骨髓增生异常综合征-铁幼粒细胞性贫血。简称MDS-RAS型相关问题
提问时间： 10:15:46
患者性别：男患者年龄：29
病情分析： 你好，如果现在确诊为骨髓增生异常综合症的话，这个病主要的表现就是贫血，也没有太特效的治疗，还容易转化为急性白血病，一般是进行支持的治疗，最好去做一些染色体的检查，根据不同的分型有不同的治疗
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提问时间： 19:59:44
患者性别：男患者年龄：77岁
骨质增生异常综合症（MDS）是一种造血干细胞增殖分化异常的综合症.其特征为贫血,伴有感染或出血;血象可呈全血细胞减少,或任何一系及一系血细胞减少骨髓象多呈增生活跃或明显活跃,少数也可增生减退.三系
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提问时间： 07:17:12
患者性别：男患者年龄：59岁
问题分析：你好！获悉病情，表示关注。现在你中重度贫血，建议你输血后再乘坐。不知病人现在病情症状如何？血常规外周血象具体多少？骨髓情况、染色体、骨髓活检、铁染色、小巨核酶标等结果具体如何？骨髓增生异常
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提问时间： 08:30:13
患者性别：男患者年龄：61
病情分析：
意见建议：骨髓增生异常综合是起源于造血干细胞的疾病，以病态造血 高风险向白血病转化为特征，临床上主要表现为血象一系或多系减少，常常是有染色体异常和基因突变造成的，根据类型和病情严重程度可分
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提问时间： 11:08:57
患者性别：男患者年龄：45岁
问题分析：骨髓增生异常综合症，白血病前期，骨髓病态造血，骨髓检查和血常规可以诊断，需要输血及进展类型，考虑移植治疗
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提问时间： 19:27:32
患者性别：男患者年龄：57
病情分析： 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化意见建议：结合患者年龄、体能状
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提问时间： 10:07:31
患者性别：男患者年龄：43岁
病例分析:骨髓增生异常综合征一般来说需要划分危险度，低危不用化疗，中危和高位需要化疗意见建议:低危不用化疗，中危和高位需要化疗
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提问时间： 11:48:11
患者性别：男患者年龄：45岁
指导意见：骨髓增生异常综合征，可以考虑刺激因子治疗：如粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、白介素11等。另外，可以考虑成分输血。如果治疗效果不理想，可以考虑复查骨髓细胞学和染色体。
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提问时间： 20:29:15
患者性别：女患者年龄：60岁
指导意见：要及时的补血，也注意检查确诊，是什么问题才好做治疗的。
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提问时间： 19:11:42
患者性别：女患者年龄：52岁
问题分析：骨髓增生异常综合征是一种以贫血、出血、感染为主要表现，骨髓病态造血的疾病。这种病经过中西医结合治疗，一般可以得到较满意的疗效。意见建议：骨髓增生异常综合征中医治疗主要在于中医的“瘀证”范畴
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向全国15万专家即时咨询病症简介/骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic&syndrome,MDS)是一组起源于造血髓系定向或多能干细胞的异质性性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化，MDS发病率约10/10万～12/10万人口，多累及中老年人，50岁以上的病例占50%～70%，男女之比为2：1。MDS30%～60%转化为白血病，其死亡原因除白血病之外，多数由于感染、出血，尤其是颅内出血。
疾病原因/骨髓增生异常综合征
发病原因骨髓增生异常综合征MDS发病原因尚未明了，推测是由于生物，化学，或物理等因素引起，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生，业已公认，诱变剂如病毒，某些药物(如化疗药)，辐射(放疗)，工业反应剂(如，)以及环境污染等的可致癌作用，诱变剂可引起染色体的重排或基因重排，也可能只引起基因表达的改变导致MDS，但从细胞培养，细胞遗传学，分子生物学及临床研究均证实，MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病，其发病原因与白血病类似，目前已经证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病——成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致，亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变，抑癌基因缺失或表达异常等因素有关，涉及MDS患者发病的常见原癌基因为N-ras基因，Ras基因家族分为H，N，K三种，MDS患者中最常见的为N-ras基因突变，发生在12，13，61外显子处，突变后N-ras基因编码蛋白表达异常，干扰了细胞正常增生和分化信号，导致细胞增生和分化异常，亦有报告MDS患者p53，Rb抑癌基因表达异常，但上述基因改变多在MDS较晚期RAEB，RAEB-T型患者中发生，在MDS早期RA，RAS中较少，提示用基因突变尚难解释全部MDS患者发病原因。