希存（多西他赛）会出现什么不良反应吗？
温馨提示： 希存（多西他赛）会出现以下不良反应：
1.骨髓抑制：中性粒细胞减少是最常见的不良反应而且通常较严重（低于500个/mm3）。可逆转且不蓄积。据文献报道，有与中性粒细胞减少相关的发热及感染发生。贫血可见于多数病例，少数病例发生重度血小板减少。
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肿瘤科关注较高商品病例分析医学考试来源:上传者:gentaiman时间:
一、案例题：
1．病历摘要：
男性，37岁。腹痛3个月。
患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，
又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降
约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。
既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术
查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧
张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。
辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强
影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织
病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。
分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：（4分）
肠结核；贫血（轻度）。
(2)诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程。
②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。
③既往体健。
④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。
⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢
性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。
2．鉴别诊断（6分）
①Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干
酪坏死性肉芽肿。
②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。
③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。
3．进一步检查（4分）
①肝肾功能。
②血涂片，铁代谢检查，维生素B ，叶酸。
4．治疗原则（4分）
①休息、营养。
②抗结核药物治疗。
③对症治疗，纠正贫血。
④手术治疗
案例题11/91
2．病历摘要：
患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于日收入院。
2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出
现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断&肾炎&（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，
10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼
尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶
（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。
既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过
敏史。否认家族中类似疾病史。
入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤
黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺
呼吸音对等，未闻及干湿簦桓梗-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。
实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2&10 ／L，血小板120&10 /L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，
肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C
409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子(R
F)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。
(2)诊断依据：
①中年女性，慢性病程，隐匿起病。
②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无
力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。
③既往无殊。
④查体T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近
端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。
⑤辅助检查：血红蛋白78g/L，尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L。红细胞沉降率98mm／lh。补体C 409mg/
L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。
2．鉴别诊断（6分）
(1)慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，一般早期无关节疼痛、
脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA、ds-DNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患
者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。
(2)类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，抗ds-DNA一般阴
性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。
(3)多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经
系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。
3．进一步检查（4分）
(1)胸部X线片。
(2)痰找结核菌，痰培养。
(3)脑电图。
案例题12/91
(4)头颅CT。
(5)肌电图。
(6)脑脊液检查。
4．治疗原则（4分）
(1)一般治疗：注意休息。
(2)防治各种感染。
(3)糖皮质激素。
(4)免疫抑制剂。
(5)对症治疗。
3．病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。
查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口
唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6
肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻
及簦曳魏粑艚洗郑次偶簟Ｗ笮慕邕嫡锊磺澹穆晒嬲穆148次／分，心音较弱，未闻及杂
音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（3分）
①创伤性休克。
②张力性气胸。
③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。
(2)诊断依据（5分）
①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。
②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。
③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸
音消失）。
2．鉴别诊断（6分）
(1)闭合性气胸（多无发绀、休克等）。
(2)心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。
(3)血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。
(4)多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
3．进一步检查（4分）
(1)胸正侧位片。
(2)胸穿，胸腔测压。
(3)心电图、血压持续监测，血气分析等。
4．治疗原则（4分）
(1)纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。
(2)胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
(3)抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。
案例题13/91
4．病史摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后，出现寒战、发热，体温高达40℃，
伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体
温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人
史、家族史无特殊。
查体：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅
表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平
稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性簦慕绮淮螅穆96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未
实验室检查：Hb140g/L，WBC12.8&10 /L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（-），粪便常规（-）。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据
(1)诊断（4分）
左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）
(2)诊断依据（4分）
①发病急，高热，咳嗽，白黏痰。（1分）
②左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性簟＃2分）
③血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。（2分）
(2)肺脓肿。（2分）
(3)肺癌。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)X线胸片。（2分）
(2)痰培养+药敏试验。（2分）
4．治疗原则（4分）
(1)抗感染：抗生素。（2分）
(2)对症治疗。（2分）
5．病历摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。
患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常
稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规
未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。
既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮
酒。有冶游史。
查体：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各
触及1个2cm&2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及簦
界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性
浊音（-），肠鸣音4次／分。下肢不肿。
实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5&10 /L，N70%，L30%，PLT78&10 /L;血清抗HIV(+)。
案例题14/91
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程。（0.5分）
②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。（0.5分）
③5年前曾输过血，有冶游史。（1分）
④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。（1分）
⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有
关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。（2分）
(2)结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV
阴性，而PPD多呈强阳性。（2分）
(3)恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)淋巴结活检：以确定Kaposi肉瘤或其他病变。（1分）
(2)X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。（0.5分）
(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。（0.5分）
(4)血液T淋巴细胞（CD 和CD ）检查。（1分）
(5)必要时做骨髓检查。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)对症治疗。（1分）
(2)抗HIV治疗。（2分）
(3)并发症（Kaposi肉瘤）化疗。（1分）
6．病历摘要：
女性，37岁。右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛于月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片
状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。
分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：乳腺囊性增生病。
案例题15/91
(2)诊断依据：
①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。
②右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。
③既往无殊。
④查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。
⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的
高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均
未发现肿块，不支持本病。
3．进一步检查（4分）
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
4．治疗原则（4分）
(1)对症治疗。
(2)可用中药调理。
(3)定期随访。
7．病历摘要：
男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留
病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。
查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结
无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺
明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。
③既往无糖尿病、肾病史。
④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。
⑤辅助检查：暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。
(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。
(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障
碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
3．进一步检查（4分）
案例题16/91
(2)尿流率检查。
(3)尿流动力学检查。
4．治疗方案（4分）
(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、&受体阻滞剂。
(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。
8．病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节
出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药
治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV /FVC为50%；FE
V 占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温3
8℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往
否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，
浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过
清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿簟８蛊饺恚纹⑽醇啊Ｋ轮岫瓤砂夹运住
实验室检查：血常规：WBC10&10 /L，N85%，PLT180&10 /L，Hb150g/L；尿常规（-）。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分）
②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV 占预计值40%。（2分）
③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻簟＃1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)支气管扩张。（2分）
(2)支气管哮喘。（2分）
(3)肺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）
(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）
(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO &60mmHg或SaO &90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）
(2)抗生素：可选用&内酰胺类/&内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）
(3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）& 肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）
(4)可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）
9．病历摘要：
案例题17/91
患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关
节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月
前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷
诺现象及口眼干。既往患&白癜风&6年。
查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节
肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；
右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断：类风湿关节炎
(2)诊断依据：
①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。
②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。
③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。
④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。
⑤辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。
2．鉴别诊断（6分）
(1)骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴
(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。
(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。
3．进一步检查（4分）
①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
②关节X线检查。
③关节液检查。
4．治疗原则：（4分）
(1)一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。
(2)药物治疗
①非甾体抗炎药。
②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。
10．病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2周来加重入院。
患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血
压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽
痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病
以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物
过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。
查体：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。
一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。
心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。
案例题18/91
实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7&10 /L，N72%，L28%，PLT240&10 /L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～2
0/HP，颗粒管型0～1/HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156&mol/L,Alb36g/L。
分析参考（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断：慢性肾小球肾炎。（5分）
(2)诊断依据（3分）
①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血
②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。
③化验尿蛋白(++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。
2．鉴别诊断（6分）
(1)高血压病肾损害。
(2)继发性肾小球肾炎。
(3)感染后急性肾小球肾炎。
3．进一步检查（4分）
(1)腹部B超。
(2)ANA谱。
(3)眼底检查。
(4)肾活检。
4．治疗原则（4分）
(1)一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。
(2)积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。
11．病历摘要：患儿，女孩，11个月，因睡眠不安2个月就诊。
患儿约2个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为
重。既往史无特殊。
个人史：第1胎第1产，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素D和钙剂。
查体：T36.9℃．P120次／分，R35次／分，BP80/50mmHg，体重9.2kg，身长73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，
心率135次／分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度&O&形腿。
实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。
分析步骤：（22分）
案例题19/91
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）。
(2)诊断依据：
①11个月小儿，慢性病程。
②患儿睡眠不安2个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。
