摘要：类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达" />
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椎管内麻醉在类风湿性关节炎下肢手术中的应用1例
2015年28期目录
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　　摘要：类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。类风湿关节炎患者下肢手术的椎管内麻醉，需熟悉类风湿关节炎的发病和治疗特点，全面评估麻醉的难度及可行性， ，完善术前准备，制定各种麻醉应激预案，密切术中管理和监测，才能保障手术的顺利进行，这样既减低了麻醉风险，也为患者节约了医疗费用。 中国论文网 /1/view-6970842.htm　　关键词：椎管内麻醉；类风湿性关节炎；下肢手术 　　1临床资料 　　患者，男，54岁，于日因外伤致右下肢疼痛就诊，拟"右胫腓骨骨折|"收住入院，既往有类风湿性关节炎病史10年，高血压病史3年。体格检查：颈椎畸形，颈椎屈曲受限，头后仰不足80°，嗫颌关节开口度正常，胸椎无畸形，腰椎活动度正常；实验室检查：血常规、风湿常规无异常；X线提示：右侧胫、腓骨骨折。改善患者全身状态，3 d后行硬麻下右胫腓骨切复内固定术，常规心电监测：BP 140/90 mmHg，HR 78次/min，RR 20次/min，SpO2 95%；麻醉前用药：静滴乳酸林格氏液300 ml，静注地塞米松5 mg；常规消毒铺巾，取腰2～3椎间隙行直入法椎管内阻滞麻醉穿刺，因遇明显骨质感而放弃操作，取同间隙侧入法行连续硬膜外腔阻滞麻醉穿刺，置管成功，试验量1.5%利多卡因4 ml，观察5 min，测平面无全脊麻征象，分次给予2%利多卡因和0.75%罗哌卡因的混合液，总量20 ml，麻醉平面控制在T8以下；术中常规面罩吸氧3～4 L/min，密切观察血压变化，给予适量的晶体液和胶体液，使其控制在术前的±20%之内，输液2000 ml，尿量150 ml，出血量200 ml，手术历时100 min。术后患者生命体征平稳，半月后出院。 　　2讨论 　　类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的自身免疫性疾病，易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。患者大多有糖皮质激素治疗史，存在不同程度的高血压、高血糖、低血钾及低蛋白血症，病程长的患者往往体质较差并伴有多种基础疾病和肾上腺皮质功能减退等，对全身麻醉和手术耐受性差[1]。类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。 　　椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。与全身麻醉相比，椎管内麻醉起效迅速，用药量少，镇痛、肌松效果好，用于下肢手术时，能轻度降低血压，减少手术出血，可大大减少全身麻醉带来的呼吸道并发症，且能为术后提供良好的椎管内镇痛途径[3]；同时椎管内麻醉费用仅为全身麻醉的1/2，是一种经济实用的麻醉技术[2]；但其存在呼吸抑制、神经损伤的可能，需严格掌握和执行操作程序。对于麻醉的要求及麻醉方式的选择较为严格，需要有效地对麻醉平面进行控制，以最大限度地减少麻醉过程中对生命体征的影响，尤其是对血流动力学指标的影响，降低麻醉带来的心血管事件意外发生率，对保证高龄患者手术顺利进行和提高麻醉安全性具有很重要的临床意义。 　　椎管内麻醉具有经济、操作方便、术中患者意识清醒、术后并发症发生率低的优点，为临床麻醉首选方法。但CEA局麻药剂量应用较大，麻药中毒的几率较高，同时因骶神经处于较低的位置，导致一些患者阻滞不完善。