继发性MDS患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物，化疗药物尤其是烷化剂，放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生，此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。发病机制MDS患者在致病因素作用下，引起患者造血干细胞损伤，用G6PD同工酶类型，X染色体伴限制性长度片段多态性甲基化，X染色体失活分析等方法已确定大部分MDS是病变发生在造血干细胞水平的克罗恩病，因而不但髓系，红系，巨核系细胞受累，淋巴细胞系亦受影响，导致T，B细胞数量和功能异常，临床表现为免疫缺陷或自身免疫性疾病，但在部分患者中其发病可仅局限在粒，红，巨核，水平，仅有粒，红，巨核，巨噬细胞等受累而受累。MDS发病具有阶段特性，可能与不同原癌基因和抑癌基因的变化有关，原癌基因活化包括基因过量表达，扩张，重排，易位，点突变等，抑癌基因变化包括等位基因丢失，缺失，重排，突变，表达下降等，造血干细胞在不同的增生分化阶段受不同的原癌基因和抑癌基因调控，这种调控是通过其表达产物如生长因子，细胞表面受体，酪氨酸激酶类，ATP，胞质苏氨酸/丝氨酸类，核蛋白类等完成，这些表达产物按严格的程序直接参与细胞增生分化的各个生理步骤，如某一生理环节由于原癌基因或抑癌基因调控失常，会引起细胞增生分化的紊乱，导致MDS或其他疾病。在MDS发病初期某些有原癌基因或抑癌基因变化的造血干细胞虽然伴有自身增生分化功能的某种异常，但仍可长期处于相对稳定阶段，此时患者临床病情稳定，仅有轻度，，血小板减少，但当这一异常克隆进一步进展恶化时，此克隆衍生而来的另一种伴有染色体畸变的亚克隆干细胞作为主要造血干细胞来代替造血，染色体畸变使这一干细胞有更明显的增生分化异常，生成的各系不同阶段血细胞常常不能分化成熟，中途凋亡比例增加，使外周血3系血细胞进一步减少，反馈刺激骨髓异常造血干细胞加强增生，形成骨髓过度增生伴有病态造血表现，过度增生的异常克隆造血干细胞常有两种演变途径：一为由于过度增生逐渐演变为造血能力衰亡，骨髓可转为增生低下，临床表现为造血功能衰竭，为半数以上MDS患者死亡原因，另一种演变为，由MDS转变为急性白血病大多为急性髓系细胞性白血病，仅极少数为急性淋巴细胞白血病，化疗效果差，常不易缓解，即使缓解，缓解期也短。
症状表现/骨髓增生异常综合征
多见贫血骨髓增生异常综合症的临床表现无特殊性，此病患者通常起病缓慢，少数患者具有起病急剧的特点，一般从发病开始转化为白血病，此病患者在一年之内约有50%以上会转化为白血病，其中有贫血患者占90%，此类型患者就会有面色苍白、乏力、活动后心悸、气短等特点；当老年人出现贫血后会使原有的慢性心、肺疾病加重，此时出现发热的患者会占50%，其中原因不明性发热占10%～15%，此时患者会表现为反复发生的感染及发热，其中感染部位会以呼吸道、周围和系最多。肢体部位出血人们能够提前知晓骨髓增生异常综合症病人的症状表现，就会在自身有很多部位出血的情况及时来医院检查治疗，目前此病导致人们出血的患者就占20%，其中常见的出血部位包括呼吸道及消化道，有些患者也会有颅内出血，早期的出血症状较轻，大多是、或鼻衄;而女性患者就会有月经过多等表现，一旦病情到了晚期患者就会有出血趋势加重，而脑出血成为患者死亡的主要原因之一。脾、肝肿大提醒大家脾肝肿大几乎是每位骨髓增生异常综合症患者都会出现的症状，病人会偶尔发现左上腹有一肿块，有人认为脾大程度与病程有关，脾肋下每1CM代表一年病程;而且由于脾大，患者经常有腹部饱满或沉重压迫的感觉，对脾触之坚实，一般无压痛；但如增大太快，人们就会因脾局部梗死而发生局部疼痛，甚至可以听到摩擦音。容易感染人们得上骨髓增生异常综合症之后会因粒细胞减少和功能异常导致感染发生，病情初期比较稳定，患者多无严重的感染与发热，后期就比较容易合并感染;而且由于免疫力低下就会容引起潜在性脓疡以及化脓性关节炎、结核、、坏疽等不常见的感染；而且霉菌感染在后期较普遍，败血症也会成为疾病终末期的合并症和主要的死亡原因。
实验室检查/骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征一、血象外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEB－T）则常有明显的全血细胞减少。
