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全身麻醉药镇痛作用受体机制的研究进展
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全身麻醉药（general anesthetics）
全身麻醉药（general anesthetics）
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全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是一类通过作用于中枢神经系统而暂时引起神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛等状态的药物。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于控制、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但是，目前使用的全麻药尚未完全达到上述要求，治疗指数一般为2~4，安全范围较小。因此，为获得理想的麻醉效果，临床中常加用一些麻醉辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation anesthetics）和静脉麻醉药（intravenous anesthetics）联合使用等。全麻药分为吸入麻醉药和静脉麻醉药两大类。
吸入麻醉 编辑本段 回目录
吸入麻醉药（inhalation anesthetics）是通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物，包括挥发性液体和气体吸入麻醉药两类。自1844年开始临床应用氧化亚氮（nitrous oxide）以来，已使用过数十种吸入麻醉药，但至今常用的仅数种。目前临床上多用麻醉性能较强、较安全易控的液体类吸入麻醉药如氟烷（halothane）、异氟烷（isoflurane）、恩氟烷（enflurane）、地氟烷（desflurane）、七氟烷（sevoflurane）。
传统上根据麻醉乙醚（anesthetic ether）的作用特点将吸入麻醉药的麻醉深度分为镇痛期、兴奋期、外科麻醉期和延髓麻醉期。目前由于多种麻醉药和麻醉方法的联合应用、加上临床中具体因素的影响，使得各期麻醉深度难以清晰划分。现临床上主要根据全麻过程中病人的呼吸、循环、眼睛、皮肤、消化道、骨骼肌张力变化等体征把麻醉深度分为浅、中、深三度。
【药理作用与机制】
1．抑制中枢神经系统
吸入麻醉药对中枢神经系统具有广泛和显著的抑制作用，使病人的意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌松作用。药物作用强度除与脑内的药物浓度呈正相关外，不同的中枢神经元和神经通路对麻醉药的敏感性有较大差异，如脊髓背角胶质细胞对药物敏感性高，因此首先出现该区域脊髓丘脑束的感觉传递障碍，痛觉反射减弱或消失。延髓的呼吸中枢和血管运动中枢对麻醉药的敏感性最低，高浓度时才引起呼吸和循环抑制。
全麻药的麻醉机制尚未完全阐明，比较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，离子通道的研究表明，除nitrous oxide外，吸入全麻药可通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递而发挥作用，其机制与干扰配体门控离子通道（ligand-gated ionic channel）的功能有关，如干扰谷氨酸受体离子通道、GABAA受体离子通道和甘氨酸受体离子通道的功能，易化CNS抑制性突触传递（Franks NP and Lieb WR. 1994 Nature 367: 607-614），因而产生全身麻醉作用；脂质学说（lipid theory）认为，吸入全麻药脂溶性高，容易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰了膜蛋白受体和Na＋、K＋等离子通道的结构和功能。进入神经细胞内的全麻药与类脂质结合后，导致整个细胞的功能改变。因而抑制递质的释放、神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。
2．抑制循环和呼吸系统
含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管和降低血压，并能降低压力感受器的敏感性，使内脏血流量减少。Desflurane和sevoflurane对心血管系统的抑制效应相对较小。本类药物还能降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸加快、潮气量和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小。
3．松弛骨骼肌和子宫平滑肌
含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化型肌松药相协同。此外，还明显地松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血过多。
【体内过程】
吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。全麻药的吸收和在组织中的分布受多种因素影响，主要包括肺通气量，吸入气中的药物浓度，以及药物在血和脑中的溶解度，常以血/气分配系数（blood:gas partition coefficient，血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值）和脑/血分配系数表示。当肺通气量大，吸入气内药物浓度高，血/气分配系数小时，则药物在血中的溶解度小，在动脉血中的药物分压上升快，药物进入脑内并达到平衡浓度快，麻醉诱导期（induction period）短。药物进入脑组织的速度和量还与药物的脑/血分配系数密切相关，如分配系数小，则进入脑组织的药量小。
