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刚刚发现有点牙齿酸蚀
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全酸蚀与自酸蚀
作者：佚名　日期：日　来源：本站原创
核心提示：全酸蚀与自酸蚀
酸蚀技术在中应用非常普遍（牙体、修复、等均会涉及），凡是和树脂粘结相关的内容多会涉及到此概念。由于其与粘结息息相关，所以谈到酸蚀就必然要提及粘结技术。但粘结学是一门相对偏重基础研究，且需要一定的材料学，学知识背景的学科，故实在是难以用简洁的语言可以概括。此外，由于其涉及的诸多知识点庞杂且抽象时常令人有晦涩难懂之感，我也时常为此而烦恼。近日，门诊内部组织的业务学习主题就与此相关。借此次学习的机会，整理相关知识点，再次温习了这些陌生而又熟悉的内容，结合近日一些临床的感受，令我又有了许多新的收获，真是一件高兴的事情。&温故而知新&说得的确很有道理。本人在整理的过程中也产生了一些思考，希望能和大家共同分享和探讨。
首先，要引入两个&如雷贯耳&的专业术语：&全酸蚀粘结系统&和&自酸蚀粘结系统&。何为全酸蚀？何为自酸蚀？他们主要是依据什么来区别？他们是针对牙釉质还是牙本质？或是兼而有之？临床中选择具体酸蚀方法的依据又是什么？或者说他们各自在什么情况下适用？酸蚀时间的长短如何把握？酸蚀完成后进行粘结时，具体临床操作时要注意哪些细节？几代粘结剂的发展历史？牙本质湿粘结时湿度如何掌控？粘结剂的厚薄如何衡量？所有的临床操作要点背后的理论支持又有哪些？看着上面罗列的这些问题，不禁有一种&书到用时方恨少&的感觉。
全酸蚀粘结系统： 1979年Fusayama等最先提出全酸蚀理论，即用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成3-5ūm的脱矿层，然后涂布底胶，改善牙本质表面的 润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用。
牙本质切削后牙本质纵断面，可见牙本质小管中存在玷污层栓（放大倍数2000）
图中上半部分牙本质采用37%磷酸酸蚀15秒彻底冲洗后牙本质横断面，可见玷污层已经被去除（放大倍数1000）
牙本质纵断面。管周牙本质被去除，管间牙本质胶原纤维暴露（放大倍数5000）
图示树脂突（放大倍数1500）
自酸蚀粘结系统：即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独立的酸蚀步骤。详细来说就是酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，但它并不去除玷污层，参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的。其最初仅限于牙本质粘结，后来发展为对釉质、本质均可发挥作用。
自酸蚀粘结系统根据其成分和临床操作步骤可分为以下两类：
A 单组分：自酸蚀酸蚀剂+偶联剂+粘结剂 三者合为一体
B 双组分：处理剂（自酸蚀酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂 或者 自酸蚀酸蚀剂+（偶联剂+粘结剂）
以下日本可乐丽公司的SE-BOND 即为双组分〔处理剂（酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂〕的自酸蚀粘结系统
复合树脂界面复制模型（放大倍数2000）注：T，树脂突；H混合层；D，牙本质；R复合树脂
牙本质断面:树脂进入牙本质小管（放大倍数2000）
从上述对这两个术语的描述来看，全酸蚀粘结和自酸蚀粘结对釉质、本质均可发挥作用（至于作用效果，对此现在学术研究方面处于百花齐放、百家争鸣的状态，具体哪些观点为主流观点或者说哪种观点更有说服力，就只能靠我们自己来甄别了），但可以看出，两种粘结系统的区别主要在于是否去处玷污层。由此看出，玷污层这一组织学结构在粘结过程中扮演着相当重要的角色。其次，我们还看到了其他一些重要的概念的身影，比如酸蚀剂、酸性功能成分、处理剂、偶联剂、底胶、粘结剂、混合层、杂化层、树脂突、润湿性&&.。这些概念具体的定义是什么？彼此之间又有何关联？相互之间是否有重叠或混淆？接下来就让我们一一解释。
何为玷污层？
即切割或磨削牙本质时在其表面产生的由切割牙本质胶原纤维、脱矿无定形晶体、水分及其它一些物质构成。
酸蚀剂的种类有哪两种？各自的成分是什么？
A. 全酸蚀酸蚀剂：35-37%磷酸
B. 自酸蚀酸蚀剂：其功能成分主要有两种，一种是将不饱和或可聚合的有机酸或酸性集团作为功能成分的甲基丙烯酸树脂单体；另一种是在非酸性亲水性树脂单体中加入有机酸或无机酸，如马来酸、衣康酸等。与37%磷酸相比酸性更弱，更柔和。