③4月份出生，生后未补充维生素D和钙剂。
④查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度&O&形腿。
⑤实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。
2.鉴别诊断（6分）
(1)先天性甲状腺功能低下：患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查TSH、T 等以除外。
(2)软骨营养不良：患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨骼X线鉴别。
(3)其他病因所致的佝偻病：查尿磷和观察维生素D治疗效果可与家族性低磷血症鉴别；患儿无代谢性酸中毒可
与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。
3．进一步检查（4分）
(1)血25-(OH)D &8ng/ml时可诊断本病。
(2)X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
4．治疗原则（4分）
(1)口服维生素D：每日50～150&g，视临床和X线改善情况于2～4周后改为维生素D每日10/&g。
(2)同时补充钙剂。
12．病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始
无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳
差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，
约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能
异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏
膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧
张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。
实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0&10 /L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300&10 /L，大便隐血强阳性。
分析参考：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（4分）
①胃溃疡，合并出血。（3分）
②失血性贫血，休克早期。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）
②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）
③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(&120g/L)。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)胃癌。（2分）
案例题110/91
(2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）
(3)出血性胃炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)急诊胃镜。（2分）
(2)X线钡餐检查（出血停止后）。（2分）
(3)肝肾功能。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）
(2)抗溃疡病药物治疗。（2分）
13．病历摘要：
男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。
半年前开始乏力，腹胀，自服&酵母片&无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最
高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时
发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
查体：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部
可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有
压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分，双下肢水肿。
辅助检查：血常规：血WBC5.5&10 /L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53&10 /L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/
L，A/G=0.8，HBVDNA5.13&10 。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660&10 /L，中性粒细胞7
2%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。
分析步骤22分
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：（4分）
肝硬化（失代偿期）
自发性细菌性腹膜炎
脾功能亢进
贫血（中度）
慢性乙型肝炎
(2)诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程，急性加重。
②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。
③既往发现HBsAg阳性10年。
④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音(+)，双下肢水肿。
⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高载量。腹水提示
渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。
2．鉴别诊断（6分）
(1)结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，AD
A升高，抗结核治疗有效。
(2)化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出
案例题111/91
脓性液体。
(3)肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝
癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、&-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B
超、CT等以进一步除外。
3．进一步检查（4分）
(1)尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。
(3)乙肝五项。
(4)腹部B超。
(5)腹部CT。
(7)如难以明确可行肝组织活检。
(8)胸片、超声心动图用于了解心肺情况。
4．治疗原则（4分）
(1)饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。
(2)应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。
(3)腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。
(4)保肝治疗及对症处理。
14．病历摘要：患者，男性，35岁，因&水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月&就诊。
患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未
规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊
治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无
效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有
下降（具体不详）。
既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，
浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L;尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪便常规（-）。血生化：Cr900&mol/L，HC0315m
mol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm&4.0cm，右肾9.0cm&4.1cm．双肾皮质回声增强，皮髓质分界不
分析步骤：（22分）
1．诊断（4分）
(1)慢性肾衰竭（尿毒症期）
(2)肾性高血压
(3)肾性贫血（中度）
(4)代谢性酸中毒
(5)高磷血症
(6)慢性肾小球肾炎？
2．诊断依据（4分）
案例题112/91
(1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。
(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
(3)既往无殊。
(4)查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
(5)辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900&mol/L，HCO 15mmol/L，血磷升高；B
超：双肾缩小。
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可
(2)原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴
有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾
活检进一步除外。
3．进一步检查（4分）
(1)病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
(2)并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量
4．治疗原则（4分）
(1)营养治疗：低蛋白饮食。
(2)降压治疗。
(3)纠正肾性贫血。
(4)纠正代谢性酸中毒、高磷血症。
(5)防治并发症。
(6)肾脏替代治疗。
15．病历摘要：女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于日急诊入院。
患者平素月经规律，4～5/35天，量多，无痛经，末次月经日，于11月20日开始阴道出血，量较
少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量
增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍
缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5日下午4时收入
月经14岁初潮，4～5/35天，无痛经。25岁结婚，G P （妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头、颈、心、肺大致正常。妇科检查：外阴
有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛(+)，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm&6cm
&6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8&10 /L，血小板数94.5&10 /L，尿妊娠试验(&)。B超：可见宫内避孕环，子宫
左后7.8cm&6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
分析步骤（22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
案例题113/91
异位妊娠破裂出血
失血性休克
(2)其诊断依据（4分）
①育龄期女性，急性病程。
②突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。
③伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。
④脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。
⑤Hb降低，尿HCG(&)，B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。
2．鉴别诊断（6分）
由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。
(1)内科腹痛：急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。
(2)外科急腹症：如急性阑尾炎、穿孔，炎性肠病或尿路结石等。
(3)妇科其他疾患：如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。
3．进一步检查（4分）