CSEA除具有肌松完善、镇痛、起效快的优点外，还可有效调节麻醉平面，防止过高出现低氧血症，并可按需给予局麻药，保证了长时间手术的质量，且显著减少了局麻药用量，降低了中毒几率；术后还可起到辅助镇痛效果，促使机体尽快康复，降低了肺部感染的发生率[3]。适应症：腰麻适用于3 h内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症：中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症。 　　类风湿关节炎患者下肢手术的椎管内麻醉，需熟悉类风湿关节炎的发病和治疗特点，全面评估麻醉的难度及可行性，完善术前准备，制定各种麻醉应激预案，密切术中管理和监测，才能保障手术的顺利进行，这样既减低了麻醉风险，也为患者节约了医疗费用。 参考文献： 　　[1]Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in catatact surgery patients：general versus local anesthesia[J].Anesth Analg，15-1419. 　　[2]贾睦.2种椎管内麻醉在人工关节置换术中应用的比较分析[J].中国社区医师，2012，（28）：104. 　　[3]刘小颖，吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，）：543. 　　编辑/肖慧
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第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
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3秒自动关闭窗口郝春芳& (黑龙江省双鸭山煤炭总医院& 155100)
　　【关键词】脊柱脊髓损伤& 麻醉& 管理
　　【中图分类号】R614&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　自主神经不良反射是指慢性脊髓损伤的一种综合征，特征是严重的阵发性高血压伴心动过缓、室性早搏和不同程度的传导阻滞。触发这种不良反射的刺激部位有皮肤、本体感受器和内脏(如扩张膀胱或直肠)。该综合征的发生率与脊髓损伤平面有关，受伤平面在T7以下一般不会发生；在 T5以上脊髓完全横断时发生率为85％。
　　1& 麻醉前评估和准备
　　1.1对创伤的检查和估价：手术麻醉前，必须认真检查和充分估价脊柱脊髓损伤患者。全面了解病情是手术麻醉成功的关键。脊柱损伤可以是严重创伤的一部分，体检时应特别注意呼吸、循环和神经功能等重要器官的损伤，如检查头部有无颅脑损伤；颞颌关节的活动情况如何，若已存在下颌骨骨折，张口困难时，在全麻前就必须考虑是否应作气管切开术；颈部有无气管断裂；有无颈椎脱位或骨折。颈椎脱位的患者不宜活动头部，特别是屈曲活动可能危及生命。麻醉诱导前应作适当的固定或持续颅骨牵引。根据患者的反应判断清醒程度，如果昏迷应查明病因决定手术的先后次序，再施行麻醉。
　　有失血性休克时可能合并实质性脏器破裂、腹膜后出血、骨盆骨折等。胸部检查应特别注意有无张力性气胸和血胸，证实存在则麻醉前必须先作闭式引流。疑有支气管或胸部穿通伤者，应先用双腔支气管内插管。检查有无上下肢活动障碍，测定截瘫平面对掌握神经损伤情况和麻醉选择有益。
　　1.2麻醉前用药：除合并颅脑外伤或有明显呼吸抑制外，一般均须用镇痛药和镇静药以解除患者痛苦，且可防止休克的发生和发展。为使药物能及早发挥作用要求静脉给药。但用药原则与麻醉诱导相同，即稀释后小剂量缓慢注射且反复直至止痛效果满意。阿托品能减少呼吸道内分泌物，防止麻醉和手术中出现危害性不良反射，对高位颈椎外伤手术及经胸、腹腔内的脊柱创伤手术用量应足够。应特别强调脊柱脊髓创伤患者术前应用胃酸分泌抑制剂如法莫替丁，防止产生胃酸增加，损害胃粘膜造成出血。