自酸蚀粘结系统中常提到的处理剂为何物？什么是偶联剂？偶联剂和底胶是一种物质吗？Primer 是什么含义？
多数厂家生产的自酸蚀处理剂包括自酸蚀酸蚀剂与偶联剂两种成分，称处理剂是为了与全酸蚀的酸蚀剂做以区别，个别厂家将偶联剂成分与粘结剂成分混合为一瓶，而处理剂成分则为酸蚀剂，此时称酸蚀剂会更明确一些。
偶联剂是一类具有两不同性质官能团的物质，它们分子中的一部分官能团可与有机分子反应，另一部分官能团可与无机物表面的吸附水反应，形成牢固的粘合。偶联剂在复合材料中的作用在于它既能与牙齿表面的某些基团反应，又能与基体树脂反应，在牙齿表面与树脂基体之间形成一个界面层，界面层能传递应力，从而增强了牙体组织与树脂之间的粘合强度，提高了复合材料的性能，同时还可以防止其它介质向界面渗透。
按偶联剂的化学结构及组成可分为有机铬络合物、硅烷类、钛酸酯类和铝酸化合物四大类。复合树脂充填时用到的偶联剂多为钛酸酯类，HEMA（甲基丙烯酸羟乙酯）就是其中的代表。它可以润湿牙本质基质便于粘结树脂渗入且可以作为一些难溶于水的单体的助溶剂。它还可以渗入到杂化层的最深处形成化学接触，产生亲水的羟基与暴露的胶原纤维结合，疏水的甲基丙烯酸可与粘结树脂共聚。偶联剂中的溶剂有水和有机溶剂两种。目前使用的有机溶剂主要是丙酮和乙醇。
我的理解：偶联剂就好似&手拉手&的作用，一手拉着亲水性质的牙本质胶原纤维结合，一手拉着疏水性质的粘结剂。即引导与联接。
就底胶与偶联剂是否为同一含义这一问题，我曾经请教过几位同行，都没能得出确切答案，就我查到的资料也是众说纷纭。我的感受是：底胶是出现在自酸蚀粘结系统出现之前全酸蚀比较盛行的阶段，且主要针对牙釉质，故将其称为牙釉质粘结剂似乎更合适一些；而后来临床操作时多数没有将牙釉质粘结和牙本质粘结分开来操作，其作用与后来自酸蚀中提到的偶联剂作用类似，因此，对于牙本质粘结而言，底胶的含义与偶联剂相似。但还有一些临床工作者时常将其与处理剂混淆，我想这与Primer这一英语单词的翻译有关吧。英汉字典中Primer可翻译为 引物、处理剂、底涂剂等。事实上多数处理剂是自酸蚀酸蚀剂与偶联剂的混合成分。在自酸蚀比较流行的现阶段，底胶这一称谓很少被人提及。
什么是润湿性？
液体在固体表面扩散的趋势称为液体对固体的润湿性，润湿是粘结的必要条件。
混合层和杂化层的组织病理学定义是什么？
混合层：牙本质经全酸蚀酸蚀剂处理后（玷污层去除后），粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，并与之相互缠绕形成混合层。
杂化层：牙本质经自酸蚀处理剂处理后，未去除的玷污层与渗入玷污层下方表浅的脱矿的牙本质中的树脂单体形成杂化层。
回顾上述这些概念，要想充分理解，我们不得不又回到对牙釉质和牙本质的的组织学结构的认识:
牙釉质：理化成分：96-97%无机物（羟磷灰石），3%有机物和水
组织学结构：釉柱
理化成分：70%无机物（羟磷灰石），20%有机物（主要为胶原蛋白），10%水
组织学结构：牙本质小管（成牙本质细胞突起与小管内组织液）细胞间质（管周牙本质、管间牙本质、球间牙本质等）
下图为三例活髓深龋的患牙（已垫底），拟树脂直接修复，临床一般有以下三种操作方法，不知各位同行更倾向于那一种？原因是什么？
牙釉质及牙本质同时全酸蚀：（此方法曾因为术后敏感而备受质疑，但近些年，随着间接盖髓剂、垫底材料的发展与应用，以及对全酸蚀效果的信赖，仍然有一部分医生很支持此方法）
牙釉质及牙本质同时自酸蚀（此方法被多数临床医生所采用，主要原因是简单方便）
牙釉质全酸蚀后牙本质自酸蚀（目前，这一处理方法被多数人认同和提倡）
最后，提出几个与临床操作比较密切的问题和大家进行探讨：
全酸蚀（37%磷酸）活髓牙时，牙釉质和牙本质的酸蚀时间？
全酸蚀（37%磷酸）死髓牙时，牙釉质和牙本质的酸蚀时间？
酸蚀 去净腐质后的下方牙本质（龋坏下方牙本质）和酸蚀 因磨损或应力造成的牙本质缺损的表面（硬化牙本质）时，在方法和时间上是否应当有区别？
冲洗去除酸蚀剂时，如何做才能尽可能去除残留的酸蚀剂？
冲洗去除酸蚀剂时，如何做才能尽可能做到有效隔湿，避免唾液污染？
如何涂布自酸蚀处理剂?被动浸润还是主动涂擦?
以下不同厂家生产的粘结系统分别属于全酸蚀还是自酸蚀？
本文中部分图片引自《国际牙科名著系列---牙体修复学新进展（第一卷）》一书。在近些年的专业学习过程中，时有老师和同学向我推荐这个系列的书目。此系列共有九本，分别为：《固定义齿修复学精要》、《根管外科临床图谱》、《正畸学专业术语大全》、《牙体预备基本原则》、《口腔学临床指南》、《外科学图谱》、《正畸学荟萃》、《原理与实践》、《牙体修复学新进展》。当我阅读过其中的几本著作后发现，其最大的特点是图文并茂、深入浅出，的确对我们理解一些知识点大有裨益。
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