(1)尿、便常规及镜检：用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。
(2)后穹隆穿刺：异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。
4．治疗原则（4分）
(1)输液，必要时输血，做好术前准备。
(2)开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。
16．病历摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头
晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋
白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑
便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，
月经初潮14岁，末次月经半个月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结
不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。
化验：Hb60g/L，RBC3.0&10 /L，MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5&10 /L，分类：中性分叶70%，淋巴2
7%，单核3%，plt260&10 /L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50g/dl。
分析参考（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
①缺铁性贫血：月经过多所致。（3分）
②月经过多原因待查。（2分）
(2)诊断依据
①月经过多。（1分）
②化验：细胞低色素性贫血。（1分）
③血清铁低。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)慢性病贫血。（2分）
案例题114/91
(2)海洋性贫血。（2分）
(3)铁幼粒细胞贫血。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)骨髓检查+铁染色。（1.5分）
(2)血清铁蛋白、总铁结合力。（1.5分）
(3)妇科检查：包括B超，必要时诊刮。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)去除病因：治疗妇科病。（2分）
(2)补充铁剂。（2分）
17．病历摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦10余年，下肢浮肿伴麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、
多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两／日增至1斤／日，体重在6个月内下降5kg。门诊查血糖1
2.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近1年来逐渐出现视物模糊，眼科检查&轻度白内障，视网膜
有新生血管&。1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血
压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次／分，R18次／分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混
浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，
Babinski征（-）。
化验：血Hb123g/L，WBC6.5&10 /L，N65%，L35%，Plt235&10 /L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，
血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。
分析参考：（共22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
①2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。
②高血压病I期（2级，中危组）。
(2)诊断依据
①2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖&7.0m
mol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周
围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。
②高血压病（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据。
2．鉴别诊断（6分）
(1)糖尿病1型。
(2)肾性高血压。
(3)肾病综合征。
3．进一步检查（4分）
(1)24小时尿糖、尿蛋白定量。
(2)糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。
(3)肝肾功能检查，血脂检查。
(4)眼科检查。
(5)B超和超声心动图。
案例题115/91
4．治疗原则（4分）
(1)积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。
(2)对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理。
(3)控制血压：降压药物，低盐饮食。
18．病历摘要
男性，38岁，持续性腹部剧烈疼痛10小时。
10小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。
自服&止痛药&无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现发热、口渴、尿少等。
既往无消化性溃疡病史。
体格检查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被动体位。双肺叩诊清
音，未闻及簦穆120次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部明显。肝浊音
界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
辅助检查：血白细胞16.2&10 /L，中性粒细胞75%。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
①感染性休克。
②弥漫性腹膜炎。
③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）。
(2)诊断依据（4分）
①中年男性，急性起病，心率快，血压低。
②全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
③WBC16.2&10 /L，中性粒细胞75%。
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性胆囊炎。
(2)急性胰腺炎。
(3)急性阑尾炎。
3．进一步检查（4分）
(1)立位腹平片。
(2)诊断性腹腔穿刺。
4．治疗原则（4分）
(1)胃肠减压。
(2)急诊手术。
(3)纠正休克、输液。
(4)抗感染。
19．病史摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块1个月入院。半年前无明显诱因出现右上
腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1个月来，右上腹痛加重，服止痛药
效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进
一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约
案例题116/91
5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似
查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，
巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压
痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊
音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次／分，肛门指诊未及异常。
实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6&10 /L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30&mol/L，DBIL10&mol/L，ALP188U/L，GG
T64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
分析参考：（22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（4分）
(2)诊断依据（4分）
①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。（1分）
②乙型肝炎病史。（1分）
③巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）
④B超所见。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)转移性肝癌（3分）
(2)肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3分）
3．进一步检查（4分）
(1)上消化道造影，钡灌肠检查。（1分）
(2)CT。（2分）
(3)必要时行肝穿刺活检。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)手术。（1分）
(2)介入治疗。（2分）
(3)肝移植。（1分）
20．病历摘要：
患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。
患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治
疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时
喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打&120&送来急诊。发
病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟
史50余年，30支／日。
查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球
结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿簦模-）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可
疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。
实验室检查：血常规：WBC11.2&10 /L，N78%，Hb130g/L，PLT138&10 /L；尿常规（-）；便常规（-）；血气
分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。
案例题117/91
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断：（4分）
①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）
②慢性肺源性心脏病。（0.5分）
③肺性脑病。（0.5分）
④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）
⑤呼吸性酸中毒。（1分）
⑥高血压病（极高危）。（0.5分）
(2)诊断依据（4分）
①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）
②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。（1分）
③既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。（0.5分）
④查体：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿簦痪本猜龀溆
下肢水肿。（1分）
⑤辅助检查WBC11.2&10 /L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显
近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分）
(2)支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓
解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可
于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分）
(3)肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结
