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肛瘘的MRI诊断
&近年来，影像学的发展，特别是磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）广泛应用，能够有效的在术前确定可能会被遗漏的脓腔和瘘管。术前MRI检查结果已被证实能够明显影响手术结果，减少术后复发，提高肛门控制功能。磁共振成像能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，充分显示肛管直肠周围肌肉，瘘管与疤痕存在不同的影像学信号而能准确分辨。肛瘘术前MRI检查以成为多数医学中心评价复杂性肛瘘的金标准。一、线圈和序列MRI的三种线圈，体线圈、腔内线圈和相控阵列线圈，都可以用来评价复杂性肛瘘。尽管Halligan等先期报道认为应用MRI体线圈可以获得较好的影像学结果。但作者在随后的系列研究结果显示体线圈临床应用结果明显低于腔内线圈和相控阵列线圈。直肠腔内线圈的应用为肛瘘、肛管直肠周围肌肉损伤、直肠等提供了更加详细的影像学资料（图1）。Desouza等报导MRI直肠腔内线圈能显示肛管直肠肌肉和周围脂肪，其对肛瘘和直肠周围脓肿的诊断准确率为100%。但直肠腔内线圈对存在或因局部炎症导致剧烈疼痛的患者难以置入。Halligan等报导17%的患者直肠腔内线圈不能置入。同时，腔内线圈价格昂贵且受到使用次数的限制。体表相控阵列线圈提高了信噪比和空间分辨率，影像学效果明显提高，对肛瘘的检查可以达到腔内线圈同样的效果。但是，体表相控阵列线圈临床应用更加简单、方便。事实上，相控阵列线圈已成为临床肛瘘MRI检查的标准线圈。由于正常直肠中下段处于闭合或半闭合状态，难以显示肛管直肠与周围组织结构的关系，作者采用放置直肠腔内水囊，扩张肠管，结果证明有利于显示病灶周围组织结构和提高影像学对比度（图2）。MRI扫描序列各有不同，但较多的报道是自旋回波序列(SE)，且以轴位作为常规检查方法，它能评估肛瘘管与括约肌的关系，冠状位像能提高内瘘口的显示率，而矢状位价值有限。&&& ①自旋回波T1加权、T2加权序列:T1加权序列能显示外括约肌、肛提肌，肛瘘管呈低信号，但不能显示肛管粘膜、粘膜下层及内括约肌。&&& 因肛瘘瘘管及肛周各结构均为低信号，有时两者T1加权平扫很难鉴别，所以T1加权序列对诊断肛瘘帮助不大。T1加权Gd-DTPA增强扫描能使富血管的炎性瘘管边缘增强，明显改善肛瘘及脓肿的显示。T2加权显示瘘管亦较好，呈高信号。&&& ②短时翻转恢复序列(STIR)软组织病理性改变，如水肿在STIR序列呈高信号，而脂肪组织呈低信号，与T2加权平相比，STIR明显提高瘘管的检出率，特别是肛瘘的瘘管分支检出率得到提高。STIR序列的扫描时间明显短于SE- T1加权参数，但STIR序列在肛瘘的显示上也存在一些不足之处，因STIR序列是一种对水较敏感的序列，对分泌物少的非活动性瘘及术后疤痕形成的瘘道不敏感。③快速小角度激发成像((3D-FLASH)此序列是一梯度回波序列，它采取层块采集，信号无丢失，扫描时间比SE-T1加权、STIR要短，图像分辨率高，应用T2加权3DFLASH序列平扫加增强图像减影技术可提高瘘管信号强度，降低周围软组织信号，使瘘管的显示更为突出。此序列结合STIR序列可作为肛瘘检查的常规方法，它既可提高肛瘘检出率，又明显缩短了检查时间。二、读片MR对瘘管管道和脓肿敏感，高清晰度解剖结构，以及显示手术相关的解剖平面的能力直接决定了MRI对肛瘘术前诊断分类的成功率。准确的术前分类应当包括相关的瘘管及括约肌的影像。1、原发管道活动性瘘管内充满脓液和肉芽组织，在T2加权或STIR序列中显示为长的高信号结构(图3)。在一些反复发作或多次手术的患者，瘘管壁会相应增厚，表现为活动性瘘道被低信号的纤维组织壁所包裹。偶尔，在这些纤维组织中看到一些高信号影，这主要是因为组织水肿所致。同样，高信号影可能出现在瘘管或纤维管壁之外，这代表邻近组织的炎症反应。MRI能够清晰显示外括约肌。在T2加权或STIR序列中为低信号结构，外侧方为高信号的坐骨直肠窝脂肪(图1)。因此，很容易分析瘘管是穿过外括约肌或跨过外括约肌。如果原发主管完全限制在外括约肌内侧，这应当是括约肌间瘘（图4）。反之，任何在坐骨直肠窝中出现的瘘管证据，均提示为非括约肌间瘘。但是，经括约肌肛瘘、括约肌上方瘘和括约肌外侧瘘MRI影像类似，都突破外括约肌。这三者之间只能依靠内口的位置，以及原发瘘管的行径来区别（图5，图6，图7）。2、内口不管影像学形态如何，内口的正确定位都是比较困难的。如何确定内口的真正部位以及其高度？依据腺源性肛瘘学说，绝大多数内口位于肛管后正中齿线处，并且多数位于后正中截石位6点。然而，即使应用MRI腔内线圈，齿线也不能作为一个独立的解剖实体在MRI影像学上确定，只能应用其他的影像学标志评估。齿线大约位于肛管的中部，通常是耻骨直肠肌上缘与外括约肌皮下部中间。括约肌上方瘘和括约肌外侧瘘都可能穿过耻骨直肠肌进入盆底。然而，两者内口所处的部位却完全不同。通常括约肌上方瘘内口位于肛管部位，而括约肌外侧瘘位于直肠(图8，图9)。因为括约肌肛瘘穿过外括约肌，在横截面有典型特征（图5）.但是，对一些患者而言，MRI不能沿瘘管追踪到肛管，在这种情况下，只能根据瘘管的形态理性地推测内口可能的部位。3、支管和脓腔MRI另一重要意义在于它能准确发现和定位肛瘘的支管和残余脓腔。支管和残腔在T2加权和STIR序列中表现为原发主管周边存在的高信号结构，静脉应用对照剂会导致局部信号增强。最常见的支管形态是经括约肌肛瘘，主管穿过外括约肌进入肛管，支管进入坐骨直肠窝顶端。MRI对提肛肌上方的支管更加重要，这些支管不仅难以发现，处理也极为困难。对于复发性肛瘘和克罗恩肛瘘而言，运用MRI诊断复杂性的支管和残留脓腔就更为重要（图9）。