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【头条】术后恶心呕吐（PONV）
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美国门诊麻醉学会发布的“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P&0.01）。A类证据分为以下等级：等级1 &包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；等级2 &包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；等级3 &仅包含一项随机对照研究。B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。B类证据分为以下等级：等级1 &包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；等级2 &包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；等级3 &包含一系列病例报告。C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。C类证据分为以下等级：等级1 &荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P&0.01）；等级2 &研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级3 &观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。D类：证据不足。指南具体内容建议1. PONV发生风险的评估新信息：一些新研究表明，与年龄≥50岁的患者相比，年龄&50岁患者发生PONV的风险显著增加[比值比（OR）1.79，95%可信区间（CI）1.39~2.30]。手术类型是否为PONV发生风险增加的因素尚存争论，新的研究证据表明，将普外科手术作为参照组，胆囊切除术（OR 1.90，95% CI 1.36~2.68）、妇科手术（OR 1.24，95% CI 1.02~1.52）及腹腔镜检查（OR 1.37，95% CI 1.07~1.77）与PONV发生风险较高有关。术中应用阿片类药物与发生PONV呈弱相关，并且与所使用阿片类药物种类无关。近期一项荟萃分析再次确定了与PONV相关的危险因素，但是这些相关危险因素的重要性排序与以往有一些差异。在与患者自身有关的因素中，女性为最强的PONV预测因素（OR 2.57，95% CI 2.32~2.84），随后依次为PONV史（OR 2.09，95% CI 1.90~2.29）、不吸烟（OR 1.82，95% CI 1.68~1.98）、晕动病史（OR 1.77，95% CI 1.55~2.04）、年龄（OR 0.88/10岁，95% CI 0.84~0.92）。在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为最强的预测因素（OR 1.82，95% CI 1.56~2.13），随后依次为麻醉时间（OR 1.46/h，95% CI 1.30~1.63）、术后应用阿片类药物（OR 1.47，95% CI 1.31~1.65）及氧化亚氮（OR 1.45，95% CI 1.06~1.98）。成年患者发生PONV的危险因素及简化风险评分见表1和图1。随着门诊手术增加，出院后恶心呕吐（PDNV）也逐渐成为麻醉医师所关注的问题，成年患者发生PDNV的简化风险评分见图2。儿童发生术后呕吐（POV）的简化风险评分见图3。建议2. 减少导致PONV的危险因素新信息：由于新证据表明，最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV基线发生风险，因此将该策略从降低PONV基线发生风险方案（见表2）中移除。建议3. 对于有发生PONV中度风险的患者，应采用1~2种干预措施进行预防新信息：自上次指南发布后，临床上批准使用的药物包括：① 5HT3受体拮抗剂：雷莫司琼及帕洛诺司琼，② NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦、casopitant及rolapitant，③ 类固醇皮质激素：甲泼尼龙，④ 丁酸酚酮：氟哌啶醇，⑤ 抗组胺药：美克洛嗪。近期，人们对第一代5HT3受体拮抗剂对QTc间期影响的关注度逐渐上升。由于多拉司琼可引起QTc间期延长及尖端扭转型室性心动过速，因此在美国，已经禁止将该药推向市场。然而，联合应用氟哌利多与5HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼，并不增加QTc间期延长的风险。近期有关应用地塞米松对术后感染及术后6~12 h血糖水平影响的研究逐渐增多。在2007年指南发布后，未进行评估及被证实无效的治疗包括音乐疗法、异丙醇吸入、术中胃减压、应用质子泵抑制剂埃索美拉唑、姜、对不吸烟者应用尼古丁贴剂、应用大麻酚类药物（大麻隆及四氢大麻酚）以及术中给氧。