二、骨髓象大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RA－S能检出幼细胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hu?t 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”（abnormal localization of immature precursor,)，是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后较好。三、细胞遗传学研究MDS是一种多能造血干细胞水平上突变的获得性性疾病。过去，采用标准的染色体技术，31～49％原发性MDS患者中发现有某种缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。特异性染色体改变有－7/del7q,+8,-5/del5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异性染色体改变，如环形染色体、体及等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，中有细胞学异常克隆的患者，其转化为急性的可能性大得多，特别是－7／del7q和复合缺陷者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。体外骨髓培养四、体外骨髓培养的研究MDS患者体外细胞培养中已发现的异常结果有：混合集落（CFU－GEMM）多不生长；原始细胞祖细胞（BCP）部分病例生长，部分不生长；粒细胞－集落（CFU－GM）生成率减少；CFU－GM之丛落／集落比例增加；液体与培养中成熟障碍；幼稚的爆式集落形成单位（BFU－E）和成熟红系祖细胞的集落形成单位（CFU－E）生成率降低或不生长。上述变化随着疾病进展，常可在体外骨髓培养中看到，如CFU－GM生成率进行性减少及丛落／比例逐渐增加的趋势。的异常程度与向白血病转化的可能性关系密切。五、其他约20％或升高。血清铁蛋白有不同程度增加。约80％患者抗（HbF）轻、中度增加。获得性HbH病可能是MDS的重要表现之一，HbH阳性者亦有较强的转化倾向。
诊断/骨髓增生异常综合征
1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准：骨髓至少两系呈病态。外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、M2b型急性非淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞贫血等。FAB小组将MDS分为五型，标准如下：一、难治性贫血（RA）血象：贫血，偶有的患者粒细胞减少、血小板减少而无贫血。网织红细胞减少。红细胞及粒细胞有病态造血现象。原始细胞无或＜1％。骨髓：增生活跃或明显活跃。增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞＜5％。
二、环形铁粒细胞性难治性贫血（RAS）：骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有有核细胞的15％以上，其他同RA。三、难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5％。骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。3系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型＋Ⅱ型为5％～20％。四、慢性粒，单核细胞白血病（CMML）血象：单核细胞绝对值＞1×109／L。粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。原始细胞＜5％。骨髓：同RAEB，原始细胞5％～20%。五、转变中的RAEB（RAEB－T）：血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：①血中原始细胞75％；②骨髓中原始细胞20～30％；③幼稚细胞有Auer小体。六、了解临床伤人病史，包括药物最后和化学试剂的接触史很重要，鉴别骨髓增生异常时尤其是原始细胞不高的病例，要考虑非克隆性疾病，若诊断困难可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。
治疗/骨髓增生异常综合征
支持治疗当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输。RA和RA－S常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。维生素治疗部分RA－S对治疗有效，200～500mg/日静滴，可使升高，输血量减少。肾上腺皮质激素约10～15％MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。分化诱导剂MDS患者中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3，2μg/d口服，用药至少12周。或用维生素D330～60万单位肌注，每日一次，8～28周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重，故应严密监测血钙变化。13－顺式维甲酸在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEB－T，率约30％，10～20mg/m2/d皮下注射，7～21天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15％患者死亡与药物相关。雄激素炔睾醇（danazol)是目前最常用的，600～800mgd，持续2～4月，但无确切疗效。有报道认为有加速向急性白血病转化的可能。联合化疗就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEB－T状态好，可酌情用常规化疗。