药物在各组织中的分布快慢也取决于血流量。药物在血流量大的组织如脑、心、肺和肝则分布最快，在肌肉和皮肤中的分布居中，而在脂肪和骨中的分布最慢。本类药物主要以原型经肺呼出而消除。因此，影响药物吸收的因素也影响药物的消除。血/气分配系数及脑/血分配系数小的药物消除快，苏醒时间短。除nitrous oxide外，含氟吸入麻醉药部分可经肝代谢，但desflurane和sevoflurane经肝代谢极少。
当达到麻醉稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50％病人无伤害刺激的体动反应的最小肺泡药物浓度（minimal alveolar concentration，MAC）来表示麻醉药效价强度。每个药物都有特定的数值，MAC越小，其效价强度越高，麻醉作用越强。
【不良反应】
1．心血管和呼吸系统
药物剂量超过外科麻醉量的2~4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和术后肺炎。
2．恶性高热
此反应极为罕见，液体吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可高达43℃，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药succinylcholine可诱发此反应。应用单曲林（dantrolene）、降体温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症治疗。
3．肝、肾毒性及其他
发生率低，含氟麻醉药都可致肝损害，methoxyflurane可致肾损害，sevoflurane可引起大鼠肾损伤。手术室工作人员长期吸入小剂量的麻醉药有致头疼和警觉性降低，并可能导致孕妇流产。此外，可扩张脑血管和升高颅内压。
【常用药物】
氧化亚氮（nitrous oxide）为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、不易燃爆、无刺激性、味甜。镇痛作用较强，停药后苏醒快。由于麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药合用可减少后者用量50%以上，从而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用及其他不良反应。也可用于牙科和产科镇痛。不良反应轻，对心脏抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。
氟烷（halothane）性质不稳定、不易燃爆。麻醉效价强度高，诱导期较短而平稳，停药后苏醒快。因镇痛作用较弱，肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。本药能敏化心肌对adrenaline的反应，可诱发心律失常。反复应用偶致中毒性肝炎，松弛子宫平滑肌可致产后出血。
异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）两药为同分异构体，其特点是诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管系统抑制作用较halothane弱，不明显敏化心肌对adrenaline的反应，肌松作用比halothane强，但要达满意肌松效果需加用肌松药。isoflurane对呼吸道刺激较大，enflurane浓度过高可致惊厥。
地氟烷（desflurane）麻醉效价低于上述药物，但诱导期极短而苏醒快（停药后5min可苏醒）。因麻醉诱导期浓度高，对呼吸道刺激过大，可引起咳嗽和喉头痉挛等。适合于成人和儿童的麻醉维持，也可用于成人诱导麻醉。
七氟烷（sevoflurane）麻醉效价强度高于desflurane，诱导期短而平稳，病人苏醒快，麻醉深度易于控制。无明显呼吸道刺激，对心脏功能影响小。广泛用于成人和儿童的诱导麻醉和维持麻醉，对严重缺血性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合。
麻醉乙醚（anesthetic ether）为易挥发性液体，有特异臭味，易燃爆，易氧化生成过氧化物和乙醛。肌松作用较强，麻醉浓度对呼吸和血压几无影响，对心、肝、肾毒性低。但诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已不用。
静脉麻醉药 编辑本段 回目录
静脉麻醉药（intravenous anesthetics）主要有超短效巴比妥类如thiopental sodium、和非巴比妥类如咪达唑仑（midazolam）、依托咪酯（etomidate）、丙泊酚（propofol）和氯胺酮（ketamine）等。本类药物单独应用可产生全麻作用，主要用于诱导麻醉、基础麻醉和短时的小手术麻醉。此外还常与吸入麻醉药合用，以增强镇痛、肌松和抑制内脏反射作用，并减少麻醉药的用量和不良反应。
硫喷妥钠（thiopental sodium）为超短效巴比妥类，脂溶性很高，静脉注射后迅速进入脑组织，10s~20s内病人意识丧失，无兴奋期。由于本药又迅速从脑组织转运到脂肪和肌肉等组织，因此停药后病人约10min内苏醒。如要维持麻醉需持续给药或及时追加药物。本药代谢和排泄缓慢，因此持续给药后病人苏醒期延长。主要缺点是呼吸抑制明显，可致呼吸停止，因对新生儿和婴幼儿尤为敏感，故禁用；可引起喉头和支气管痉挛，故用药前宜注射atropine预防喉头痉挛，而支气管哮喘者禁用；镇痛和肌松作用弱，麻醉时各种反射依然存在。临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和短时的小手术麻醉。
