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从力学特征分析 股骨颈骨折内固定物怎么选？ - 丁香园
年轻股骨颈骨折在临床治疗中是个难题。股骨颈骨折按照骨折部位可以分为头下型，经颈型及颈基底部型，其中头下型和经颈型一般为囊内型骨折，而颈基底部型为囊外型骨折。有经验的临床医生对不同类型的股骨颈骨折内固定物选择有一定的讲究，这些讲究有没有道理，看看 Michalis Panteli 总结的相关研究阐述其中的道道。在解读 Michalis 总结前，先对髋关节的解剖结构和股骨头 / 颈的血供进行简单的阐述以便更好的理解。髋关节为一球窝关节，有股骨头和髋臼窝组成，人体的重量通过髋关节传递到下肢，在股骨颈部位有非常大的应力作用。股骨颈和股骨干正常有一个颈干角，在 130±5°的范围内。和股骨髁（人体冠状位平面）平面有一个前倾角度，约在 10°左右。股骨头的血供来源于环绕股骨颈的囊外动脉环，主要分支来源于旋股内侧动脉，并和旋股外侧动脉形成较多的血管吻合支，臀上及臀下，圆韧带动脉也对股骨颈血供有少量贡献。囊外的动脉血管经由髋关节囊下行，形成韧带动脉，供应股骨头。因此，任何股骨颈骨折均由可能损伤股骨头血供的动脉，特别的骨折移位越大，血供破坏约严重。及时的复位和牢靠的固定对恢复股骨头血供非常重要。股骨头在股骨干解剖平面的前内侧，因此人体活动时会对股骨头产生压应力，张应力及扭转应力，人体髋关节处于不同位置时，作用在股骨头上的应力类型不同（图 1），将上述应力类型分为两个方向的力：和股骨长轴垂直的压缩力，该力作用于股骨头内固定物可产生剪切力；和股骨长轴平行的力。图 1：髋关节的力学传递机制髋关节的几何学形态在股骨颈骨折中也扮演了非常重要的角色。髋关节和身体重心的轴线距离，股骨颈延长，股骨颈长宽比增高，骨皮质变薄，颈干角改变等均会导致股骨颈骨折发生率的增加。此外，髋关节和身体重心的轴线距离增加会导致髋关节肌力降低。现阶段临床应用的髋关节内固定物较多，包括髓内（髓内钉）和髓外装置（空心螺钉，动力髋螺钉），每种装置均有其各自的优缺点。而无论内固定物如何设计，其必须满足能传递髋关节正常的力量，并有足够的强度，在骨折愈合前不会出现疲劳断裂。Panteli 等人总结现有的文献资料：髓内内固定物，主要为髓内钉在股骨颈骨折治疗中，髓内钉主要应用于同时合并有股骨干骨折的病例中。股骨髓内钉的主要优势是在稳定骨折端的同时可以将力学从股骨颈传递至股骨干，因此这类患者在术后早期即可下地负重心走。Rupprecht 等人完成的一项针对 Pauwels III 型骨折的尸体力学研究比较了髓内钉和 DHS，空心螺钉固定股骨颈的力学强度，对骨折模型采用不同的内固定物固定后通过轴向负荷机械设备进行反复轴向负荷的施加，发现髓内钉组所能承受的轴向负荷次数最多，失败前股骨颈骨折的移位最少。另一项由 Roderer 等人完成的尸体学研究也发现，髓内钉和 DHS，空心螺钉相比，其出现的股骨颈骨折内外翻移位和旋转等较少，但该研究并未发现三种内固定物在最终的失败负荷上又显著差异。除了内固定物本身属性可影响力学特性之外，骨折类型也会决定内固定物治疗的成败。Eberle 等人对人造股骨模型的研究发现，使用髓内钉装置固定稳定性和不稳定性的股骨颈骨折，不稳定性股骨颈骨折髓内钉固定后最大的失败负荷较稳定性股骨颈骨折低 28%。