骨髓移植当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。
预后/骨髓增生异常综合征
MDS是一种异质性疾病，各型间生存期差异较大。RA和RA－S患者生存期常＞5年，CMML、RAEB和RAEB－T患者中数生存期常＜1年。感染、出血及向AML转化为主要死亡原因。
生活调理/骨髓增生异常综合征
营养配餐1、注意营养：合理调配饮食，对肉类，蛋类，新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。2、忌口，鸡属阳，动风。MDS虚实夹杂，邪毒内壅助火动风之品宜忌。特别是阴虚火旺，出血,痰湿交阻者尤要注意。3、：冬虫夏草5g，鸭75g，生姜3片，黄酒5g，水200ml,适加盐油调味，文火炖两小时，饮汤食肉。治疗MDS气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。4、精神调理：肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激，因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调制的过程中易非常关键。
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贡献光荣榜周永明治疗骨髓增生异常综合征经验
骨髓增生异常综合征MDS是发生在多潜能造血+细胞阶段的异质性克隆性疾病, 以造血细胞不可逆的数量和质量异常为特点, 表现以贫血、感染或出血及较高的白血病转化率。导师周永明主任医师, 多年从事血液病的研究, 学验俱丰, 采用健脾补肾、活血解毒中药治疗MDS多有心得, 现介绍如下。
1 病因病机
通过临床观察和治疗经验总结, 周师提MDS病变主要部位在肾与脾, 精枯气乏为本、毒蕴血癖为标是其主要病机。周师认为, 肾健则精髓充实, 精能化血,阴血才旺。脾健则气血生化正常, 精血化生源泉不竭。本病脾肾双亏, 不得相协, 精不化血, 血不生精, ’肾阳不化气, 血不载气, 导致精枯气乏, 阴血两虚。而本病或因感受六淫之邪或因七情内伤或因劳损脾肾, 邪气乘虚内伏少阴或太阴, 蕴而化热, 久而成毒, 热毒耗气伤精,使精枯气乏愈烈, 则气不行血而血停, 精不荣血而血枯, 终致血疲, 形成MDS的虚、毒、痊的三个病理阶段。, 清任指出? “ 蕴毒在内烧炼其血, 血受炼烧, 其血必凝” , 说明厂因毒致痪的变化。《医门法律》? “ 虚劳之证, 金匾叙以血痹之下, 可见劳则必劳其精血也。营血伤, 则内热起” , 指出了虚劳引起内热的病理, 又进一步说? “ 营行日迟, 卫行日疾, 首血为卫气所迫, 不能内守而脱出于外, 或吐或帆, 或出二阴之窍” , 明确了血虚内热后引起血证的变化。总之, 周师认为,MDS应属中医“ 虚劳” 病范畴, 虚以脾肾为主, 临床常见神疲懒言, 体倦乏力, 头目眩晕, 而色萎黄??无华, 自汗, 舌淡暗, 舌胖有齿痕, 脉虚或细. 毒主要表现为内热或发热, 以及动血诸症和由本病演化出的皮肤病、、痈、疖等. 癖主要体现面暗肌瘦、身上有癖斑疲点等。
2 辨证施治
周师宗“ 治病必求其本” , 强调以健脾补肾活血, 佐以解毒为治疗大法. 又主张辨病与辨证相结合, 详辨MDS病之亚吧和证之兼夹变化, 灵活用药, 配伍得当,方可收功。据此拟改良生血合剂为基本方, 基本方如下? 黄茂、、黄、、冤丝子、、三七、白花蛇舌草、半枝莲等。此方以黄茂、、热地黄、免丝子等健脾补肾. 以、、等活血、养血、调血. 以白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒。临证时, 据病之兼夹变证, 灵活化裁? 脾肾阴虚型者加黄、熟、炒牡等. 脾肾阳虚型者加补骨脂、巴戟大等. 阴阳两虚者加拘祀子、巴戟天等。难治性贫血型RAS、环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血型RAEB, 患者加制、制、炒牡, 部分患者加用安雄10mg 每日2-3 次, 或赛斯平100mg 每日3 次. 原始细胞增多性难治性贫血型RAEB、转化型原始细胞增多性难治性贫血型RAEB-T; 患者加白花蛇舌草、半枝莲、蛇毒等, 或配合小剂量化疗??高三尖杉醋碱0.5-2mg静脉滴注, 3-5天. 阿糖胞苷15-30mg每日皮下注射, 7天-3 周。部分患者加用促分化剂维甲酸钾30-40mg/d, 分次口服。对精血亏虚明显, 贫血严重者加鹿角胶、、龟甲胶、酥等血肉有情之品. 血红蛋白低于50g/L者, 可每2周加输去自红细胞2U. 出血明显者, 加用犀角地黄汤或茜草根、仙鹤草、白第根等. 发热咽痛、咳嗽咯痰合并感染者, 加用、黄答、浙贝母、、等, 或暂用抗生素对症治疗. 久病、热毒余邪伤胃Α 几者, 用竹茹、紫苏梗、、炒等和胃助消之品。
3 典型病例