核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分）
(4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本
病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查
头颅CT进一步除外。（1.5分）
3．进一步检查（4分）
(1)电解质，肝肾功。（1分）
(2)心电图，心肌酶，BNP。（0.5分）
(3)胸片。（0.5分）
(4)痰涂片，痰培养。（0.5分）
(5)痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分）
(6)头颅CT。（0.5分）
(7)病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分）
4．治疗原则（4分）
(1)呼吸支持：机械通气。（1分）
(2)合理氧疗。（0.5分）
(3)抗感染治疗。（0.5分）
(4)合理应用支气管扩张剂。（0.5分）
案例题118/91
(5)合理利尿。（0.5分）
(6)纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分）
(7)防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）
21．病史摘要：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘
憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断&支气管哮喘&，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g，Bi
d。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。
查体：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。
口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不
实验室检查：血常规：WBC12&10 /L，N85%，PLT200&10 /L，Hb140g/L；尿常规（-）。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
支气管哮喘急性发作。（4分）
(2)诊断依据（4分）
①年轻女性，发作性喘憋。（1.5分）
②查体满肺哮鸣音。（1.5分）
③过敏性鼻炎病史。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。（3分）
(2)喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。（3分）
3．进一步检查（4分）
(1)动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。（1分）
(2)胸部X线检查：除外感染等。（1分）
(3)肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。（2分）
4．治疗原则（4分）
(1)吸氧。（1分）
(2)可静脉应用糖皮质激素。（1分）
(3)支气管舒张剂：速效& 肾上腺素受体激动剂。（1分）
(4)急性发作控制后综合防治。（1分）
22．病历摘要
女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。
患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰
背部放射，伴恶心，未吐。发热38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴
结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边
缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。
案例题119/91
辅助检查：Hb120g/L，WBC16.2&10 /L，N89%。
评分要点：（总分22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（5分）
急性胆囊炎。
(2)诊断依据（3分）
①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。（1分）
②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。（1分）
③WBC上升，中性粒细胞增高。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）
(2)肝脓肿。（2分）
(3)急性胰腺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)腹部B超、CT。（2分）
(2)血尿淀粉酶，肝功能。（1分）
(3)腹部立位X线片。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)抗感染，利胆治疗。（2分）
（2)开腹探查：胆囊切除术。（1分）
(3)对症治疗。（1分）
23．男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。
患者于10小时前出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉未见好
转，腹痛由胃部移至右下腹部，并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊。
查便常规阴性，查血象WBC18&10 /L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
查体：T38.70C，P120次／分，BP110/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结
不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齐，未
闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿簦蛊剑纹⑽醇埃薨椤Ｈ寡雇匆杂蚁赂孤笫系阒芪廾
显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次／分。
辅助检查：Hb162g/L，WBC25&10 /L，中性分叶85%，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3～5/
高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。
案例题120/91
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
急性阑尾炎，（2分）化脓性。（2分）
(2)诊断依据（4分）
①转移性右下腹痛。（2分）
②右下腹固定压痛。（1分）
③发热，白细胞增高。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性胃肠炎、菌痢。（3分）
(2)尿路结石感染。（3分）
3．进一步检查（4分）
(1)腹部B超。（2分）
(2)复查粪便常规、血常规。（2分）
4．治疗原则（4分）
(1)抗感染治疗。（2分）
(2)阑尾切除术。（2分）
24．病历摘要：
男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾
于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无
大量咯血，即来院就诊。
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。
既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。
查体：T37℃，P82次／分，R20次／分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双
侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干簦奘簦蠓魏粑
音正常，心率82次／分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。
辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1&10 /L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm&4cm大小椭圆形块状阴影，边缘
模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
分析步骤：分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。
(2)诊断依据：（4分）
(1)老年男性，亚急性病程。（0.5分）
(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（1分）
(3)既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（0.5分）
(4)查体：右上肺可闻及干簦奘簟＃0.5分）
案例题121/91
(5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm&4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
2．鉴别诊断（6分）
(1)肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者
起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2分）
(2)慢性支气管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加
重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑
本病可能性小。（2分）
(3)肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低
热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，
边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)痰脱落细胞检查。（1分）
(2)肿瘤标志物。（1分）
(3)胸部CT。（0.5分）
(4)活组织检查。（1分）
(5)腹部B超。（0.5分）
4．治疗原则（4分）
(1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2分）
(2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。（2分）
25．病史摘要：男性，40岁，上腹部隐痛2个月，黑便1周入院。2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明
显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半个月自觉乏力，
消瘦，体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入
院。既往：无消化道疾病史。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠
型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检
查肝脾未见肝异常。
分析参考：22分
1．诊断及诊断依据：8分
(1)诊断（4分）
①胃癌。（3分）
②失血性贫血。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）
②结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）
③上消化道造影所见。（1分）
④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）
2．鉴别诊断：6分
案例题122/91
(1)消化性溃疡。（3分）
(2)胃炎。（3分）
3．进一步检查：4分
(1)胃镜检查，组织病理检查。（2分）
(2)放射线检查：CT、胸部X线。（2分）
4．治疗原则：4分
(1)胃癌根治术加化疗。（2分）
(2)支持疗法、对症治疗。（2分）
26．病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治
疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜
尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿艉
双侧干簟Ｐ穆善耄囊粲辛Γ晌偶笆嬲旁缙诒悸砺桑蛔钋坎阄挥诘6肋间，距胸骨正中线12cm。肝
大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常；Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L；Cl 98mmol/L；二氧化碳结合力：31mmol/L；快速血
糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115&mol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700p