Vidyadhara 等人比较了同侧骨干和股骨颈骨折病例采用髓内钉固定后股骨颈选择 1 枚或 2 枚锁钉固定的力学特征。发现，采用两枚股骨颈锁定钉固定的病例力学稳定性要好于采用单枚股骨颈锁定钉固定的病例。而 Wu 等人的对合并同侧股骨干骨折的股骨颈骨折研究也发现了类似的结论，他们发现，对股骨重建髓内钉固定的病例，在股骨颈骨折处加用一枚空心钉会增加力学稳定性。髓外固定装置单纯的年轻股骨颈骨折的患者，通常建议选择髓外固定。尽管髓外固定装置对股骨髓内的血供没有影响，但其对周围软组织的血供的损害显然要大于髓内固定装置。髓外固定装置在临床中应用的一个主要原则是重建关节解剖，并尽可能的减少对关节囊内行走动脉的破坏，以增加股骨头存活的几率。目前临床上使用比较多的两种髓外固定装置是空心螺钉和 DHS。空心螺钉对骨质储备较好的年轻股骨颈骨折患者，空心螺钉是固定移位或无移位股骨颈骨折的首选。从生物力学上讲，螺钉可以抵抗经由髋关节的轴向，弯曲，扭转应力。此外，空心螺钉固定后可以对骨折线进行加压，减少骨折间隙，增强骨折愈合。其缺点是，在骨折固定的术后早期不能进行有效的全负重锻炼，只有在骨折固定后的 6-12 周内才，骨折有部分愈合后才能进行负重锻炼。较多研究对比了空心螺钉置钉方向和数量对骨折固定稳定性的影响。有研究发现分散或者平行置钉比密集的置钉能获得更好的力学强度。Holmes 等人的研究则发现，平行置钉可以较非平行置钉减少股骨头的嵌插；此外，Walker 等人的研究发现，对 Pauwel III 型骨折，采用两枚空心螺钉固定，无论何种置钉方向，轴向负荷并不受到影响；而和 135°，145°置钉方向相比，150°置钉方向会显著增加前后方向的弯曲刚度。股骨颈骨折螺钉固定的数目目前仍有争议。Holmes 等人认为，采用三枚或四枚空心螺钉固定并不会对固定的效果产生本质的影响；但采用三枚螺钉固定可以少量增加固定的刚度。Kauffman 等人比较了股骨颈后方粉碎和部粉碎病例固定后的生物力学特征。发现，无后方粉碎的横行和斜行的股骨颈骨折中，三枚螺钉固定的强度要好于四枚螺钉固定；而伴有后方粉碎的股骨颈骨折中，四枚螺钉的固定强度更好，其轴向对抗负荷的能力更好，移位也更少。Walker 等人的研究得出了相反的结论，他们认为，对 Pauwel III 型骨折，两枚螺钉固定就能获得较好的力学强度，而无需加用第三枚螺钉。Mizrahi 等人的研究则认为，对有骨质疏松的骨折病人，倒三角三枚空心螺钉固定方式较好，而对物骨质疏松的患者，四边形的四枚空心螺钉固定效果更佳。当临床医生决定使用几枚螺钉后，螺钉置钉的几何学结构也比较有讲究。Zdero 等人比较了三枚空心螺钉临近置钉和三枚空心螺钉倒三角平行置钉（下方，前方，后方骨皮质）治疗横行骨折线的力学强度，发现倒三角置钉的稳定性更好，对抗剪切力和轴向负荷的能力更好。Hawks 等人比较了两种倒三角形空心螺钉置钉方式对固定强度影响。第一种置钉方式三枚 7.5 mm 螺钉以倒三角形方式置入固定股骨颈；第二种置钉方式是，两枚 7.5 mm 空心螺钉在股骨颈前后方置入，第三枚 4.5 mm 转子间拉力螺钉从大转子的外上方斜向后下方穿过股骨颈骨折线置钉。第二种置钉方法可以增加股骨颈的轴向负荷高达 70%；需要使得此类固定方式移位的外力比普通倒三角置钉方法高出 43%。在空心螺钉头部加用垫片可以增加空心螺钉对外侧骨皮质的把持力，增强骨折部位的加压作用，特别是有骨质疏松的病例中。