例1 王某某, 男19岁。患者主囚鼻咖反复发作2月, 确诊MDS-RA，3 月余,于2003年8 月3 日就诊患者于就诊前2个月尤明显诱因出现鼻此数次, 伴周身乏力, 遂至当地某医院做血象示： 三系减少,骨髓象：粒系减少明显. 有核增生明显, 粒红增生, 粒红见巨 幼变, 巨核增生减低. 骨髓病理Ε：增生性病变? 诊断为MDS-RA, 给予对症治疗3 个月, 效果不明显既往有“ 苯化物”接触史。现查血常规示： 白细胞2.4×106/L,血红蛋93g/L, 血小板46×109/L 。门诊查体? 神志清楚, 贫血貌, 全身皮肤可见散在癖点, 睑结膜、指甲苍白, 无鼻、牙酿出血, 淋巴结无肿大, 双肺未闻及干、湿性罗音, 心腹未见异常。中医四诊所见? 面色苍白, 口唇淡红, 全身乏力, 烦躁易怒, 气短易汗, 食欲尚可, 口渴不欲饮& 皮肤散在痕点, 二便调, 舌淡胖有齿痕、苔薄白, 脉弦细数。周师乙气为, 患者系MDS-RA 中医辨证为精亏气虚, 血疲毒蕴证。治以改良生血合剂加鸡血藤15g, 炒牡12g 制何首15g, 山茱英10g 15g, 炒积壳12g , 白豆寇3 g,生15g 。治疗14日,患者自觉症状好转. 用药月余, 未再鼻蛆, 对症加减用药至2004年3 月, 查血常规? 白细胞5.4×106/L , 血红蛋白130g/L, 血小板94×109/L, 基本治愈, 嘱其服中成药工号生血灵片、补肾生血I号糖浆以巩固疗效。
例2 ? 高某某, 女, 54岁。患者主诉发热2年, 白细胞减少3 年余, 于2003 年8月18日初诊。患者于人院前2年无明显原因出现发热, 头晕乏力, 至外院查血常规提示自细胞减少, 血白细胞1.3×106/L 超示? 脾大. 骨髓象示? 骨髓欠增生, 粒系部分伴有成熟障碍表现, 予鳖肝醇、利血生、强地松等对症治疗近2 年, 无效。2002年7 月在某医院两次骨髓象检查示? 增生明显活跃, 粒? 红=0.28：1 , 原始细胞4.5% , 红系有明显脱核迟缓现象, 外周血检查? 原始细胞4.0%, 偶见幼红细胞。诊断为MDS-RA 给予维甲酸、莫特龙等治疗1 年, 自觉症状愈加严重, 血常规? 白细胞1.0×109/L , 单一核0.04, 中性0.29 , 淋巴0.67 , 为求进一步诊治来我院。骨髓检查? 原始细胞20% , 诊断为MDS-RA ,。刻下： 时热时冷, 时有咳嗽， 头胀, 腰膝酸软, 汗出, 口干口渴, 寐差, 纳可, 二便调。门诊查体? 神志清楚, 面色晦暗, 形体肥胖, 双下肢紫纹密布。巩膜无黄染, 浅表淋巴结未触及, 扁桃体无红肿, 4 度增大, 咽部粘膜无明显充血, 见滤泡增生。双肺呼吸音低, 未闻及罗音, 心率106 次/分, 律齐, 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音, 脾肋下3‘ , 质中, 肝肋下未及, 余无阳性体征。中医四诊? 发热恶寒, 精神尚振, 面色晦暗, 气怯声短, 头晕乏力, 头胀, 腰膝酸软, 汗出, 口干口渴, 咳嗽咯痰, 痰钻量少, 夜寐欠安& 纳可& 二便调, 舌暗红、苔黄腻, 脉细数而软。周师认为, 患者系MDS-RA,& 3 , 中医辨证为阴阳两虚, 血痪毒蕴证, 中药治疗以改良生血合剂加炒牡10g , 6g, 制12g , 制15g, 山茱萸10g, 15g, 补骨脂15g , 巴戟天15g , 炒9g 桔梗6g , 15g, 蒲公英30g, 10g , （后下）3 g。治疗14 日, 患者自觉症状好转, 体温渐趋正常. 用药月余, 自觉诸症状皆消。于是在上方基础上, 调整温阳养阴药, 加强清热解毒、固护胃气之品等调整用药2月余后, 查血常规? 白细胞2.6×109/L , 血红蛋白122g/L,血小板151×109/L , 中性0.50, 淋巴0.33, 嘱其继服中药及中成药生血III 号合剂、生血再生片, 以进一步改善症状及生活质量。
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TA的推荐TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（2014年版）
作者：中华医学会血液学分会
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。为进一步提高我国MDS的诊治水平，中华医学会血液学分会在《骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识（2012）》的基础上，结合近年来MDS领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。一、诊断1．诊断标准：MDS诊断需满足两个必要条件和一个确定标准。(1)必要条件：①持续一系或多系血细胞减少：红细胞(HGB&110 g/L)、中性粒细胞[中性粒细胞绝对计数(ANC)&1.5×109/L]、血小板(PLT&100×109/L)；②排除其他可以导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾患。(2)确定标准：①发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系中发育异常细胞的比例≥10%；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%；③原始细胞：骨髓涂片中达5%～19%；④MDS常见染色体异常。(3)辅助标准：①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系和（或）髓系存在单克隆细胞群；②遗传学分析提示存在明确的单克隆细胞群；③骨髓和（或）外周血中祖细胞的CFU（±集簇）形成显著和持久减少。