　　2& 围手术期监测
　　2.1麻醉监测：同脊柱手术监测。脊髓功能监测：医源性截瘫是脊柱手术最严重的并发症。虽然颈椎外伤骨折内固定术没有必要使用唤醒试验，但术者还是要求患者尽量在术毕20min左右清醒，观察患者有无新的神经症状。手术清除突出髓核和骨折碎片时必须保证有足够的麻醉深度，防止牵拉气管引起呛咳造成意外。
　　2.2麻醉方法：颈丛神经阻滞：仅适用于颈椎外伤环锯减压术。颈椎前路手术切口一般多选择在右侧，颈前深部手术操作步骤多，要求深部阻滞完善，这样深丛阻滞所需局部麻醉药容量比甲状腺手术要多。只要定位准确即找到横突尖端，一般8～10ml药量足够。椎管内阻滞：适用于下胸段和腰段脊柱创伤手术治疗。腰麻：部分手术医师和麻醉医师较喜欢用轻比重布比卡因腰麻，操作方便，效果确实，但是必须注意：①有可能因阻滞平面续升影响呼吸功能，因而应严格选择患者并限制使用药物剂量与容积；②手术时间必须与腰麻时间相合以保证手术时患者无疼痛，若手术超时者辅用镇痛药须十分慎重。硬膜外阻滞：硬膜外阻滞麻醉适用于胸段以下脊柱创伤手术，它起效缓慢，机体有足够时间代偿，同时由于硬膜外留置导管，保证了手术时间内和术后镇痛。但是必须注意：①麻醉效果必须确定，因为在俯卧位下再改麻醉方法和应用大剂量辅助药物危险较大；②麻醉平面完全固定后再摆体位，因为脊柱外伤可能有硬脊膜损伤，较大容量的局麻药有可能渗入蛛网膜下隙造成全脊麻，或硬膜外阻滞易于扩散至广泛阻滞。所以在硬膜外阻滞下行脊柱创伤手术时要严格遵守小剂量分次给药的原则，平面阻滞既符合手术要求，又不导致患者有严重的生理功能紊乱；③脊柱创伤手术对硬膜外阻滞的要求是镇痛为主，肌松要求不高，所以宜用低浓度局麻药，尽可能保持运动功能。少用或不用辅助镇痛和镇静，使术者与患者交流易于进行。
　　2.3全身麻醉：适用于所有脊柱创伤手术治疗，尤其适用于颈椎创伤合并呼吸功能不全、胸椎创伤合并气胸、腰椎创伤合并骨盆骨折以及脊柱畸形和不愿意忍受椎管内阻滞操作者。许多全麻诱导药均可用于脊柱创伤患者。没有神经损伤和禁忌证时，可用琥珀酰胆碱辅助气管内插管。若术中需监测肌电图时，也可先用短效非去极化肌松剂如阿曲库铵和维库溴铵。麻醉维持的方法较多，吸入异氟烷或恩氟烷加氧化亚氮，辅以麻醉性镇痛药最为常用。若要避免吸入麻醉药对神经生理学监测的影响，也可严格应用氧化亚氮一麻醉性镇痛药这一技术。单肺通气技术：胸段脊柱创伤手术治疗时经前路或与后路融合相结合时须采用单肺通气技术，萎陷手术侧肺有利于手术野暴露。目前临床上有两种单肺通气方法：一是双腔气管导管技术，常选用左侧双腔气管导管，对位容易并以纤支镜辅助定位。能够保证术中血氧饱和度正常，此外右侧进胸对生理功能影响相对左侧为小。另一种方法是使用支气管阻塞法，应用Univent导管，将手术侧主支气管阻塞，多数以套囊充气防止新鲜气流进一步进入而使肺萎陷。
　　3& 麻醉术后随访
　　必须将无麻醉并发症和有麻醉继发症状的全部记录下来。以后的病情要麻醉医师处理，常常是由病人、手术医师或护士提出。接受全麻的病人期望忘掉所发生的事情，他们可能因术中清醒和感受术中疼痛而感到恐惧。术前应和病人讨论术中清醒的可能性。这些内容在与病人讲解唤醒试验时一同进行。有些病人在唤醒试验是清醒的，遗憾的是很难估计哪些病人会苏醒，故难以监测。
　　参考文献
　　[1] 夏建华;脊髓损伤病人的麻醉处理[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;2001年05期.
　　[2] 金大地,王健,瞿东滨;颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策[J];中华骨科杂志;2005年02期.
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