Zlowodski 等人建议空心螺钉固定股骨颈骨折加用垫片可以预防外侧骨皮质穿透，增加螺钉拧入时的扭转力矩，减少骨内固定物松动失败的风险。也有学者对近端为倒三角型的锁定板固定股骨颈骨折进行了力学研究。Basso 等人发现在 Pauwel III 型骨折中，使用近端螺钉孔为倒三角型的锁定板进行股骨颈骨折固定可以改善骨折稳定性并增强器对抗剪切力的能力，但并不会改变股骨近端的力学分布。动力髋螺钉动力髋螺钉由头端和股骨颈轴线平行的拉力螺钉和尾端钢板组成，头端的拉力螺钉固定骨折断端后可以进行滑动，理论上可以增加骨折断端的应力刺激，增加骨折部位塑形。但采用该内固定方式，术后 6-12 周内不能进行全负重锻炼。Kyle 等人对动力髋螺钉的滑动特性进行分析发现，随着 DHS 的颈干角的增大，骨折间的滑动加压效果越好，骨折越稳定。Booth 等人对比了拉力螺钉在股骨颈不同部位时的固定效果，发现拉力螺钉固定在股骨矩而不是股骨颈中央部时固定强度最佳。Brandt 等人的研究提示，无论稳定或不稳定股骨颈骨折，钢板固定均能较螺钉固定提供更好的骨折端间加压，并对抗骨折端间的旋转和轴向应力。不同内固定物间的固定强度比较年轻患者股骨颈骨折的内固定物选择和患者骨折类型，医生喜好，认识等相关。很多学者比较了不同方向的三枚空心螺钉固定和动力髋螺钉，髓内钉固定股骨颈骨折的力学强度差异。Saglam 等人的研究发现，动力髋螺钉 + 防旋螺钉较三枚平行放置的空心螺钉有更好的力学稳定性。Deneka 等人的研究则发现动力髋螺钉 + 防旋螺钉和倒三角置钉相比，在不稳定性股骨颈骨折中失败率更低。Holmes 等人研究发现，三枚空心螺钉和动力髋螺钉的固定强度基本类似，但动力髋螺钉在固定横行股骨颈骨折时的刚度要好于斜行骨折。Clark 等人的研究得出了相反的结论，他们认为动力髋螺钉和三枚空心螺钉倒三角固定头下型股骨颈骨折并不存在力学上的差异。Roderer 等人比较了动力髋螺钉和防旋髓内钉治疗股骨颈骨折的效果，发现两者总体的失败负荷基本相似，使用动力髋螺钉固定的病例出现髋内翻或外翻，旋转的几率较高。Rupprecht 等人比较了三种不同的方法固定股骨颈骨折，发现髓内钉固定的强度优于其他固定方式，而动力髋螺钉的固定强度好于空心螺钉固定，但三种内固定方式均不能完全重建股骨颈近端的力学强度。从内固定物的旋转稳定性方面考虑，目前并没有文献确认哪种固定方式最佳。对采用空心螺钉固定的病例，Zdero 等人认为倒三角型固定方式比三枚聚集的空心螺钉固定有更好的抗旋转稳定性。而 Blari 等人的研究则发现三枚空心螺钉，DHS，DHS+ 防旋螺钉等在对抗旋转稳定方面并没有显著差别，Goodman 等人的研究也支持这一结论。上面这些内容详细的介绍目前股骨颈骨折治疗中不同内固定物选择时对应的力学特性和其优缺点，主要观点总结如下：1、Pauwels III 型股骨颈骨折采用髓内钉治疗可显著增强髋关节轴向负荷；2、在不稳定型的股骨颈颈基底部骨折类型中，空心螺钉（三角形置钉）的最大失败负荷最低，而头下型和经颈型的股骨颈骨折，空心螺钉力学强度和动力髋螺钉（DHS）相当；3、骨折类型对骨折内固定物的选择具有比较重要的参考价值，如何决策内固定方案需充分考虑患者个体和医生因素。
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作者：童勇骏