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动
图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)初步诊断：（4分）
慢性心力衰竭（全心衰竭）
高血压性心脏病
心律失常-窦性心动过速
心功能Ⅲ级（NYHA分级）
高血压病（极高危）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。
③高血压史10年，控制欠佳。
④查体：BP160/110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿艉退喔簟？晌偶笆嬲
早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性
案例题123/91
⑤辅助检查：Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨
基转移酶102U/L。
2．鉴别诊断（6分）
(1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者
无心绞痛、心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。
(2)慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白
阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可
查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。
(3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、
右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。
(4)心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UC
G未见积液，可除外。
3．进一步检查（4分）
(1)血气分析。
(2)冠状动脉造影。
(4)腹部B超。
4．治疗原则（4分）
(1)限水限盐，监测体重。
(2)利尿药。
(3)扩血管药。
(4)强心药：洋地黄。
(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。
(6)B受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。
(7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、&受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。
27．男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。
患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，
无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。
未服药。既往体健。无药物过敏史。
查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻
压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠呜音正常。
实验室检查：血：WBC6.3&10 /L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。
分析步骤：（22分）
（一）初步诊断及诊断依据（8分）
1．初步诊断：（4分）
2．诊断依据：（4分）
(1)青年男性，急性病程。
(2)1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。
案例题124/91
(3)既往体健。
(4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。
(5)实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。
（二）鉴别诊断（6分）
1．急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆
囊炎。可行B超检查以进一步除外。
2．急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹
部CT进一步除外。
3．急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能
性小，可查腹部B超进一步除外。
（三）进一步检查（4分）
2．腹部B超。
3．腹部CT。
（四）治疗原则（4分）
1．戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。
2．给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI。
3．胃黏膜保护剂：如硫糖铝。
4．对症解痉止痛。
28．病历摘要：男性，55岁，发现昏迷1小时。
1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。
平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未
触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不
大，心率98次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无簦蛊饺恚纹⑽创ゼ埃耸险鳎-），布氏征（-），双巴
氏征(+)，四肢肌力对称。
化验：血Hb130g/L，WBC6.8&10 /L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-）。ALT381U/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL
18&mol/L，DBIL4&mol/L，Scr90&mol/L，BUN6mmol/L，血K 4.0mmol/L，Na 140mmol/L，Cl 98mmol/L。
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（4分）
急性一氧化碳中毒。
(2)诊断依据（4分）
①患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤炉，有一氧化碳中毒来源，无其
他中毒证据。（2分）
②查体：见口唇樱桃红色。（2分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)脑血管病。（2分）
(2)其他急性中毒：安眠药等中毒。（2分）
案例题125/91
(3)全身性疾病致昏迷。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)碳氧血红蛋白定性和定量试验。（2分）
(2)血气分析。（1分）
(3)脑CT。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。（2分）
(2)防治脑水肿，改善脑组织代谢。（1分）
(3)对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。（1分）
29．病历摘要：患者男，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。
3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2～3分钟后，能述头痛、头晕。四肢可
活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。
查体：P90次／分，BP126/84mmHg，呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5m
m，右侧直径3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。
评分要点（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
①闭合性颅脑损伤。（2分）
②硬膜外血肿？（1分）
③脑疝？（1分）
(2)诊断依据（4分）
①外伤史。（1分）
②神志昏迷一清醒．昏迷。（1分）
③瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大）。（1分）
④肢体运动障碍（限于一侧）。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）。（2分）
(2)脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）。（2分）
(3)枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝）。（1分）
(4)其他部位损伤。（1分）
3．进一步检查（5分）
(1)腹部B超（除外腹部损伤）。（2分）
(2)CT（对诊断有决定意义）。（2分）
(3)血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备）。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)血肿小可穿刺、大则手术。（1分）
(2)有脑疝需行减压手术。（1分）
(3)脱水降颅压。（1分）
(4)抗生素。（1分）
案例题126/91
30．病历摘要
男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。
患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5～1Oml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗
汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3～4次，每次发作持续时间3～4
周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽，咳黄黏痰，伴活动
后明显气促。发热（自测体温38.2℃）、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服&感冒通、消炎片&疗效不
佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年，30支／天。
查体：T 38.3℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 126/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表
淋巴结未触及。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，双肺底部少量细湿簟Ｐ慕缢跣。穆108次
／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 10.5&10 ／L，N 0.88，L 0.12，Hb 126g/L，PLT 150&10 ／L。胸部X线片：双侧肋
间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．慢性支气管炎急性加重期
2．阻塞性肺气肿
诊断依据：
(1)老年，吸烟史，30支／日，28年；慢性病程。
(2)反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多在3个月以上，活动后
气促。发热3天。
2．体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音）；双肺底部少量细湿簦慕缢跣。穆士臁
3．辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高( WBC 10.5&10 ／L，N 0.88)。胸部X线片：慢性支气管
炎、肺气肿表现。
1．支气管哮喘
2．支气管扩张症
进一步检查
1．肺功能（支气管舒张试验）。
2．胸部高分辨率CT。
3．超声心动图。
4．血气分析。
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
2．对症治疗：祛痰、止咳、氧疗。
3．控制感染：使用广谱抗感染药物或联合使用。
4．畅通呼吸道：联合使用支气管舒张药。
31．病历摘要
案例题127/91
男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。
患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰
中无血、无明显呼吸困难。自服&感冒药&体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。
在社区医院化验示：WBC16.4&10 ／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。
既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。
查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未
触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实
音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝
脾肋下未触及，Babinski征（-）。
辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内
低的弧形影。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．右上叶肺炎
2．炎性胸腔积液
诊断依据：
1．右上叶肺炎
(1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。
(2)查体示右上肺实变体征。
(3)血白细胞(WBC)及中性粒细胞比例升高(WBC 16.4&10 /L，N 0.87)。
(4)胸部X线片示右上肺实变影。
2．炎性胸腔积液
(1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。
(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
1．不同病原所致肺炎
3．肺脓肿（脓胸）
4．肺血栓栓塞症
进一步检查
1．痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。
3．血气分析。
4．肝肾功能、电解质。
5．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
1．一般治疗：休息、吸氧。
2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。
3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
案例题128/91
5．必要时行无创通气。
32．病历摘要
男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验
示：WBC 16.4&10 ／L，N 0.88，Hb 136g/L。胸部X线片示&右下肺炎&，给予静脉滴注&头孢素&治疗3天，体温
明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。
既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。
查体：T 38.8℃，P 105次／分，BP 120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。
右下肺可闻及大量湿性簟Ｐ慕绮淮螅穆105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH 7.54，PaC0 29mmHg，Pa0 42mmHg，氧和指数&300mmHg，HC0 -2
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．右下肺炎（重症）。
2．型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。
诊断依据：
1．右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性簟
(4) WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示：Pa0 显著下降（氧和指数&300mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒(pH7.54)。
1．不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）
3．阻塞性肺炎（肺癌）
4．其他非感染性肺病
进一步检查
1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．血细菌培养+药敏。
3．肝、肾功能、电解质。
4．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
1．一般治疗：休息、面罩吸氧。
2．对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。
3．抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4．必要时行无创通气或机械通气治疗。
案例题129/91
33．病历摘要
男性，21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。
患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1天前出现畏寒、发热（体温未测），咳铁锈色脓痰，四肢酸软无
力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用&感冒药&后自觉畏寒、发热症状有减轻，但其余症
状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。
既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。
查体：T 39.5℃，P 107次／分，R 28次／分，BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明
显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左上肺叩诊呈浊音，其余肺
部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿簟Ｐ慕绮淮螅穆107次／分，律齐，各瓣膜
区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 13.0&10 /L，N 0.92，Hb 126g/L，PLT 190&10 /L;心电图示：窦性心律，心率107
初步诊断及诊断依据
初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎）
诊断依据：
1．青年男性，受凉后急性发病。
2．临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食欲差。
3．体格检查：T 39.5℃，P107次／分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音），细湿簟
4．辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高（WBC13.0& 10 ／L，N 0.92）。胸部X线片及CT:左上
肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。
1．其他病原所致肺炎
3．急性肺脓肿
4．支气管肺癌并阻塞性肺炎
进一步检查
1．血培养、病原血清学检查。
2．痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。
3．纤维支气管镜检查。
4．肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。
2．对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时）。
3．控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素G。
34．病历摘要
男性，64岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。
患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用&抗炎、止咳祛痰药&治疗后症状可好转。每年均
有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，活动耐力不如以前，且咳嗽、咳痰症状较前
频繁。平时服用&祛痰药及茶碱类药物&治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多，为脓性痰。行走百
余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支／
案例题130/91
日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7℃，P92次／分，R21次／分，BP120/80mmH
g，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少
量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性簟Ｐ穆92次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2c
m，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规WBC 8.1&10 ／L，N 0.85，Hb 148g/L，PLT 139&10 ／L。血气分析pH 7.33，PaC0 52mmH
g，HC0 28mmo/L。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期
2.Ⅱ型呼吸衰竭
3．失代偿性呼吸性酸中毒
诊断依据：
1．老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史(30年，平均20支／日)。
2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性
状变化，呼吸困难加重。
3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干、湿性簟
4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析pH降低(pH7.33)，低氧血症和C0 潴留并存。
1．支气管哮喘
2．心力衰竭
3．支气管扩张
4．支气管肺癌
进一步检查
1．胸部X线片（正侧位）。
2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
3．肝、肾功能、电解质。
4．心电图、超声心动图。
5．复查血气分析、肺功能检查。
1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。
2．控制感染：联合使用抗生素。
3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4．纠正缺氧和C0 潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。
5．积极治疗并发症。
6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7．健康教育。
35．病历摘要
男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。
患者15年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经&止咳祛痰药&治疗可好转。近3
～4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经&抗炎、平喘&治疗
案例题131/91
后好转。出院后继续口服&茶碱、祛痰药&症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用&抗炎、平喘
药&效果欠佳。1天来尿少。
既往史：吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。
查体：T36.7℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 130／80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮
湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及
中量哮鸣音和湿性簟Ｐ穆86次/分，律齐，P &A ，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈
静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征（一）。
辅助检查：血常规：WBC 12.1&10 /L,N0.85，Hb 168g/L，PLT 239&10 /L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min)：p
H7.21，PaC0 74mmHg，Pa0 50mmHg，HC0 32mmol/L。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．COPD急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿）
2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
3．Ⅱ型呼吸衰竭
4．失代偿性呼吸性酸中毒
5．肺性脑病
诊断依据：
1．COPD急性加重期
(1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
(2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸
困难加重。
(3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿性簟
2．慢性肺源性心脏病：COPD基础上出现右心衰竭表现(颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征(+)，下肢水肿等体
循环淤血表现。
3．肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