手术结束时给予小剂量（2 mg）咪达唑仑可有效降低术后早期PONV发生率。对正中神经进行神经肌肉刺激可降低术后早期PONV发生率，尤其采用强直性刺激时。此外，经静脉补充充足的液体可有效减少PONV，且与所使用液体的种类无关。对PONV的处理程序见图4，对成年患者预防性应用止吐药的剂量及时间见表3。建议4. 对于PONV高风险患者，建议预防性治疗采用联合治疗（≥2种干预措施）和（或）多形式治疗（multimodal therapy）新信息：联合应用止吐药的新方案已有报告。这些方案包括，在诱导时给予咪达唑仑、倍他米松、地塞米松8 mg静脉注射（IV），诱导后给予氟哌啶醇2.5 mg及地塞米松5 mg IV,联合手术结束时给予昂丹司琼4 mg IV，并在术后给予昂丹司琼8 mg口服（PO）。在NK-1受体拮抗剂中，对于预防神经外科患者术后48 h内的呕吐，阿瑞匹坦40 mg联合地塞米松10 mg的效果已被证实优于昂丹司琼4 mg联合地塞米松10 mg。联合应用casopitan及昂丹司琼的疗效优于单独应用昂丹司琼。有关应用药物联合治疗预防PONV的建议见表4，PONV的处理程序见图4。建议5. 对发生PONV风险增加的儿童，可给予预防性应用止吐药，与成人一样，联合治疗的效果更佳新信息：数项中等强度的研究表明，对于有发生POV高风险的儿童，联合应用止吐药的效果更佳，并且大量研究显示，若无禁忌证，应对大多数患儿联合应用5-HT3受体拮抗剂与类固醇皮质激素。由于多拉司琼可能导致心律失常，因此在美国不提倡应用该药。预防儿童POV所使用的止吐药剂量建议见表5，推荐采用的联合治疗方案见表4。建议6. 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗新信息：有关应用异丙醇治疗PONV的效果仍处于探讨中。更进一步的研究表明，在应用止吐药后6 h内再次应用止吐药无益。对成年PONV患者的处理程序见图4。建议7. 确保PONV预防及治疗措施应用于临床新信息：该建议为新建议，主要目的为促进PONV预防及治疗措施在临床上的应用。必须采用适当的方案促进这些措施的贯彻执行，以改善对PONV患者的管理。建议8. 采用可普遍应用的多形式治疗，以促进PONV处理措施的应用新信息：该建议为新建议，主要指出了多形式治疗方法（见表6），以促进PONV处理措施的应用。总结基于患者发生PONV的风险，可考虑应用预防性治疗。对于有发生PONV中高度风险的患者，可联合应用预防性治疗。对于无禁忌证、有发生POV高风险的所有患儿，均可考虑联合应用5-HT3受体拮抗剂与另一种药物。当需应用挽救治疗时，应选用与预防性治疗所使用药物不同类的止吐药。若PONV发生于术后6 h内，不应重复给予所使用的预防性止吐药。发生于术后6 h以后的恶心呕吐，可给予所使用的预防性止吐药，但地塞米松、透皮东莨菪碱制剂、阿瑞匹坦及帕洛诺司琼除外。该指南为临床医师处理PONV提供了全面的循证建议。由于并非所有患者可从预防性止吐治疗中获益，因此依据对患者发生PONV的风险评估，有助于采取最有效的治疗，并取得最大的成本效益。尽管预防性应用止吐治疗不能排除发生PONV的风险，但可大大降低其发生率。（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他公众号及网站等禁止转载。任何投诉、建议、投稿等事宜，请申请加微信号EBC0002为好友进行沟通！）请长按上面图片，选择“识别图中二维码”，即可直接关注麻醉学大查房微信公众号（mazuixuedachafang）。请长按上面图片，选择“识别图中二维码”，申请加医生及出版人YU为好友，会有意外收获。
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术后恶心呕吐(PONV)的风险因素及防治
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不同镇吐药在术后恶心呕吐中的比较
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万方数据电子出版社术后恶心呕吐(PONV)的风险因素及防治--《医学教育探索》2008年08期
术后恶心呕吐(PONV)的风险因素及防治
【摘要】：术后恶心呕吐(Postoperation nausea and vomiting,PONV)是术后最常见的问题之一,已经成为影响手术病人恢复的重要因素,就术后恶心呕吐(PONV)的风险因素及防治情况做一简要综述。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R614【正文快照】：
术后恶心呕吐(Postoperation nausea and vom-iting,PONV)是指各种原因所致的神经及隔肌刺激产生隔肌收缩使得胃内容物从口腔迅速喷出的一种保护性反射,是术后最常见的问题之一;其发生率因为影响因素的不同差异很大,未经任何防治性处理的情况下有20%￣30%的全麻病人和超过70%
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