年轻患者股骨颈骨折内固定术后容易出现较为严重的并发症，包括股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等，对生活质量影响较大。骨折复位的质量从很大程度上决定了骨折的预后；但是，目前仍不确定不同内固定物在股骨颈骨折固定中是否产生相似效果。美国学者 Hoshino 等在近期 Injury 上发表文献，对现有治疗年轻患者股骨颈骨折的资料进行了总结和归纳分析，现介绍如下。年轻患者股骨颈骨折通常源于严重暴力。老年患者的股骨颈骨折治疗主要争议点在于是应该选择关节置换还是股骨颈内固定；这一问题在年轻患者较为一致，对有条件的的患者，应首选内固定。但内固定物具体的类型选择目前仍无肯定的证据支持。股骨颈骨折治疗的内固定物可以分为三个种类：多枚松质骨螺钉，允许滑动加压的角度固定装置与不允许滑动加压的角度固定装置。松质骨螺钉可以有多个组合：多枚平行放置的部分或全螺纹螺钉、Pauwel 钉（1 枚转子方向的螺钉+数枚平行股骨颈的螺钉）；允许滑动加压的角度固定装置为 DHS 钢板和特制的髓内钉；不允许滑动加压的角度固定装置包括动力髁螺钉，股骨近端锁定板，角钢板等。目前临床上对上述内固定物的选择仍存在争议。选择何种内固定物取决于内固定物的机械特性，骨折块间动力加压的特性和骨科医生对内固定物的熟悉程度。此外，患者的骨折类型，骨折的粉碎程度，骨折粉碎的位置，股骨颈骨折合并有股骨干，骨质量等均会对内固定物的选择产生影响。选择多枚松质骨螺钉固定的理由多枚松质骨螺钉固定在年轻股骨颈骨折患者治疗中最为常见。一项调查研究发现，骨科医生治疗无移位股骨颈骨折约 90% 选择多枚松质骨螺钉，而治疗移位股骨颈骨折，约 68% 选择多枚松质骨螺钉。采用松质骨螺钉治疗的潜在优势是其较容易置入。此外，松质骨螺钉可以经皮置入，特别是经前路进行股骨颈复位后，无需新开切口。其他和钢板固定的优势包括保存骨量，改善旋转功能，保存髋关节血供等。选择角度固定装置的理由角度股固定装置能提供更好的力学强度，特别是对垂直剪切的 Pauwel III 型骨折和基底部骨折。这些装置对抗骨折块的内翻和向下移位较松质骨螺钉效果更好。此外，也有学者认为，对骨质疏松的股骨颈骨折患者，这类装置的固定效果更好。但上述固定装置的安装创伤较大，技术要求也较高。并且，角度固定装置设计存在较多变化，有滑动加压的 DHS，也有不能加压的角钢板等。临床研究大部分螺钉均采用倒三角方式放置。在一项生物力学研究中发现，对倒三角螺钉置入方式进行改进，将倒三角顶点的螺钉从大转子前上方向后下方置入成为大转子螺钉可以增强 70% 的螺钉刚度，但也有文献发现采用这种方式进行股骨颈固定的骨折不愈合率或股骨头无菌性坏死率显著增高 1 倍以上；并且有人发现，采用这种方法进行固定后，内固定物失败的概率升高 4-5 倍。也有人采用正三角方式进行股骨颈的固定，发现有较高的骨折不愈合率。多个研究报道了采用角度固定装置进行股骨颈固定后的并发症发生率。学者报道 130 度角钢板固定 34 例股骨颈骨折，术后并发症发生率在 10%，较既往基础数据较好。但股骨近端锁定板固定后的效果较差，文献报道其固定后的钢板失败率为 37%，这些固定失败的患者中，79% 需要行全髋置换，29% 最终死亡。研究者分析产生这一结果的原因和股骨近端锁定板固定股骨颈后骨折断端间无加压，身体应力长期作用内固定装置，导致装置疲劳断裂等相关。骨折断端间的加压到底多大为宜目前仍不清楚。股骨颈骨折端间加压往往伴有股骨颈缩短。