当患者符合必要条件、未达确定标准（不典型的染色体异常、发育异常细胞& 10%、原始细胞比例≤4%等）、存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现、临床表现高度疑似MDS时，应进行MDS辅助诊断标准的检测。符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症（idiopathic cytopenia of undetermined significance,ICUS)。部分ICUS可逐渐发展为典型MDS，因此应严密监测，随访过程中如患者出现典型的细胞遗传学异常，即使仍然缺乏原始细胞增加及细胞发育异常的表现，应诊断为MDS。2．MDS的鉴别诊断：MDS的诊断依赖于骨髓细胞分析中所发现细胞发育异常的形态学表现、原始细胞比例升高和细胞遗传学异常。MDS的诊断一定程度上仍然是排除性诊断，应首先排除其他可能导致反应性血细胞减少或细胞发育异常的因素或疾病，常见需要与MDS鉴别的因素或疾病包括：①维生素B12和叶酸缺乏；②接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性的化学制品或生物制剂等；③慢性病性贫血（感染、非感染性炎症或肿瘤）、慢性肝病、HIV感染；④自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病；⑤重金属中毒、过度饮酒；⑥其他可累及造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化（尤其需要与伴有纤维化的MDS相鉴别）、大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、急性白血病[尤其是伴有血细胞发育异常的形态学特点的患者或急性髓系白血病(AML)-M7]及其他先天性或遗传性血液病（如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传性铁粒幼细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等）。3．MDS的诊断方法：MDS诊断依赖于多种实验室检测技术的综合使用，其中骨髓细胞形态学和细胞遗传学检测技术是MDS诊断的核心。MDS的主要诊断方法见表1。4．细胞形态学检测：MDS患者外周血和骨髓的形态学异常分为两类：原始细胞比例增高和细胞发育异常。其中原始细胞可分为2型：I型为无嗜天青颗粒的原始细胞；Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞，出现核旁高尔基区者则判断为早幼粒细胞。典型的MDS患者，发育异常细胞占相应系列细胞的比例≥10%。拟诊MDS患者均应进行骨髓铁染色计数环形铁粒幼红细胞，其定义为幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上且围绕核周1/3以上者。所有怀疑为MDS的患者均应接受骨髓病理活检，通常在髂后上棘取骨髓组织，长度不少于1.5 cm。骨髓病理活检有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素或疾病，并提供患者骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓转移等重要信息。怀疑为MDS的患者建议进行Gomori银染色和原位免疫组化(immunohisto-chemical，IHC)，常用的检测标志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3.5．细胞遗传学检测：所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，通常需分析≥20个骨髓细胞的中期分裂象，并按照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN )2013》进行核型描述。40%～60%的MDS患者具有非随机的染色体异常，其中以- 5/5 q-、- 7/7q-、+8、20q-和-Y最为多见。MDS患者常见的染色体异常中，部分异常具有特异性诊断价值，包括- 7/7q-、- 5/5q-、i(17q)/t (17p)、- 13/13q-、llq-、12p-/t (12p)、9q-、idic (X) (q13)、t(11;16) (q23;p13.3)、t (3; 21) (q26.2; q22.1)、t(1;3)(p36.3; q21.2)、t(2; 11)(p21;q23)、inv (3) (q21;q26.2)和t(6;9) (p23;q34)。而+8、20q-和-Y亦可见于再生障碍性贫血及其他非克隆性血细胞减少疾病，部分伴有单纯+8、20q-或-Y的患者免疫抑制治疗有效，且长期随访未出现提示MDS的形态学依据。形态学未达到标准（一系或多系细胞发育异常比例&10%）、但同时伴有持续性血细胞减少的患者，如检出具有MDS诊断价值的细胞遗传学异常，应诊断为MDS不能分类(MDS-U)。应用针对MDS常见异常的组套探针进行FISH检测，可提高部分MDS患者细胞遗传学异常检出率。因此，对疑似MDS者，骨髓干抽、无中期分裂相、分裂相质量差或可分析中期分裂相&20个时，可进行FISH检测，通常探针应包括：Sq31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。6．流式细胞术检测：目前尚未发现MDS特异性的抗原标志或标志组合，但流式细胞术对于低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别诊断有应用价值。