPRS试验观察了抗凝治疗对老龄患者的影响，入选对象为878名＞60岁，并于心肌梗死后接受抗凝治疗的患者，入选后随机分为继续抗凝治疗组和安慰剂组，2年后抗凝治疗组与对照组病死率(7.6%比13.4%，P＜0.017)和再梗死率(5.7%比15.9%，P＜0.0001)均明显降低。&&& 新一代抗血小板和抗凝制剂，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂如C7E3Fab，为血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，血小板激活后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体的构象改变，成为高亲和力受体，与等成分紧密结合，从而通过使血小板聚集在一起，从而达到抗血小板聚集作用。&&& (2)β-受体阻滞药：β-受体阻滞药是目前公认的用于后二级预防的有效药物，能有效降低心肌梗死后非致命性再梗死和猝死发生率以及心脏总病死率。&&& 大量临床试验证明β-受体阻滞药可平均降低后第1年病死率25%～35%。瑞典的研究表明，患者静脉注射15mg后改为每天口服200mg，1周病死率降低36%，一项大规模多中心研究中，3天内开始给予β-受体阻滞药治疗，后1年内总病死率和(或)猝死率下降25%，其中的一些研究还显示β受体阻滞药可降低复发率。另有研究表明，胸痛发作12h内，静脉注射β-受体阻滞药，发病后1周病死率下降15%，后3～28天口服无内源性拟交感神经活性的β-受体阻滞药，后1年病死率下降30%。1次或多次发作后存活患者，尤其伴左室射血分数低下、持续存在心肌缺血和无症状频发复杂者，是猝死和再发梗死的高危人群，研究表明，后预防性给予β-受体阻滞药治疗可显著提高其2年生存率。&&& β-受体阻滞药的应用原则：①尽早应用，早期静脉给药，随后持续口服；②从最小剂量开始逐渐缓慢递增，直至病人达到最大耐量为止；③长期维持。在治疗过程中应注意监测心率、血压变化及剂量个体化差异，尤其老年人剂量更应相应减少。适应证包括：①AMI急性期有一过性致命性快速和泵功能异常(IVEF＜40%)；②合并梗死后心绞痛、高血压}