病历书写范文_病历书写范文图片素材
当前位置： > 病历书写范文
病历书写基本规范解读 常艳群
新华书店正版畅销书籍
2014年病历书写基本规范详解 病例书写基本规范 正版特价促销
包邮最新版病历书写基本规范解读病例书写手册 军事医学出版社常艳群,秦成勇,孙广恭
【包邮】 全新正品2015版 病历书写规范(最新版) 费勤福 行业管理的依据 安徽科技出版社 672页 护理文书 处方书写规范 住院病例
2014年病历书写基本规范详解 病例书写基本规范 正版 现货促销
2014年病历书写基本规范详解
病例书写基本规范 正版
新病历书写基本规范 新华书店正版畅销书籍
全新版纸包邮山东省病历书写基本规范2010年最新版
包邮病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)
正版病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准9湖南科学技术出版社
《病历书写示范》第2版 霍仲厚，马中立著
2015年(最新版)病历书写基本规范 病例书安徽科学技术出版社
病历书写规范(最新版) 2015病历书写基本规范 病例书安徽科学技术
2014《病历书写基本规范详解》科学出版社 原价60元 正版现货
中医病历书写基本规范（第1版） 王阶
新华书店正版畅销书籍
正版山东省病历书写基本规范最新版医疗文书书写规范2010版
最新病历书写基本规范解读 畅销书籍 正版
2014年病历书写基本规范详解 病例书写基本规范 正版 现货促销
2014病历书写基本规范详解国家卫生部医政司编正版现货
最新病历书写基本规范解读 正版现货包邮
最近更新的...
友情链接：
& 看图网，，该页图片不可商用
在线图片处理软件开发，始创于09年，距今7年。DS:3/0/20
病历书写范文素材下载带状疱疹的病例书写_中华文本库
第1页/共5页
田东县作登乡卫生院病历首页
住院号2015
姓名：陆美丽 性别：女
籍贯：广西
职业：农民 婚姻：已婚
民族：壮族
工作单位：无
住址： 田东县作登乡登高村那旺屯
入院日期：日上午09时0分
病史叙述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。 现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。
月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕3产3，无人流史。
个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史， 未到过传染病流行疫区。初小文化，无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史,
家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。
体格检查记录
姓名：陆美丽
住院号：2015
BP110/76mmHg
一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。 皮肤黏膜；祥看专科情况。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部：
胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
血管：脉率73 次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。
腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，
第1页/共5页
寻找更多 ""门诊病历书写范文
- 实用资料 】
　　门诊病历书写格式及内容要求
　　一、门诊病历书写的一般要求
　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写&成&)，字迹清楚，
　　并把检查项目及结果记录于病历中。
　　(六)、诊断、病假证明均应复写记录在病历上。
　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
　　二、门诊病历书写的基木格式
　　(一)、就诊日期、科室。
　　(二)、主诉：
　　(二)、现病史;
　　(四)、既往病史：，
　　(五)、查体和专科情况：
　　(六)、辅助检查结果：
　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
　　(八)、诊治意见;
　　(九)、医师签名。
　　三、初诊病历记录要求
　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体)、科别、患者性别、年龄。
　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
　　(六)、诊断：
　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
　　(七)、处理意见：
　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
　　2、记录所采取的各种治疗措施;
　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
　　5、记录向患者交待的重要注意事项。
　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
　　四、复诊病历记录要求
　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。
　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
　　&病史同前&。
　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
　　(七)、处理意见：
　　1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
　　(1)、患者及家属的知情同意并签名;
　　(2)、术前常规检查齐备;
　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
　　2、余栗求同初诊病历。
　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
　　门(急)诊病历的写法
　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验)、医学影像学资料等。
　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 &发热待诊(查)&等.
　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
　　门诊病历
　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
　　初诊记录
　　xxxx年xx月XX8
　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
　　过去健康，无肝病及胃病史。
　　体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎
　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
　　医师签名：xxx
　　复诊记录
　　xxx年xx月xx日
　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
　　处理：
　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
医师签名：xxx
本文来源:/a/2946703.html
下页更精彩：1
大厦巍然，梁椽共举。也许个人的捐赠有限，但涓涓细流，能汇聚成大海。您的慷慨定将惠泽师生，同时也使所赠图书的价值和您的精神境界得到升华。我们相信，“知识共享、爱心传递”之花，一定会在我们的校园美丽绽放!
张爱玲《倾城之恋》 马格利特·杜拉斯《情人》 考林·麦卡洛《荆棘鸟》
朱生豪的情书暖心又坚定，有些孩子气的别扭可爱，又温柔细腻。朱生豪与宋清如，既是恋人又是挚友。真正的soulmate，彼此契合又相扶相助。
众多读者评选推出的一生必读的100本书是哪100本呢?下面是出国留学网小编为大家整理的一生必读的100本书，更多一生必读的100本书请关注出国留学网实用资料栏目!
作为一名共产党员，肩负着为人民服务的重担，要时刻保持清醒的头脑，在共产党员先进性的争创活动中，自愿响应党中央的号召，从自身做起，从小事做起，严整纪律，规范行为，在做好本职工作的同时，以一个共产党员的先进模范作用要求自己。以下是留学网为您整理的党员干部践诺自查书，供您参考!
想了解更多关于实用资料网的资讯，请访问：
实用资料栏目编辑推荐
实用资料最新更新
实用资料首页头条推荐}