苯二氮卓类（benzodiazepines）本类药物中的地西泮（diazepam）、劳拉西泮（lorazepam）和咪哒唑仑（midazolam）可用于静脉麻醉。本类药物的诱导期比thiopental sodium长，但安全范围大，呼吸抑制轻微和镇静作用强，多数病人出现短暂记忆缺失（amnesia），并可持续6 h。因为本类药物无明显镇痛作用，不能产生外科麻醉，故仅作为麻醉诱导剂或麻醉辅助剂，用于诱导麻醉和不需镇痛的小手术，如内窥镜检查和心导管术等。
氯胺酮（ketamine）本品能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉（dissociative anesthesia），即病人感觉与所处环境分离，出现镇静、镇痛、木僵和记忆缺失。注射药物后15s内出现感觉分离，45s内出现意识丧失、记忆缺失和良好的镇痛作用，尤其是体表镇痛。单次注射后意识丧失长达10~15min，镇痛达40min，记忆缺失达1~2h，数小时后病人才完全恢复。恢复期病人常有精神方面的不良反应，如幻觉和怪梦等，可持续数天至数周。在给药初期对心血管系统有兴奋作用，使心率加快、心排出量增加、血压升高、脑血流和颅内压增加。主要用作麻醉诱导或短暂的尤其是体表小手术麻醉。
丙泊酚（propofol，异丙酚）有良好的镇静和催眠作用。诱导麻醉快，麻醉平稳和舒适，作用时间短而苏醒快，镇痛作用弱。主要不良反应是抑制呼吸和心血管系统，注射过快可导致呼吸抑制或暂停、血压下降和心动过缓等，也可敏化心肌对adrenaline的反应。主要用作诱导麻醉、辅助麻醉或监护期病人的镇静。
依托咪酯（etomidate）为强效超短效非巴比妥类催眠药，静脉注射后几秒内意识丧失，睡眠时间持续5min。无明显镇痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%，并可抑制肾上腺素皮质激素合成。
麻醉药物的联合应用 编辑本段 回目录
临床中全身麻醉时要求病人意识消失、镇痛完全、有效抑制不良反射获得充分肌肉松驰，麻药对机体无不良反应，恢复迅速。由于全麻药单一应用时不能满足临床所有要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，故常将全身麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等多种不同药理作用的麻醉药联合应用。
一、静吸复合麻醉
指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点，故常用于诱导麻醉；而吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻的维持。在全麻的维持中，为了增强麻醉效果，减少每种麻醉药的用量，可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药，也可辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药。
二、静脉复合麻醉
指完全依赖静脉给药来产生及维持全身麻醉的方法。常将静脉麻醉药、阿片类镇痛药、镇静催眠药、肌松药等多种药物联合应用，国内也将1%procaine应用于静脉复合麻醉中。常用的静脉麻醉联合用药方案如下：
1．Procaine静脉复合麻醉
用静脉麻醉药如thiopental sodiun和去极化肌松药诱导后，持续静滴1%procaine复合液维持麻醉。Procaine复合液由1% procaine、肌松药如琥珀胆碱（succinylcholine）和镇静镇痛药如哌替啶（pethidine）、芬太尼（fentanyl）、地西泮（diazepam）或羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate, gamma OH）组合而成。
2．Ketamine静脉复合麻醉
用ketamine或其他静脉麻醉药诱导后，持续给予ketamine，并辅以镇静催眠药维持麻醉。常用的方法有：①与gamma OH复合：静注gamma OH后，再分次静注ketamine或持续静滴0.1%ketamine；②与diazepam复合：先静注diazepam使病人进入深睡眠状态，再分次静注或持续静滴ketamine。
3．Fentanyl静脉复合麻醉
用静脉麻醉药使病人进入深睡眠后，给予肌松药及fentanyl 5ug ~10ug/kg，气管插管后静滴或间断注射fentanyl，多以30ug ~50ug/kg的使用总量为宜。多用于心血管手术麻醉。
4．神经安定镇痛麻醉
1单位氟芬合剂含氟哌啶（droperidol）5mg和fentanyl 0.1mg。按0.05单位/kg的诱导量分2~3次缓慢静注，术中间隔30~60min追加0.5~1单位，但droperidol的总量不宜超过20mg~25mg。
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单项选择题具有镇痛作用的静脉麻醉药是()
C．硫喷妥钠
D．咪达唑仑
E．依托咪酯
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A．不可与肾上腺素配伍
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E．无锥体外束症状推荐这篇日记的豆列
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