有学者报道，即便股骨颈愈合，若存在缩短，则功能较差。Boraiah 等人报道通过应用三枚倒三角的全螺纹螺钉或者全螺纹螺钉+DHS 钢板制造类似长度稳定装置的固定效果可以获得较高的临床功能。在一项 104 例老年移位股骨颈骨折治疗对比的患者中比较了四枚松质骨螺钉和 DHS+防旋螺钉治疗股骨颈骨折的疗效，发现 DHS 组失血更多，手术时间更长，骨折不愈合率更高。在术后 2 年时，角度固定装置的骨折愈合率为 64%，而螺钉固定组的愈合率为 84%。一项已经发表的 Meta 研究显示，DHS 固定和螺钉固定在骨折愈合率方面无显著差异，但 DHS 的出血和手术时间要显著增加。并且另一项研究发现，DHS 固定对股骨头血供的破坏（35%）要高于螺钉固定组（11%），但该文并未报到股骨头缺血性坏死的具体概率。目前仅有少量文献报道了年轻股骨颈骨折患者采用不同内固定装置进行治疗后的结果。Liporace 等人对 62 例年轻股骨颈骨折的患者采用角度固定装置或螺钉固定，其中角度固定装置 56% 为 DHS，36% 为髓内钉，8% 为动力髁钢板；螺钉组，86% 为倒三角平行置钉，14% 为 Pauwel 钉。角度固定装置组的骨折不愈合率较低，约 8%，而螺钉固定组的骨折不愈合率较高，约 19%。Hoshino 等人研究发现，采用 Pauwel 置钉法的并发症发生率更高；而 Bhandari 等人进行的一项系统评价发现目前证据无法就角度固定装置和螺钉间的应用选择做出高等级的证据推荐。基于上述研究结果，作者认为，目前股骨颈骨折治疗最佳的内固定方案选择尚不明确。螺钉和角度固定装置治疗股骨颈骨折均有优缺点。后期需要更多的相关研究进一步明确何种内固定治疗方式更佳。
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股骨颈骨折用钢板内固定；五个月检查骨架已愈合；现在六个月用一拐杖；能弃拐杖了吗；
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：骨病、关节炎、腰椎间盘突出、创伤
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病情分析： 股骨颈骨折术后意见建议：根据病史，股骨颈骨折术后半年，骨折已愈合，可以完全负重行走。
职称：医师
专长：颈椎腰椎骨折及慢性颈腰椎疼痛，颈椎间盘突出。
&&已帮助用户：98
意见建议：骨折如果摄片提示愈合，且已经满六个月个人认为是可以弃拐 的，但部分学者为了预防股骨头坏死后的关节面塌陷，建议延长带双拐时间，你也可以采纳。
职称：医生会员
专长：中医综合
&&已帮助用户：9416
病情分析： 你好，股骨承受的重量很大，需要谨慎！意见建议：建议最好在照片后确定达到骨性愈合再才摆脱拐杖吧！
问股骨颈骨折已经3个半月了，今天试着去掉拐杖走路一点都不痛，是不是可以弃拐了吗？还有一个问题是骨折一
职称：医生会员
专长：内科
&&已帮助用户：74223
问题分析：保守治疗需要卧床的时间较长，高龄老人卧床并发症较多，请上传X线片，部分粗隆间骨折可以使用局麻下闭合复位空心钉内固定术，意见建议：请根据患者想要得到的手术时间短，3枚螺钉固定，出血少，可以早期翻身下地，我们做手术最大的年龄也有九十多岁的 帮助，提供合理化指导意见，答非所问、敷衍、无意义回复，将会被通报！
问我是股骨颈骨折病人手术用三枚钉固定手术至今已有9月之...