对于无典型形态、细胞遗传学证据、无法确诊MDS的患者，流式细胞术检测有≥3个异常抗原标志，提示MDS的可能。7．分子遗传学检测：单核苷酸多态性微阵列( SNP-array)等基因芯片技术可以在多数MDS患者中检测出 DNA拷贝数异常和单亲二倍体，从而进一步提高MDS患者细胞遗传学异常的检出率。在有条件的单位，SNP-array可作为常规核型分析的有益补充。随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，多数MDS患者中可检出体细胞性基因突变，常见突变包括TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF381等。对常见基因突变进行检测对于MDS的诊断有潜在的应用价值。二、分型建议1．FAB分型：1982年FAB协作组提出以形态学为基础的MDS分型体系（表2），主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞比例、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血(refractory anemia，RA)、环形铁粒幼红细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转化型(RAEB in transformation，RAEB-t)、慢性粒一单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)。2．WHO (2008)分型：1997年WHO开始修订MDS的FAB分型方案。2008年WHO推出了修订的MDS分型方案(WH0 2008)（表3）。目前，WH0 2008分型已被广泛接受，MDS患者均应按照WH0 2008分型方案进行诊断分类。与FAB分型相比，主要包括以下变化：①将诊断AML的骨髓原始细胞比例阈值由30%降至20%，将RAEB-t亚型并入AML；②增加了难治性血细胞减少伴单系发育异常的亚型(RCUD)；③将CMML划分入1个新的髓系肿瘤类别MDS/骨髓增殖性肿瘤(MPN)；④增加1个以5q-为分类特征的亚类：伴有单纯5q-的MDS;⑤将伴有多系发育异常的环形铁粒幼细胞( RCMD-RS)归人RCMD；⑥根据外周血和骨髓的原始细胞比例将RAEB分为RAEB-1和RAEB-2。三、预后分组1．国际预后评分系统(IPSS)：IPSS基于FAB分型，可评估患者的自然病程。危险度的分级根据以下3个因素确定：原始细胞百分比、血细胞减少的程度和骨髓的细胞遗传学特征（表4）。2．修订的IPSS(IPSS-R)：2012年，MDS预后国际工作组依据5个MDS数据库，共7012例MDS患者的研究结果，对IPSS预后评分系统进行了修订，对染色体核型、骨髓原始细胞数和血细胞减少程度进行了细化分组积分（表5）。核型分析结果是IPSS-R分类最重要的参数，共分为5个级别。3．基于WHO分类的预后评分系统(WPSS)：红细胞输注依赖及铁超负荷不仅导致器官损害，也可直接损害造血系统功能，从而可能影响MDS患者的自然病程。2011年修订的WPSS预后评分系统将评分依据中的红细胞输注依赖改为血红蛋白水平。WPSS作为一个时间连续性的评价系统，可在患者病程中的任何阶段对预后进行评估（表6）。 四、治疗MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。应根据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。MDS患者可按预后分组系统分为两组：相对低危组（IPSS-低危组、中危-1组，IPSS-R-极低危组、低危组和中危组，WPSS-极低危组、低危组和中危组）和相对高危组（IPSS-中危-2组、高危组，IPSS-R-中危组、高危组和极高危组，WPSS-高危组和极高危组）。IPSS-R-中危组患者根据其他预后因素如发病年龄、体能状况、血清铁蛋白水平和LDH水平决定采取相对低危组或相对高危组方案，且对低危方案疗效不佳者亦可采用高危组治疗方案。低危组MDS患者的治疗目标是改善造血、提高生活质量（图1），高危组MDS治疗目标是延缓疾病进展、延长生存期和治愈（图2）。 1．支持治疗：支持治疗最主要目标为提升患者生活质量。包括输血、EPO、G-CSF或GM-CSF和祛铁治疗。(1)成分输血：一般在HGB&60 g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。患者为老年、机体代偿能力受限、需氧量增加时，可放宽输注指征。PLT&10x 109/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。(2)造血生长因子：G-CSF/GM-CSF推荐用于中性粒细胞缺乏且伴有反复或持续性感染的MDS患者。输血依赖的相对低危组MDS患者可采用EPO±G-CSF治疗，治疗前EPO水平&500 U/L和红细胞输注依赖较轻（每月&4 U）的MDS患者EPO治疗反应率更高。(3)祛铁治疗：接受输血治疗、特别是红细胞输注依赖患者，可出现铁超负荷，并导致输血依赖MDS患者的生存期缩短。此外，铁超负荷亦可导致接受异基因造血干细胞移植( allo-HSCT)的MDS患者生存率下降。因此，对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白( SF)水平、累计输血量和器官功能（心、肝、胰腺），评价铁超负荷程度。