(1) COPD患者出现意识障碍。
(2)低氧血症和C0 潴留的体征和血气分析表现。
1．支气管哮喘
2．其他病因所致心力衰竭
3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）
进一步检查
1．胸部X线片。
2．肝、肾功能、电解质。
3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
4．心电图、超声心动图。
5．病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。
1．机械通气治疗。
2．控制感染：联合使用抗生素。
案例题132/91
3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4．控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。
5．控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。
6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7．健康教育。
36．病历摘要
女性，35岁。间断咳嗽、喘息5年，加重伴发热3天。
患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示&阻塞性通气功能障碍，FEV 改善率34%&，诊
为&支气管哮喘&。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控
制尚可，未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。自行服
用&消炎药、退热药、平喘药&，体温略有下降，但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重，难以平卧，特来院急
既往史：无心脏病及其他肺部疾病史，其母自年轻时即患有&支气管炎&，长期使用&茶碱类药和祛痰药&治疗，症
状控制尚可。
查体：T 37.8℃，P 108次／分，R 26次／分，BP 130/80mmHg，神志清楚，喘息貌，话语难成句，口唇发绀，皮
肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率108次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾
肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC 13.6&10 ／L，N 0.85，Hb 125g/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．支气管哮喘(重症)
2．右下肺炎
诊断依据：
1．支气管哮喘
(1)以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。
(2)肺功能示支气管舒张试验(+)。
(3)双肺可闻及哮鸣音。
(4)可疑家族遗传病史。
2．右下肺炎
(1)发热、咳黄痰。
(2)血白细胞及中性粒细胞比例增加。
(3)胸部X线片示右下肺渗出阴影。
1．心力衰竭
3．过敏性肺炎
进一步检查
1．血气分析。
2．痰培养+药敏试验。
案例题133/91
3．肝、肾功能、电解质。
4．病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。
5．病情改善后可行过敏原测试。
1．一般治疗：休息、吸氧。
2．对症治疗：止咳、祛痰。
3．控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。
4．通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。
5．无创通气（必要时机械通气）。
6．控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
7．健康教育。
37．病历摘要
女性，48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年，再发4天，加重4小时。
10年前始出现咳嗽，以干咳为主，伴喘息，无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药（具体不详）治疗后症状逐
渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤
烟、油漆）为诱因。曾行肺功能检查提示：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验FEV 改善率30%。长期间断使
用&沙丁胺醇片、必可酮气雾剂&等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏液痰，伴喘息，无发
热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗，症状无明显缓解。4小时前，喘息加重，伴端坐
呼吸、大汗淋漓，说话不能成句。自服&沙丁胺醇片&及吸入&必可酮气雾剂&后症状无缓解。患病以来精神、睡
眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：自述对&花粉&过敏，无心血管疾病史。无吸烟史。
查体：T 36.5℃，P 127次／分，R 28次／分，BP 130/85mmHg。神志清楚，呼吸急促，表情痛苦，端坐位。浅表
淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊
呈过清音，肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。心界不大，心率127次／分，律
齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 12.0&10 ／L，N 0.88，Hb 131g/L，PLT 185&10 ／L;胸部X线片：双肺透光度增
强，下肺纹理增粗，余未见明显异常。心电图：窦性心律，心率127次／分。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：支气管哮喘急性发作期
诊断依据：
1．中年女性：慢性病程，反复急性发作。
2．临床表现： 反复发作性咳嗽、喘息：夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤烟、油
漆）为诱因；缓解期如常人；使用&沙丁胺醇片、必可酮气雾剂&等药物有效。
3．查体：双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。肺过度充气体征。
4．辅助检查：血常规、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。胸部X线片：双肺透光度增强、肺纹理增粗。
1．慢性支气管炎
2．心源性哮喘
3．上气道阻塞
案例题134/91
进一步检查
1．动脉血气分析。
2．肝、肾功能、电解质。
3．超声心动图。
4．症状控制后行肺功能（支气管舒张试验）、过敏原测试。
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
2．对症治疗：祛痰、止咳、合理氧疗。
3．控制感染。
4．静脉使用糖皮质激素。
5．通畅呼吸道：联合使用支气管舒张药（& 受体激动药及茶碱类药等）。
6．必要时无创通气或机械通气治疗。
38．病历摘要
男性，25岁。发热、咳嗽2周。
1个月前因工作劳累，经常加班后出现干咳、低热，自测体温波动于37.6～38.4℃，发热以午后明显，服用退热
药可降至正常。自服&头孢素&类药治疗无效。发病以来食欲差，睡眠尚可，但有明显盗汗，大小便正常。体重下
降约2.5千克。近来，乏力明显，无咯血、胸痛和呼吸困难。为进一步诊治而入院。
既往史：体健，体质较弱，但无大疾。
查体：T 38.2℃，P 85次／分，R 23次／分，BP 100/70mmHg，神志清楚，消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部
及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干
湿性簟Ｐ慕绮淮螅穆85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影(大小和密度相近)。血WBC 9.2&10 ／L，
N 0.64，Hb 102g/L。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）
2．轻度贫血
诊断依据：
1．病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。体重下降等结核中毒症
2．查体：浅表淋巴结肿大、肝脾大。
3．辅助检查：血常规示血白细胞总数及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节
影，呈&三均匀&。
1．肺癌或肺转移瘤
2．外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）
3．矽肺等职业性肺病
进一步检查
1．痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。
案例题135/91
2．PPD皮试。
4．胸部高分辨率CT。
5．定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。
6．必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。
1．隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
2．一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。
3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。
39．病历摘要
男性，28岁，农民工。咳嗽，痰中带血、发热、盗汗1个月，咯血1天。
患者1个月前因受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，少量白色黏痰，量2～4ml/d，间断痰中带鲜红色血丝，自
觉发热，测体温在38℃左右，午后明显，盗汗明显。无胸痛、呼吸困难。在当地卫生院诊断为&支气管炎&，
予&抗感冒、止咳、中药（具体不详）&等治疗，症状无明显缓解。1天前咳嗽加剧，并咯鲜血3口。发病以来，精
神欠佳，食欲下降，体重下降约3千克，大小便正常。
既往史：无药物过敏及手术，外伤史，否认其他病史。吸烟10年，20支／天。
查体：T 37.8℃，P 88次／分，R 18次／分，BP 120/80mmHg。神志清楚，贫血貌，自动体位。浅表淋巴结未触
及。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性簟Ｐ慕绮淮螅穆88次／分，律齐，
各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 6.23&10 /L，N 0.55，L 0.45，Hb 96g/L，PLT 150&10 ／L。血沉60mm/h。
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．双肺继发型肺结核（双上肺空洞形成）
2．轻度贫血
诊断依据：
1．青年男性，农民工：长期吸烟史，吸烟指数200支／年；起病缓慢，亚急性病程。
2．临床表现：反复咳嗽、血痰、发热、盗汗、咯血，受凉后诱发。体重下降。
3．查体：T 37.8℃，贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及簟
4．辅助检查：血常规，白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高；血红蛋白降低( Hb 96g/L)。血沉增快( 60mm/
h)。胸部X线片：双肺浸润型肺结核表现，双上肺空洞形成。
进一步检查
1．痰涂片找抗酸杆菌、革兰染色。脱落细胞学检查。痰细菌及痰结核菌培养。
2．支气管镜检查。
3．PPD皮试。结核抗体。
4．血沉、血糖，肝、肾功能。
案例题136/91
1．抗结核病防治机构。执行传染病报告制度。
2．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
3．对症治疗：止血、祛痰、止咳等。
4．抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合。
40．病历摘要
男性，49岁。低热2周，胸闷1周。
2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4～37.8℃，多于下午明显，服用&感冒药&体温可降至
正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲
差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3千克。
既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天
约20支，已戒2年。
查体：T37.4℃，P 85次／分，R 20次／分，BP 110/70mmHg，神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，
巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性艏靶啬つΣ
音。心界不大，心率85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度}