职称：医生会员
专长：中医骨伤疾病
&&已帮助用户：7085
病情分析： 从你的片子上看，你的骨折线还看的比较明显，骨折愈合的还不是很好，所以现在还不能做太多的锻炼及走路太多。如果锻炼不合适，或者过度劳累的话，很容易影响骨折的彻底愈合。另外股骨颈骨折要预防股骨头坏死意见建议：平时一定注意拄拐活动，局部适当的按摩，热敷一下，按摩的力度一定掌握好，不要用力太大，或者局部贴覆行气活血的中药改善血液循环，促进骨折快速恢复。平时可以多晒晒太阳。
问骨折用进口钢板需要取出来吗
职称：医生会员
专长：高血压，泌尿系统疾病
&&已帮助用户：8032
病情分析： 患者你好，由于骨折后固定分为内固定和外固定，一般情况下内固定是不需要去除钢板的，而在固定需要依照具体的情况来定！意见建议：注意好好休息，不要过度劳累，保持良好的心态，积极补充营养！
问左股骨颈骨折术后一年半，CT检查已骨头长好，目前未取...
职称：医师
专长：尿失禁,尿路感染,神经源性膀胱,肾及输尿管结石,鞘膜积液,肾盂输尿管连接部梗阻,附睾炎睾丸炎,男性小便刺痛,泌尿生殖感染,肾上腺切除术
&&已帮助用户：1283
问题分析：一般股骨颈骨折术后一年半就可以取钢板了，当然这个也与患者营养状态有关。意见建议：有一部分病人术后是会出现瘸腿现象的，这个可以通过一只鞋垫比较厚的鞋垫来慢慢适应，否则只能再次手术，但是一般效果都不会很好。
问误诊两个半月后发现股骨颈骨折
专长：梅毒、淋病、湿疹
&&已帮助用户：221957
你好从你的描述我初步了解因为我没有看到影像学检查图像我猜测的话你这种情况不一定是误诊因为股骨颈基底部骨折有些医生也称为粗隆间骨折下一步的治疗方式：如果骨折没有移位你继续采龋守治疗如果移位明显那就需要手术治疗如果是股骨颈基底部骨折股骨头坏死的几率是不大的特别是年轻人几乎不会出现股骨头坏死当然我还要知道你的股骨颈骨折究竟是哪一型的如果是头下型坏死几率就大一点了
问股骨颈骨折手术2个月后如何锻炼
专长：月经不调卵巢囊肿、宫外孕
&&已帮助用户：221311
您好：股骨颈骨折固定后即应进行股四头肌锻炼足踝关节锻炼和全身锻炼.鼓励患者每天做气功深呼吸或按胸咳嗽以利排痰.股骨颈骨折若无移位可在伤后约3个月经X线照片复查认可再做扶双拐不负重步行锻炼；股骨颈骨折有移位者则下地负重时间不宜过早应根据患者患部X线照片以及临床骨折愈合情况考虑患肢逐步负重锻炼.股骨颈骨折的愈合时间平均为5-~6个月骨折不愈合率较高约15%左右.股骨头附近发生骨折的患者想远离股骨头坏死就不能掉以轻心.骨折患者要及时的处理治疗缩短治疗时间时间越久越容易引发股骨头坏死；骨折手术后患者不要负重活动时要及尤其注意防止骨折移位；定期到医院复查密切关注骨折愈合情况.祝您早日康复.
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