祛铁治疗可有效降低SF水平及器官中的铁含量。SF&1000 ug/L的MDS患者可接受祛铁治疗。常用的祛铁药物有去铁胺和地拉罗司等。2．免疫调节治疗：常用的免疫调节药物包括沙利度胺( thalidomide)和来那度胺(lenalidomide)等。部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者常难以耐受长期应用沙利度胺治疗后出现的神经毒性等不良反应。对于伴有5q-的IPSS-低危或中危1组MDS患者，如存在输血依赖性贫血、且对细胞因子治疗效果不佳，可应用来那度胺治疗，部分患者可减轻或脱离输血依赖，并获得细胞遗传学缓解，生存期延长。来那度胺的常用剂量为10 mg/d x 21d，28d为1个疗程。伴有5q-的MDS患者，如出现下列情况不建议应用来那度胺：骨髓原始细胞比例&5%；复杂染色体异常；IPSS-中危2或高危组；检出p53基因突变。3．去甲基化药物：常用的去甲基化药物包括5-阿扎-2-脱氧胞苷（decitabine，地西他滨）和5-阿扎胞苷(azacitidine，AZA)。去甲基化药物可应用于相对高危组MDS患者，与支持治疗组相比，去甲基化药物治疗组可降低患者向AML进展的风险、改善生存。相对低危组MDS患者如出现严重血细胞减少和（或）输血依赖，也可应用去甲基化药物治疗，以改善血细胞减少、减轻或脱离输血依赖。(1)地西他滨：推荐剂量为20 mg?m-2?d-1x5 d，28 d为1个疗程。推荐MDS患者接受地西他滨治疗4～6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。(2)AZA:推荐用法为75 mg m-2?d-1x7d，皮下注射或静脉输注，28d为1疗程。接受AZA治疗的MDS患者，首次获得治疗反应的中位时间为3个疗程，约90%治疗有效的患者在6个疗程内获得治疗反应。因此，推荐MDS患者接受AZA治疗6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。4．化疗：相对高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是其治疗方式之一，但标准AML诱导方案完全缓解率低、缓解时间短，且高龄患者常难以耐受，小剂量阿糖胞苷的缓解率亦仅有30%左右。预激方案为小剂量阿糖胞苷（10 mg/m2，每12 h1次，皮下注射，x14 d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素或高三尖杉酯碱或去甲氧柔红霉素。预激方案在国内广泛应用于相对高危组MDS患者，治疗相对高危组MDS患者的完全缓解率可达40%～60%，且老年或身体机能较差的患者对预激方案的耐受性优于常规AML化疗方案。5．allo-HSCT:allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。allo-HSCT的适应证：①年龄&65岁、相对高危组MDS患者；②年龄&65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效的中低危患者。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞≥5%，在等待移植的过程中可应用化疗或联合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽误移植的进行。6．免疫抑制治疗(IST)：IST即抗胸腺细胞球蛋白单药或联合环孢素治疗，可考虑用于具备下列条件的患者：≤60岁的IPSS低危或中危-1、骨髓原始细胞比例&5%或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依赖、HLA-DR15或存在PNH克隆。五、疗效和随访MDS国际工作组(International Working Group，IWG)于2000年提出国际统一疗效标准，2006年又进一步修订，使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS的治疗反应包括以下四种类型：改变疾病的自然病程、细胞遗传学反应、血液学改善和改善生存质量（表7）。参加共识讨论的专家：苏州大学附属第一医院（阮长耿、吴德沛、孙爱宁、陈苏宁）；北京大学人民医院（黄晓军、赖悦云）；中国医学科学院血液病医院（肖志坚）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（李军民）；华中科技大学附属协和医院（胡豫）；天津医科大学总医院（邵宗鸿）；浙江大学附属第一医院（金洁）；山东大学齐鲁医院（侯明）；上海第六人民医院（李晓）；福建医科大学附属协和医院（胡建达）；南京医科大学第一附属医院（李建勇）；华中科技大学附属同济医院（周剑峰）；四川大学华西医院（刘霆）；兰州大学第二医院（张连生）；河南省肿瘤医院（宋永平）；山西医科大学第二医院（杨林花）；大连医科大学附属第一医院（方美云）；中山大学附属第一医院（李娟）；广东省人民医院（杜欣）；西安交通大学第一医院（张梅）；吉林大学第一医院（李薇）；广西医科大学附属第一医院（赖永榕）；第三军医大学新桥医院（张曦）；徐州医学院附属医院（徐开林）；南京鼓楼医院（欧阳健）中华血液学杂志2014年11月第35卷第11期
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