三、术前MRI检查对手术及治疗结果的影响在过去的10年中，MRI的发展使复杂性肛瘘的治疗发生了革命性的改变。术前MRI从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，充分显示肛管直肠周围肌肉，瘘管与疤痕存在不同的影像学信号而能准确分辨，为术前准确定位肛瘘内口、支管和脓腔、肛管直肠周围括约肌解剖结构等提供了更加详细的影像学资料，使临床医师能够在术前充分明确病灶范围，制定最佳的治疗方案。Desouza等[7]报导MRI直肠腔内线圈能显示肛管直肠肌肉和周围脂肪，其对肛瘘和直肠周围脓肿的诊断准确率为100%。Spencer及其同事通过37例复杂性肛瘘的MRI与经肛直肠腔内超声(TRUS)结果比较，术后复发率MRI组明显低于TRUS组。Halligan和Stoker通过系列的研究显示，MRI 对远处支管和脓腔的检出率高于其他的任何检查方法（包括术中探查），在MRI指导下的复杂性肛瘘手术，术后的复发率减少了75%。&参考文献：1. Koelbel G, Schmiedl U, Majer MC, et al. Diagnosis of fistulae and sinus tracts in patients with Crohn disease: value of MR imaging. Am J Roentgenol,-1003.2. Maaike P, Terra, Marioji D, et al. Relationship between external anal sphincter Atrophy at endoanal magnetic resonance imaging and clinical, functional, and anatomic characteristics in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum,-678.3. Mahjoubi B, Kharazi H, Mirzaei R, et al. Diagnostic accuracy of body coil MRI in describing the characteristics of perianal fistulas. Colorectal Disease,-207.4. 吕厚山主译.结肠与直肠外科学.人民卫生出版社..5. Choen S, Burnett S, Bartram CI, et al. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg,-447.6. Deen KI, Williams JG, Hutchinson R, et al. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut, -394.7. DeSouza NM, Hall AS, Puni R, et al. High resolution magnetic resonance imaging of the anal sphincter using a dedicated endoanal coil. Dis Colon Rectum，-934.8. Halligan S, Bartram CI. MR imaging of fistula in ano: Are endoanal coils the gold standard? Am J Roentgenol,-412.9. Halligan FS, Stoker J. Imaging of fistula in Ano. Radiology,-33.10. Holzer B, Rosen HR, Urban M，et al. Magnetic resonance imaging of perianal fistulas: predictive value for Parks classification and identification of the internal opening. Colorectal Disease,0-345.11. West RL, Zimmerman DE, Dwarkasing S，et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide enhanced three-dimensional endoanal ultrasono－graphy and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum,7-1415.12. Gordon N, Buchanan, Halligan FS, et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology, -681.13. 杨柏霖、谷云飞、祝新等.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用.中华胃肠外科杂志，)339-342.&&&图1：MRI直肠腔内线圈&&&图3：活动性瘘管（STIR序列）&图4：括约肌间肛瘘&图5：经括约肌肛瘘&图6：括约肌外侧瘘&图7：括约肌上方瘘&图8：瘘管经外括约肌上方向下进入肛管齿线部&图9：肛瘘内口（黑箭头），远处复杂的支管瘘管（白箭头）
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发表于： 22:59
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